主题:少阳

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善用“调和”求佳效

  调和法是《伤寒论》中最常用的治疗方法之一,是指通过调和手段达到化解、祛除病邪的目的。凡六经病症因阴阳不调出现营卫不和、肝脾不调、气血不畅、上热下寒等临床表现时,应用调和法治疗往往随手取效。

  调和营卫

  《伤寒论》原文第12、13条曰:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻呜干呕者,桂枝汤主之。” “太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”第53、54条曰:“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗荣卫和则愈,宜桂枝汤。”

  太阳为六经之藩篱,主一身之表,统周身之营卫,卫外而御邪,当人体正气相对不足,太阳卫外御邪功能减退,邪气侵犯时则营卫功能失调,发为太阳经病。

  桂枝汤为《伤寒论》首方,取桂枝之辛温,解肌祛风,白芍之酸寒,敛阴和营,一发一收,相反相成;配生姜辛温之发散,合大枣甘温之补益、甘平之调和培中。虽5味成方,然内外相济、开敛有度。

  验案

  刘某,女,28岁,2011年6月7日就诊。

  主诉:产后汗出、全身皮疹刺痒10天。患者10天前顺产1女婴后出现全身自汗,稍动则汗出加剧,伴见全身泛发性皮疹,刺痒剧烈,经服补益之品数日未见好转。

  刻诊:汗多,伴恶风,背部感凉,全身泛发性皮疹,刺痒剧烈,纳差,舌淡略胖、苔薄白,脉浮缓。辨为产后太阳经伤风,营卫不和。治以调和营卫,固表祛风。方用桂枝汤加味。

  处方:桂枝20克,白芍20克,生姜10克大枣10克防风10克,黄芪30克,煅龙牡各20克(先煎),炙甘草6克,浮萍10克。每日1剂,水煎服。

  连服3剂后复诊,恶风,背部发凉感消失,胃口改善,自汗症状明显减轻,全身泛发性皮疹消失,微痒。舌质淡、苔薄白,脉浮。效不更方,予以桂枝汤原方续服2剂。

  处方:桂枝10克,白芍10克,生姜10克,炙甘草6克,大枣20克。嘱饮食调理,电话随访告愈。

  和解少阳

  《伤寒论》第96条曰:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛或胁下痞鞭,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热或欬者,小柴胡汤主之。”

  少阳为枢,位居太阳、阳明之间,故谓之半表半里。若邪犯少阳枢机不利而致诸症,治当小柴胡汤以和解。正如成无己所说:“伤寒邪在表者,必渍形以为汗,邪在里者,必荡涤以为利,其不内不外,半表半里,既非发热之所宜,又非吐下之所对,是当和解则可矣。”

  小柴胡汤为邪犯少阳之代表方,又叫三禁汤。当邪由表进入少阳,不全在表,又不全在里,邪处于半表半里时,禁汗、禁吐、禁下,只宜和解。

  方中柴胡气质轻清,升达疏透能疏解少阳之郁滞,使少阳邪热外解;黄芩苦寒味重,清泻邪火,使少阳邪得内消,能清胸腹蕴热以除烦满,二者相配,外透内泻,故可解半表半里之邪,为方中之主药。半夏、生姜调理胃气,降逆止呕;人参、炙甘草、大枣益气和中扶正气。本方寒温并用,攻补兼施,升降协调,内外并举,具有疏利三焦、宣通内外、调达上下、和畅气机的作用。临床凡见少阳枢机不利之病证皆可用该方加减治疗。

  验案

  刘某,女,45岁,2012年8月12日就诊。

  主诉:胁痛反复发作3年余,加剧1周。患者3年前无明显诱因出现右侧胁部疼痛,每因饮食失节、情绪激动、劳累复发。彩超提示:慢性胆囊炎,胆囊息肉。辗转多家医院,按“胆囊炎”静滴抗生素及口服中药汤剂(具体不详)治疗,症状缓解不明显。1周前患者进食脂肪食物后胁痛症状加剧,因口服抗生素(具体不详)未见缓解转诊中医。

  刻诊:精神倦怠,右侧胁部隐痛,口苦,便秘。舌质红、苔黄腻,脉弦数。查红细胞:11.5×109/L,中性:0.88。彩超提示:慢性胆囊炎,胆囊息肉。辨为少阳枢机不利,胆火内郁。治以和解少阳,小柴胡汤加味。

  处方:柴胡24 克,黄芩12 克,半夏10克,大枣10克,党参10克,生姜10克,枳壳10克,甘草10克,金钱草30克。每天1剂,水煎服。

  5剂后复诊,上症基本消失。守方稍作变通继进14剂,复查红细胞:6.3×109/L,中性:0.68。彩超提示:胆囊略大。右侧胁部隐痛及口苦、便秘诸症悉除。

  调和胃肠

  《伤寒论》第155条、149条、157条、158条曰:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”“伤寒五六日,呕而发热者……若心下满而鞭痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞鞭,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。”“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,各不化,腹中雷鸣,心下痞鞭而满,干呕心烦不得安……但以胃中虚,客气上逆,故使鞭也,甘草泻心汤主之。”

  泻心汤(辛开苦降)的立法依据是寒热(湿热)互结,此时之寒、湿非温不散,热非寒难清,单用辛温散寒之法则邪热更甚,单用苦寒泄热之法则脾阳更伤,惟有辛开与苦降有机结合,寒热(湿热)自平。

  本法适用于正气轻微受损,脾胃气机升降紊乱所致的寒热错杂、虚实夹杂、升降失司的寒热互结,阻塞于中焦之痞证。代表方为半夏泻心汤。

  方中黄连苦降、干姜辛散,两者配伍为典型的辛开苦降配伍法,降火散寒,调整气机升降,为治疗寒热夹杂的主药;半夏辛温、黄芩苦寒,二药配伍,亦属寒温并用,辅助黄连、干姜,以上4味为祛邪而设;人参、甘草、大枣益气和中,为扶正而设。诸药配伍,寒热并用,辛开苦降,补泻兼施,使邪去正复,脾胃升降之机恢复而心下痞满自除。

  另外方后所注:“去渣再煎”,意在使药性纯和,并停留胃中,利于和解。若胃虚食滞,兼有水饮内停,则减干姜之量,加大生姜用量,以温胃散水,即生姜泻心汤。后世师其法,凡脾胃虚弱、客邪乘虚而入,寒热错杂、升降失调之痞、呕、利诸证,皆仿此化裁治之,每获良效,足见仲景遣药配方之妙。

  验案

  李某,男性,32岁,2012年11月就诊。上腹阵发性疼痛反复发作10余天。患者痛甚时呕吐,腹胀,按之柔软,舌淡白,苔黄腻。脉细数。服用“颠茄片、奥美拉唑”等西药症状缓解不明显。胃镜检查提示:萎缩性胃炎。

  中医辨为寒热错杂之胃痞。治以和胃降逆、开结除痞、寒热并用、辛开苦降。以半夏泻心汤加减。

  处方:黄连6克,黄芩9克,党参9克,茯苓12克,半夏9克,干姜9克,陈皮9克,灸甘草9克,大枣20克。水煎服,每日1剂。

  患者服3剂后复诊,疼痛缓解,再进3剂,胃痛消失,舌质淡红,黄苔已退,饮食如常,痊愈出院。

  调和肝脾

  《伤寒论》第318条云:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”本病之四逆为肝脾不和,阳郁不伸,气滞不畅所致。正如《医宗金鉴》云:“凡少阴四逆,虽属阴盛不能外温,然亦有阳为阴郁,不得宣达,而令四肢逆冷者……今但四逆而无诸寒热证,是既无可温之寒,又无可下之热,惟宜疏畅其阳,故用四逆散主之。”

  方中柴胡轻清升散以疏肝理气,使肝气条达则气机宣畅;枳实行气散结,与柴胡升降相用,共奏气机枢转之用;配芍药、甘草和营缓急,取其酸敛以制柴枳,又有酸甘化阴而寓滋水涵木之用。诸药成方,肝气条达,郁阳得伸,肝脾调和则肢厥自愈。

  验案

  张某,女,33岁。2013年4月12就诊。

  主诉:产后手脚冷凉半年。患者半年前产女后出现心情抑郁,不善言语,伴手足发凉,间断服用八珍汤、肾气丸等方治疗,收效欠佳。

  刻诊:不爱言语,腹胀,纳呆,触之手足凉,躯干温,舌淡白、苔薄,脉弦略紧。辨证为肝郁气滞,阳气不伸。治以疏肝理脾,透达郁阳,方用四逆散加味。

  处方:柴胡10克,枳壳10克,白芍10克,厚朴10克,路路通10克,当归10克,香附15克,鸡血藤30克,合欢花20克,炙甘草6克。每日1剂,水煎服。

  5剂后复诊,心情较前明显好转,能主动讲话,胃口改善,仍手足较凉,舌淡白、苔薄,脉弦紧。上方去厚朴,加桂枝10克,细辛4克。服5剂后再诊,手足温改善,精神较佳。嘱再服7剂,随访告愈。

日期:2014年1月14日 - 来自[临床讨论]栏目
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阴阳升降与小柴胡汤(下)

 小柴胡汤调理气机解诸疾

  小柴胡汤调理气机主要体现在解郁作用上。现代人由于生活节奏加快,工作压力大,饮食、起居不规律,如饮食不节制,过食生冷或煎炒油炸之品,熬夜甚至通宵达旦,白天睡觉,因而患气机郁滞的比较多,气机不行走了,阴阳不转动了,于是就爱发脾气,急躁易怒,失眠,盗汗,五心烦热,口苦,或是神情淡漠,对任何事情都没有兴趣,干任何事情都没有信心,经常躲在家里或没人的地方哭,严重的导致了抑郁症的发生。或者是气聚成痰,痰聚成核,发淋巴结肿大、甲状腺结节等病。又因少阳经行于人体两侧,少阳气机不利,易出现人体两侧的疾病,如淋巴结、甲状腺肿及一些耳疾、偏头痛、胁痛等,用小柴胡汤治疗,都有很好的疗效。

  治偏头痛

  头之两侧,属少阳经,风火或风痰阻塞少阳,常常导致偏头痛。偏头痛一般表现比较剧烈,并且疼痛处多有跳动、胀裂的感觉,情绪多易急躁,是少阳风火窜扰所致。可用小柴胡汤去掉温补的人参、炙甘草、大枣,加川芎、白芥子等活络祛痰祛风之品。小柴胡汤治偏头痛疗效肯定,我所治疗的偏头痛至少有上百例,最长的一个偏头痛30多年,最后也是用小柴胡汤收功。

  治耳鸣、耳聋、耳堵

  耳鸣耳聋属顽固症、难治病。中医认为,肾开窍于耳,相当一部分耳鸣耳聋通过补肾,确实取得良效。但同时,耳窍与少阳也关系密切,手少阳三焦经一个分支从锁骨上窝经过颈部上走耳后,绕耳上角,另一分支则从耳后进入耳中,从耳前出来;足少阳胆经分支也是绕行耳之前后内外。所以,少阳有火热,就会循经上攻于耳,导致耳鸣耳聋,尤其是单侧耳鸣耳聋耳堵,更是邪气阻塞少阳的表现,用小柴胡汤治疗确为对证之方。少阳火热的耳鸣耳聋属实证,多有耳中堵闷,像坐在飞机中的感觉。可在小柴胡汤中加入石菖蒲、远志、路路通、通草等透窍之品。此外,小柴胡汤治中耳炎耳流脓、疖肿效果也很好,可在方中加夏枯草、连翘、川牛膝、车前子、通草等清利肝胆湿热药物。

  治白内障

  可用小柴胡汤加木贼、蝉衣。这是一个台湾老中医的经验,他认为,木贼草这个植物,手摸上去有砂纸的涩感,可用擦抹铜、铁等金属生的锈,一擦就掉,很好使。用于白内障,就相当于让它擦除眼球所生的“锈”。而蝉衣就是金蝉脱掉的皮,这个过程叫做“金蝉脱壳”。中医取类比象,蝉衣是金蝉脱掉的一层皮,所以用它就可以脱掉白内障这层皮。不管怎样理解,小柴胡汤加木贼、蝉衣这种经验用到临床上确实灵验,我治过一些白内障,用此方再加上密蒙花,大部分都有效。

  治飞蚊症

  可用小柴胡汤合杞菊地黄丸、磁朱丸等。飞蚊症因表现为眼前见黑点飞舞,犹如飞蚊而得名。飞蚊症一般上是由玻璃体变性引起的,随着年纪老化,玻璃体会“液化”,产生一些混浊物。飞蚊症相当于西医的“玻璃体混沌”或称“玻璃体浮物”。飞蚊症虽不影响视力,经过检查也没有眼部器质性病变,但其眼部的障碍感常使病人坐卧不安。中医认为,眼睛为肝之窍,而胆与肝相表里,飞蚊症不是肝血不足,就是肝胆有热。小柴胡汤去肝胆之热,杞菊地黄丸滋养肝肾之阴血,常是治飞蚊症的选择方剂。另外,磁朱丸也是治飞蚊症的良药。这个方子由三味药物组成,磁石、朱砂、神曲,其中朱砂内含水银,有毒,现代临床运用多有忌讳,其实如果照古法炮制,用量上控制在安全范围,再配一些补肾助排泄的药物,是不会引起体内蓄积的。中医认为,飞蚊症属肝功能失调,乃肝之精华由其目窍飞越于外的表现,磁石、朱砂有很强的镇慑收敛作用,可收摄精华回归于肝,加上二药的镇静安眠作用,保证充足的睡眠,使血液充分回流肝脏,以更好的养目。配合小柴胡汤使用,可谓药到病除。

  治鼻渊(慢性鼻炎、鼻窦炎)

  鼻渊表现为鼻塞不通,流浊涕,甚至嗅觉失敏,不闻香臭。《内经》曰:“胆热移于脑则辛頞鼻渊。”我们的老祖宗认为,鼻上通于脑,鼻子若经常流鼻涕不止,是脑液渗漏的表现,当然古人所说的这种“脑液”并不是我们的脑组织,其实是鼻腔黏膜因炎性病变分泌异常所致,古人很直观,看到鼻子上通于脑,就像脑子的一个漏斗,于是就把流鼻涕不止认为是脑液渗漏。《内经》认为,鼻渊是胆热移于脑,所以根本还在胆热,从临床来看,鼻炎、鼻窦炎有相当一部分患者是由胆中火热引起,用小柴胡汤治疗很有效,常合苍耳子散,苍耳子、辛夷、白芷、薄荷都是治鼻炎、鼻窦炎的良药。我曾治一男军人,鼻窦炎多年反复发作,发作时鼻塞不闻香臭,流脓浊涕,憋的眼眶疼痛,晚上张嘴呼吸,且每天早上要连续打几十个喷嚏,多年来嗅觉不灵敏,把醋放到鼻尖上都闻不到。脾气急躁易怒,口中经常发苦,舌苔也黄。这是典型的少阳胆热之象,用小柴胡汤合苍耳子散,吃了几周,炎症就消退了,嗅觉恢复,呼吸顺畅。

  治失眠

  现在失眠病人很多,临床上,失眠表现的形式不尽一样,有的是入睡难,有的是中间容易醒,有的是阶段性的,有的却是长期的,我治疗一二十多年的顽固失眠患者。有一50多岁的妇女,二十年前因一桩家事处理对自己不公,而整日抑郁不舒,后来渐渐睡眠不踏实,发展成失眠。起初只是入睡困难,后来不但入睡困难了,睡中要醒来许多次,有一点声音干扰都不行,家人倍加小心,在她睡觉的时候不敢说话,不敢开水管,甚至走路都要蹑手蹑脚。就这样每天也只能睡上三、四个小时,再后来就越来越严重,经常换着地方睡,一会儿床上,一会儿沙发,或大厅的地板上等,辗转反侧,难以入眠,最严重时竟有一周目不交睫。曾服用中药西药,也试过针灸,效果不佳。我看了她携带的中药处方,多以养心安神、镇心安神、活血化瘀、清热化痰,许多治疗失眠的中药方子基本上都用了,还有土单验方,就是效果不甚明显。

  该患除了睡眠不好,没有其他的不适,幸好有前医之鉴,别人用过的法子不灵验,也就不能再用了。我考虑,人必须在阴阳协调的情况下才能安然入睡,天人是相应的,白天阳气主外,夜晚阳气就要入阴,如果阳气不能按时入阴,就会扰乱心神而导致失眠,这就是阴阳失调。所以治疗失眠就要调和阴阳,当然首选方剂就是小柴胡汤。《类证治裁》说的好:“阳气自动而静,则寐;阴气自静而动,则寤。不寐者,病在阳不交阴也。”中医认为,阳护于外,阴守于内,通过少阳枢机运转而使阴阳交配。如果少阳枢机不运,就会使表里开合无度,气血运行紊乱而阳气不交于阴。

  小柴胡汤为转运少阳枢机之专方,正切本案之病机。另外此患舌质红,舌苔白腻,舌红是表示有热,舌苔白腻则是痰湿的表现,我就判断这是由痰热导致的阴阳失调。决定使用小柴胡汤,合上治痰湿的温胆汤。为了彻底树立病人的信心,我还给她画一个图,讲明她为什么会失眠,以及方药的含义,她听后频频点头,连说:从来没有哪一个专家给我讲得这么透彻。果然,她喝药的当天晚上就觉得很有睡意,比平时多睡了一个小时,一周药物服完后,就能睡到5个小时,而且很踏实。又调理了一个月左右,该患睡眠完成正常,心情也开朗了很多。

  对于失眠症,我非常反对服安眠药,稍有睡觉不安就服安眠药,不但会损伤肝肾,而且会产生依赖、抗药性,再用其他药治疗时就麻烦很多。

  失眠较轻者,也可食疗,经常吃柏子仁、松子。也可以用百合、龙眼肉煮粥喝,寒性体质可以喝龙眼肉粥,稍微热性的可以喝百合粥。另外,可以吃竹笋,尤其是夏天,喝清淡的竹笋汤,不仅可以去火,而且对睡眠有帮助,因为竹子一身都是宝,竹子的中心部分,叫竹茹,是治疗失眠的良药,温胆汤里就有它。竹子的叶能清心火,心底无火,清心寡欲,不胡思乱想,自然就能睡到自然醒。

  治感冒发烧

  感冒以后,许多人都会发烧,这是外邪(包括细菌、病毒)作用于人体使免疫系统亢奋的结果,中医叫正邪相争。从某种程度上讲,感冒后发烧是件好事,说明正气盛,免疫力强,而且正气抗邪能力越强,发烧就越高,尤其是小儿,一感冒就会高烧39摄氏度以上,这就是因为孩子正处生长发育期、生命力旺盛、机体正气充足的缘故。如果感冒后,发不起来烧,就是发烧也常是低烧,且久不退,从一定程度上说,表明你的正气不足,所以邪气进来,机体没有反应或者反应迟钝、不强烈,这多见于老年朋友或体质虚弱的人,这种感冒往往时间很长,不容易彻底痊愈,常常是这一次感冒还没有好利索,就被重感,而且会经常出汗,怕风,怕寒。

  小柴胡汤最适宜治疗正邪交争的高烧,如果再配上麻杏石甘汤,退烧的速度就会更快,往往一包药就能解决问题,而且不反弹。对外感发热来讲,中药退烧的效果并不亚于打吊瓶,只是我们国人对中药退烧还没有足够的认识,总认为发烧还是吊瓶来的快,这也是造成抗生素、激素滥用的原因之一。中医治疗外感疾病不是对抗,而是给邪气找出路,因势利导,通过发汗的方法将肌表的邪气散发出去,由于感冒时邪气比较表浅,所以稍微一发散,邪气就会被轻易地赶走,所以感冒初起发烧等,用中药治疗,既经济,又好的快。

  治感冒后颈部淋巴结肿大、扁桃体肿大

  临床上有许多感冒会引起颈部淋巴结肿大,或扁桃体肿大,因为淋巴组织是人体的防线,外侵的微生物大部分会被淋巴组织消灭,但同时淋巴组织也就成了人体免疫系统抗御细菌、病毒的战场而受到伤害,往往表现为淋巴结肿大、疼痛。人体内有三处密集的淋巴组织,颈下、腋下及腹股沟处,是人体的三道防线,颈下淋巴组织是第一道防线,所以感冒后颈下淋巴结往往首当其冲,出现肿大疼痛。这些淋巴结平常不会出现,也摸不出来,一旦感冒,或过食煎炒油炸之品后,就会肿大,甚至会牵涉到腋下及腹股沟淋巴结肿痛。淋巴结肿大有时是癌症信号,要多加留意。

  小柴胡汤治疗淋巴结肿大尤其是颈部淋巴结肿大有很好疗效,常常是临床首选方。这是因为这三处淋巴组织都位于人体两侧,是少阳的循经路线,少阳胆又主疏泄,调理气机,邪气郁于少阳,气机郁结不散,就会导致淋巴结肿大。人体两侧的疾病,多从少阳调理。治疗颈部淋巴结肿大,本方加夏枯草、浙贝、玄参、天花粉等为佳。

  有位做网络工作的女性,一感冒就会颈部淋巴结肿大疼痛,每次服消炎药,开始还可以消散,后来加大消炎药用量也散不去,而且因服药引起胃肠反应,恶心、腹泻。最近一次淋巴结肿大已一个多月,消化也不好,因怀疑是癌,到两家医院检查,并作穿刺,都未敢作出定论,心里一直很嘀咕,她不敢再服西药。当时她的颈部两侧有多个淋巴结肿大,但按之柔软,微痛,情绪非常低落,反复问我是否为癌。我说这是少阳气结,消散一下就可以,于是就开了上方,两周后淋巴结恢复正常,后来又因过食辛辣复发一次,还用上方,仍然是只服几包就消退了。

  以此相推,小柴胡汤也是治乳腺增生的良方,道理同上,也可用上述加味药物。

日期:2013年9月17日 - 来自[临床讨论]栏目

班秀文六经辨治妇科病

  前贤有曰:“病变无常,不出六经之外,《伤寒论》之六经,乃百病之六经,非伤寒所独也”。柯琴亦谓:“仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科,伤寒杂病,治无二理,咸归六经之节制。”诸位医家的论述皆说明:《伤寒论》之六经辨证,当是所有疾病(包括杂病)辨证的基础。国医大师、广西中医药大学教授班秀文将六经辨证运用于妇科疾病治疗中,对提高中医理论,充实和发展仲景学说,解放广大中医师的学术思想,都将大有裨益。

  阳明经治经行浮肿

  韦女,40岁,家庭妇女。

  经行错后,量少色淡而质稀已经3年,每逢月经将行或经期中,眼睑及上肢微肿,时呕恶吐涎,便溏薄,日1~2次,脉虚细,苔薄白,舌质淡。证属脾肾阳虚,水饮内停,月经将行之时,相火内动,肝木横逆脾土,水饮溢于肌表苗窍。

  组方:党参20克,炒白术12克,当归身12克,大枣10克,制附子9克(先煎),白芍9克,生姜6克,川芎5克,炙甘草5克,吴茱萸3克。

  3剂,并嘱以后经将行时连服3~6剂。

  原按:《伤寒论》云:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚”。本例为脾肾阳虚,气血不足,水饮不化之变,故仿温中补虚之人参汤、温中降逆之吴茱萸汤和补血之四物汤化裁而成,既能温中健脾,降逆化饮,又能收到养血扶正之功。

  评述:《伤寒论》243条曰:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。”班秀文根据患者每逢经期则呕恶吐涎这一症状,结合便溏,而确诊其浮肿为阳虚水停,足阳明胃之经气亦呈虚馁之象,故投以吴茱萸汤温中降逆,助运行水(《日华子本草》曰:吴萸“健脾通关节,治腹痛、肾气、脚气、水肿、下产后余血”),仿伤寒六经辨治而取效。

  少阳经治经行发热

  李女,24岁,已婚,汽车司机。

  经行第三天,量多,色暗红,乍寒乍热,口渴,胸胁苦满,入夜加剧,脉弦数,苔薄黄,舌质红。此为热入血室之变也,拟和解少阳之枢,泄其邪热为治。

  组方:柴胡10克,党参10克,花粉10克,当归10克,瓜蒌皮10克,丹皮10克,大枣10克,黄芩5克,竹茹5克,生姜5克,炙甘草5克。3剂病瘥。

  原按:经行正虚,邪热乘虚陷入血室,厥阴与少阳相表里,故以小柴胡汤加减和解少阳,枢机一转,则正气振奋,邪热自退。

  评述:少阳证为伤寒外邪不解,入于少阳半表半里,少阳枢机不利,出现寒热往来,胸胁苦满等症,小柴胡汤为少阳证本证正治之方。《伤寒论·辨少阳病脉证并治》曰“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”然同时仲景还倡言:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具……”告诉世医只要见到一部分少阳证症状,即可放手使用小柴胡汤,而不必拘泥于主证悉具方可用之。

  更况张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中曰:“妇人中风七八日,续来寒热,发作有时,经水适断,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”李女虽无邪入少阳之因,然班秀文抓住乍寒乍热,口渴,胸胁苦满,脉弦等少阳之征,明辨其病为热入血室,“有是证便用是方”。月经量多,故原方去辛温之半夏,加入竹茹、瓜蒌皮、丹皮、花粉清热生津,当归养血和血,竟获全效。

  太阴经治经漏不止

  黄女,49岁, 1977年12月8日初诊。

  1977年9月因阴道反复出血而到当地某医院就医,经治10余天,阴道出血停止出院。但20天之后阴道再次出血,第1~4天量多,色紫红有血块,以后逐渐减少,经中西药迭治,效果不满意。阴道仍淋漓出血,色淡红,量不多,每日换纸3~4次,无腹痛,无血块。寐食一般,二便如常。诊见其脉虚细,舌苔薄白,舌质淡嫩,面色萎黄少华,神态不振。

  据以上脉证,乃属老年经漏,气虚血滞之变。由于多次反复出血,已转为气血两虚之证。拟先后天并补,以温肾补脾,益气摄血之法治之。

  组方:党参18克,山药18克,黄芪12克,白术9克,茜草9克,覆盆子9克,菟丝子9克,益母草9克,升麻5克,甘草5克,炮姜2克,荆芥炭2克。2剂。

  12月10日二诊:药后神振,阴道出血已少,每天换纸两次,脉舌如前。去荆芥炭,加鹿角霜9克,以加强温肾固涩之功。3剂。

  12月15日三诊:服上方第一剂后,阴道出血已止,精神良好,寐食俱佳,二便正常。诊其脉象细缓,苔薄白,舌质淡红。仍以补肾养阴,佐以固涩以善其后。予鸡血藤、山药、旱莲草各15克,枸杞子、党参各12克,菟丝子、覆盆子、地骨皮、白芨、白果各9克。6剂。观察月余,病不再发。

  评述:张景岳将血证的病机高度概括为“火盛”与“气伤”两大类。患者系年老气弱,脾虚失统,血难归经,故班秀文遵仲景治太阴病主方理中丸改为汤剂(因其症急取汤者荡也),加较大剂量的黄芪、山药以补脾固摄治本,辅入益肾的覆盆子、菟丝子共同扶正;稍佐止血不留瘀的茜草及通过活血以收止血之效的益母草以治标,本标并顾,获效颇佳。

  少阴经治月经失调

  农女,32岁,教师。

  3年来经行前后不定,量或多或少,色黯红而挟紫块,每次持续7~12天始净。本次经行已8天,仍淋漓不绝,色暗淡,有小血块,小腹绵绵冷痛,脉涩而不匀,苔少舌干,证属阴血亏损,气虚不摄,拟益气养阴,补血止漏之法为治。

  组方:生地20克,太子参15克,阿胶珠12克(烊化),炙草12克,大枣12克,麦门冬10克,益母草10克,老姜炭2克,肉桂2克(后下)。

  3剂而漏止,后复以《金匮》胶艾汤而善其后。

  原按:本方乃据《伤寒论》之炙甘草汤化裁而成。复脉汤本为治伤寒脉结代、心动悸之主方。本例多年经漏过多,脉涩不匀,乃气血已虚之证。故师其方意加减化裁:去桂枝、生姜之温通,改取肉挂、姜炭之温涩;复加益母草之辛苦微寒,实取其化瘀不动血,止漏不留瘀;以其大便不秘,故去润通之麻仁。全方以益气滋阴为主,又佐以姜炭、肉桂之温涩,既能生血复脉,又有化瘀止漏之功。

  评述:炙甘草汤是《伤寒论》治疗心动悸、脉结代的名方。其证是由伤寒汗、吐、下或失血后,阴血不足,血脉无以充盈,加之阳气不振,无力鼓动血脉,脉气不相接续而导致。因病在少阴心经,故治以滋心阴,养心血,益心气,温心阳,以复脉定悸。炙甘草汤全方可补中、生血、复脉、调和阴阳,且能统摄由于气虚不能率血运行的经血复归于常道。原方去其桂枝、生姜,加入肉挂、姜炭、益母草,尤可增化瘀之力,使瘀去则新生,心可得血所养,腹痛亦遂之而解,且舌薄津润而不干了。班秀文对该方的加减可谓驾轻就熟,一矢中的,故药仅3剂,诸证安然,一代名家的高超医技,由此可见一斑。他对该方的应用化裁,其意悠远,洞悉妇科之根本也!

日期:2013年9月10日 - 来自[名家医案]栏目
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《伤寒论》中的智慧(2)阴阳升降与小柴胡汤(上)

  阴阳升降消长理论与小柴胡汤

  《黄帝内经》认为,日月星辰的运转,形成了阴阳二气的升降与消长,所以阴阳的升降与消长是自然界的固有规律,自然界万事万物的生长与死亡,皆本于此规律。由此,一年之中就有春夏秋冬四季的更换,一日之中就有昼夜晨昏的变化。也就是说,阴阳的升降与消长,明显地表现有年节律、日节律等。一年之中,冬至一阳生,到了夏至,阳气升发达到顶点,而一阴即生,一直到冬至,阴气达到顶点,进入下一个轮回。一天之中也是如此,子时一阳生,到了午时阳气最盛,此时,阴气渐生,一直到子时最盛。人生活在自然界里,天人相应,体内的阴阳二气也随着自然界的阴阳的升降而升降、消长而消长,以维持人的正常生命活动,若违背了这个规律,如作息不规律、熬夜、疲劳等,就会导致阴阳的升降紊乱,发生许多疾病,而这些疾病,又往往具有定时发作的时间性的特点,最常见于阴阳二气交接的时间,如午时、子时等最多。

  中医治疗疾病就要顺接阴阳,顺接阴阳关键在于“枢机”。原来,人体的阴阳、气机的升降出入,有一个枢纽或像门轴一样的东西掌管,叫做“枢机”,它的位置在少阳经,阳气的外出,阴气的内入,由少阳来主管。少阳的枢机不利,就会像门轴坏了一样,使得这个门或打不开,或关不上,这就是阴阳不顺接,因此少阳和解、顺畅了,阴阳二气就顺接了,所以有一种治法叫和解少阳。中医方剂里和解少阳的首选方剂就是《伤寒论》的“小柴胡汤”。

  在《伤寒论》里,小柴胡汤是治疗少阳病的,少阳病的特点是口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食,心烦喜呕。而最具代表性的症状,或具有标志性的症状有三个,一个是口苦,代表着少阳的胆火上炎。口苦代表着胆内有热,在中医临床上治疗口苦也多从清胆热着手,往往收到很好疗效。第二个标志性症状是往来寒热,就是发热与恶寒交替着出现,因为少阳经就像一个门轴,主管门的开和关,中医称之为“枢机”。同时少阳属小阳,少者,小也,抗邪力量比较弱。因此,邪气侵袭少阳,由于枢机运转的作用,往往导致正气与邪气的分庭抗战,表现为“拉锯战”,《伤寒论》里称作“正邪分争”。当正气能抗邪时,由于正邪的交争就会发热;而当正气无力抗邪时,邪进正不争,就会恶寒,于是就会见到病人寒热交替出现。寒热往来不但见于外感疾病,也见于疟疾、更年期综合征等疾病,所以这些疾病都可用小柴胡汤治疗。第三个标志性症状就是胸胁苦满,就是胸胁发胀,这是病在少阳经的典型表现,因为手、足少阳经都走胸胁,所以胸胁苦满是定病位在少阳的眼目。由于胆与肝相表里,肝经也走胸胁,所以一旦见到病人有胸胁苦满,就可以首先考虑肝胆疾患。

  通过上述症状我们可概括出少阳病两个最基本的病机,也就是两个基本的病理状况,一个是枢机不利,也就是门轴坏了,使大门开阖不利;再一个就是胆火上炎,少阳病多有火热的表现。所以小柴胡汤除了和解枢机,解郁以外,还可以清胆热。此外,小柴胡汤的解表祛邪作用也很强。总之,此方具有调理阴阳、和解枢机、清解胆热、解表祛邪等多种功效,特别是调理枢机的作用,使得小柴胡汤临床用途非常广泛。清朝医家陈平伯特别喜欢使用小柴胡汤,他把小柴胡汤加减变化出2000多个方子,几乎方方不离柴胡一味,所以后世叫他“陈柴胡”。现代也有不少医生包括许多名家喜欢使用小柴胡汤,这说明小柴胡汤的使用范围很广。当然,中医强调的是辨证论治,如果使用小柴胡汤一方到底,就不符合中医的道理了。

  疏达阴阳枢机是小柴胡汤的作用特色,据此临床上用于治疗定时发作的疾病非常有效,不但是子、午时晕厥,像子时胃脘痛、胁痛、哮喘,夜半恶心,晨起出汗,午时牙痛等。我还曾用小柴胡汤治愈过半夜磨牙病例,用小柴胡汤加石膏、知母等清阳明胃热的药物,因为牙齿属于阳明经主管,上牙属足阳明,下牙属手阳明,阳明有热,尤其是胃中有热,就会循经上攻,表现为磨牙。再用一些缓急解痉的药物如白附子、僵蚕、地龙,服了三周,又巩固一周就痊愈了。我加了石膏、知母,是因为此患经常上火,脸上都起许多疖子,否则,也不能贸然使用清热之药。通过这些病例证明了一点,小柴胡汤治疗有时间性特点的疾病有良效,这主要是借助于小柴胡汤和解枢机、调理阴阳气机的作用。

  小柴胡汤药物组成

  小柴胡汤由七味药物组成:柴胡,黄芩,半夏,人参(可用党参代替),生姜,大枣,炙甘草。

  柴胡味辛、苦,性微寒,主入肝、胆经。它有三大功能:一是解热作用,主要靠它的辛散之性,所以多被用于治疗外感发热,尤其是发热与恶寒交替出现时;二是解郁作用,柴胡辛散,又入肝胆经,肝胆主管疏通人体的气机,所以柴胡自然能治肝胆气郁之证;三是升阳作用,柴胡为伞形科植物,伞形科植物大多具有轻清上升的特性,能够升提人的阳气,所以小量的柴胡可以治疗阳气的不足或下陷的病症,如胃下垂、子宫下垂、脱肛等等。黄芩味苦性寒,主要入胆与肺经,所以善于清胆热和肺热,性质下沉入里。柴胡与黄芩是小柴胡汤的灵魂药,二者一个性升,一个性降;一个喜外散,一个喜内入;一个喜动,一个喜静。所以二者相配,升降相因,出入相济,动静相合,从而调节人体气机的升降出入、外邪入侵少阳的寒热往来。

  剩下的五味药物,是作用于脾胃系统的,其中半夏、生姜主降,可以和胃止呕;人参、甘草、大枣,主升,可以补益脾气,也是有升有降,合在一起,就可以调理人体气机的升降。那么,肝胆病为什么要调理脾胃呢?这是由肝胆与脾胃的密切关系所决定的,肝胆在五行属于木,脾胃在五行属于土,木容易克土,所以肝胆病就容易导致脾胃病,有时肝胆病最先出现的却是脾胃消化系统的症状,往往因脾胃症状的出现而确诊为肝胆病,如乙型病毒性肝炎、胆囊炎、肝癌等就是如此。所以治疗肝胆病,无论有无消化系统的症状,都要加调理脾胃的药物,从而斩断病邪传变的通道,防患于未然,张仲景对此总结为“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。这也是小柴胡汤被大量使用于消化系统疾病的原因所在。

日期:2013年8月30日 - 来自[经典研习]栏目

针灸治疗实热型偏头痛临床分析

    偏头痛是在致病因素的作用下,引起气血运行障碍而产生的疼痛,由于头的重要位置和生理功能的特殊性,使得偏头痛的病因病机具有相对的特殊性。偏头痛在中医学上分二种类型:一是外感型,表现为头半侧持续性胀痛,每遇风寒加重,更兼有风池穴部位疼痛拘紧及项强,畏寒咳嗽,全身骨节疼痛等症状,脉多浮弦;二是实热型,表现为偏头跳动疼痛,痛裂如割,面红目赤,性情急躁,舌质红,苔黄腻。脉弦紧。笔者于2010年6月至2012年12月应用针灸治疗实热型偏头痛病人65例,疗效甚佳,现报告如下。
1临床资料
    65例病例均为康复中心病例,其中住院病人16例,门诊49例,男性为15例,女性为50例,年龄25~75岁,平均年龄56岁,病程半月至15年,平均3年。临床排除外伤或药物等外部因素所致。
2治疗方法
    (1)治则均以通经活络,疏风泻火止痛为治疗总则。主要取穴:丝竹空透率谷、合谷、列缺、足临泣,配用风池等。并配以丝竹空、内迎香放血,针刺行间、四神聪等穴。(2)操作方法:令患者取仰卧位,常规消毒取穴部位皮肤后,选用0.30×50 mm毫针,根据针刺穴位要求不同或垂直刺入或斜刺穴位,依部位不同刺入的深度不同,得气后留针20 min左右,每日1次,10次为l疗程,治疗2个疗程后统计疗效。丝竹空、内迎香采用三棱针放血,3天放血1次。
3治疗结果
    治疗以10次为1疗程,治疗次数最少为1个疗程,最长为3个疗程,3个疗程无明显好转者视为无效。显效为偏头痛完全缓解及明显缓解,没有明显复发情况;有效为偏头痛中度缓解,但有间歇性发作,发作时比之治疗前要轻;无效为偏头痛未得到缓解或只有轻度缓解,并常出现明显反复发作。65例患者中显效为38例,占58.46%;有效为20例,占30.77%;无效为7例,占10.77%;总有效率为89.23%。
4讨论
    痛则不通,通则不痛,少阳经气血失调,经脉通路运行不畅是产生偏头痛的根本原因,针刺治疗该病,根据病变特点及“经脉所过,主治所及”,以手足少阳经穴为主。选用丝竹空透率谷、合谷、列缺、足临泣,意在取宣通手足少阳泻火行气止痛之利。丝竹空为足少阳经气之所发,亦为手少阳经脉之终止穴,穴位本身就治疗偏头痛,沿皮透至率谷,更加强了疏通手足少阳的作用,因率谷是足少阳、足太阳二经的会穴,具有疏散少阳风热,使其循太阳经脉达表之意义。合谷乃手阳明之原穴,具有镇静安神之功,根据以俞代原的原则,其在手阳明经中五行属木.所以 它对疏通少阳更具有奇效。“列缺善疗偏头患”,与合谷相配更有原络配穴的意义。足临泣是足少阳胆经腧穴。五行属“木”,具有很好的疏通少阳风热的作用,其位置在足之远端,具有远离病所,引热下行之功用。《类经图翼》:“木有余者宜泻此……使火虚而木自平”,也充分证实了本穴在泻火方面的重要性。风池穴是足少阳之经穴,又为手足少阳与阳维脉交会穴,一穴可通多经,是治疗偏头痛的主要腧穴  。肝气郁结,化火生风;水不涵木,郁热生风。配以丝竹空、内迎香放血,以疏泄肝胆火炽,去热邪上攻头部而造成的脉络雍塞,血滞不通。四神聪乃经外奇穴,除有局部排除雍塞止痛作用外,在平肝疏风方面也有显效,配以肝经之荥穴,平肝功用更为显著。
日期:2013年6月6日 - 来自[中医中药]栏目
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论李东垣胆气春升说

  李东垣在《脾胃论》中指出,归纳《内经》之义,引起脾胃功能失调的原因主要有四种,“胆气不升”是其中之一。他在举《素问·六节藏象论》“凡十一脏,取决于胆”时说:“胆者,少阳春升之气。春气升则万化安,故胆气春升,则余脏从之;胆气不升,则飧泄肠澼不一而起矣。”

  按《内经》藏象学说:“六腑者,传化物而不藏”,腑气以通为用,下行则顺,胆为六腑之一,而李东垣强调胆气上行升发的作用,岂不与《内经》之意相悖?因而,对其胆气春升说很有探讨的必要。

  胆气春升的涵义

  春升乃胆的功能之一,是李东垣对胆腑功能的高度概括。它包括协助脾胃化谷升清及对血气化生的协同作用。

  其一,饮食入胃后,有赖胆输精汗于胃肠,以助化物,则脾能升清布精,上输心肺。少阳胆气协助中焦化谷升清的功能,即是春升作用。李东垣说:“谷气者,升腾之气也,乃足少阳胆,手少阳元气,始发生长,万化之别名也”。说明水谷精气的吸收升清,有赖少阳胆气的生发温化。胆附于肝,属下焦,胆为甲木,应少阳春升之气,东垣说:“感天之风气而生甲胆……此实父气无形也”。他将胆的功能谓为春升,正符合藏象学说气化理论。此论影响于后世,亦颇深远。如唐容川说“胆中相火如不亢烈,则为清阳之木气,上升于胃,胃土得其疏达,故水谷化”。唐容川将少阳清气上升于胃而化谷的功能称为疏达,实与李东垣之春升同义。若发生飧泄肠澼等病,不独责之于胃肠还应考虑是否为胆失春升所致。

  其二,手少阳三焦温运元气,能助脾阳温化,有益中州营气的生成。胆与三焦少阳同气,俱藏相火,故胆气有同手少阳三焦一般的温化作用,有助营血的化生。然相火即少火也。《素问·阴阳应象大论》曰:“少火之气壮……少火生气”。张隐庵注:“少阳三焦之气生于命门,游行于内外,合于包络而为相火,然即少阳初生之气也。归于上焦而主纳,归于中焦而主化。纳化水谷之精微而生此精,以养此形”(《黄帝内经素问集注》)。李东垣说:“甲胆风也,温也,主升化周身之血气”,所以说“手足经同法,便是少阳元气生发也”。

  他还说:“若胆及小肠温热生长之气俱不足,伏留于有形血脉之中,为热病,为中风,其为病不可胜纪”。胆的生发之气不足,亦即疏达无力,衍成热病或中风,是由于影响了血脉的条畅所致。此论从病理方面说明少阳胆气春升功能与周身血气循环关系密切。

  关于胆胃关系

  上论脾胃升清有赖少阳胆气的春升协助;反之,少阳胆之具备正常的生发温化作用,又赖胃气的滋助。故说:“胃气者……资少阳生发之气也”。李东垣并说:“胃虚,则胆及小肠温热生长之气俱不足”。可见其观点是胆气胃气二者相辅相成,衰则俱衰。《灵枢·四时气》曰:“邪在胆,逆在胃。胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆。”张隐庵注:“病在胆,逆在胃者,木邪乘土也。”此论胆胃之邪实。东垣之说与《灵枢》所载呕胆病之胆胃气逆俱实证,恰成一对面。然而临床有胆强脾弱者,有土木不和者。如谓“中焦用白芍,则脾中升阳,使肝胆之邪不可犯也……腹中痛者,加甘草、白芍药……甲乙化土,此仲景妙法也”。此即抑胆安脾土之法。足见东垣并非一味升胆,实则必泻之。

  李东垣认为胆气不升,导致脾胃病飧泄肠澼为清阳下陷之证,乃专举胆虚不及,春升功能失职而言,实发前人所未发。

  《脾胃论·气运衰旺图说》:“湿、胃、化;热、小肠、长;风、胆、生。皆陷下,不足,先补则:黄芪、人参、甘草、当归身、柴胡、升麻,乃辛甘发散,以助春升夏长之用也”。从天人合一观,强调三腑阳气升浮在整个机体中的重要性,若腑气陷下不足,必须益气温升。假若刻舟求剑,只看到腑气宜降的生理特点,而忽视诸腑化、生、长等功能作用,则失之片面。李东垣明确指出:“腑者,府库之府,包舍五脏,及形质之物而藏焉”。这就说明腑不单纯是传化物而不藏,李氏认为腑还藏有维持五脏及形体正常生理活动所需要的精微物质。这些精微物质的功能在胃表现为化,小肠表现为长,胆则以春升生发为其特点。胆气前通于心而后通于肾。《医学入门·脏腑总论》引《五脏穿凿论》谓“心与胆相通”,胆与心神相通,故胆病有惶恐、易怒、太息、不寐、多睡等病症。《灵枢·经脉》又曰,胆“主骨所生病”,故《备急千金方·胆腑·髓虚实》有“治髓虚,脑痛不安,胆腑中寒,羌活补髓丸方”。(羌活、䓖芎、当归、桂心、人参、枣肉、羊髓、酥、牛髓、大麻仁,为丸服)。若胆腑功能不关系到其它脏腑机能协调,也会引起热病、中风、飧泄、肠澼、太息、不寐、脑痛不安等等。

  胆病用药宜忌

  基于上述胆气春升之论,故李东垣辨证立方用药处处顾及少阳生发之气,他认为,“清气在阴者,乃人之脾胃气衰,不能升发阳气,故用升麻、柴胡,助辛甘之味,以引元气上升,不令飧泄也”。此乃脾虚清气下陷之飧泄证,用升麻升脾胃之清气,用柴胡升发胆气,有助脾胃升清。他解释说:“少阳行春令,生万化之根蒂也。更少加柴胡,使诸经右迁,生发阴阳之气,以滋春之和气也”。其所立著名的甘温除大热之补中益气汤(黄芪、炙甘草、人参、当归身、橘皮、升麻、柴胡、白术);治疗因饥饱劳役,损伤脾胃,元气不足所致诸症之调中益气汤(橘皮、黄柏、升麻、柴胡、人参、炙甘草、苍术、黄芪);治消渴大便燥结之当归润肠汤(细辛、生甘草、炙甘草、熟地、柴胡、黄柏、知母、石膏、桃仁、当归身、麻子仁、防风、荆芥、升麻、红花、杏仁、川椒);治目中溜火恶日与火之连翘饮子(柴胡、生甘草、蔓荆子、连翘、生地黄、当归身、红葵花、人参、黄芪、黄芩、防风、羌活、升麻);治耳鸣耳聋之柴胡聪耳汤(连翘、柴胡、炙甘草、当归身、人参、水蛭、麝香、虻虫);治女子漏下恶血,月事不调,或暴崩不止,多下水浆之物之调经升麻除湿汤(当归、独活、蔓荆子、防风、炙甘草、升麻、藁本、柴胡羌活、苍术、黄芪)等等。治疗各种疾病的方中均用柴胡,便是在“胆气春升,余脏从之”的理论指导下运用的。张洁古说:“柴胡气味平,微苦……气味俱轻,阳也,升也,少阳经气药,能引胃气上升”。可见东垣用柴胡升清的思想是师承授受的。他还十分赞赏张洁古枳术丸之用荷叶,谓其“生于水土之下,出于污秽之中而不为污秽所染,挺然独立,其色青,形乃空,清而象风木者也。食药感此气之化,胃气何由不上升乎?其主意用此一味为引用,可谓远识深虑,合于道者也”。

  李东垣说:“如初春犹寒,更少加辛热以补春气之不足,以为风药之佐,益智、草豆蔻皆可也”。所谓补春气之不足,即在祛风方剂中佐以益智等补少阳胆气,以助病体适应初春尚寒的气候。

  他还说:“客邪寒湿之淫,从外而入里,以暴加之……必用升阳风药即差”,如羌活、独活、柴胡、升麻、防风等,他认为风药能入肝胆,以助春升之气,故说:“诸风药升发阳气,以滋肝胆之用”。

  在继承张仲景少阳治禁的基础上,李东垣还提出了胆禁利小便的观点。他说:“足少阳胆经行身之侧……又主生发之气,下则犯太阳,汗则犯阳明,利小便则使生发之气反陷入阴中,此三禁也”。

  结语:胆内藏精汁,主相火,其气前通于心,后通于肾,具有生发温化功能,有助脾胃清气上升,对食物消化,精微的摄取,中州营气的生成,周身血气的生化条达,以及神志的正常等等,都有重要协调作用,李东垣以春升二字概括之。腑气宜降的生理特点与胆气春升的功能特点,二者辨证统一。胆气有赖胃气资助,胃虚则少阳生发之气亦不足。凡内伤脾胃不足之病,或内伤情志、中风、血脉等诸种疾病,或风寒暑等外邪致病,都必须注意资助胆的生发之气。《素问·阴阳类论》曰:“春,甲乙,青,中主肝,治七十二日,是脉之主时。”《素问·四气调神论》又曰:“逆春气,则少阳不生,肝气内变。”甲木胆,乙木肝,其色青。说明肝胆应春都主少阳生发之气。“胆气春升”说是李东垣脾胃学说的重要组成部分。它与决断同属胆的功能,故为《内经》藏象学说之发扬。其科学内涵值得深入研究。

日期:2013年4月14日 - 来自[经典研习]栏目

姚树锦应用小柴胡汤经验

  姚树锦,清“太和医室”第四代传人,全国第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,以善于应用温补药及治疗疑难杂症著称。

  小柴胡汤法,是姚树锦临床运用仲景之法较多者之一。理法方药,方之与法,必因证而立,亦因证而异。姚树锦应用小柴胡汤法的主要内容是:有主证,必有主法主方;有兼证,必有灵活化裁加减;有变证,必有主法结合变法变方;病机同,可异病同治。

  病有主证  必有主法主方

  小柴胡汤法是仲景为少阳病而设,《伤寒论》中将其主证归结为七大类证:往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩。多由气血虚弱,不能卫外,腠理疏松,外邪乘虚而入,邪正分争于半表半里所致。由于病在半表半里,邪正分争,正胜则热,邪胜则寒,寒热交替出现,故见往来寒热;少阳胆经循于两胁,“正邪相搏,结于胁下”,经气不利,故苦于胸胁满;肝胆之气不舒,郁而乘脾,不能健运,故见嘿嘿不欲饮食;少阳肝热内郁,上扰则心烦;导致胃气上逆则喜呕;胆热上蒸致口苦;胆热伤津致咽干;足少阳胆经起于目锐眦,且胆与肝相表里,肝开窍于目,少阳邪热循经上干空窍,故致目眩。

  主证既如此,故治法必须和解少阳表里,主方是小柴胡汤,方药组成是:柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,半夏半升(洗),甘草(炙)、生姜各三两(切),大枣十二枚。仲景的煎服法是:上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温取一升,日三服。方中主药柴胡气质轻清,苦味最簿,能疏少阳之郁滞,黄芩苦寒,气味较重,能清胸腹胆热而除烦,与柴胡相伍,能解半表半里之邪;生姜、半夏调理胃气,降逆止呕;甘草、大枣、人参益气和中,扶正祛邪;另生姜与大枣相配调和营卫,以利柴胡、黄芩和解少阳之功。

  本方配伍严谨,疗效显著,有“寒热并用,攻补兼施,疏利三焦,调达上下,宣通内外,和解表里”的特点和功用,故本方本法是对邪在少阳半表半里而言,是定而不移之方法。

  病有兼证  法不变药加减

  病有兼证是主证中可能出现的兼证和伴随证。结合临床实际将其归纳为七类兼证,因其病因病机未变,只是证状稍异,故治仍遵小柴胡汤法,只是随证划裁加减具体药物罢了。

  兼证是胸中烦而不呕   少阳邪热内扰心胸,而未涉及胃腑,故不呕。用小柴胡汤佐以“逍遥散”、“咳喘四味”(川贝、远志、天竺黄、细辛)以清热开胸。

  兼证是渴   少阳邪热伤津所致,故去方中辛温之半夏,加“养阴七味”(秦艽、银柴胡、龟板、鳖甲、青蒿、白薇、地骨皮)以生津。

  兼证是腹中痛   邪在少阳,肝胆气郁,郁乘脾土,气机不利,故致腹中痛。去方中苦寒之黄芩,以免伤脾,加“逍遥散”以柔肝胆。

  兼证是胁下痞硬   足少阳胆经循两胁,邪聚少阳,结于胁下,经气不利而致。故去方中甘温增满之大枣,加“软坚散结五味”(龟板、鳖甲、生牡蛎、玄参、浙贝母)以软坚消痞。

  兼证是心下悸、小便不利   因邪阻少阳,三焦水道不利,水饮内停,水饮上凌于心,则致心下悸;下致膀胱气化不利而小便不利。故去方中苦寒之黄芩,以免伤及脾胃之气,加“利尿三味”以健脾利水去饮。

  兼证是身有微热不渴   自感口不渴,是热未伤津;身有微热,是表未解。故去方中补里生津之人参,加桂枝汤以解表邪。

  兼证有咳   是兼肺寒而气逆所致。故去方中甘壅之人参、大枣,以利于平逆气,遵《内经》“肺苦气上逆,急食酸以收之”和“寒者温之”的原则,或佐以“杏苏二陈”以温肺祛寒。

  病有变证  必有主法兼法

  本方主法是和解少阳表里,专用于邪在少阳半表半里之证。在少阳病过程中,由于感邪的轻重、体质的强弱、病程的长短等,可能出现不同变证。在治疗上,必须根据不同变证产生的病因,在主法基础上施以不同的兼治法。

  和解少阳,兼桂枝汤以解表法  本法适用于少阳病兼有太阳中风证,证有发热,微恶寒,汗出恶风,四肢烦痛,微呕,心下支结,苔白,脉弦等症状。方用柴胡桂枝汤,以小柴胡汤和解少阳为主,以桂枝汤调和营卫,解肌发表为兼。

  和解少阳,兼“消胀理气汤”(清半夏,厚朴,甘草,沉香,莱菔子,大腹皮,生姜,太子参)通下里实法  本治法适用于少阳病兼有阳明腑实证,证有呕不止,心下急,郁郁微烦;腹胀满硬痛,大便不通等症状。方用大柴胡汤,以方中之小柴胡和解少阳为主,去人参、甘草以免补中留邪;枳实、大黄行气攻下里实;芍药缓腹中急痛。本法是兼有通下里实之法,方中必须加大黄,“若不加,恐不为大柴胡汤”。

  和解少阳,兼以“润导三味”(当归、瓜蒌仁、肉苁蓉)润燥通便法  本法适用于少阳病兼有阳明腑实证,经误下后正虚而里有燥屎证。证有胸胁满而呕,日晡所发潮热,大便微微下利,伴腹满痛拒按,少气,乏力等症状。方用柴胡加“润导三味”,以小柴胡汤和解少阳为主;以“润导三味”润燥通便为兼。因误下后正气较虚,里实不甚,故不用大黄、枳实之通下里实,而留用小柴胡汤中的人参、甘草以扶正气。本法证在误下前,即是大柴胡汤证,误下后正虚里实未去,故不用攻下过速的大柴胡汤,而用润燥通便性缓的柴胡加“润导三味”,二方比较,一者为和解兼攻里之重剂,一者为和解兼攻里之轻剂。

  和解少阳,兼“枕中丹”(龟板、远志、菖蒲、生龙齿)安神法  本法适用于少阳病兼有里热之烦惊谵语证,证有胸满心烦,小便不利,一身尽重不可转侧,谵语,惊惕,伴发热、口渴、苔黄燥,大便不通等症状,方用柴胡加龙骨牡蛎汤,以小柴胡汤加桂枝和解少阳,并使里邪从少阳外解;“重镇四味”(龟板、磁石、生龙齿、代赭石)止惊烦而安神;大黄泻里热,使大便而下;茯苓宁神通利小便;因病热较急,故去小柴胡汤中甘草之缓。少阳和解,里热得泻,烦惊谵语等证必自除。

  和解少阳,兼柴胡桂枝干姜汤温化水饮法  本法适用于少阳病兼有水饮内停证,证有胸胁满微结,往来寒热,心烦,小便不利,口渴,但头汗出,苔白或滑,脉弦或滑等症状,方用柴胡桂枝干姜汤。方中用柴胡配黄芩和解少阳之邪;瓜蒌根伍牡蛎逐饮开结;桂枝、干姜温阳化饮;甘草调诸药。少阳和解,三焦畅通,则水饮去后诸证即除。

  病机同  可异病同治

  上述少阳主证及兼证,其病因均是邪在少阳,其病机特点均有正邪分争,寒热往来。然而有的病证非少阳证,但也有正邪分争的病机特点,仲景仍施以和解法,投以小柴胡汤或以其加减。

  如以小柴胡汤治疗热入血室,其病因虽是热入血室,但在病机上有“正邪相争”,故证见“寒热如疟状”,治以小柴胡汤和解。对此,因为热入血室,其血必结,故小柴胡汤中应另加丹栀逍遥散。

  再如小柴胡汤化裁而成的柴胡去半夏加“生津四味”(北沙参、玉竹、天花粉、芦根),用以治疗内里津伤发渴者,其病因虽是内热伤津为患,但其病机仍有“正邪相争”,故证见寒热往来,发有定时,因其伴有口渴,故去小柴胡汤中之半夏,以免辛温伤津,加“生津四味”以养阴生津。

日期:2012年11月11日 - 来自[名家医案]栏目
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用五运六气解读少阳病

图1
图2

  《伤寒论》争论最多的就是厥阴病和少阳病,被学者称为千古疑案。本文阐述笔者对少阳病的认识。

  少阳解

  《素问·天元纪大论》说:“少阳之上,相火主之。”《素问·六微旨大论》说:“少阳之上,火气治之。”少阳是标,相火是本,说明相火是少阳的本气,而相火属三焦,则少阳当从三焦论述,不是胆。但三焦相火主一身阳气升发,故主春气的肝胆从三焦相火而化,五运六气理论称作“厥阴从中气少阳”而化,俗称三焦相火寄予肝胆。张元素说:“胆属木,为少阳相火,发生万物。” 

  《伤寒论》六经欲解时告诉我们,少阳主寅卯辰三时,而寅卯辰三时正是东方日出的地方,所以少阳之气就是日出生生不息之气,少阳相火就是东方喷薄而出的一轮红日,瑰丽的阳光温暖着我们的身体。少阳三焦相火这轮红日,决定着人体的基本温度,这个基本温度的变化决定了人的生老病死,是何等重要啊!可是《伤寒论》注释家绝大多数都把少阳解释为足少阳胆经,失去了少阳三焦相火的真谛。

  少阳生理

  1.阳气之主:少阳主相火,为阳热之气,输布阳气,充周一身,起着温煦长养的作用,热蒸湿动,故其热中有湿,并不燥烈。

  2.少阳主表:《灵枢·本藏》曰:“三焦膀胱……腠理毫毛其应。”毫毛在表,故知少阳三焦主表。又《素问·刺禁论》说“心部于表”,《素问·天元纪大论》说“君火以名(王冰注),相火以位”,相火代君行令,也说明少阳三焦主表。

  3.蒸腐水谷,化生营卫气血:相火在中宫蒸腐水谷化生营卫气血,相火蒸动膀胱水液,使阴静之水,动而化气,冉冉而升,充盈周身。静水变成动水,流而不腐,濡养着各脏腑组织。

  4.三焦主升降出入:《灵枢·本输》曰:“少阳属肾,肾上连肺,故将两藏。”机体内气体的运行交换,有肺换气和组织换气,及肾纳气。组织属于腠理。所以少阳上注肺、下灌肾,通于腠理,主持着机体气的始和终及升降出入,阐明了人体呼吸系统的生理功能。气依靠血液的运输布散周身,故经历于五脏六腑,进行新陈代谢的排泄。

  5.主持原气:少阳三焦相火主人身之元气。如《难经·六十六难》说:“三焦者,原气之别使也,主通行三气(指营气、卫气、宗气),经历五脏六腑。”说明三焦是气呼吸出入及升降的通道,人体之气,是通过三焦输布到脏腑及全身各部分的。《中藏经》将三焦主持诸气的作用作了详细论述,它在《论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》中说:“总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也;三焦通,则内外、左右、上下皆通也,其于周身灌体,和内调外,荣左养右,导上宣下,莫大于此者也。”

  6.主持水道:《素问·灵兰秘典论》说:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”三焦相火 “主持诸气”,是体内水液正常运化的根本条件。这个水液的循环运行,上达于天——肺,肺主天气为水之上源,即《素问·经脉别论》所谓“上归于肺,通调水道”;下归于地——脾土,即《素问·经脉别论》所谓“下输膀胱,水精四布,五经并行”。《素问·六节藏象论》说:“脾胃大肠小肠三焦膀胱者……此至阴之类,通于土气。”说明膀胱也属于土地。这可从《素问·阴阳应象大论》所说“地气上为云,天气下为雨”的自然现象得到理解,“上归于肺”就是“地气上为云”的过程,“下输膀胱”就是“天气下为雨”的过程。少阳三焦统帅着肺肾脾三脏系,它们之间的关系是:见图1。

  故《素问·六微旨大论》说:“相火之下,水气承之。”说明了少阳三焦相火与水液的密切关系。《说文》:“承,奉也。”奉者,涵养之意,一方面说明只有水才能调节相火这轮红日的温度,另一方面说明只有相火这轮红日才能气化水液。

  少阳病理及证治

  由少阳的生理可以推知少阳的病理。

  少阳三焦相火主一身阳气,所以少阳三焦相火的盛衰就决定了少阳的病理变化。少阳相火太盛或外感暑气,则发温病,病位在太阳、阳明、少阳三阳和肺气胸中,《伤寒论》称作“三阳合病”,就是白虎汤证,壮火伤气津则加人参,重伤津液则是竹叶石膏汤证,衣之镖所著《辅行诀五脏用药法要》称此大小白虎汤为外感天行病。少阳相火不及则阳气虚,扶阳则是《辅行诀五脏用药法要》所称大小阳旦汤证(即《伤寒论》桂枝汤证、建中汤证)。少阳火郁则是《辅行诀五脏用药法要》大小阴旦汤证(即《伤寒论》柴胡汤证、黄芩汤证)。《素问·天元纪大论》说:“君火以名(王冰注),相火以位。”相火代君行令,故多太阳少阳合病,即少阳不及的病位多在太阳。而少阳火热太过必克肺金,故多少阳阳明病。

  (见图2)于此可知,不能认为只有小柴胡汤才是少阳病的主方和小柴胡汤证才是少阳病的主证,必须改变现行的这种观点。

  少阳太过、不及、火郁三证,只有白虎汤证温病禁汗、吐、下,小柴胡汤和桂枝汤都是发汗剂,所以不能笼统说少阳病有汗、吐、下三禁。

  少阳相火虚衰则水不化气,产生了各式各样的水液病,如小青龙汤证、苓桂术甘汤证、五苓散证等等,就不一一赘述了。

  少阳病多在太阳和阳明篇,所以少阳病本篇条文很少,实际上在六经病中少阳病最多。少阳为游部,六经皆有少阳病。

  少阳之为病

  《伤寒论》少阳病篇263条说“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”。可知少阳与口、咽、目有密切关系,这是说少阳的本气相火盛衰所发之病,不是小柴胡汤的专利证。

  少阳主阳气,《灵枢·卫气行》说阳气平旦出于目。

  《素问·阴阳应象大论》说“清阳出上窍”。

  《灵枢·经别》说:“足少阳之正……上挟咽……系目系,合少阳于外眦也。”三焦相火寄予胆。

  《素问·阴阳类论》说:一阴一阳代绝,此阴气至心,上下无常,出入不知,喉咽干燥,病在土脾。

  《素问·阴阳别论》说:一阴一阳结,谓之喉痹。

  一阴是厥阴,一阳是少阳,二者主春天生阳之事。厥阴为风,少阳为火,风火上炎心肺多病急慢性咽喉炎。绝,就是不生阳气了,则阴盛阳衰,属于太阴“脏寒”,故云“病在土脾”。阴气弥漫,故见“此阴气至心,上下无常,出入不知,喉咽干燥”证。

  《灵枢·四时气》说:“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕吐。”《灵枢·邪气脏腑病形》说:“胆病者,善太息,口苦,呕宿汁。”《素问·奇病论》说:“口苦者,病名为何?何以得之?岐伯曰:病名曰胆瘅。夫肝者,中之将也,取决于胆,咽为之使,此人者数谋虑不决,故胆虚,气上逆而口为之苦。”为什么胆汁会外泄呢?因为胆内寄有相火,火旺胆液沸腾则外泄于胃。总之,口苦乃火气为病。

  干者,是缺乏津液所致。其因有二:一是火旺伤津液所致;二是火衰不能蒸布津液所致。

  眩者,眼睛昏花、视物摇晃不定或旋晕。如《说文》:“眩,目无常主也。”《释名·释疾病》:“眩,悬也,目视动乱如悬物,遥遥然不定也。”《素问·五常政大论》说:“其动掉眩巅疾。”何以致其眼睛昏花或视物摇摆不定呢?水、火、风也。火能照物,火衰则视物不明。水也能照物,水亏则视物不明。再者,水动、火动、风动,则“遥遥然不定”。由此可知,少阳相火不能蒸化水液上注津液于目,则眼睛昏花。风火上扰则视物摇摆不定。

日期:2012年8月25日 - 来自[临床讨论]栏目
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