主题:少阴

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浅析“麻黄附子细辛汤证”

  《伤寒论》原文:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”可知少阴病,当无热恶寒,而此处却“反发热”。这是此汤证之立法准绳。“反发热者”可知其既不能类同于太阴,也不类同于少阴,但又不能摒弃太阳和少阴之法。三阴之病必以温经之药为表,而方中麻黄解太阳、少阴之寒,细辛、附子温少阴之经。既可使深入之外邪外出,又可使内在之阳气不乘邪而外越。由此可知麻黄附子细辛汤证乃少阴同太阳同病的处方原则。少阴本是水火的交会之处,生命的元气之根本,人体的生命存在之主宰。疾病发展到少阴病时,也预示着人体元气衰惫之极,正气剥至于根,阳气始衰,欲有竭其泉源之势。《伤寒论》的少阴病脉证云:“少阴之为病,脉微细,但欲寐。”从其脉证提纲可知,病如少阴之主症为脉搏动无力,形 态细小,似睡非睡的迷糊状态。有何缘故导致此证侯出现,是探究的重点。“脉微细者”,是阳气衰弱,营血不足之证候,也是阳不足而阴有余的表现。郑氏解为“阳主开故寤,阴主阖故寐。寤则从阳,寐则从阴,故知邪入少阴也。”也就是说阴阳的开阖失司可导致神志不清的类似证候,以至于出现似睡非睡的病理状态。
    少阴病,可有直中与传经两种传变形式。前者是寒邪直接侵袭少阴,病发直接就为少阴症状,后者是由他经发病而直传至少阴。且他经之邪为太阳经邪居多。因为太阳与少阴相为表里,太阳受病,机体正气充盛,邪可从太阳之表而解,正气不足,邪即乘虚入里,病发少阴。也可由太阴传入,少阴病是虚寒性的全身证侯,较太阴中焦脾胃阳虚更盛一筹,显现为心肾阳虚,阴霾之气弥漫内外,故厥逆怕冷,下利清谷,精神困倦等阴盛阳微出现。可是少阴本阴标阳,既可以从阴化寒,又可以从阳化热,这也是麻黄附子细辛汤证需注意的。
    在搞清了少阴病的脉证提纲机理,我们就可较易理解麻黄附子细辛汤证。首先对其方药配伍有一个明了的认识。方中麻黄发汗解表,能驱外寒,附子温经扶阳,以逐里寒;麻附配伍,可使正气充盛表邪易解而无损于心阳;再兼以辛温香窜之细辛,既能助附子以解里寒,又可以佐麻黄以散外寒。三者合用,微发其汗,无损阳气,太阳侵入之寒仍由太阳作汗而解。
    通过上述明析麻黄附子细辛汤证的条文,汇通汤证机理,我们还要圆融活法,明白此汤证在临床上的病证范畴。由以上的分析,和参考前贤之经验,本人觉得其可以治疗以下病证。一、可以治疗喷嚏不已。因为肾通络于鼻,嚏属肾,知病在少阴,故可治之。二、可治腰痛难转于侧。虽然腰痛可由各种原因导致,但是兼见难以转侧,可知是肾脏不温,阴寒凝滞之故,故可用麻黄附子细辛汤温经散寒治愈。三、可治周身皮肤浮肿,内冷身重。由于先天之阳衰于内,无力蒸腾气化,导致寒湿内生,内冷身重,阳虚水泛,全身浮肿。麻黄附子细辛汤大辛大热,温肾扶阳,振奋阳气,鼓动气化,则可消退诸证。四、可治慢性咽炎。因为少阴经循于咽喉,挟舌本。疼痛多由“不通则痛”而引发,所以咽喉疼痛多是少阴痹阻不通则发痛居多。麻黄开玄府而宣通肺气;细辛可温经通络,使经脉通而疼痛愈,药到病瘥。
    综上所述,麻黄附子细辛汤证是针对少阴病反发热脉沉者,太阳与少阴同病,里阳虚而外寒束诸证,以发表温经,表里两解立法处方遣药。总之,经典条文的研究还待各位医学同仁共同深入探究创新,裨益临床!
日期:2014年1月14日 - 来自[临床讨论]栏目
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脉象是扶正祛邪的重要依据

  段某,女,63岁,2013年9月初就诊。患者糖尿病病史5年。自述近年体质大不如前,经常感冒,每次感冒症状并不严重,测体温不高,但迁延许久不愈。不耐风寒,感冒防不胜防。

  刻诊:已感冒数日,自觉恶风、易出汗,周身酸楚不爽,后背沉重;神疲乏力,精力不济;口干,咽稍红,舌淡红,舌苔薄,舌下静脉无瘀紫,右脉弱,左脉弦滑饱满。

  辨证:少阴不足,太阳空虚,营卫不和兼少阳枢机不利

  处方:柴胡15克,黄芩12克,法半夏10克,生姜4片,党参10克,大枣4枚(撕开),炙甘草10克,桂枝15克,白芍15克,葛根40克,防风10克,黄芪30克,炒白术10克,菟丝子15克,巴戟天15。水煎服,日一剂。

  复诊:服5剂后,自觉恶风程度减轻,余症依然,原方继服5剂,感觉身体轻快,恶风大减,精神体力转佳。病机结构未变,原方再服,并告知其今年冬天体质会有进步,感冒次数会明显减少,病人欣然。

  体会:如果单从症状的描述看,这是一个典型的“太少两感,正虚邪恋”的病机结构,一方面有太阳表虚,营卫不和的表现,一方面又有少阴精亏的表现。太阳的内应是少阴,太阳是人体第一道屏障,但是它的防御能力却来源于少阴。

  该病人感冒缠绵难解,从不发烧,是正气不足,无力与邪相争之象,只有少阴精气充盈,才能保证有“能量”源源不断输送到太阳。中医有句话:“老怕伤寒少怕痨,伤寒专死下虚人”,深刻揭示了太阳与少阴的表里关系。

  另外有一点值得特别注意,就是为什么方中用了小柴胡汤?依据在哪里?原因是病人左手的脉象,这个脉象是一个三阳的脉,提示她不是一个单纯的太少两感,摸到这个脉象时,笔者问患者平时爱生气吗?心烦吗?病人点头,并告知长期与老伴闹别扭,心情不畅。

  脉诊一直是笔者临床的短板,而这个病例带来很多思考,中医治病不离扶正与祛邪,什么时候应该扶正,什么时候应该祛邪,“脉”是一个重要的参考依据,特别是当症状繁杂,真假难辨时,脉象常常可以一锤定音,这在名老中医医案中屡见不鲜。

  比如,柴胡加龙骨牡蛎汤方证有“一身尽重,不可转侧”,这个主诉看起来好像是个气虚重证,那么能不能用补中益气呢?这就要靠脉象来抉择,柴胡加龙骨牡蛎汤证的脉象一定是弦滑饱满或紧滞的,否则是不能用柴胡剂的。同样,面对临床上大量的慢性疲劳综合症病人,到底是该补气还是该理气?就要靠脉象。

  那么,能不能把脉学变得简单一些,好让中医人有门径可入呢?笔者觉得可以先分虚实,确定病在三阳还是在三阴,这样,就先有了一个大致的方向,就不会犯原则性错误。

  笔者以为:凡见脉浮、洪、大、数、弦、滑、饱满、有力、焦躁、动数、上越、紧滞的,是病在三阳,提示三阳有滞碍,治疗当“汗、吐、下、和、清、消”以宣通障碍。

  凡脉见微、细、小、弱、软、无力的,是病在三阴,特别是在少阴,治疗当“温、补”以扶正固本。祛邪是治标,扶正是治本,无论什么病,最后都要在扶正这里收工。

日期:2013年12月9日 - 来自[临床验案]栏目

“辨不可发汗”篇的启示

  清代医家吴鞠通有一段话,大意为:“医生不得有善用之药,若有善用之药,必有不当用而用者;医生也不得有畏用之药,若有畏用之药,必有当用不敢用而误者。”对于药是如此,对于法又何尝不是呢?

  笔者临床重“汗”法,但也时常提醒自己:不可有不当用汗而执着于汗之误。

  “离开禁忌症片面强调适应症,临床上施方用药将失去法度,同样,离开适应症片面强调禁忌症,宛若作茧自缚。”(李心机语)《伤寒论》中《辨不可发汗病脉证并治》一篇,便提示了汗法(特指发汗法)的禁忌症。

  条文中看不懂者不少,如有关“动气”的条文。但品味可以读懂的条文,收获已经不少。以下不揣浅陋,对于该篇中提出的不可汗情况作一简要小结,以期对“广汗法”得汗的步骤有更完善的认识(广汗法以得汗为最终的目标,可发汗者为最容易达到目标者,步骤简单;而不可发汗却最终需要得汗者,步骤自然会复杂得多)。

  《辨不可发汗病脉证并治》一篇不可发汗的情况大致有三类:

  一是非表郁,或者说主要矛盾不是实邪在表,不可发汗。如265、142条,邪至少阳,不可发汗。

  二是有表症,但以里邪为主要矛盾者不可发汗(即“虽有表症,实无表邪”)。如335条,厥为在表的症状,但主要矛盾在里热郁闭,故治应用下,不可发汗。

  三是里虚者不可发汗,包括阴虚、阳虚、气虚、血虚。如23、50、285、364等条,无论病在何经,或者是杂病,只要病机中有诸虚存在,便不可发汗。这点尤其需要固执于“方症对应”的中医初学者注意,“其形相像,根本异源”(《辨不可发汗病脉证并治》篇原文),不究病机,执方欲加,可能动手便错,有时候貌似有效,实则伤人害命,促其寿限,贻害无穷。

  讲到此,笔者想到不见于此篇的《伤寒论》第49条:“……法当汗出而愈,若……不可发汗,……须表里实,津液自和,便自汗出愈。”49条讲的似乎是汗出自愈的情况,但在当今临床上静候自愈并不太现实,医生需要采取主动,只是不能条件不足时轻举妄动。“表里实”是“自汗出愈”的条件,实际上也是《伤寒论》中“可发汗”的条件:表里实而以邪在表为主要矛盾者,才可发汗。

  此外,笔者将既见于《伤寒论》398条原文,又见于《辨不可发汗病脉证并治》篇中的条文共计17条,按398条的顺序重新整理如下,括号中为398条所有,而《辨不可发汗病脉证并治》篇中没有的内容。

  23条:太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,(脉微缓者,为欲愈也。)脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗(或更下、更吐)也。

  27条:太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗。

  50条:脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。

  83条:咽喉干燥者,不可发汗。

  84条:淋家,不可发汗,发汗必便血。

  85条:疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痓。

  86条:衄家,不可发汗,汗出必额上陷脉急紧,直视不能眴,不得眠。

  87条:亡血(家),不可发汗,发汗则寒栗而振。

  88条:汗家,重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸。

  142条:太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,(当刺大椎第一间、肺俞、肝俞。慎)不可发汗。

  265条:伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗。

  284条:少阴病,咳而下利。谵语者,被火气劫故也,小便必难,以强责少阴汗也。

  285条:少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。

  286条:少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。

  294条:少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血。未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治。

  335条:伤寒,一二日至四五日,厥者必发热。前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。

  364条:下利(清谷),不可攻表,汗出必胀满。

日期:2013年7月15日 - 来自[辩证施治]栏目
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理中汤治疗少阴病

  通常认为,四逆汤是治疗少阴病的主方,理中汤是治疗太阴病的主方。

  四逆汤可用于治疗太阴病,但理中汤一般不用于治疗少阴病。即使是附子理中汤,也是以治疗太阴病为主的。

  读清代医家郑重光《素圃医案》,见郑氏治疗三阴病,每以理中汤收功。更见书中有用理中汤和附子理中汤治疗少阴病者,录之可供参考。

  “又如汪君,庚申年在瓜镇,时九月杪,得伤寒。初幼科医治,先发表,即大汗如水。继和解而热不退,益增烦躁。再投白虎、凉膈,即神昏默睡,唤亦不醒,摇之惟开目而已。病至十九日,自郡迎余至瓜镇,切其脉洪大无伦,重取则散,身重蜷卧。余曰:此因误治,寒入少阴矣!初必夹太阴伤寒,宜用温经,误投表药,致魄汗淋漓,阳因汗越,益增烦躁。再服苦寒,阳气愈消,至耳聋昏睡,此少阴,非少阳也。脉反散大,乃真阳欲脱之机,急投附子理中汤二剂。服后脉稍敛,欲小便,乃就桶,小便已,即寒战口张欲脱。再以理中汤重加人参,连进二剂,方阳回苏醒。次日回郡,留理中汤方药调治,半月始痊。”

  治疗一误再误,寒入少阴,真阳欲脱,作者并没有用四逆汤、白通汤等方,而是用附子理中汤救急。药后尚待阳回苏醒,接方竟然是理中汤重加人参。治少阴欲脱之证,接方竟然去掉前方中之附子。

  中医临床需要“规矩”,更需要“权衡”。

  “规矩”可学,“权衡”须悟。

  笔者治疗少阴病危重症,常用四逆加人参汤合枳术丸加减。或谓这是附子理中汤加减,但笔者所用并不是附子理中汤,仍然是四逆汤。

日期:2013年4月8日 - 来自[临床讨论]栏目

温阳散寒开喑窍治暴喑咽痛

  冬季为一年中的最后一季。冬季气候寒冷,流水结冰,寒水的太过则为淫邪。其时间为:阴历十月至十二月的六个节气。冬三月属寒水,是冬令的主运与主气,其气运严寒冷洌,《素问·四气调神大论》说:“冬三月,此谓闭藏,水冰地拆,无扰乎阳。”所谓“闭藏”,其特征为:天气寒冷,生机潜伏,阳气内藏。冬季大气沉降收藏,大寒前后,阳气沉潜,人与天地相应,内有阳气虚弱的人,感大气寒湿之气,内外合邪,容易发生少阴兼太阳感寒的暴喑证。笔者临证30余年,对少阴兼太阳感寒暴喑证,用仲景麻黄附子细辛汤加味屡收捷效。

  王某某,女,41岁。2010年12月16日初诊。患者3天前因受寒气侵袭后,引起暴喑并咽痛,手、足、膝冷痛,在外经过输液抗炎治疗,服用清热利咽等药,声音嘶哑反而加重,转我处求治。有类风湿关节炎、白细胞减少病史。诊见:声哑不能够发出来声音,咳嗽咽喉不爽,扁桃体无肿大,咽后壁淡黄、有少许淋巴滤泡增生,手触冷感,舌淡苔白,脉沉而紧。此乃少阴虚寒之体,复感太阳风寒所致。证属少阴兼太阳感寒,而致阳气凝滞不能升腾滋濡,声窍为之闭塞,则声嘶音哑的暴喑证。当治以温阳散寒开喑窍,予麻黄附子细辛汤:麻黄10克,制附子30克(先煎30分钟),细辛6克,甘草10克,百部10克,桔梗10克,蝉蜕6克。2剂,水煎服。

  服完2剂后,声音恢复,疼痛缓解。继以当归四逆汤加减3剂,手、足、膝冷痛诸症亦随之消失。随访2年未见复发。

  暴喑咽痛之证,辨证必须分清阴阳。临床多以阳热论治,药用甘寒、苦寒之品,而附子大热药往往视为大忌。本例声哑咽痛,参之舌脉诸症,与风热、燥热邪实上犯之咽痛有本质区别。此患者有类风湿关节炎病史,久服抗类风湿关节炎的药物更损阳气,导致白细胞减少,体内阳气防御功能明显降低,风寒外邪极易乘虚而入少阴,寒邪闭束少阴,寒客咽喉而致暴喑咽痛,此乃为本虚标实,阳虚寒凝,太少两感之暴喑咽痛。故太阳少阴两经同治。用麻黄附子细辛汤扶阳解表,通达内外,发中有补,于扶阳中促进驱寒,于散寒中不伤阳气,以致邪去正安。由此亦见,咽痛非阳热独有,临床上属阴寒证屡见不鲜。

  麻黄附子细辛汤原为素体阳虚,外感风寒,所谓太少两感证而设。阳气素弱,多有内寒相兼;复感风寒,病位也较深,且阳弱而无力鼓邪外出。治宜助阳扶正与解表散寒开喑窍兼顾,以祛邪不伤正。方中麻黄辛苦温,发散风寒;附子温经散寒,温肾助阳;细辛通达内外,助麻黄以驱表寒,助附子以温阳逐痼寒,此方有强大的温通肾阳、宣肺散寒、开窍启闭的功用。故不论临床表现怎么千变万化,应用该方抓住阳虚感寒这一病机,就能很好地应变。这其中阳虚可能因素体羸弱,或者医者错投发汗及苦寒剂以致伤阳,此均为阳虚之因。在临证过程中,除暴喑咽痛之证及《伤寒论》中少阴病“发热,脉沉”,“脉微细,但欲寐”等表现外,尚可见口淡不渴,神形憔悴,畏寒怕冷,恶寒发热,阳痿尿频,四肢欠温、舌质胖大多白嫩水滑或暗红(此因寒凝血滞故)等全身症状,同时注意详细询问病史,查找有无受寒病史及既往阳虚体质的可能,为正确使用麻黄附子细辛汤提供详尽的依据。

  值得强调的是,现在很多病人在病起初期,多求助输液抗炎药或自服清热解毒药,此皆寒凉之品,易伤阳气,如久治不愈反会有加重趋势,应结合时令、体质、脉证考虑使用麻黄附子细辛汤。

日期:2013年1月30日 - 来自[临床验案]栏目
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姜良铎论伏邪与透法

 伏邪学说首应溯源于《内经》,砥定于王叔和,发展于明清时代。伏邪亦称为“伏气”。伏邪顾名思义,“伏”是隐藏、潜伏;“邪”是指随着气候变异所产生,并具有一定毒性的致病因素。《灵枢·邪气脏腑病形篇》指出:“正邪之中人也微,先见于色,不知于身,若有若无,若亡若存,有形无形,莫知其情。”《素问·阴阳应象大论篇》云:“冬伤于寒,春必温病;春伤于风,夏生飧泄;夏伤于暑,秋必痎疟;秋伤于湿,冬生咳嗽。”

  伏邪学说这一概念,历来学者见解不一,有的本于《内经》理论,认为病邪的伏藏,都是前一季节感邪,后一季节发病;有的认为风寒无伏邪,温暑也有随感即发的;有的学者甚至不承认《内经》对病邪能够伏藏的认识;亦有把“伏邪”当作特有的病因或病类来认识。尤其在邪伏的部位上,医家们各执己见。

  晋朝王叔和认为寒毒藏于肌肤。他指出,寒毒中而即病者为伤寒,中而不即病,寒毒藏于“肌肤”,至春变为温病,至夏变为暑病。宋庞安常认为邪伏少阴,他指出:“伏气为病,谓非时有暴寒而中人,伏毒气于少阴经,始虽不病,旬月乃发。”自庞安常提出后,周禹载、叶天士、张路玉、章虚谷、王孟英、柳宝诒等都与庞氏所说一致。吴又可认为邪伏膜原,他在《温疫论》中指出,邪自口鼻而感,入于“膜原”,伏而未发,不知不觉。其后蒋问斋、俞根初亦持此说。  

  毒邪的伏藏时间的长短,是受人体正气强弱所左右,不是一律都要经过一季或两季。只有在受到有关因素激发、引动时才从体内发出而发病。

  伏气温病宜透解为其大法,“透”者,通也,显也。透邪法在于促进气血流畅,保证病邪向外出表的管道通畅,使怫郁之邪热由里向外转化,或径透出表卫而解。故姜良铎治疗伏气温病特别强调透邪。伏温毒邪易灼阴伤津,易致正虚,清泄里热、固护阴液、先表后里为其常法,而本病变化繁纷,治疗又须辨证求因,灵活施治,是为变法。

  宣透膜原法

  此法用于温疫初起,湿热秽浊伏于膜原,见憎寒壮热,寒热如疟,发无定时,胸闷呕恶,头痛烦躁,舌边深红,胎白腻如积粉,脉弦数。清代周学海补充描述了邪入膜原的证候,《医学随笔》中有云:邪入膜原,身中即隐隐常不自在,或头常晕眩,或身常汗出,或常畏寒畏热,或骤苦气短,不能任劳,或四肢少力,或手心常热,或小便赤涩,或大便常泄,或大便常秘,或饮食不消,或饮食倍增,或口常渴,或口淡少味,或舌苔倍厚,或夜不成眠,或多梦纷纭。

  此时邪不在表,忌用发汗,胃腑不实,不宜攻下。宜化湿去浊透邪为主。薛生白指出:“初入膜原,未归胃腑,急急透解。”

  方用达原饮。以草果仁辛香化浊,辟秽止呕,宣透伏邪;厚朴芳香化浊,温开中宫,祛湿理气;槟榔辛散湿邪,化痰破结,使邪速溃,三药气味辛燥,可直达膜原,一宣透,一温开,一破结,调理气机,以复脾运。配黄芩清热燥湿,治内遏之湿热,知母清热滋阴,以防温邪化火伤津,白芍敛阴和里,以防诸辛燥药之散耗伤阴,配甘草清热解毒,调和诸药。使秽浊得化,热毒得清,阴液得复,病邪得解。

  急透郁热法

  伏气春温,伏热久郁阳明,故初起即呈现阳明郁热实证,如壮热,口渴,谵语,舌苔较黄,脉洪大。郁热当从外泄为易,法当以治里为主而解肌兼之。温热之邪郁遏阳明,里热炽盛,宜清解郁热为主,郁热一清,其邪自散,所以有治里而表自解者。

  方用白虎汤加透肌之品,如葛根、连翘、蝉衣等,方重用生石膏,辛甘大寒,既解肌热,透邪外出,又可生津止渴,以制阳明郁热,而重在清泻肺胃,除烦热。配知母清肺胃气分之实热,则津液不耗而阴液暗长,既助生石膏以清热,又滋养热邪已伤之阴。甘草、粳米和胃护津,以防寒凉伤中之弊。配葛根、连翘、蝉衣以增清热解毒,引郁热之邪达表而解。

  扶正透邪法

  伏邪久郁少阴,邪入既深,不能遽出,且初起即见,身重,嗜卧,倦语,脉沉。始先用药深入肾中,领邪外出,则重者轻,而轻者即愈矣。少阴阴阳两虚,不能鼓邪外达,邪机深伏者。如果只助其阴,而不鼓动其阴中之阳,恐其邪机仍深伏而不出。于大剂养阴托邪之药中,必须佐以鼓荡阳气之品,使伏邪外达三阳。若能在大队清滋之中加入一二味助阳之药,往往立见正复邪溃,常用药物有西洋参、玄参养阴益气,黄芩、黄连、羚羊角清热解毒,生地黄佐少量制附子补托少阴,配生地、淡豆豉滋阴透邪,桂枝、独活透邪外达。以奏益气助阳,寒热并用,扶正透邪,邪祛正复之效。

  养阴托透法

  邪热深伏少阴,耗液伤阴,正气亏虚,无力托邪外达,宜采用养阴托透之法,以促伏邪外达为顺。姜良铎从喻嘉言仿仲景麻黄附子细辛汤以透邪中悟出,其法可遵,其方不可泥。伤寒伤人之阳,温病灼人之阴,宜师其意而变其方药,倡养阴透邪之法。姜良铎治伏邪温病遵叶天士之经验,善用黄芩汤加味,黄芩汤清热坚阴,配元参、淡豆豉养阴领邪外达,热得清,邪得透。黄芩汤去大枣加生地、淡豆豉滋阴透邪;加白薇、粉丹皮清泄伏热;加青蒿、白茅根疏透少阳春生之气;加蝉衣、荆芥辛透达邪;加枇杷叶、海蛤壳清肃肺金,共奏养阴托透之效。

  疏达托透法

  邪热郁伏少阴,伏邪多由三阳或肺胃而出,临床可见少阴表现,又可见三阳或肺胃症状。一面助阴托透在里的少阴之邪,一面乘势疏透三阳或肺胃外达之邪。疏透不仅为祛散外达之邪所必须,亦能保证少阴之邪外透之管道畅通,使深伏阴分之邪顺利外透。疏达托透,相须为用。

  伏邪未动者,伏于少阴;已动者,郁于少阳。托透少阴之邪,选药多用玄参、生地、淡豆豉、生牡蛎等;疏透少阳之邪,多选白芍、黄芩、青皮、柴胡、鳖甲等;加白茅根以助柴胡疏少阳生发之气。少阴伏邪,由三阳而发,法当透少阴之邪,外泄三阳之路。宜用生地、豆豉、玄参托透于少阴,桂枝开透太阳,领邪外出。柴胡、白茅根疏透少阳枢机而达表。大黄荡涤阳明郁热,配生石膏、薏苡仁、杏仁清气渗湿,以宣展气机。法度严紧,药证合拍。

  疏达外透,应注重斡旋少阳枢机,疏发一阳春生之气,意在调动机体自身抗病祛邪能力以透邪外达。取太阳为少阴出路之说,即使太阳证不显,亦应在滋阴或益阴扶阳的基础上,加桂枝等开透太阳,使邪外透。姜良铎吸取叶天士、柳宝诒二氏伏气温病应用透邪法的经验,对于该病发热期呈现少阴伏气外发于太阳或三阳之证;低血压期表现少阴虚损无力托邪外出而内陷之逆证,早期多采用凉血散血、解毒透邪法治疗,取得了较好的临床疗效。

日期:2012年9月4日 - 来自[经典研习]栏目

《伤寒杂病论》中咽痛的治疗

李安祥 河南中医学院

咽痛一证可见于现代医学的急慢性咽炎、扁桃体炎,扁桃体周围脓肿等病证。同一症状(病证)的发病机理并不一定相同,因此有与之相对应的治疗方法。张仲景《伤寒论》厥阴病篇、阳明病、少阴病篇以及《金匮要略》百合狐惑阴阳毒病证对该病均有论述,尤以少阴病篇论述最多。

阳明热证

《伤寒论》198条:“阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人必咽痛。若不咳者,咽不痛。”曹颖甫先生明确指出此为胃有热而胆火独盛,胆火上逆冲激肺部,故其人咽痛,但欲清炎上之火,必当引热下行,此大黄黄连黄芩汤证也。

少阴寒证

《伤寒论》283条:“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利。”伤寒之脉,不应有汗,今反汗出,此乃阳亡于外,里阴内盛,病不在太阳而属少阴,虚阳在上,郁于咽喉则咽痛,阴寒内盛则吐利。治当回阳救逆,可与四逆汤加半夏散及汤加减。曹颖甫先生认为此为假热实寒证,宜白通汤加人尿猪胆汁汤。

阴虚内热证

《伤寒论》310条:“少阴病,下利咽痛,胸满心烦者,猪肤汤主之。”本条下利伤阴,阴虚内热,虚热寻经上扰,经气不利,见咽痛,胸闷,心烦症状。用猪肤汤滋阴润肺,清热利咽。现在临床应用不多,刘渡舟先生曾治疗一个华侨女学生,突然嗓子哑了,疼而且干。因为学生在学校吃药不便,刘老治以猪肤汤,药服痛止。

咽痛热证

《伤寒论》311条:“少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤,不差,与桔梗汤。”临床常见咽喉红肿热痛,其证机为邪热所侵,热灼咽喉而不利,治以甘草泄热而缓急;不愈者,此为邪热与痰搏结,气机不得宣达。故加桔梗开宣肺气,用桔梗之咸味破咽中热痰,

咽痛寒证

《伤寒论》313条:“少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。”根据条文,难辨寒热虚实,全国高等医学院校《伤寒论》七版教材以方测证,认为“此为寒邪客于咽喉,邪气闭郁,痰湿阻滞所致,因寒邪痰湿客于咽喉,故咽喉部一般不见红肿,同时或可伴见恶寒、痰涎多,气逆欲呕,舌淡苔润等。用以半夏散及汤,通阳散寒,涤痰开结。”笔者以为若为寒气搏结,口淡不渴之证不可不辨。黄元御认为:“浊阴上逆,冲击咽喉,因而作痛。半夏、桂枝,降其冲气,甘草缓其急迫也。”此理亦通,可做参考,扩大临床应用。

少阴阳虚格阳证

《伤寒论》317条:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。”主要表现为面赤,不恶寒,手足厥逆。此咽痛的证机是少阴阳虚,虚阳浮越而搏结于咽,其治当破阴回阳利咽,方用通脉四逆汤加桔梗宣肺利咽,正如仲景所言:“咽痛者去芍药加桔梗一两。”

厥阴寒证阳复太过证

《伤寒论》334条:“伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹。”证见“下利,厥后发热”,易寒易热是厥阴病的特点,其证机是邪热偏在气分,阳气恢复太过而为邪热,邪热上攻,结于咽喉。若热从下泄则不出现咽痛。仲景于本条未指出方药。曹颖甫先生认为此条咽痛为大肠之热移热于肺,指出“厥阴之便脓血,为阳回血热,独宜白头翁汤”。可供临床参考。

毒热阳郁证

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,吐脓血,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤主之。”临床表现为“咽喉痛,面赤斑斑如锦纹,唾脓血。”其证机是毒热郁结于咽喉,咽喉脉络为毒热之邪所搏结不通,治以升麻鳖甲汤,解毒凉血,化瘀通阳。

阴毒血证

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》:“阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲去雄黄蜀椒汤主之。”临床表现为“咽喉痛,面目青(斑色晦暗),周身疼痛如棍棒拷打,不唾脓血”。其证机为血寒凝涩,气血不通。治以升麻鳖甲去雄黄蜀椒汤,尤在泾言:“蜀椒、雄黄二物,阳毒用之者,以阳从阳,欲其速散也。阴毒去之者,恐阴邪不可劫,而阴气反受损也。”

日期:2011年10月25日 - 来自[临床讨论]栏目
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研读宋本《伤寒论》宜参淳化本

钱超尘 北京中医药大学

淳化本《伤寒论》,是六朝传本。孙思邈云:“江南诸师,秘仲景要方不传。”此本即六朝江南诸师秘传本之一,北宋淳化三年(公元992年)收录于《太平圣惠方》卷八,故名淳化本《伤寒论》。此本是北宋校正医书局校订宋本《伤寒论》及《千金翼方》卷九卷十选定的校本之一。

宋本很重视淳化本

宋本卷一《辨脉》“脉来数,时一止复来者,名曰促(一作纵)”,他本无作“纵”者,唯淳化本《辨伤寒脉候》作“纵”。

宋本卷六《辨少阴病脉证并治第十一》第292条:“少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。脉不至者(至,一作足),灸少阴七壮。”淳化本《辨可灸形证》作“足”:“少阴病,吐利,手足逆而发热,脉不足者,灸其少阴。”

宋本卷六《辨少阴病脉证并治第十一》第321条:“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。”林亿注:“一法用大柴胡汤。”考《千金翼方》卷十《少阴病状第二》同条:“少阴病,利清水,色青者,心下必痛,口干燥者,可下之,宜承气汤。”林亿注:“一云大柴胡。”按,此证以大柴胡汤治之,唯见淳化本《辨少阴病形证》之同条,云:“少阴病,利清水,色青者,心下必痛,口干燥者,宜大柴胡汤。”林亿据淳化本出注也。

宋本《伤寒论》卷七《辨不可发汗病脉证并治第十五》“诸脉得数动微弱者,不可发汗。发汗则大便难,腹中干(一云小便难胞中干)”,此条亦见《脉经》卷七《病不可发汗证第一》,小注与宋本同。“小便难胞中干”六字仅见淳化本《辨不可发汗形证》:“凡诸动脉微弱者,皆不可发汗,汗则小便难脬中干。”考诸生理病理医理,作“小便难脬中干”为当。

可以看出,北宋校正医书局校订宋本很重视淳化本的文献价值。

研读宋本宜参淳化本

今以淳化本校宋本,可以发现许多有价值的文献资料。

1.宋本卷七《辨可发汗病脉证并治第十六》:“凡发汗,欲令手足俱周,时出似 然。”成无己改“似”作“以”:“时出以 然”,皆龃龉难通,宋本、成本有讹衍。“似”、“以”字衍,“时”字讹,当作“汗”。淳化本此句作“汗出 益佳。”继考《脉经》卷七第二亦作“ ”、《金匮玉函经》卷五第十四、《千金要方》卷九第五、《千金翼方》卷十《宜发汗第二》均作“ ”,皆无“时”、“似”字。

2.宋本卷四《辨太阳病脉证并治下第七》:“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲喉咽,不得息者,此为胸有寒也,当吐之。宜瓜蒂散。”卷八《可吐》同条“此为有寒,当吐之。”林亿注云:“一云此以内有久痰,宜吐之。”考《千金要方》卷九《宜吐第七》此条相关之句作“气上冲喉咽,不得息者,此以内有久痰,宜吐之”。宋本卷八林亿校注引自《千金要方》。而淳化本《辨可吐》相关之句作:“头不强痛,寸口脉浮,胸中痞满,上冲喉咽,不得息,此为有痰,当宜吐之。”淳化本正作“痰”字,是作“痰”字义长也。中医著作有以“寒”表示“痰”义者,然二字古音不同(“寒”古音元韵,“痰”古音“谈”韵),“寒”之训“痰”,非借字也。

3.宋本卷七《辨不可发汗病脉证并治第十七》:“胃躁烦其形象相,根本异源。”“躁”字讹。成无己本改作“燥”。淳化本《辨不可发汗形证》作“燥”,是。

4.宋本卷三《辨太阳病脉证并治中第六》第71条:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。”此条又见宋本卷八《辨发汗后》篇,文字同。淳化本《辨太阳病形证》及《辨可水形证》“少少”均作“稍稍”。按,“少少”,不多也;“稍稍”,渐进也,段玉裁《说文解字注》云:“凡古言稍稍者,皆渐进之谓。” “少”与“稍”义别。观文意,谓逐渐饮之,渐加其量。作“稍稍”是。《脉经》卷七第三、卷七第十五亦作“稍稍”。《金匮玉函经》卷二第三相关句作“其人欲引水,当稍饮之,令胃中和则愈”。同书卷六第十九亦作“当稍饮之”,同卷第二十八仍然作“当稍饮之”。《千金翼方》卷十《宜水第十五》亦作“当稍饮之”。按“稍饮之”与“稍稍饮之”义同。宋本《伤寒论序》称“开宝中,节度使高继冲曾编录进上”,或为编录之人不懂古义而妄改之。

5.宋本卷五第242条:“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒(一作怫郁)不能卧者,有燥屎也。宜大承气汤。”按,胃有燥屎之说,每为人诟病。淳化本《辨可下形证》此条作“伤寒病,小便不利,大便乍难乍易,时有微热,不能卧,此胃内有燥结故也,宜下之”。“燥结”外延广,含义多,“燥屎”内含具体,指其实矣。作“燥结”义长。

淳化本收录于卷帙浩繁的《太平圣惠方》中,人少研读。研读宋本《伤寒论》,宜参此本。

日期:2011年10月25日 - 来自[经典研习]栏目
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