【摘要】 如何加快落实和探索《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》中的：转变基层医疗卫生机构运行机制，建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度。是基层医院管理者面临的一项重要工作，常熟市第三人民医院在这方面作了一些有益的探索和实践，希望能够促进公立专科医院的长期健康发展。
【关键词】 医院;绩效工资;改革
常熟市第三人民医院是一所二级甲等公立精神病专科医院，担负着全市103万市民及35万流动人口的精神病普查及防治工作。目前常年住院病人380人，年门诊病人12万，拥有职工210人。国家发改委《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》指出：转变基层医疗卫生机构运行机制，加强和完善内部管理，建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度，形成保障公平效率的长效机制。作为基层精神病专科医院，如何深化改革、建立现代薪酬激励制度，形成既讲求效率又保障公平的机制，是摆在基层医院管理者面前的一项重大任务。常熟市第三人民医院作为本市卫生系统分配制度改革试点单位之一，经过两年来的实践和探索，积累了一些经验，取得了一些成绩。在这里抛砖引玉，希望同行不吝赐教。
1 精神病专科医院分配制度
改革面临的问题与一些综合性医院存在的“经济利益至上”分配体系相反，目前大部分精神病专科医院的分配处于平均主义“大锅饭”状态，其弊端是以公平的面目出现，忽视工作质量和技术质量。不讲效率、缺少竞争性、没有激励作用、不能发挥分配机制的导向作用。这种貌似公平实质却是不公平，极大地挫伤了员工的积极性和创造性。因此，如何调动和激发广大医务工作者的积极性和创造性，既要打破平均主义“大锅饭”的陋习，又要避免走向“经济利益至上”的道路，这便是我们当前深化公立精神病专科医院分配制度改革需要解决的突出问题。
2 确立指导思想、明确改革目标分配制度
改革的目的绝不是简单的“分蛋糕”，而是通过“分蛋糕”，使得医院今后的“蛋糕”做得更大。因此要有明确的指导思想和近、远期目标。
2.1 指导思想
坚持按劳分配与按质分配相结合，鼓励生产要素参与分配;坚持效率优先、兼顾公平，打破平均主义，适当拉开收入差距。坚持分类管理，建立灵活多样的分配体系。采用科学、客观、公正的评价指标，杜绝绩效工资分配直接与医疗业务收入相挂钩。
2.2 改革目标
2.2.1 近期目标
充分释放人们对物质追求的正常欲望，激励人们为了争取获得更多的奖金而努力创造更多的社会效益和集体经济利益，还原于“奖金”的真实作用。实现医院增效、职工增收的目标。
2.2.2 远期目标
通过激发职工活力来推动医院经营管理的变革与创新，寻求一种符合社会公益准则、遵循市场经济规律、满足医院经营需求的经济管理模式，促进医院长期健康发展。使医院发展战略和规划得以实施。
3 统一思想认识、合理选择方案
我院绩效工资改革前的分配模式存在着诸多问题。其突出问题就是平均主义，即基本工资固定不变、奖金基本平均分配，干好干坏差别不大。精神病医院对财政拨款的依赖性大又不存在吸引病人、争取市场的压力和动力，工作量与业务收入不匹配甚至呈负相关状态，这是造成平均主义现象突出的根本所在。要打破平均主义、解决公平与效率之间的矛盾，首先要转变员工的思想观念。为此，医院在各个层面反复召开座谈会，广泛听取职工意见。向职工详细解释改革的目的、意义，经过全院反复的讨论，最终获得了大多数职工的理解和支持，使改革方案在医院职代会上高票通过。如何设计符合专科医院自身特点的绩效工资改革方案是改革中的一大难点。分配改革是一个利益调整过程，就是要打破不适应现代医院发展的分配体制，建立一种以工作绩效考评为核心，按贡献、按能力分配的“正向激励”机制，从而不断改善和提高员工在分配上的不公平感和满意度，提高工作效率，凝聚人才，为医院可持续发展提供动力支持。基于这一思路，医院从众多备选方案中选择了以平衡记分卡为原理设计的多维度考核方案。全称：《常熟市第三人民医院绩效工资改革四维度考核方案》。
4 四维度考核方案的设计要点
4.1 分配制度改革与人事制度改革密切结合、同步推进
充分调动员工的积极性和创造力，创建紧密协作的团队，有利于提高工作效率。按照医院现实状况，对各科室进行定编、定岗、定员。由原来的身份管理转变为岗位管理，什么岗位拿什么钱，核定同类科室医、护、工的不同考核基数。临床科室通过公开竞聘，实施科主任、护士长领导下的主诊医师、责任护士负责制。
4.2 效率优先、兼顾公平，适度拉开差距(起步阶段高低在一倍左右)
分配向临床一线倾斜;向技术、管理岗位倾斜。绩效工资分配与科室业务收入完全脱钩。
4.3 启动步骤
先粗后细、由浅入深，先易后难、分步实施。自2008年第四季度开始先在病区试行，2009年全院全面启动。
4.4 合理划分核算单元，实施成本核算精细化，提高统计信息质量
把各核算单元的可控成本作为考核的重要指标。实施院、科二级分配，打破科内平均主义。
4.5 总额控制、适度调控
在时间上分月度、半年度、年度;在形式上按绩效奖、安全文明等单项奖考核发放。若遇事业单位工资政策变化，则将现行实施方案过渡调整为事业单位绩效工资改革后的奖金考核方案。
4.6 四维度设计
即财务、病员、内部管理、员工学习与成长。
4.6.1 财务维度
设计若干效率和结构指标，如标准工作量、病床周转率和使用率、设备利用率和完好率、成本费用率、药品比例、医保、农保及三无、救助、协议病人费用定额等。目标是提高效率和效益。
4.6.2 服务满意维度
病人信任度(服务满意率、病人或家属知情率)，零缺陷服务(无投诉、无医疗纠纷)。职工满意度(职工对行政、后勤服务临床认可度)。结合每月病人家属及职工满意度测评实施。目标是创造病人信任度及职工忠诚度。
4.6.3 内部管理维度
医疗质量(基础质量、环节质量、门急诊病历质量、住院病历质量)。护理质量(基础护理、病区管理、整体护理、护理文件)。科室行政管理(政策执行、学习制度、医德医风、劳动纪律、爱国卫生、团队协作、综合治理、医患矛盾)。目标是质量保证。
4.6.4 学习与成长维度
继续教育、人才培养、科研论文(医院、社区讲座、上级或院内三基考试、教学差错、教学事故)。实施院内学分制办法。目标是提升全员素质。赋予上述四个维度中每个指标及各分解指标一定的分值，实施百分制考核。
4.7 提前判断方案执行的重点和难点，重点在于指标的选择、难点在于考核的执行
把握分配方案关键环节的设计：即要便于操作和考核，针对医院岗位设置的特点分类设计分配方案。
4.8 加强考核队伍建设，严肃考核纪律，每月考核一次
切忌讲情面、走过场。
5 考核方案顺利推进、分配改革初见成效
由于考核方案针对性强，目标明确，符合专科医院发展特点，试行两年来成效显著，初步达到了医院增效、职工增收的预期目标。使我们深刻体会到：只要勇于探索、善于实践，小改革也能取得大成效，小医院也能做出大文章。
5.1 改革方案的推进，促进了医院的文化建设
职工的平均主义观念被打破，医院为员工创造了机会均等、公平竞争的条件，把员工注意力从结果均等转移到机会均等上来。
5.2 科室关注医院发展，重视各项考核指标
在客观条件受限的情况下，克服困难，抽调人员组建新病区，多收治病员70余人，使住院难的矛盾得以缓解。在一定程度上加快了政府投入巨资新建医院的进程。
5.3 员工的成本意识大为加强
医院增效、职工增收已成为一种共识。通过核算单元分装水电表，一年就节约水电费5.2万元，下降率为8.6%，目前水费继续呈下降趋势。这是在工作人员和业务量双增的情况下取得的，数额不大但意义深远。
5.4 全院工作量、人均工作效率大幅提升
与改革前相比：门诊人次年均递增25%;住院病人有所增加、实际占用床日年均递增7%;业务收入年均递增16%;成本比例下降，医院经费自给率由原来的73%提高到目前的79%。
5.5 职工从改革中看到希望，也从改革中得到了实惠
职工奖金收入有了较快增长，平均增幅超过了15%。从而激发了更大的工作热情，反过来促进了医院的发展。
5.6 服务态度改善，医护质量有了明显提高
重视继续教育和人才培养，院内、院外月月有讲座。新技术、新项目得到应用，科研项目也已启动。由于各项考核指标紧扣主管部门签订的综合目标责任书，年终考核成绩连年优秀。
5.7 处理好医院经济总量增长与个人收入增长的关系
医院提倡职工利益和医院发展双赢，反对通过增加病人费用负担来获利，明确了向管理要效益、向效率要效益、向工作量要效益的方向。
5.8 调整收入结构，降低药品比例，提高设备利用率
把药品比例、病人门诊及住院费用、病人住院天数作为重要的考核指标，从而把这些指标控制在合理的范围内。
6 绩效工资改革中存在的问题及体会
6.1 精神病专科医院同时承担着“防”和“治”两项工作职能
目前的考核方案偏重于“治”，亦即医院内部建设。弱化了“防”的环节，如何使游离于医院外部的走村串户防治普查工作纳入医院统一的考核体系是接下来要解决的问题。另外，医院行政、后勤部门也是考核的盲区，如何量化其工作并完善考评指标，有待进一步研究。
6.2 分配制度改革是通过一系列指标考评来完成的
指标设计至关重要，指标设计好坏会直接影响到改革的进程。同时考评指标的评定是由人来完成的，如何体现考核的严肃公正性，就必须既有严格的考核程序又有高素质的考核队伍。
6.3 医院的绩效分配一般是院科二级核算
核算到科不成问题，但科到人则往往是走过场，形成了新的大锅饭。因此，科主任必须由院部来考核，科主任要把主要精力放在科室管理上，避免在分配上无权时要权，放权时不会用权。要在科内形成新的竞争机制，“按功论赏”。
6.4 分配制度改革要从基础工作做起
一是成本核算要精细化，并成为奖金核算工作的支撑。二是要提高信息质量。医院信息管理系统(HIS)提供的信息要准确无误，提高核算质量。并逐步向临床诊疗信息系统发展，最终目标是建成以病人信息为中心的完整网络系统。
6.5 分配制度改革要有明确一致的原则作指导，并有统一的、可以依照的规范作依据
考核方案要有一定的透明性，要让职工自觉参与进来，要区分不同工作类别，建立不同的分配体系，逐步消除员工的不平衡感。
6.6 要正确处理好效率与公平的关系，要让职工认识到公平只是相对的，效率才是绝对的
要研究投入与产出的比例关系，只有高效能、低消耗才能获得高收益。常熟市第三人民医院希望通过分配制度改革的尝试来转变基层医疗卫生机构运行机制，建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度。真正激发职工活力，使医院得于科学持久发展。
【摘要】 结合专科医院整合搬迁工作实际，如何在医疗市场激烈竞争环境下立于不败之地，如何加大人才的引进、培养、使用和管理的程度，本文阐述了人才建设工作的重要性。
【关键词】 人才引进;培养;使用;管理;探讨
非典之后，为加强公共卫生体系建设，武汉市政府出资3.15亿元，兴建了集临床医疗、教学、科研于一体的武汉乃至华中地区唯一一所诊治各种结核病、感染性疾病的大型三甲专科医院——武汉市医疗救治中心。该中心于2008年8月由原武汉市传染病医院、武汉市结核病医院、武汉市第二结核病院整合组成。中心占地面积277亩，总建筑面积44157平方米;设有14个病区，设置床位数970张，ICU及干部病房，是目前全国六大公共卫生医疗救治基地之一。中心整合时职工人数850人，其中专业技术人员680人，高级专业人员93人，中级专业人员274人。中心搬迁整合之初，由于交通、专科人员结构以及个人发展预期等方面的原因，人才流失较为严重。特别是高层次人才的流失现象，引起了中心领导层的高度重视。作为一个如此规模的医疗救治中心，不断提高医疗救治水平无疑是永恒的主题，而医疗救治水平的提高和中心的发展唯有依靠高素质的人才才能实现。人才是最宝贵的财富和资源，在三家医院整合之初和人才竞争日趋激烈的市场经济背景下尤其如此。中心管理的主体是人，中心需要人才来展示和支撑医院的医疗水平、科技实力、教学质量、管理能力和精神风貌，需要人才促进中心各项事业的发展。为此，笔者结合近几年来中心人才建设工作的实践和思考，谈谈专科医院人才引进、培养、使用、管理方面的粗浅认识。
1 创造条件，不拘一格引进人才中心高度重视
学科建设，坚持一个学科带头人决定一个学科存亡的观念。合并前的三家专科医院，在专科发展上有所滞后，原有的两个市级重点专科人员学历结构不合理，中心学科发展布局欠缺。合并后医院想方设法通过各种渠道吸引人才。(1)采取网络平台发布信息招聘人才;网络作为中心的形象窗口，在展示中心形象的同时也吸引了人才。为了提高中心的公众知名度、树立良好的医疗救治形象，中心建立了专门的网页，全面、真实地介绍中心的硬件设备、目前的学科发展、学术水平、人员结构，重点学科的发展现状和前景，学科发展目标以及人才发展空间等，使人才对中心的各方面基本情况和要求有所了解。(2)积极参加由省人事厅组织的高层次人才招聘会招聘人才，主动与全国知名院校联系，同时到改制的医院招揽实用型人才。(3)为保证高层次人才的顺利引进，医院制定专门的人才引进计划和政策，在软件和硬件两个方面为人才引进及引进后的工作开展创造条件。(4)通过各种形式的宣传营造爱才、容才的意识和尊重知识，尊重人才的良好氛围，用诚心吸引人才，为人才创造宽松、舒适的工作环境。在具体做法上：(1)解决人才的后顾之忧。工作政策上给予支持和倾斜，在科研基金、分配制度上给予优惠政策，使人才有事可做，有事能做，用事业留住人和吸引人才。(2)提供良好的生活待遇，如给予学科带头人安家费20～24万元，解决配偶工作及子女教育等问题，用待遇来吸引人才。通过努力我们成功引进了中西医结合治疗肝病、消化内科、普外科、功能科影像专业等方面学科带头人及高等医学院博士、硕士等30多人，为学科的发展奠定了基础，并充实了临床科室队伍，改善了医务人员学历结构层次，也大大促进了医院的科研、教学和临床各项工作的开展。
2 人才引进过程中处理好“内与外”的关系
在重视引进人才的同时，必须发挥现有人才的作用，为所有人才营造宽松的学术氛围，提供公平竞争的土壤。中心引进人才时，既要充分保证外引人才的需求，同时也要采取相应措施，稳定医院内部的原有人才，造就合理、公平的工作环境，对现有人才和引进人才一视同仁。既要重视高层次人才，让他们在医疗救治各个学科和专业充分发挥引领作用;也要关注和规划构成团队稳定基础的梯级人才和普通员工的职业生涯，充分调动现有人才的积极性，发挥他们的聪明才智，形成各层次人才优势互补，相互促进，形成合力，共同发展，达到人才使用效益的最大化。
3 注重人才的培养
[1]中心在注重现有人才的培养时，注重建立健全医院的人才培养体系。首先对现有人才进行分析，分别对基础人才和专家型人才进行有计划、有阶段、有目标的培养。对于专家型人才，考虑到他们把握学科发展前沿和发展趋势，起着学科发展带头人的作用，中心制定了详细的重点计划，采取定期邀请国内外有名望的专家进行讲学和学术交流、组织学科带头人、重点培养对象前往先进医院进修学习、建立中心科技大会制度等各种形式，使重点培养对象及时掌握了专业前沿理论和临床动向。对大部分基础人才则采取分类型、分层次培养方式。在方法上采取在职学习和脱产学习。几年来，共选送出进修学习20多人，读博硕士生学习5人。在职学习和脱产学习成为常态。
4 科学使用人才
医院通过外引内培储备了人才，但还要能用好人才。对人才要做到人尽其才。首先，要能正确客观地评价人才，根据每个人的特长、能力、特点合理分类，客观分析与评价人才的基本素质与实际工作能力并合理使用，真正发挥人才的能力。其次，对人才加以信任和重用，对那些有较高专业水平和较好管理能力的青年才俊，则大胆启用。科学使用人才是医院人才建设的核心内容。中心在人才使用过程中，充分发挥人才的作用，给人才充分的展示机会。同时不断创新人力资源管理，为人才培养和脱颖而出创造了有利条件。如中心着眼培养科主任后备力量，建立科主任助理制度，既增强了科室管理力量，缓解了科主任管理压力，又为中青年骨干参与科室管理提供平台，把一批有潜质的年轻人放在这个位置上锻炼，为医院遴选既有高学术水平又有管理能力的未来学科带头人提供了储备。使人才资源成为取之不尽、用之不竭的宝贵资源。总之，只有合理利用卫生人力资源，积极引进人才、培养人才、合理使用人才和科学管理人才，才能人尽其才，使各类优秀人才脱颖而出，才能营造一个尊重知识、尊重人才的良好氛围，使我们在激烈的医疗竞争环境中立于不败之地。
【参考文献】
1 史俏蓉.新世纪中医人才培养的基本策略.现代医院管理,2007;(6):21.
根据国家发改委传来的最新信息，《国务院办公厅关于进一步鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业的若干意见（代拟稿）》(以下简称《若干意见》)已上报国务院，有望在10月底出台。我们认为，国家将从多层次鼓励民间资本进入医疗事业，包括支持民间资本参与公立医院改制、兴办各类医疗机构、支持民办医疗机构医疗保险定点服务、落实非营利性医疗机构税收政策等，这将给市场化运作的医药流通领域和专科医院类上市公司带来一定的投资机会，相关民营股东背景的上市公司有望迎来中期投资契机。
凸显两大亮点
我们认为，在《若干意见》发布后，民营医疗机构投资至少迎来两大亮点：一是随着按病种收费方式的实行，药品加成政策的逐步取消，医疗机构使用药品将会纳入核算成本，药品价格越低，成本费用也低，而收益就会越高，医疗机构和医生对高价药的偏好将会逐步降低，“价廉物美”的药品会受到医疗机构的青睐，医疗机构使用药品的市场机制会真正发挥作用，这会给服务好、质量优、价格低的民营药品经营企业带来巨大的发展空间；二是随着多元办医格局的逐渐形成，医疗机构之间的市场竞争会加剧，他们为提升自身的竞争力而在提高诊疗技术的基础上，也会将降低服务和药费价格作为重要的竞争手段，这为以市场竞争机制为导向的民营医疗机构和医药公司带来发展机遇。
以民营医药公司九州通为例，不但拥有一定数量的医院资产，而且医药批发业务采用“省级公司+地市级公司+办事处”的销售模式，充分利用电子商务信息平台和电话、传真、邮件等方式，满足基层客户（采用市场化方式运作）的订货需求，在相关政策发布后将迎来一定的投资机会。
专科医院机会较大
在为数众多的民营医疗机构当中，我们发现专科医院的投资潜力较大。专科医院指的是在某方面表现突出的医疗机构，比如常见的眼科医院、口腔医院、妇幼保健医院等等，民营资本进入门槛相对不高，留给市场的投资余地较大。
以基本药物制度为基础的药品供应保障体系将成为民营资本进入的重要内容。国家建立基本药物优先选择和合理使用制度，因此基本药物的用量将会大幅攀升。由于基本药物主要是一些廉价的普药品种，现时以普药经营为主要特点的民营药品经营企业在未来的市场扩容中将受益最为明显。基本药物“由招标选择的配送企业统一配送”，省级人民政府确定本地区基本药物统一采购价格，其中包含配送费用，由于基本药物价格基数低、配送成本高、配送网点分散、且物流量大，必须实行统一配送，实行规模经营，否则难以赢利。这意味着在营销网络、现代物流水平、成本控制能力、企业规模等方面都不具有明显优势的中小企业将被迫放弃基层医疗机构的销售市场，而在这些市场和小型专科医院当中，民营资本将迎来更多的投资机会。
我们同时注意到，政策的支持将给民间资本参与发展医疗事业带来一次良好的发展契机,但这并不表示民营医疗机构此后的发展就可以高枕无忧。除了实质性的政策支持之外,民营医疗机构也要正视自身的问题,弥补自身在人才、形象等方面的不足,以更好的姿态投入到新医改中来。
【关键词】 精神专科
在物质生活条件越来越丰富的今天，人们对自己的心理健康也越来越重视。随着精神卫生知识的普及，人们对于精神病院不再谈虎色变，有了心理障碍不再讳疾忌医，而是主动求治。我院是当地唯一一所精神病专科医院，负责精神患者的收治。本文总结2008年首诊求治的精神病患者的资料，旨在了解本市及周边地区人们接受精神科治疗的情况。
1 资料和方法
取自我院门诊2008年全年所有首诊精神病患者病案，资料完整1115例，其中，男性496例、女性619例。
2 结果
2.1 年龄分布 18岁以下80例(7.17%)，18～30岁473例(42.43%)，31～40岁144例(12.91%)，41～50岁181例(16.23%)，51～60岁129例(11.57%)，60岁以上108例(9.69%)。
2.2 就诊时间分布 1月77例，2月91例，3月145例，4月83例，5月90例，6月108例，7月87例，8月80例，9月71例，10月60例，11月132例，12月91例。
2.3 诊断 诊断分类大致按照CCMD-3划分[1]，其中癔症、应激相关障碍、神经症因医师诊断较明确，分开标注。癫痫按其临床表现分为两类，伴有精神病性症状的归入器质性精神病中，单独标注的为不伴有精神病性症状的就诊者。其他类多为医生未下精神科诊断，建议继续观察或做心理辅导的就诊者。其中，精神分裂症594例(53.27%)，情感性精神病206例(18.48%)，神经症82例(7.35%)器质性精神障碍56例(5.02%)，精神活性物质所致精神障碍37例(3.32%)，精神发育迟滞34例(3.05%)，应激相关障碍33例(2.96%)，癫痫10例(0.90%)，心理因素相关生理障碍18例(1.61%)，癔症16例(1.44%)，青少年行为与情绪障碍6例(0.54%)，人格障碍4例(0.36%)，其他19例(1.70%)。
2.4 精神分裂症用药分布 因氯氮平使用较少，将其归入传统药物，传统药物包括氯丙嗪、氯氮平、奋乃静、舒必利等4种药物。利培酮309例(52.02%)，阿立哌唑71例(11.95%)，喹硫平87例(14.65%)，齐拉西酮23例(3.87%)，奥氮平3例(0.51%)，传统药物86例(14.48%)，两种药物合用5例(0.84%)，未用药10例(1.68%)。
3 讨论
从本文结果看，就诊者以19～30岁为多，提示青年期的精神卫生工作极其重要，需要加倍关注。就诊时间有两个高峰，3月的高峰是一个自然高峰，11月的高峰可能与我院所处地区在当月推广爱民直通车活动，集中收治一批重度贫困精神病患者有关。这批患者病程较长、家庭经济困难、大部分从未接受正规精神疾病治疗，故作为首诊患者处理。从疾病谱看，精神分裂症高居榜首，提示这一疾病仍是精神病专科医院面临的首要任务。19例无明显精神症状人员也在我院就诊，反映了人们对精神卫生的重视，有了预防精神疾病的意识。首诊精神分裂症的用药有较明显的变化，传统抗精神病药在首诊中使用比例显著降低，利培酮在抗精神病药中使用比例较高。由于我院有多种国产剂型，治疗费用在各类新型抗精神病药物中最低，我院地处山区，就诊者在安全、经济及疗效的权衡中，导致了这种选择。
【参考文献】
[1] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准[S].第3版.济南：山东科学技术出版社，2001.
作者单位：宜昌市优抚医院，湖北 宜昌 443000
【摘要】 目的 建立专科医院与结防机构之间的有效合作机制，提高肺结核病人的发现率和治愈率。方法 在专科医院实施加强肺结核病人报告、转诊及规范治疗管理等工作制度和行政干预措施。结果 项目实施之后，专科医院肺结核病人报告率达100%，转诊率达96.1%，转诊到位率达60.1%，门诊治疗及住院治疗的病人规则用药率达90.0%，初治涂阳病人满疗程治愈率达89.8%。结论 建立专科医院与结防机构合作机制，可以提高结核病防治的整体效果。
【关键词】 结核，肺；控制；机构合作；评价
Evaluation of results of coordinate tuberculosis control program by tuberculosis control institutions and special hospitals.
FANG Xiao-ping，HUANG Ling，YANG Zhi-yi.
Fuzhou Municipal Center for Dis
Abstract：Objective To enhance the rates of detection and treatment of pulmonary tuberculosis patients through establishment of an effective cooperative mechanism between special hospitals and the tuberculosis control institutions. Methods The work of reporting, referral and regular management of pulmonary tuberculosis cases in special hospital were carried out and intervention measures were conducted. Results Through implementaion of the above mentioned control and intervention measures, the rates of reporting, referral and arrival of pulmonary tuberculosis cases were 100%, 96.1% and 60.1% ,respectively. The regular drug administration rate of pulmonary tuberculosis cases treated clinics and in hospitals was 90.0% and a cure rate in treatmetn of initial smear-positive cases after a full course was 89.8% was achieved. Conclusion The overall effects of prevention and treatmetn of pulmonary has been improved after establishing the cooperative mechanism between special hospital and the organization for tuberculosis control.
Key words：Tuberculosis; Lung; Control; Cooperative organization；Assessment
为进一步发挥结核病专科医院在结核病控制工作中的作用，建立专科医院与结防机构有效的合作机制，福州市以福州结核病专科医院为规划实施的诊疗试点，充分利用专科医院的医疗资源，逐步建立与完善结核病专科医院与结防机构合作机制，籍以提高肺结核病人的发现率和治愈率。本文对福州结核病专科医院与结防机构合作模式进行初步分析。
1 资料与方法
1.1 资料来源
2005年8月～2006年12月福州结核病专科医院和14个项目县（区）疾控中心登记、管理的肺结核病人资料和市疾控中心结防所对项目单位的督导资料。
1.2 实施方法
福州结核病专科医院和14个县（区）疾控中心作为全市规划实施单位，按照《全国结核病防治规划实施工作指南》和《福州市结核病防治规划（2001-2010）》及《福州市结核病专科医院结核病防治工作规范》的要求开展工作。
1.3 具体措施
1.3.1 建立由市卫生局、结核病专科医院、市、县（区）结防机构组成的协作小组，实行例会制度，每季度召开一次，重点解决专科医院和结防机构在肺结核病人的报告、转诊和追踪工作中出现的问题。
1.3.2 各级结防机构指定有专人负责主动与专科医院保持信息沟通，收集来自专科医院的相关信息。
1.3.3 开展专科医院相关科室所涉及的所有医务人员的现代结核病控制知识的培训，进一步提高诊疗水平与治疗管理质量。
1.3.4 市级结防机构定期向专科医院提供符合国家政策的门诊和住院治疗的免费抗结核药品，并做好药品登记和发放手续。
1.3.5 市结防机构每月组织专业人员到专科医院进行督导。
1.3.6 县（区）级结防机构对专科医院转诊未到位的病人开展追踪工作，保证病人得到规则治疗。
1.3.7 结防机构与专科医院建立双向转诊制度，对危重和难治肺结核病人，县（区）结防机构及时将其转诊到专科医院进行救治，同时做好登记。
1.3.8 医院成立以业务院长为组长的结核病规划实施领导小组，明确各相关科室的职责与任务，每季度检查一次，并纳入个人年度考评内容。
1.3.9 建立和规范门诊病人接诊与转诊程序，对不需住院的病人，农村8个县转诊到病人居住地结防机构进行治疗，6个城区由专科医院负责诊疗。县（区）结防机构根据专科医院提供的病人信息安排乡村（社区）医生做好病人督导管理工作。
2 结果
2.1 2006年结核病专科医院和全市结防机构病人共发现活动性肺结核病人5083例，其中涂阳2843例，占病人总数的55.93%。（见表1）。表1 福州市2006年病人发现情况（略）
2.2 专科医院的疑似肺结核病人查痰率和痰菌阳性检出率分别为100.0%名和44.6%，均明显高于综合医院的59.4%和24.1%。
2.3 专科医院实施《规划》诊疗点后，相关工作指标与实施前对照有显著性提高，大部分已经达到或接近《规划》要求（见表2）。表2 专科医院相关工作指标完成情况（略）
3 讨论
据2000年全国结核病流行病学调查结果显示：结核病专科医院发现的肺结核病人中，只有29%的病人转诊到结防机构进行登记［1］。长期以来，由于结核病专科医院工作性质和任务的不同，每年发现的涂阳病人未纳入规划管理，使结核病专科医院对当地结核病控制存在一定的负面影响，如病人转诊率低、病人完成治疗率低、丢失率高，造成当地结核病耐药率高。因此，结防机构应积极协调，将结核病专科医院在诊疗中发现的肺结核病人纳入国家结核病防治规划中，减少疫情漏报，是我国目前值得认真研究的课题。福州市通过加强结核病专科医院与结防机构之间的有效合作，在结核病专科医院加强肺结核病人报告、转诊及住院病人规范治疗管理，建立和完善了结核病专科医院与结防机构之间有效的合作机制，共同为结核病防治规划服务是可行的。
控制结核病领导是关键，政府承诺为落实各项技术政策起到保证作用［2］。《福州市结核病防治规划（2001～2010年）》、《福州市结核病防治条例》、《福州市结核病防治工作人员职责和奖惩办法》等一系列文件，为建立结核病专科医院与结防机构之间的合作提供了强有力的政策保障。福州市分管市长高度重视，省、市卫生行政部门多次召开卫生协调会议，提供政策保障和经费支持。省卫生厅专项拨出70万元支持资金，福州市卫生局每年拨30万专项业务经费，为两边合作提供经费保证。福州市结核病专科医院纳入规划管理后，从新病人发现率、病人完成治疗率和病人丢失率减少的情况看，重视程度的不同，结核病专科医院与结防机构之间的合作程度不一样，这就要求当地政府特别是卫生行政部门必须加强结核病专科医院与结防机构之间的协调和监督，将结核病防治工作纳入年终考核内容。
结核病控制工作属于公共卫生工作范畴，结核病防治工作任务必须通过公共卫生工作性质的途径来完成，而不能通过单纯临床性质的途径完成。长期以来，由于对国内外日益更新的现代结核病控制策略缺乏及时的了解，部分结核病临床医生在现代结核病控制工作中仍然沿用一些传统的观念、思想和工作方法。因此专科医院相关人员应加强学习并把握公共卫生的新观念，克服单纯临床观点、思想和工作方法。
痰检工作纳入专科医院临床检查常规项目仍是发现传染源的重要手段［3］。本文综合医院查痰率只有59.4%，专科医院查痰率为100%，综合医院涂阳检出率仅24.1%,专科医院涂阳检出率为44.6%,两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，专科医院领导要充分认识痰检工作的重要性，加强痰检人员的业务培训及复训，并严格按照国家结核病细菌学操作规程进行操作。同时门诊医生应重视痰标本的收集，在保证收集三个痰标本的基础上，要严格把关，确保合格的痰标本，提高痰检质量。
结核病控制多部门协作是一个趋势，结防机构亦应转变思想主动加强与专科医院的合作，同时加强质量控制。从督导情况看，专科医院对结核病信息管理网络所发挥的作用仍未引起足够的重视，对出院和拒绝门诊规律治疗的肺结核病人未能做到及时与病人所在地结防机构及时沟通与反馈。同时，经过专科医院治疗的肺结核病人，因为管理资料不全或未及时转诊，导致部分病人难以纳入到国家结核病疫情专报网络之中。因此，专科医院在提高工作质量的同时，应进一步做好病人的登记、报告和诊疗工作，结防机构应主动加强与专科医院的联系，在做好专科医院诊疗病人的网络查阅和转诊病人追踪的同时，加大对专科医院相关人员的业务培训力度，保证国家结核病防治规划实施的效果，以有效控制结核病的流行。
【参考文献】
［1］全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告［J］.中国防痨杂志 2002.24（2）.65～108.
［2］屠德华.适应新形势，力争新成绩［J］.中国防痨杂志 2001.23(4)2～4.
［3］张志鹂.基层医院查痰点在发现结核病传染源中的作用［J］中国防痨杂志 2005.27(1)2～4.
作者单位：福州市疾病预防控制中心,福建 福州 350004.
【关键词】 精神专科；管理模式；人性化管理
18世纪，法国的比奈尔(Pinel)成为第一个被任命为“疯人院”院长的医生，他将“疯人院”变成了医院。1898年，我国的第一所精神病院创办于广州。经过两百余年的发展，精神疾病的诊断、治疗取得长足进步。但目前我国大多数精神专科医院都是沿袭传统的封闭式管理，人们一直把所有精神病患者看成是不清楚的和不可理喻的，从而形成了“绝对权威模式”的医患关系，对患者只是“权威性”的看管。随着医学模式向“生物-心理-社会医学模式”的转变，在精神专科医院中实行“人性化”管理显得十分重要。
1 改变精神专科医院的管理模式
1.1 根据不同的病情及家人的意见
将患者安置在开放式或封闭式病房 应激相关障碍、癔症、神经症以及部分情感性精神障碍的患者在家人同意及陪护的情况下可以入住开放式病房；而精神分裂症、有自杀倾向的抑郁症、有攻击性的躁狂症患者以及不配合治疗的精神病患者应该入住封闭式病房。对封闭式病房的患者在规定的时间内可以在住院部范围内各活动空间自由活动。
1.2 改善精神专科医院设施条件
现在很多综合性医院修建的豪华气派，由于种种原因，精神专科医院很多是房舍低矮、光线昏暗，给人一种压抑之感。有人认为，精神病患者只要能吃饱、穿暖就行，他们没有生活质量的要求，这种观念需要转变。除了处于衰退期的精神分裂症患者，其他患者也希望有舒适卫生的环境。精神专科医院管理者应该努力争取政府部门的支持改善各项基础设施，使患者能住得宽敞、睡得舒服，可以在病区内洗澡，可以在病区内进行休闲活动（看电视、读报纸、下棋等）。
1.3 改变单纯药物治疗模式
有不少精神科医生只注重给予药物治疗，认为自己对精神病患者态度的好坏没什么关系，反正家属不在场、患者也体会不到。其实，精神病患者也有被尊重的要求，他们也希望看到笑脸、感受关心。很多患者更愿意与对他们态度好的医生多交流。因此，也要把精神病患者看成是有“病“的人，是生物的人、心理的人和社会的人。对患者开展有针对性的心理治疗、工娱治疗及其它康复治疗训练将对缩短住院治疗时间、提高其社会适应能力大有益处。
2 提高医护人员的专业素质与服务意识
2.1 端正服务态度，树立责任感
精神专科医院的工作人员待遇低、社会认同性差、治疗的成就感不高、精神压力大，这些都影响医护人员的工作积极性。有研究表明，精神科护士焦虑抑郁症状发生率明显高于一般人群，并且护士负性情绪与职业压力源呈正相关。在精神专科医院医生想转行、护士不愿进病房是很常见的事。
改变上述状况除了希望政府加大投入改善医护人员的待遇外，更要求医护人员有积极端正的工作态度，努力从工作中发掘成就。当把患者从浑噩的世界解救出来、当一个家庭恢复宁静、当社会少了一份危险多了一份和谐，这一切是我们努力的成果。
2.2 提高医生的业务水平
有一种观点认为，精神科医生很好做，就那么几种病、那么几种药，没什么难的。这是一种简单而有失偏颇的观点。由于精神疾病表现的多样性，没有明确的阳性体征与辅助检查的支持，这要求医生具有良好的病史采集能力与精神检查能力，才能对患者有准确的诊断与治疗。这种能力的获得需要有扎实的专业知识与认真的实践。精神科医生不仅要有临床医学相关知识，同时也要有心理学、社会学的知识，尤其是心理学的知识更显重要。将心理学的治疗方法应用到对患者的诊治中，会提高治疗效果。精神专科医院应为医生外出学习创造机会，通过学习与交流，不仅能提高医生的业务技能，也能学习别的医院先进的管理经验，保证本院能跟上发展的潮流。
2.3 实行人性化的护理
无论对待什么样的患者，精神科护士都应有耐心、爱心。对新入院的患者要细致、周到的接待，帮助患者熟悉病区环境、了解病区规定，告知家属探视制度，配合医生做好医患沟通。不能有“生、冷、硬、顶”的情况。对待不吃药、不吃饭等不配合的患者，不能简单地训斥与强迫患者以配合治疗，而应采取劝慰、暗示的方式解决问题，减少强迫治疗给患者带来的伤害。对患者的愿望可以按正常人的心理去推断，并尽可能满足患者的需求，使他们的合法权益得到保护。
3 加强医患沟通
精神科医护人员在接诊每一个患者时不仅要详细询问病史、仔细认真的体格检查与精神检查，更要做好与家属的沟通。通过沟通让家属了解疾病的性质、表现与治疗预后以争取家属的配合，避免出现家属因为看到暂时性的疗效、经费问题以及同情患者而中断治疗的情况。
精神疾病不仅给患者带来伤害，同时其家属也为之痛苦，有的家属会产生为之感到耻辱的不良情绪。精神科医护人员要重视对患者家属的安慰与解释，使其感受到医生是与他们站在一起的，目的是共同的，就是要战胜精神疾病。让家属对疾病既要有正确的认识也要有信心。
4 开展精神卫生宣传，提高人民的心理健康水平
随生活水平的提高，人民群众对精神健康也越来越重视。由于传统观念的束缚，人们还不习惯到精神专科医院找专业医生寻求帮助。精神科医护人员可以利用世界精神卫生日、报纸、电台宣传精神卫生知识，帮助人们以积极的心态面对生活，减少精神疾病的发生。就是出现了心理与精神问题也不讳忌求医，这样可以避免疾病的进一步恶化。
总之，精神专科医院中实行“人性化”管理显得十分重要，由于社会上对精神疾病的偏见和精神病患者的异常言行，就要求精神专科医院的医护人员要有更高的精神境界，应树立起崇高的责任感与使命感，尊重患者，不歧视他们，要有献身精神医学的精神，自尊自爱、爱岗敬业、乐于奉献。努力改善医患关系, 提高人性化服务的水准,营造一种独特的人文气氛,包括改善医疗护理环境,使患者感受快乐与温馨，获得一个相对自由、愉快、安静、有益身心健康的康复环境,获得充满关爱的优质服务。给予精神病患者这个特殊弱势群体施以更多关爱。
作者单位：南京市江宁区第二人民医院，江苏 南京 211103
【摘要】 随着医疗制度的改革，医疗市场的竞争已明朗化，精神病专科医院与综合性医院的竞争加剧，一些非专科医院或个体或集体开办的精神科的现象也在逐渐增加，精神病专科医院必将进入医疗市场，笔者作为精神病专科医院的工作人员将对其发展提出自己的意见。
【关键词】 精神病专科医院 医疗市场 发展
随着我国市场经济体制的不断发展和完善，医疗卫生资源也逐渐转入市场化，为求长足发展，各级综合性医院及民办医院都在不同程度地完善自己的硬件设施及人才队伍，而作为精神病专科医院，由于它的专业局限性、设施的陈旧、人才队伍的匮乏、财力不足及人们对疾病的歧视等原因，极大地制约着其发展。笔者在精神病医院工作了近20年，积累了一些经验，结合我国现行的医疗政策及目前的医疗环境，现就精神病专科医院的发展，谈一谈自己的一些看法。
1 精神病专科医院发展相关的现状
1.1 精神病患者及复发率的问题 我国12地区精神障碍的流行病学调查的主要结果(1982年)：各类精神病总患病率为1.269%，现患病率为1.054%，其中排名前三位的疾病为：精神分裂症为0.569%，精神发育迟滞为0.288%，情感性精神障碍为0.076%[1]。我国7地区精神障碍的流行学调查的主要结果(1993年)：各类精神病总患病率为1.347%，其中排名前三位的疾病为：精神分裂症为0.655%，精神发育迟滞为0.271%，情感性精神障碍为0.083%[1]，以上精神病总患病率不包含神经症在内，调查对象为15岁以上的人群，且逐年有上升的趋势。据世界卫生组织的资料，全世界精神分裂症的终身患病率为0.85%[2]，这表明精神分裂症仍为精神卫生服务工作的主要对象。而精神分裂症的复发率高达80%以上。这说明有许多的精神病人需要终生巩固维持治疗，而目前到精神病院住院治疗的病人占需要住院病人的18%左右，那些需要住院又没有住院的病人究竟去哪里?一是未能及时发现患病情况;二是家庭及组织未看管而四处流浪;三是进行封建迷信活动;四是寻找江湖游医或广告所说的偏方验方治疗。如何让更多的精神病患者成为我们长期跟踪服务的对象，是目前精神病专科医院所思索的问题。
1.2 综合性医院及个体开办精神科的问题 以往的精神病患者是在精神病专科医院治疗，是无人竞争的，随着改革开放和经济的发展，一些综合性医院及私人开办精神病专科得到政府的认同。像我国现行政策规定三甲医院必须开设精神科，这无疑给精神病专科医院发展带来了压力。
1.3 财政拨款及政府投入问题 政府总是强调重视专科医院，可是政府对精神病专科医院投入却非常有限，如2001年，卫生部门对精神病专科医院的财政补助仅为8.5亿元，占卫生财政拨款的2.3%;平均每所精神病专科医院政府投入不足100万元，精神病专科医院基础资源配置，远低于同级别综合性医院的资源配置，尽管近几年政府增加了财政拨款，但仍然严重滞后于发展，这就严重影响精神病专科医院的再发展。
1.4 技术单一和设施条件明显落后的问题 据卫生部疾病预防控制局组织专家，分别就我国精神卫生专业机构资源配置、人力资源配置、精神卫生财政保障机制展开专题调查与研究，其专家提示，我国精神病专科医院和精神障碍患者具有以下特点：(1)精神病专科医院患者半数以上来自农村，且患者家庭经济条件较差;(2)精神病专科医院住院床日收费仅为同级综合性医院收费水平的1/5～1/4;(3)精神病专科医院收费低，整体经济收入仅为同级综合性医院的1/15～1/10，自我补偿能力十分有限;(4)精神科医疗和护理专业人员普遍不足，且结构欠合理，学历相对偏低。因此，医院技术单一，收入又上不来，致使人心不稳，甚至人才外流。加上设备难以更新，总体技术又难以提高，势必产生恶性循环。
1.5 群众对精神病专科知识缺乏的问题 由于普通人群对精神病专科知识缺乏，有些病人不能及时发现和治疗，即使发现也不能及时到正规专科医院治疗，一味追求广告、游医及迷信活动，致使财产损失、病情加重。严重就会发展到行为失去自控能力、工作失去劳动能力、生存失去经济能力，以致成为社会及家庭的负担。
2 措施
精神病专科医院特征在于“专”，它的生命力也在于“专”，精神病医院要专科专治，专病专治，且分工细，专业化程度高，突出的“专科优势”和“专家优势”是精神病专科医院的核心竞争力所在。
2.1 建立和健全精神卫生服务体系及网络管理 建立并完善精神卫生工作体系和组织管理机制及精神疾病的预防常设机构，加强规划，形成功能完善的精神卫生服务体系和网络，促进精神卫生化事业的发展。加强门诊及住院精神病人的康复机构，为精神病患者提供综合性服务，如生活指南、治疗情况、护理、药物治疗指导、病情复发的处理及如何识别病情复发的先兆等，争取做到谁主治谁负责谁跟踪服务，定期电话回访，必要时家访。
2.2 医疗服务范围要扩大 精神病专科医院要有计划、规划并经常分析和策划自己的服务范围，形成且发挥好自己的专科优势。如随着社会的发展、生活压力增大、生活节奏的加快，现在的神经症、心理障碍、心身疾病患病率明显增加，医院可利用自身专科优势与资源拓展这方面的业务，着力培养发展这方面的人才，增设一些特殊科室，这样就会形成较大的服务范围。
2.3 改善医疗环境，以提高临床疗效为核心 精神病专科医院一定要为精神病人提供良好的就医环境及优质的服务态度，且有更高、更专业的技术骨干及熟练的专业技术，以提高治愈率、提高临床疗效为主要目标。加上基础医学和临床观察，利用自己的专业优势，多做科研工作，争取多出科研成果，培养一批又一批的学术带头人。
2.4 加强对精神病专科医院的建设 促进精神病专科医院建设健康稳定发展，要整体规划、精心培育和长期建设。一旦形成，就要保持相对稳定，不能朝令夕改。医院要加强领导的建设，加强精神病专科项目全过程管理，定期评价考核，保证各项目标计划的实现。在管理中注意资源的配置问题，做到以人为本，尊重人才，爱护人才，积极为能做事的人提供舞台，让作成事的人有地位和待遇，发挥职工的积极性，启发人才的内在潜力，不断提高专业队伍素质。
2.5 加强精神病专科医院的宣传力度 将精神卫生宣传服务到社区、学校、企事业单位和团体机构，普及普通人群精神卫生知识。组织人员编写精神卫生防治知识的小册子，且发放到各社区及团体，使人人能看到，人人能读懂。必要时可以派专家教授到一些群体单位上心理辅导课，这样既可以提高医院的知名度，又可以提高人群的精神卫生知识。
2.6 结合实际，增设必要的小科目 在做大做强精神科的基础上，走大专科小综合，多科并举的发展方向，做到人无我有，人有我精。根据自己现有的医疗资源，结合本地实际情况、病人来源、医院地理位置等因素来决定自己所需要开设的科目。
2.7 政府加大对精神病专科医院的投入 精神卫生事业的公益性决定了资金来源主要依靠国家财政投入，在加大投入改善精神病专科医院条件的同时，也应当制定医保政策且更多地考虑众多患者及患者家庭的实际情况，增加医保支付力度。有关部门应当积极引导海内外慈善机构多关注精神病专科医院以及精神病患者这一群体。同时各级政府应通过调整政策、增加预算、设立专项资金的方式，使精神病专科医院在收治病人、开展宣传和预防控制工作中的公益性投入得到一定的补偿，扶助和支持精神病专科医院的发展。
2.8 精神科工作人员需要政府的不断关注 精神科医务人员这种高危险职业需要政府不断关注，政府应加大公共卫生体系投入，实现按公共卫生体系职工工资全额拨款的待遇。从而起到稳定现有的精神科队伍作用，这不仅关系到精神病专科医院的生存与发展，而且关系到我国精神卫生事业能否满足人们不断增长的精神卫生服务的需求。
3 讨论
加强精神病专科医院建设是任重道远的，如何发挥自己的专科优势、如何加强专科医院的建设、如何加强服务意识和理念，如何构造一套完整的服务体系，是精神病专科医院目前所思索的问题。精神病专科医院一定要落实实践科学发展观，与时俱进，内强素质，外树形象，结合专科医院的特点，加强医德医风建设，强化职业道德，增加专业人员的法律意识，使管理更加规范化和法制化。同时加强专业知识和现代化科技教育，使服务质量和服务水平不断地提高。在目前的医疗政策和医疗环境下，大力开展社区精神卫生服务，利用网络管理促进精神病专科医院的发展，且充分利用国家目前的政策，把精神病专科医院做得更大更强更有生命活力。
【参考文献】
1 全国卫生专业技术资格考试专家委员会.(2007年全国专业技术资格考试指导).精神病学.北京：人民卫生出版社，2007：7-8.
2 姜佐宁.现代精神病学，第2版.北京：科学出版社,2004：398.
作者单位：永州市芝山医院，湖南永州 425006
