【关键词】 畸形子宫;宫内节育器;取器
1 病例资料
患者，女，31岁，已婚，G2P1L1。1998年12月9日足月自然分娩3个月后，于1999年3月15日在当地乡镇计划生育服务所放置宫内节育器。置器一年多，又于2000年7月15日因早孕在当地乡镇计划生育服务所行人工流产负压吸宫术，术后误判再次放置宫内节育器。2008年3月来我站B超环孕情检查(因流动人口每季度B超环孕情例行检查)中发现宫内节育器2枚。鉴于近一年多来月经量增多，经期延长，并伴腰痛，2009年9月7日来本站要求取出宫内节育器。术前常规体格检查：T 36.5℃,P 80次/min，R 20次/min，BP 100/70mmHg,心肺未见异常。妇科检查：外阴已婚已产型，阴道畅，阴道后壁正中见一筷子粗的棱状组织，与阴道黏膜同色，自宫颈到阴道下1/3段，自上而下逐渐变窄变细达阴道下1/3段变平。宫颈横宽大，较光滑。子宫平位，正常大小，质偏硬，活动可，无压痛，双侧附件区无异常。血常规及阴道分泌物检查基本正常。B超复查提示：宫内节育器2枚，无其他明显异常。术时情况：子宫平位，宫腔深7cm,稍偏一侧，正中有组织阻挡，宫腔狭窄，探及有金属感，取环钩钩取宫内节育器向外牵拉，明显感觉固定而嵌顿，经适当用力后拉丝剪断抽丝取出。然后再探宫腔没有金属感更没有异物感，术中再次B超探查宫内还显示一宫内节育器，在B超引导下试图找到另一侧宫腔的入口，探宫腔深7cm,宫腔狭窄，大小与对侧基本相同，同时也探到了金属感，两宫腔间明显感觉有间隔，厚而坚实。同样用取环钩钩取宫内节育器向外牵拉，固定而嵌顿，经适当用力后拉丝剪断抽丝取出。
术后给抗生素预防感染。术后诊断：(1)中隔子宫两侧分别取出宫内节育器术后;(2)阴道不完全纵隔。
2 讨论
2.1 中隔子宫(畸形子宫)的形成[1] 在母胎发育阶段，即胚胎时期两侧副中肾管融合不全，可在宫腔内形成中隔，从宫底至宫颈内口将宫腔完全隔为两部分者为完全中隔;仅部分隔开为不全中隔。 阴道纵隔为双侧副中肾管汇合后，其中隔未消失或未完全消失所致。有完全纵隔和不完全纵隔两种。
2.2 中隔子宫能否置器 中隔子宫宫腔因隔分开，宫腔狭窄，宫内节育器放置时容易损伤宫壁，放置后由于宫内节育器过大与子宫不相容，致部分器体嵌入子宫肌壁，刺激宫壁引起宫缩，致下腹不适、腰痛，引起经量增多，经期延长，甚至不规则出血，还可造成宫内节育器(IUD)变形、移位，给受术者带来痛苦。所以从生殖健康和身体健康的角度讲，中隔子宫最好不宜放置宫内节育器。
2.3 中隔子宫置器前诊断 本病例属中隔子宫先天畸形，如果选用放置宫内节育器，就该两侧同时放置，以达到避孕目的。就本病例来说，产后第一次放置宫内节育器时由于对畸形子宫(中隔子宫)的漏诊，只放了一侧宫腔，另一侧忽略，1年后无器一侧宫腔妊娠，终止妊娠时又未详细询问病史、未做相关检查，侥幸选准无器一侧行人工流产负压吸宫术，术后又盲目置器。所以为对患者负责，在放置宫内节育器之前检查诊断非常重要，一定要按常规操作，仔细查清子宫的大小形态正常与否，不要盲目行事，以避免更严重不良后果和并发症发生。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2003，400-402.
【摘要】 目的 尽量恢复和保留鼻中隔的生理功能。方法 在矫正偏曲中隔的同时尽量保留中隔软骨，在窥镜下用常规器械不全性咬断畸形的软骨，以改变畸形软骨的硬度，再通过填塞加压的方法使中隔恢复到基本适中的位置。结果 46例中隔偏曲的患者术后疗效均较满意。结论 本方法较传统方法技术难度偏大、但手术精细，由于既娇正了偏曲又保留了较多的中隔软骨，也就达到了尽量保留中隔生理功能的目的。
【关键词】 鼻中隔偏曲 鼻窥镜 保留软骨 保留中隔功能
利用功能性鼻窦窥镜进行鼻中隔黏膜下矫正术，具有视野清晰、操作精确、矫正效果好的优点，我们总结了近年来46例的手术体会，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 共观察46例患者，其中男32例，女14例。年龄22～56岁。偏曲类型，C型偏曲22例，其中伴有中隔嵴18例，伴一侧下鼻甲代偿性肥大16例，伴有反复少量鼻出血者12例；S型偏曲24例，其中伴中隔嵴20例，伴下鼻甲代偿性肥大9例，伴有反复少量鼻出血者6例。
1.2 手术方法 （1）麻醉、1%丁卡因黏膜麻醉，切口处利多卡因浸润麻醉。（2）方法、前鼻镜暴露左侧鼻腔，中隔皮肤与黏膜移行处做弧形切口，①分离黏膜，在遇到较高偏曲或嵴（棘）时可用零度镜由切口进入术腔观察，剥离子紧贴软骨表面仔细迂回剥离，尽量防止黏膜被剥穿。实在有困难时可以考虑在弧形切口后方约3mm处纵行切开中隔软骨二分之一，手法折断中隔软骨，剥离子分离对侧黏膜，根据手术需要最大限度分离对侧黏膜，然后再在窥镜下分离较高偏曲或嵴（棘）的顶部，这样做的目的是防止两侧黏膜对穿。②软骨的处理，尽量保留软骨是原则，中隔下方软骨嵴或骨嵴在窥镜下削平或凿平，凿嵴时术者一手持镜、一手持凿，助手用榔头轻击凿体即可，这样做可使骨嵴祛除彻底，且不致误伤。对于以中隔软骨偏曲为主的畸形，如果是前后方向高位偏曲，可在窥镜下用15号小圆刀片，在偏曲的上方（即要注意保留软骨切口线上方有足够宽度的软骨，以保证术后不出现鼻梁塌陷，又要使畸形的软骨半切或全部切开后通过填塞的方式使偏曲畸形得到最大限度的矫正）前后横行半切或全部切开软骨，再用剥离子轻压偏曲的中隔，看通过填塞的方式能否将畸形的中隔得到矫正。如果中隔软骨整体矫正已经适度，但重点偏曲部位仍矫正不理想，可在窥镜下看准需要矫正的部位用双关节软骨钳将偏曲软骨轻咬几钳，最好是形成“藕断丝连”的状态，这样重点偏曲部位失去了原有的坚固性就基本可以矫正了（注意：万一咬断的软骨块掉到术腔下面，一定要取出，以防术后形成新的骨棘）。③筛骨垂直板的矫正、如果筛骨垂直板也需要矫正，也可以在窥镜下用双关节咬骨钳咬断或折断。④检查畸形矫正满意，术腔无骨质、异物残留，放小橡皮引流条，切口缝合两针。若一侧部分黏膜有撕伤裂开，在填塞时要注意务必使其平整；若两侧黏膜有对穿发生，一定要在两个穿孔间放置软骨，以防止医源性中隔穿孔的发生。
2 结果
46例中隔偏曲的患者术后疗效均较满意。无一例发生鼻中隔穿孔。
3 讨论
传统鼻中隔偏曲黏膜下矫正术，由于视野条件所限，只能是以祛除畸形的软骨、骨嵴而达到矫正的目的。本方法与传统方法相比手术精细，但技术难度偏大，窥镜不仅可在鼻腔的黏膜表面观察手术情况，还可置于黏膜下的术腔，在直视下进行各种操作，使操作更精细准确，例如剥离子的动作不是由软骨上剥离黏骨膜，而是由黏骨膜上剥离软骨，这样就最大限度的避免了可能发生的黏膜穿孔。还有，用15号小圆刀片在较高部位偏曲软骨上方做前后水平方向的半切开，也是在窥镜的直视下完成的，否则是不可能完成这么精细的操作的。在窥镜下可借助软骨咬钳不全性咬断畸形软骨，使畸形软骨得以展平（必要时咬掉一点软骨）。这样就降低了畸形软骨的硬度，使之可以调整到近于居中的位置。这样做，既娇正了偏曲的中隔，又保留了较多的中隔软骨，也就达到了尽量保留中隔生理功能的目的。被不完全咬断的中隔软骨在日后是可以愈合的。
作者单位：810014 青海西宁，解放军第四医院五官科
鼻中隔偏曲（deviation of nasal septum）是指鼻中隔偏离中线且引起临床症状的一种鼻内畸型。事实上大多数人的鼻中隔都有程度不同的偏曲，但是否引起鼻部症状，常取决于下列因素：①偏曲的程度和形式，如有的呈明显局部突起，该部正处于鼻瓣区；②鼻甲骨气化程度；③梨状孔外侧缘骨质或鼻瓣区软骨有否畸形等。
一般经鼻镜检查便可诊断。但须与鼻中隔结节相鉴别。后者发生于中隔离位近中鼻甲处，系中隔粘膜限局性肥厚形成的突起，以探针触及，质地柔软。中隔结节的形成与脓性鼻涕的慢性刺激有关。另一罕见者为鼻中隔梅毒瘤，其质地中亦较硬，但该处粘膜明显充血。
手术矫正是唯一治疗方法。但若同时有鼻息肉或鼻甲肿大，应先行鼻息肉和鼻甲手术。若鼻通气改善，鼻部症状消失，偏曲的中隔也可不作处理。有如下情形之一者即应予以手术：①鼻中隔偏曲引起长期持续性鼻塞者。②鼻中隔高位偏曲影响鼻窦引流者。③因中隔偏曲致反复鼻出血者。④因鼻中隔偏曲而引起反射性头痛者。⑤有鼻中隔明显偏曲的血管运动性鼻炎（结构性鼻炎）。
下列情形应属手术禁忌或暂缓手术：①鼻内急性感染者。②未经治疗的鼻窦炎。③某些全身性疾病和糖尿病、肺结核、严重高血压、心功能不全、血液病等。④女患者月经期中。⑤18岁以下者。
（一）鼻中隔粘膜下切除术 这是治疗鼻中隔偏曲最常用的方法。患者半坐位，以1%地卡因（含少许0.1%肾上腺素）棉片分别置于两侧嗅裂，总鼻道内行鼻粘膜表面麻醉，然后用含有0.1%肾上腺素的1%普鲁卡因或0.5%利多卡因于鼻中隔前端切口外浸润麻醉，可有利于该处粘膜骨膜分离。如经此处同时向鼻中隔粘膜软骨膜下注射少许生理盐水使其隆起，则有利于粘软骨膜的分离，尤其是尖锐的矩状突处。
1.切口 左侧鼻前庭皮肤与中隔粘膜交界处，上自鼻中隔前端顶部，下至鼻中隔底部，切口向鼻腔底部适当延长，以便于手术操作。应注意不可切透软骨，以免损伤对侧粘软骨膜。切开软骨表面的软组织，露出瓷白色的软骨。
2.将鼻中隔剥离子从切口处置于该处软骨膜下，紧贴软骨表面分离软骨膜和骨膜。分离时由上而下并与鼻梁平行，应主要依靠剥离子侧缘分离。分离范围：前上达鼻中隔软骨前上缘，下达鼻中隔底部。鼻腔底的粘骨膜也须分离一部分，向上向后均须超过偏曲部分至少1cm。
3.分离到偏曲突起处时，应先从突起四周仔细分离，以减轻突起处粘膜张力，最后再分离突起处粘骨膜。
4.在原切口后约2mm处，以中隔粘膜刀切开中隔软骨，但不能将对侧粘软骨膜切透。切开时刀刃应与软骨平面斜交。
5.将剥离子从软骨切口伸至对侧粘软骨膜下，紧贴对侧软骨，于骨表面分离对侧粘软骨膜和骨膜，分离范围与切口侧相同。当分离至软骨偏曲之凹陷处时，应格外小心，该处粘膜软骨膜可能与凹陷之软骨粘连较紧，应注意防止软组织破裂。为使最凹处粘膜易于剥离，也可在剥离该侧软组织前，于粘软骨膜下注入少许生理盐水，以使凹陷处粘软骨膜隆起，有利于分离。
6.鼻中隔软骨及骨部两侧组织分离后，由切口处置入鼻中隔张开器，将鼻中隔两侧软组织撑开，充分暴露鼻中隔软骨骨面和剥离出的骨面，用鼻中隔旋转刀先由软骨切口上端与鼻梁平行向后推出筛骨垂直板，然后将其向下至梨骨处再向前沿梨骨前上缘及上颌骨鼻嵴上缘拉回，即将鼻中隔软骨大部切除。取出的软骨片暂时保留，以备两侧软组织剥离破裂时，可将其平整置于破裂处两侧软组织之间，以避免鼻中隔日后穿孔。使用旋转刀时应注意，鼻中隔前上缘不可去除过多，至少应保留6mm宽的软骨，以防止日后鼻梁下塌。
7.用鼻中隔咬骨钳咬除鼻中隔骨部的偏曲部分，对于底部的骨质嵴突，可用鼻中隔骨凿去除。对于筛骨垂直板，不宜去除过多，更不能用暴力扭转的方式使骨片折断，以免损伤筛板而引起并发症。
8.将术中的血液、血块及凿骨时的碎骨屑清除干净，取出鼻中隔张开器，将两则软组织贴合，从两侧鼻腔观察鼻中隔偏曲是否矫正，如仍有部分偏曲存留，应重新放入张开器将其去除。
9.两侧软组织贴合后，将切口缝合2～3针或不缝合。两侧鼻腔以灭菌凡士林纱条填塞。填塞时宜先将纱条铺于切口处或软组织破裂处加以保护，然后再填入剩余纱条。
10.24小时后抽出鼻腔纱条。为防止抽出后喷嚏发作，可嘱患者以手指甲轻掐双侧鼻骨下缘，术后一周鼻内滴用1%麻黄素生理盐水，并隔日以麻黄素棉片收缩和清理鼻腔术中如有粘软骨膜或骨膜破裂，术后清理鼻腔时应特别注意，及时去除该处多余分泌物，防止感染。切口如有缝线，术后5天即可拆除。
（二）鼻中隔成形术 鼻中隔成形术的特点是既能矫正畸形，使鼻中隔正直，又可保留中隔软骨支架，且极少有术后中隔穿孔。该术式适用于鼻中隔软骨部偏曲，禁忌症同鼻中隔粘膜下切除术。
1.麻醉及患者体位同鼻中隔粘膜下切除术。
2.切口 于鼻中隔偏曲凹面一侧，将鼻小柱向对侧牵拉，在中隔软骨游离缘的鼻前庭皮肤处自上而下切开，上自鼻背，下至前鼻棘，使鼻中隔前缘和鼻前棘完全暴露。
3.自切口向后分离鼻中隔凹面侧的软组织和底部粘骨膜，充分暴露切口侧的鼻中隔支架。
4.将中隔软骨在鼻背缘与鼻侧软骨离断，自中隔软骨后上及后下底部与骨质交界处分别切除一窄条（3～4mm宽）中隔软骨，使整个中隔软骨只附着于对侧未被剥离的办组织上。
5.如果鼻中隔骨部支架也有偏曲，可经中隔软骨离断的后缘伸入中隔剥离子，分离对侧鼻中隔骨部的粘膜，然后以中隔咬骨钳切除筛骨垂直板、梨骨等处的偏曲部分。
6.于中隔软骨凹陷最显著部分，在凹面侧软骨表面作数条深切口，但不得切透对侧粘软骨膜，切口长度应几乎达到整个软骨凹陷边缘，也可在切口之间切除1mm宽的软骨条。经此处理后的中隔软骨所具有的弹力将允许软骨处于平直，将其推回中线即可（图1）。
图1 鼻中隔成形术
（1）在偏曲的中隔凹面做切口 （2）借助软骨的弹性将其推直
7.检查双侧鼻腔，看是否还有偏曲部分，如还有剩余偏曲部分，应重新撑开切口进行处理。
8.切口缝合 双侧鼻腔用凡士林纱条等压填塞，24小时后抽出纱条，其他处理同鼻中隔粘膜下切除。
【病因学】
1.外伤 外伤是引起鼻中隔偏曲最常见的原因。当外伤发生鼻骨骨折时，常并发中隔软骨脱位变形，甚至软骨骨折，如不及时复位，可遗留中隔偏曲。婴儿出生时产道狭窄，或因产钳挟持不当，也可致中隔软骨偏曲、脱位。Gray在2095例正常分娩中发现鼻中隔偏曲占4%，但在分娩最后阶段时间延续15分钟以上，鼻中隔偏曲损伤率可达13%，并认为1/3的鼻中隔脱位发生于胎头在骨盆内旋转时。Sooknumlun（1986）报告，在201例新生儿中，有31例鼻中隔偏曲，占15.4%。
2.小儿腺样体肿大影响鼻通气，张口呼吸代偿，日久可致颌面骨发育畸形，硬腭高拱，结果使鼻腔的底部上抬，渐使中隔呈偏曲状态。
3.鼻中隔各部发育生长速度不一以至畸形，畸形易于发生在各部接合处。
视偏曲程度和位置，可有下列症状：
1.鼻塞 这是鼻中隔偏曲最常见的症状，多呈持续性鼻塞，如一侧偏曲为单侧鼻塞，若中隔呈“S”形偏曲则为双侧鼻塞。
2.鼻衄 偏曲的突起处粘膜薄脆，受吸入的气流刺激，日久可发生刺激性炎症而致鼻出血。此类出血多为少量，偏曲的位置多在中隔的前部。
3.反射性头痛 如偏曲部分正位于中鼻甲或下鼻甲，且与鼻甲接触甚至相抵，常引起同侧头痛，也可成为鼻部神经痛原因之一。鼻内滴用血管收缩剂或鼻粘膜表面麻醉后，头痛可减轻或消失。
4.临近结构受累症状 若中隔偏曲部分位于中鼻道、中鼻甲相对应处，压迫并造成中鼻甲外移或使中鼻甲骨气化过度、粘膜肥厚，皆可妨碍开口于中鼻道的鼻窦引流。日久可诱发鼻窦炎并产生各种症状。
晚近Low（1993）通过对40例鼻中隔偏曲引起鼻塞的患者进行鼓室压力测定，发现鼻塞侧中耳压力显著下降，中隔偏曲矫正后则中耳压力上升，在临床上患者常表现为单侧耳闷或听力下降。
5.血管运动性鼻炎症状加重 若将偏曲部分矫正，则鼻炎症状明显减轻。有人将此鼻炎称“结构性鼻炎”。
检查 前鼻镜检查一般皆可发现偏曲的类型和程度，但对中隔后部偏曲常须仔细检查无能发现。
中隔偏曲依其偏曲方向有偏向一侧的“C”型，也有偏向两侧的“S”型，依其形态有嵴突（半圆形突出）和矩状突（尖锐突起）两种。外伤造成的中隔软骨脱位，有时可突于鼻前庭。
中隔高位偏曲时的偏曲部常与中鼻甲紧密接触，可致中鼻道狭窄。鼻中隔偏曲明显者，两侧鼻腔大小相差明显。一侧鼻腔明显狭窄者，对侧鼻甲常有“代偿性肥大”。
1.鼻中隔穿孔 ①多发生于术中剥离软组织时，因动作粗暴，使其双侧于对称部位破裂。②鼻粘膜有感染性炎症时，即使单侧撕裂也可导致穿孔。③鼻中隔两侧软组织分离不充分时，即使去除软骨或骨部也易撕裂软组织，若双侧撕裂，可将取出的软骨片置于两侧裂口间，用一“U”型塑料片放于双侧破裂处表面，借以起保护作用，然后两侧以均匀压力填入凡士林油纱条，最后小心抽出塑料片。
2.鼻中隔血肿 系鼻中隔软骨膜间出血所致。术后抽出鼻腔填塞物后若发现鼻中隔两侧均有半圆形隆起，质地柔软，患者主诉鼻塞，虽滴用麻黄素生理盐水也不改善。小血肿可自行吸收，较大血肿须予处理。
3.鼻中隔脓肿 系鼻中隔血肿细菌感染所致。手术时机选择不当，在鼻内感染期或有较多脓性分泌物时，皆可造成自切口处的感染。
4.鼻梁下塌 多由于手术中去除中隔软骨时鼻梁部去除太多所致。术后并发的鼻中隔脓肿若不及时妥善处理，造成软骨软化坏死，也可发生此类畸形。
5.颅内并发症 少见。鼻中隔脓肿或筛板破损，可使颅内感染机会增多。
1 病例资料
患者，28岁。平素月经规律，因停经42天，于2006年2月5日来我院门诊就诊。检查尿β-HCD阳性，未做B超检查，要求终止妊娠。患者既往体健，G1P1L1，无不孕、流产、胎位异常及产后出血史。妇查：外阴阴道无异常，宫颈着色，外口呈“一”字型，子宫平位，约孕45天大小，双侧附件无异常。诊断：G2P1L1G6W，宫内妊娠。拟于当日行人工流产术，术后检查吸出的脱膜及绒毛与孕周相符。术后给予抗炎治疗5天，以预防感染。患者于2006年2月20日再次来我院门诊就诊，自述人工流产术后早孕反应略有加重。门诊检查尿β-HCD阳性，B超提示：宫内妊娠，孕8周。拟在B超下行人工流产术。术中如吸管在宫颈内口水平纵向垂直进入宫腔或略偏右进入宫腔，有吸管被包紧及宫壁粗糙感，负压瓶内无组织物吸出，B超提示吸管未触及妊娠囊；如吸管自宫颈内口水平略偏左进入宫腔，B超提示吸管可触及妊娠囊，吸宫后B超下见妊娠囊消失，负压瓶内有组织物吸出。术后检查吸出组织，可见到脱膜及绒毛，约孕55天大小。最后诊断：中隔子宫双侧同时妊娠。
2 讨论
2.1 中隔子宫B超难以确诊，仅输卵管碘油造影或宫腔镜方可确诊。发病机制为双侧卵巢至少各有1个卵子排出并受精，分别着床于被中隔分开的两个宫腔内并同时发育的一种多胎妊娠，目前中隔子宫双侧同时妊娠尚未见报道。
2．2 患者无不孕、流产、胎位异常及产后出血史，术前不了解子宫有无畸形及孕卵着床情况而造成漏吸及误诊。笔者认为，为最大程度避免漏吸及误诊的发生，术前应常规行B超检查以指导手术，术后定期复查。
作者单位： 741000 甘肃天水，天水市秦州区人民医院
(编辑：余 强)
中鼻甲对应部位的鼻中隔黏膜增生，厚度>5mm，增生部位黏膜光滑，色泽与中隔其他部位相同，外观酷似中鼻甲紧贴于鼻中隔上，此种局限性形态改变称之为中隔鼻甲 ［1，2］ 。其中鼻中隔上的局限性黏膜隆起又常被称为中隔结节。鼻内镜手术初学者易将其与中鼻甲相混淆，且中隔鼻甲的正确处理与否在一定程度上将影响到鼻腔鼻窦手术的效果及中隔鼻甲的转归。我科自1995年10月开展鼻内镜手术以来，观察到中隔鼻甲52例（70侧），对其进行观察并采取相应处理，取得满意效果。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者中，男34例，女18例，年龄14～69岁，平均41.6岁。临床表现均有不同程度鼻塞、头痛、鼻漏，部分有嗅觉障碍及记忆力减退，术前部分通过鼻窦CT扫描确诊，其中鼻中隔偏曲13例，鼻息肉30例，单纯上颌窦炎4例，单纯筛窦炎5例。38侧呈结节状隆起，32侧呈中鼻甲样改变。18例双侧均有者，9例双侧为中鼻甲样改变，5例双侧为结节隆起，4例双侧为不同改变。34例单侧中隔鼻甲中24例为中隔结节，10例为中鼻甲样改变。单纯中隔偏曲者均为结节状隆起，鼻息肉筛窦炎者
多为中鼻甲样改变。中隔鼻甲多位于与中鼻甲对应部位的鼻中隔中上部，亦可稍偏前或后。1例中隔鼻甲自中隔中部向前至鼻前庭，呈矢状位走向。其余均成纵向走行。中隔结节则多呈圆形局限性隆起。且多位于鼻甲代偿性肥大或息肉较多及炎症较重侧。
1.2 手术方法 采用视角为0°、30°、70°的国产内镜及配套器械。局麻以1%地卡因加肾上腺素或麻黄素棉片进行黏膜表面麻醉。不合作及对手术耐受差者行经口气管插管全身麻醉。首先摘除鼻息肉，切开钩突前缘黏膜，将钩突翻起并取下，扩大上颌窦自然开口，直径达10～15mm，开筛泡，清除前组筛窦，咬开中鼻甲基板，清除后组筛窦，扩大额隐窝，以利额窦引流，并酌情处理中鼻甲。中隔偏曲予以矫正。然后据术中具体情况对中隔鼻甲进行处理。处理原则为:同侧中鼻甲和中隔鼻甲不同时切除;双侧中隔鼻甲不同时切除。（1）单侧中隔结节:其他病变处理后观察鼻腔宽敞，结节不影响鼻腔通气，且与中鼻甲不相贴，则不予处理。若有以上两者之一，且中鼻甲未做处理，可切除肥厚黏膜或用等离子刀处理。（2）双侧中隔结节:可切除病变重侧或对鼻通气功能有影响侧。（3）单侧中隔鼻甲:影响手术操作或同侧中鼻甲不需处理时予以切除。以下甲剪紧贴中隔从前向后剪去肥厚突出黏膜，亦可用Harmor将其切除。（4）双侧中隔鼻甲:一般不同时切除。可将中鼻甲正常侧切除。本组有两例双侧同时处理，将双极射频低温等离子刀头插入中隔鼻甲内，功率调至3档，持续10s，治疗时即可见中隔鼻甲缩小，刀头方向保持与鼻中隔平行。
2 结果
24例单侧中隔结节中20例未处理，2例切除肥厚黏膜，2例用等离子刀处理。5例双侧中隔结节中2例用等离子刀处理病变重侧或有影响侧。9例双侧中隔鼻甲中2例双侧用等离子刀同时处理，7例做单侧切除。10例单侧中隔鼻甲8例剪除，2例用等离子刀处理。术后3个月观察，52例鼻塞、流涕、头痛等症状均明显好转。已切除的中隔鼻甲处无黏膜增生，全部病例均未出现鼻中隔穿孔及鼻腔黏连。
3 讨论
韩德民 ［1］ 等认为形成中隔鼻甲的原因可能是中鼻甲切除后术腔过于宽大，具有修复、再生能力的鼻腔黏膜代偿性增生、肥厚，中鼻甲相对应部位的鼻中隔黏膜便形成了中隔鼻甲这一外观酷似中鼻甲样的结构。说明中隔鼻甲是鼻腔黏膜代偿性增生的表现之一。本组52例中隔鼻甲患者均为首次接受鼻腔手术，产生此类病变的原因可能为代偿性增生及慢性炎症刺激。术后观察切除的中隔鼻甲处无黏膜增生。故合理处理中鼻甲和中隔鼻甲既可改善鼻腔通气，恢复鼻腔生理功能;又可使鼻腔不致过宽，从而避免了术后中隔鼻甲的复发。其中8例试用等离子刀处理，因中隔表面黏膜未受损伤，不会引起鼻腔黏连，治疗时只需刀头保持与鼻中隔长轴平行，同时处理双侧病变也不会引起中隔穿孔。
参考文献
1 韩德民，诸小侬，山下公一.鼻内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志，1992，27:348-350.
2 于德林.功能性鼻窦手术中鼻甲的处理.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31:314-315.
作者单位:433121湖北潜江江汉油田二医院耳鼻咽喉科
（编辑子 涵）
患者，34岁，G3P2，1998年曾因“孕4月，风疹病毒感染”引产，1999年因“孕8个多月， 胎盘早剥”行剖宫产，产下一畸形早产儿，婴儿一侧上下肢体远端不发育，上肢至腕关节，下肢至膝关节，因放弃治疗后死亡。2002年宫腔镜检查发现患者“子宫中隔”收住院，于2002年5月15日在全麻下行宫腔镜腹腔镜联合检查，腹腔镜下见子宫稍大，宫底宽，前后壁平坦，双侧附件外观正常，宫腔镜下见子宫完全中隔，从宫底至宫颈外口，中隔厚度从宫口至宫底逐渐增厚0.3～0.8cm，前后径约1.5cm，从宫内口上1cm至宫口段的中隔上方呈游离状，子宫长9cm两腔等大对称，宫腔镜电切子宫中隔约10g，术后宫内置节育环，手术顺利，术后人工周期治疗3个月，5个月后取出宫内节育环，患者于2003年5月受孕并在我院建孕管卡，孕期多次B超检查未发现胎儿异常，发现臀位2个月，2004年2月12日因孕39周，臀位，疤痕子宫，行剖宫产术，娩下一3.4kg女婴，Apgar评8分，婴儿外观无畸形，胎盘位于子宫下段后壁近宫口，胎盘粘连，人工剥离胎盘，术中发现子宫肌瘤一并剥除，术后情况好，腹部切口拆线后母婴痊愈出院。
讨论:子宫中隔系胚胎发育期两侧副中肾管中端融合、腔化形成子宫后，中隔未吸收或未完全吸收所致，分完全中隔、不全中隔，有的合并阴道中隔，大多数子宫中隔妇女能正常生育，无需治疗，仅20%～25%妊娠失败。患者常因反复流产、早产、不孕而就诊发现，由于子宫分隔变形、容积缩小往往成为习惯性流产、早产、胎儿发育不良、胎儿畸形、胎位异常及产科并发症的原因，本例出现胎儿畸形、胎盘早剥、臀位可能均与中隔有关。治疗首选宫腔镜，腹腔镜、宫腔镜联合检查可帮助鉴别双子宫、双角子宫、鞍状子宫，同时检查和治疗盆腔疾病。术后宫内放置节育环可防止宫腔粘连、人工周期治疗可促进子宫内膜生长、覆盖中隔斑痕。术后因中隔斑痕再次妊娠易并发前置胎盘、胎盘粘连、产后出血，需引起产科医生重视，尽早做好防范措施。
参考文献
1 夏恩兰.宫腔镜学及图谱，郑州:河南科学技术出版社，2003，231-245.
2 夏恩兰.妇科内镜学，北京:人民卫生出版社，2001，161-167.
作者单位:361004福建医科大学教学医院厦门中山医院妇产科
（收稿日期:2004-04-05）
（编辑黄 杰）
患者，28岁。平素月经规律，既往体健。末次月经:2003年11月16日，预产期2004年8月23日。停经7个月曾先后3次因阴道少量流血于我院住院予硫酸镁保胎治疗，每次用药后流血即止。2004年8月22日入院待产。入院查体:血压正常，心肺检查未见异常，宫高39cm，腹围115cm，胎位LSA，胎心142次/min。B超示骶左前位，双顶径96mm，羊水指数120，胎盘Ⅲ级，子宫前壁肿块。入院诊断:39 +6 周妊娠G 1 P 0 ，臀位，子宫肌瘤。于8月23日行子宫下段剖宫产术。以骶左前位助娩一3500g女婴，1min Apgar评分10分。术中探查子宫腔下段至宫底部可见一中隔，厚约2mm，将部分宫腔分为左右两部，胎儿及胎盘组织位于左侧宫腔，行中隔切除术，并在宫腔内置放1枚“O”型节育环。子宫右前壁可见一4cm大突起，质略硬，行肌壁间肌瘤剜除术。手术顺利。术后5天产妇出院，切口甲级愈合。病理诊断:子宫中隔，肌壁间病变符合平滑肌瘤。
讨论:两侧副中肾管融合不全，可在宫腔内形成中隔。从宫底至宫颈内口将宫腔完全隔为两部分者为完全中隔;仅部分隔开者为不完全中隔。中隔子宫易发生流产、早产和胎位异常。若胎盘粘连在中隔上，可致胎盘滞留。该患者反复先兆早产、胎位异常与不完全中隔子宫相关，且合并子宫肌瘤，能够妊娠至足月，实属不易。手术切除中隔时，应注意宫腔内置放节育环，以防术后宫腔粘连。
作者单位:264200山东威海，威海市立医院妇产科
