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第二节 眼科常用辨证方法

眼科的辨证方法和程序与内科大体相似,亦是在中医整体观念理论指导下,将四诊所收集的眼与全身的客观症情,以八纲、病因、脏腑、气血等辨证方法进行分析归纳,作出判断。至于眼科的独特之处,在于眼病的发生,局部症状比较突出,故《审视瑶函·识病辨证详明金玉赋》指出:“宜先察部分形色,次辨虚实阴阳。”实际上,临床也大多先以分析局部症状为主,然后结合全身症情进行辨证。因此,眼科除运用中医一般辨证规律与方法外,对眼症还有一些本学科所特有的辨证方法。

 

一、五轮辨证

古人认为五轮的轮脏隶属关系中,轮属标,脏属本。轮之有病,多由脏腑功能失调所致。在临床上,根据五轮理论,通过观察眼部各轮所显症状,去推断相应脏腑内蕴病变的方法,即是眼科独特的五轮辨证。这实际上是一种从眼局部进行脏腑辨证的方法。由于五轮本身在辨证中主要是起确定病位的作用,故临证时尚须与八纲、病因、气血津液等若干辨证方法结合起来运用,才能得到全面正确的结论,以指导治疗。

(一)肉轮

1.实证:肉轮红肿,多脾胃积热;睑弦赤烂而痒,多脾经湿热,或外感风邪;跟睑皮下硬结,不红不痛,多痰湿结聚;眵泪胶粘,睑内颗粒累累,多脾胃湿热蕴结。

2.虚证:上睑下垂,多中气不足;睑内色泽较淡,多脾虚血少;两睑虚肿,多脾虚湿泛,或脾肾阳虚;胞轮振跳,多血虚生风;目剳,多脾虚肝旺。

(二)血轮

1.实证:血轮红赤,多心火上炎;血脉粗大且刺痛,多心经实火;眦头红肿溢脓,多心脾积热,兼有气血瘀滞。

2.虚证:血轮血丝淡红,干涩不舒,多心阴不足,虚火上炎。

(三)气轮

1.实证:气轮红赤,属肺经风热;赤丝鲜红满布,多肺经实热;白睛结节隆起,血脉紫暗,多火毒郁结,气血瘀滞;白睛水肿,多肺气不宣;红赤肿起,属肺热亢盛。

2.虚证:气轮血丝淡红、稀疏或局限,多肺经虚火;白睛青蓝,属气虚血滞;白睛干涩少津,属肺阴不足。

(四)风轮

1.实证:风轮星翳初起,多外感风邪;翳大浮嫩,或有溃陷,多肝火炽盛;黑睛混浊,或兼有血丝伸人,多肝胆湿热,兼有瘀滞。

2.虚证:翳久不敛,或时隐时现,多为肝阴不足,或气血不足。

(五)水轮

1.实证:瞳神紧小,眼珠坠痛拒按,多肝经风热,或肝胆实火;绿风内障,眼珠胀痛欲脱,多肝胆火炽。

2.虚证:瞳神干缺,多肾阴不足,或阴虚火旺;瞳神变色,多肝肾不足,,或心脾两亏。

鉴于五轮辨证对临床具有一定指导意义,故由宋至今,眼科医家运用比较普遍。然而,五轮辨证也有其明显的局限性。如白睛发黄,病位虽在气轮,但其病因多不在肺,而是脾胃湿热交蒸肝胆,胆汁外溢所致。再如瞳神疾患,不仅与肾有关,还常与其他脏腑失调有关。

故临证时,既要详查五轮,又不可拘泥于五轮,而应从整体出发,四诊合参,全面辨证。

 

二、辨外障和内障

眼病分内、外障,是古代眼科应用较多的一种眼病分类方法。《医宗金鉴·眼科心法要诀》的具体解释是:“障,遮蔽也。内障者,从内而蔽也;外障者,从外而遮也。”《秘传眼科龙木论》所记载的常见眼病七十二症,就是按外障、内障分述的。其中发生于胞睑、两眦、白睛与黑睛的睑生风粟、胬肉攀睛、暴风客热、花翳白陷之类外眼病统属外障,而发生于瞳神的圆翳、绿风与高风雀目之类内眼病则归属内障。可见内障是指内眼疾病,外障则泛指所有外眼疾病。

这两大类眼病虽是按病位划分,但其发病原因、证候特点,以及辨证论治方面都有明显的不同。因此,《审视瑶函·目不专重诊脉说》强调:“如目病,必视其目为内障、为外障。内障有内障之症,外障有外障之症。必辨其为何症,所中所伤之浅深,果在何轮何廓,辨之明而后治之当。”由此可知,区别眼病属内障还是外障,具有一定的临床意义。初学者可以把辨内、外障视为进行其他各种眼科辨证的前提。

现分别将有关内、外障的辨证内容介绍如下:

(一)外障外障是指发生在胞睑、两眦、白睛、黑睛的眼病。多因六淫之邪外袭或外伤所致,亦可由痰湿积滞、脾虚气弱、肝肾阴虚、虚火上炎等引起。外障自觉症状多较突出,或痒涩不舒,或掀热疼痛,或羞明怕热,或视物模糊,或胞重难睁等。客观症状也明显易见,如红赤肿胀、潮湿糜烂;、生眵流泪、溃脓结痂,以及赤脉胬肉、星点翳膜、胞睑下垂等。

(二)内障内障是指瞳神疾病。有广义与狭义之分:狭义的内障专指晶珠的病变;而广义的内障是泛指发生在黄仁、神水、晶珠、神膏、视衣、目系等眼内组织的病变。本节辨证所论为广义的内障。常见因脏腑内损,气血两亏,目失濡养;或阴虚火旺,虚火上炎;或忧思郁怒,七情过伤,肝失条达,气滞血瘀,玄府闭塞;或风火痰湿上扰清窍;或外障眼病之邪毒人里,以及外伤损及眼内组织等引起。内障眼病自觉症状多有视觉变化,如视力下降、视物昏朦、眼前黑花飞舞、萤星满目,或视物变形、变色,视灯光周围有虹晕等。有的还可引起眼珠痛,甚至头眼俱痛。检查患眼,或外观端好,或伴见抱轮红赤,或见瞳神散大、缩小与变形、变色等;内眼可见晶珠、神膏混浊,或视衣出血、渗出,水肿,抑或视衣、目系的其他病理改变等。

 

三、辨内眼病变

(一)内眼病变常见体征

1.炎症组织表现充血、水肿及渗出。炎症日久或反复发作,可致组织增生、渗出物机化及病灶组织萎缩等。

2.血液循环障碍组织表现充血、瘀血、出血、缺血。充血主要出现于炎症早期,而瘀血最为多见,引起眼底静脉血管和毛细血管充盈,纡曲扩张,以至出血等。缺血可使血管变细,或血管内无血柱,呈白线状;如血管节段性缺血,则呈串珠状。眼底组织缺血,则色泽苍白;若因缺血引起组织营养障碍,则可导致组织变性、萎缩或坏死。若是血管炎,则出现出血、渗出,以及血管旁伴见白线等。

3.组织变性与萎缩常见如晶状体、玻璃体混浊,眼底色素沉着及组织萎缩等病变。

内眼病变常见的几种体征虽可概述如上,但还应考虑到内眼各组织之间是相互关联、相互影响的,如血液循环发生障碍,则常常影响到脉络膜、视网膜、视神经以及玻璃体等;反之,视神经病变,也会影响到视网膜及其血管等。

(二)内眼病变辨证

现将一般眼科检查常见之内眼病变的辨证分述如下:

1.辨晶状体病变晶状体混浊,老年人多为肝肾不足、脾虚气弱,或阴虚挟湿,目失所养引起;并发于其他眼病者,多为肝胆火炽,或湿热蕴蒸,邪气上犯所致。此外,头眼部外伤也可引起。

2.辨玻璃体病变玻璃体骤然混浊,多为肝胆热毒煎灼,或湿热薰蒸引起。玻璃体骤混至不能窥见眼底,多为火热上攻,眼底出血,溢人玻璃体所致。玻璃体呈絮网状、团块状混浊,多属痰湿、瘀血凝滞之证;玻璃体液化或呈雪花样、闪辉样点状混浊,多属肝肾亏损,或气阴不足。

3.辨视神经乳头病变

(1)视神经乳头郁血与充血:①郁血:色泽暗红,多属血瘀。或由肝气郁结,气滞血瘀,脉络阻滞而致;或为心肝火旺,血热津伤致成瘀,阻滞脉道而为患。此外,也可由外伤或肿瘤压迫,血流瘀阻造成。②充血:其色鲜红,多与邪毒上壅有关。可因肝胆火炽,或心火亢盛,或阴虚火旺,循经上犯目系所致;或由风湿热邪薰蒸于上而成。

(2)视神经乳头水肿:其色暗红者,多属气血瘀滞,血行不利,发为水肿;其色淡红者,多属肾阳不足,水湿上泛所致。此外,外伤或肿瘤压迫,血行不利,亦可致肿。

(3)视神经萎缩:视神经乳头颜色苍白,边界清楚,血管正常或变细者,多为肝肾精

亏,或肝血不足,或气血俱虚,目系失养所致。视神经乳头颜色蜡黄,边界不清,血管变细者,属继发于其他眼病,其中不少是由视神经乳头郁血、充血或水肿演变而来,其证虚实兼杂,临证时需结合原发病全面辨证。

此外,对视神经乳头病变者,还必须排除颅内疾患和神经系统其他有关病变。

4.辨视网膜血管病变若粗管充盈、扩张、纡曲,或呈串珠状,或呈白线状,多属气滞血瘀,脉络阻塞;或心肝火炊、阴虚火旺致血热津伤成瘀,脉络阻滞。若见微血管瘤,色泽暗红,多为肝肾阴亏,虚火上炎,血络瘀滞所致。

5.辨视网膜病变

(1)视网膜水肿:局限性水肿,可由气滞血瘀、阴虚火旺或脏腑邪热上攻,血行壅阻引起。弥漫性水肿,可由脾肾阳虚,水湿上犯;或风湿热邪,上蒸清窍;或气血瘀滞等所致。

(2)视网膜出血:一般新出血,量多而色鲜红者,多属实火上攻,邪热人络,迫血妄行引起;血色紫暗者,多属气滞血瘀,血行阻滞,泛溢络外。如反复出血者,常属阴虚火旺,虚火伤络,或脾气亏虚,统摄失权,血溢络外所致。此外,头眼部外伤,损伤目络,也可引起出血。至于离经瘀血,日久不消,机化物形成,则属痰瘀互结之证。

(3)视网膜渗出:一般新鲜渗出,常属邪热上攻,或阴虚火旺,煎熬津液所致;陈旧渗出,或机化物形成,多由气滞血瘀或痰瘀互结而成。

(4)视网膜退行性病变:多属肝肾不足,或气血两亏。色素沉着,多属肾阴亏虚,或命门火衰。

(5)视网膜黄斑区病变。①黄斑区水肿、渗出:水肿常由脾虚失运,或脾肾阳虚,湿浊上泛;阴虚火旺,或肝郁脾湿,痰火上扰等引起。渗出多因湿浊聚敛成痰,郁热伤津致瘀,痰滞血瘀所致。②黄斑区出血:多为劳伤心脾,气不摄血;或瘀热灼伤脉络所致。此外,外伤也可引起黄斑区水肿和出血。③黄斑退行性病变:常见有色素紊乱、大小不等之黄白色斑点,或可见水肿、出血等。多由脾肾两亏,气虚血瘀;或脾肾阳虚,痰湿上泛等引起。

上述内眼病变辨证同其他眼局部辨证方法一样,既有其实用性,又有一定的局限性。所以,在临证应用时,还需结合整体情况,全面辨证。

 

四、辨眼部常见症状

(一)辨视觉

视物不清,伴白睛红赤,或翳膜遮睛者,属外感风热或肝胆火炽。外眼端好而自觉视物渐昏者,多为血少神劳,肝肾两亏,阴虚火旺或肝郁气滞。自觉眼前黑花飞舞,云雾移睛者,多为浊气上泛,阴虚火动或肝肾不足。其人动作稍过,坐起生花者,多属精亏血少。目无赤痛而视力骤降,如临黑夜者,多为头风痰火,血热妄行;或七情过伤,气机逆乱,气滞血瘀,血不循经等;也可为心脾两虚,气不摄血。内障日久,视力渐降而至失明者,多属气血两亏或肝肾不足。入夜目盲不见,伴视野缩小者,多属肝肾精亏或脾肾阳虚。能近怯远者,阳气虚衰或久视伤睛;能远怯近者,多为阴精亏损。目妄见、视直如曲、视大为小、视物变色、视一为二者,多属肝肾阴亏,阴虚火旺;郁怒伤肝,气滞血瘀;脾虚湿滞,湿浊上泛,或心肾两虚,精血亏耗。

此外,在临床上应注意:凡有视觉变化者,首先应作眼内、外检查,明确诊断。若仅凭上述辨证而论治,谨防贻误病情。

(二)辨目痛

目痛为眼科常见症状,内外障皆可有之。一般来说暴痛属实,久痛属虚;持续疼痛属实,时发时止属虚;肿胀疼痛属实,不肿微痛属虚;赤痛难忍为火邪实,隐隐作痛为精气虚;痛而燥闷为肝气实,痛而恶寒为阳气虚;痛而拒按为邪实,痛而喜按为正虚。午夜至午前作痛为阳盛,午后至午夜作痛为阴盛;外障眼病引起的目涩痛、灼痛、碜痛、刺痛,多属阳;内障眼病引起的目胀痛、牵拽样痛、眼珠深部疼痛,多属阴。痛而喜冷属热,痛而喜温属寒;目赤碜痛、灼痛,伴眵多粘结,多为外感风热;胞睑赤痛肿硬,伴大便燥结,多属阳明实火;白睛微红微痛,干涩不舒,多为津亏血少;目珠胀痛如突,多为气火上逆,气血郁闭;隐隐胀痛,多为阴精不足,阳亢于上;稍加注视,即感眼胀痛,多为脾肾不足,精不上承,或为阳亢之象;眼珠深部疼痛,多为肝郁气滞,或阴虚火旺。痛连巅顶后项,属太阳经受邪;痛连颞颥,为少阳经受邪;痛连前额鼻齿,为阳明经受邪。

(三)辨目痒

目痒虽有因风、因火、因湿和因血虚等不同,但临床上仍以风邪引起居多。目赤而痒,迎风加重者,多为外感风热;;睑弦赤烂,痒涩不已,或睑内颗粒肥大,痒如虫行者,多为脾胃湿热,兼感风邪;痛痒并作,红赤肿甚者,为风热邪毒炽盛;痒涩不舒,时作时止者,多;为血虚生风;目病将愈而痒者,多为邪退火息,气血渐复。

(四)辨目涩

目涩有干涩、沙涩之分。目干涩不爽者,多为津液亏耗,或水亏血少所致。目沙涩,又称目碜涩,指眼中有异物感。目沙涩常伴有红赤痒痛,羞明流泪,多为风热犯目,或肺肝火盛所致,亦常由异物人目所引起。

(五)辨羞明

羞明而伴赤肿痒痛流泪者,常由风热或肝火引起;羞明而伴干涩不适,无红肿痒痛者,多属为阴亏血少所致。

(六)辨目剳

目割(zha,扎),是指胞睑频频眨动而不能自主的症状,多见于小儿。目割而喜揉拭,白睛不红,或微红羞明,而偏食体瘦者,多为胖虚肝热,将成疳积。目剳而眼干涩少津,白睛不红或淡红,口咽干燥者,属肺阴虚。此外,目剳也可见于其他风热外障眼病或近视眼等。

(七)辨红肿

红肿为外障眼病的常见症状,其部位多在胞睑和白睛。胞睑红肿如桃,灼热疼痛,或兼硬结、脓头而拒按者,多属脾胃热毒蕴积,或兼血分瘀热;胞睑肿胀骤起,微赤多泪者,多为外感风邪;胞睑虚肿如球,皮色光亮,不伴赤痛者,多属脾肾阳虚,水气上泛;胞睑赤肿糜烂,多为湿热熏蒸;胞睑青紫肿胀,为气血瘀滞。暴发白睛微赤,泪液清稀,多为外感风寒;白睛红赤,多泪或眵泪并作,多为外感风热;白睛红赤如火,为肺经实热或三焦热盛;白睛红赤隐隐,或兼干涩不爽,多为肺经虚热;白睛赤紫肿胀,多为热毒壅结;抱轮红赤,羞明流泪,多为肝胆实热;抱轮微红,目昏泪出,多为阴虚火旺。

(八)辨眵泪

1.辨目眵生眵属外障眼病的常见症状,多属热。眵多硬结,属肺经实热;眵稀不结,属肺经虚热;眵多黄稠似脓,属热毒炽盛;目眵胶粘,多属湿热。

2.辨流泪热泪如汤多属外感风热;冷泪长流或目昏流泪,多为肝肾不足不能敛泪,或排泪窍道阻塞所致。泪液减少,眼干涩昏花,多为肝肾阴亏,虚火上炎或脾失健运,气血生化不足,目失濡养所致,亦可因椒疮风热邪毒滞留,煎熬阴血引起。严重者,阴精耗竭,血络瘀阻,不能生泪,以致白睛、黑睛干燥失去光泽,甚至黑睛变混,又称神水将枯。

(九)辨翳与膜

眼生翳膜是外障眼病的常见症状。它是容易影响视力的眼部病变,历来医者都很重视,古代医籍论述也很多。

1.辨翳

根据历代医籍的记载,“翳”是指黑睛和晶珠的混浊。黑睛混浊称翳,如花翳白陷、凝脂翳、冰瑕翳、云翳等。至于晶珠混浊名之为翳者,一般多含有“内障”二字,以便与黑睛翳相区别,如圆翳内障、枣花翳内障等。而现代中医眼科论翳,通常皆指黑睛翳,相当于西医学之角膜病变。本节辨证即只辨黑睛翳。

黑睛上的混浊形状各异,如呈星点状、树枝状、地图状、虫蚀状、云雾状等。古人根据翳的形态,结合其色泽、病变深浅程度及有否溃陷等情况命名,名称繁多,但归纳起来,不外新翳、宿翳两大类。

(1)新翳:病变初起,黑睛某部位发生混浊,其色灰白,表面粗糙,边缘模糊,具有向周围与纵深发展的趋势,并伴有不同程度的目赤疼痛、畏光流泪等症。如聚星障、花翳白陷、凝脂翳等均属此列,它类似于西医学中各种类型的角膜炎。

黑睛属肝,故新翳多从肝经辨证。如肝经风热、肝火上炎、肝经湿热或肝阴不足,阴虚火旺等,但也不可拘泥于此。因为外感六淫,尤其是风热湿邪,最易引起黑睛生翳;外伤也是引起黑睛生翳的一个常见的致病因素,不可不注意防护。

一般来说,外感诸邪的早期,抱轮微赤,星翳初起,可为一颗独见,亦可多星并发,稀疏色淡,浮于风轮,属聚星障之类。邪甚入里,或内外合邪者,白睛混赤,星翳可连缀成串、成树枝状或成片,大而浮嫩,或伴溃陷,此属花翳白陷之类。如发展迅速,翳厚且大,甚至翳满风轮,状如凝脂者,属凝脂翳之类。凝脂翳常伴有黄液上冲,且黑睛极易穿孔,以致毁坏眼珠,此为脏腑火毒炽盛之证。若生翳日久,不见进退者,为正虚邪留之象,多属肝肾阴亏、肝血不足或气血两虚之证。

此外,新翳还可由其他轮病变发展而来。如沙眼、天行赤眼、火疳等严重时,均可引起黑睛生翳。黑睛新翳则有向周围和纵深发展的趋势,容易发生传变,如黑睛病变深入可波及黄仁及瞳神,故临床上必须严密观察其动态,以便及时治疗,控制病情的变化。病变轻者,经治疗可以消散;病变重者,则会遗留宿翳。

(2)宿翳:凡黑睛混浊,表面光滑,边缘清晰,无发展趋势,不伴有赤痛流泪等症状者,为宿翳。如冰瑕翳、云翳、厚翳与斑脂翳等均属此列。它相当于西医学之角膜瘢痕。

近代中医眼科根据宿翳的厚薄、浓淡程度,分为四种:宿翳菲薄如冰上之瑕,需在强光下才能查见者,称冰瑕翳(西医称云翳);翳薄如蝉翅,似浮云,在自然光线下可以查见者,称云翳(西医称斑翳);翳厚色白如瓷,一望即知者,称厚翳(西医称角膜白斑);翳与黄仁粘着,瞳神倚侧不圆者,称斑脂翳(西医称粘连性角膜白斑)。

宿翳为黑睛生翳愈后遗留的瘢痕。若在新翳向宿翳转变的时期,抓紧时机,及时治疗,内服、外点药物,尚能消退些许;若日久气血已定,则药物难以奏效,尤以白斑为难。

宿翳对视力的影响程度如何,主要看翳的部位,大小厚薄均在其次。如翳痕虽小,但位于瞳神正前方,则障碍视力明显;翳在黑睛边缘,虽略大而厚,对视力也无太严重的影响。正如《审视瑶函·诊视》所说:“翳怕光滑,星怕在瞳神”。

2.辨膜

自白睛或黑白睛交界之际起障一片,或白或赤,或为肉样高起,或渐渐向黑睛中央方向蔓延者,称之为膜。如赤膜下垂、白膜侵睛等即是。若膜上有赤丝密布,其色红赤者,称为赤膜;赤丝细疏,红赤不显,甚至色淡白者,称为白膜。凡膜薄色淡,尚未掩及瞳神者为轻证,:,膜厚色赤,掩及瞳神者危害较重。膜生宽大,赤厚如血积肉堆,掩没整个黑睛者,则更为严重。

白睛、黑睛生膜皆由肺肝火盛而起。一般膜赤而厚,发展较快者,多属实火,且血分瘀热;膜白而薄。发展不明显者,多属气阴虚。

[文献摘要]

《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》:“论目之病,各有其症,识症之法,不可不详。故曰:证候不明,愚人迷路,经络不明,盲子夜行,可不慎乎。凡观人目,而无光华神色者,定是昏朦。男子必酒色劳役气怒,女子郁结风多,气血虚损,则目疾昏花,因之而起。故宜先察部分形色,次辨虚实阴阳,更别浮沉,当知滑涩。看形色之难易详根脚之浅深。经云:阳胜阴者暴,阴胜阳者盲。虚则多汨而痒,实则多肿而痛。此乃大意然也。夫血化为真水,在脏腑而为津液,升于目而为膏汁。得之则真水足而光明,眼目无疾;失之则火邪盛而昏朦,翳障即生。是以肝胆亏弱目始病,脏腑火盛珠方痛。赤而且痛火邪实,赤昏不痛火邪虚。故肿痛涩而目红紫,邪气之实;不肿不痛而目微红,血气之虚。大眦赤者心之实,小眦赤者心之虚。眵多热结肺之实,眵多不结肺之虚。黑花茫茫肾气虚,冷泪纷纷肾精弱。赤膜侵睛火郁肝,白膜侵睛金凌木。迎风极痒肝之虚,迎风刺痛肝邪实。阳虚头风夜间暗,阴虚脑热早晨昏。日问痛者是阳邪,夜间痛者是阴毒。肺盛兮白膜肿起,肝盛兮风轮泛高。赤丝缭乱火为殃,斑翳结成五气滞。气实则痛而燥闷,气虚则痛而恶寒。风痰湿热,恐有瞳神散大丧明之患;耗神损肾,必主瞳神细小昏盲之殃。眸子低陷伤乎血,胞胪(lu)突出损乎精。左传右兮阳邪盛,右传左兮阴邪兴。湿热盛而目睛黄色,风热盛而眼沿赤烂。近视乃火少,远视因水虚。脾肺液损,倒睫拳毛。肝肾邪热,突起睛高。故睛突出眶者,火极气盛。

筋牵胞动者,血虚风多。阳盛阴虚,赤星满目。神劳精损,黑雾遮睛。水少血虚多痛涩,头眩眼转属阴虚。目昏流泪,色欲伤乎肾气o-目出虚血,邪火郁在肝经。大病后昏,气血未足。小儿初害,营卫之虚。久视伤睛成近觑,因虚胞湿变残风。六欲过多成内障,七情太伤定昏盲。暴躁者外多紫脉,虚淫者内多黑花。隐隐珠疼,只为精虚火动。绷绷皮急,皆因筋急气壅。迎风泪出,分清分浊。天行赤热,有实有虚。目赤痛而寒热似疟,小便涩乃热结膀胱。脑胀痛而涩痛如针,大便闭乃火居脏腑。三焦火盛,口渴疮生。六腑火炎,舌干唇燥。

目红似火,丝脉忌紫如虹。泪热如汤,浊水怕稠如眵。脑胀痛,此是极凶之症。连眶肿,莫言轻缓之灾。脑筋如拽若偏视,当虑乎珠翻之患。珠疼似击若鹘眼,须忧乎眸突之凶。鼻塞生疮,热郁于脑,当和肝而泻肺。耳鸣头晕,火盛于水,宜滋肾以清心。嗜酒之人,湿热熏蒸精气弱,多赤黄而瘀肉。贪淫之辈,血少精虚气血亏,每黑暗以昏朦。孕中目痛非有余,乃血气之亏耗。产后目疾为不足,因营卫之衰虚。水少元虚或痰火,则天行赤热。燥急风热并劳苦,则暴风客热。瘀血滞而贯睛,速宜开导。血紫赤而侵瞳,轻亦丧明。睑硬睛疼肝风热而肝血少。胞胀如杯,木克土而肝火盛。黄膜上冲,云生膜内,盖因火瘀邪实。赤膜下垂,火郁络中,故此血滞睛疼。踊脂翳生,肥浮嫩而易长,名为火郁肝胆。花翳白陷,火灼络而中低,号为金来克木。鸡冠蚬,肉,火土燥瘀。鱼子石榴,血少凝滞。胞虚如球,血不足而虚火壅。皮急紧小,膏血耗而筋膜缩。实热生疮,心火炽而有瘀滞。迎风赤烂,肝火赤而睥泪湿。迎风冷热泪流,肝肾虚而精血弱。无时冷热泪下,肝胆衰而肾气虚。大小眦漏血水,泻其南而补其北。阴阳漏分黄黑,黑则温之黄则凉。神水将枯,火逼蒸而神膏竭。神光外现,孤阳飞而精气亏。视定为动,水虚火盛来攻击。皮翻粘睑,气聚血壅风湿滞。色似胭脂,血热妄侵白睛赤。白珠俱青,肝邪蒸逼气轮蓝。火郁风轮,则旋胪泛起。血瘀火炽,则旋胪尖生。精亏血少虚损,则起坐生花。竭视酒色思虑,则昏朦干涩。暴盲似祟,痰灭思虑并头风。赤痛如邪,肝肾亏损营卫弱。枣花障起,痰火色坛怒劳瞻。萤星满目,辛燥火痰劳酒色。眼若虫行因酒欲,悲思惊恐怒所伤。云翳移睛见旗旆,,蝇蛇异形虚所致。淫欲多而邪气侵,则膜人乎水轮。肝心热而痛流泪,则睛出乎珠外。或血少而或哭泣,津液枯而目涩痛。或酒欲而或食毒,脾肾伤而眼赤黄。风热邪侵,眉棱骨重而痛。风热邪盛,眼胞睛眶硬肿。风木克乎脾络,故迎风即作赤烂。血虚不润乎肌,故无风常作烂赤。血少神劳精气衰,则瞻视昏渺。火邪有余在心经,则痛如针刺。五脏毒而赤膜遮睛,脾积毒而胬肉侵目。水晶障翳瘀滞,凉剂片脑所因。鱼鳞形异歪斜,气结膏凝难愈。逆顺生翳,内有瘀滞。白星乱飞,血弱精虚。火胀大头,须分风热湿热。风胀痛而湿热泪。怕热羞明,要辨血虚火燥、血少羞明;火怕热,又当知脾实亦怕热,羞明涩痛。脾虚乃血少,或明或暗。积年目赤号风热,两目赤肿名风毒。粟疮湿热椒风热,椒疮红硬粟黄软。肝经有邪,故玉翳浮睛。肾脏风热,亦羞明生花。聚开之障,时圆缺而时隐见,症因于痰火湿热。聚星之障,或围聚而或连络,疾发多见于痰火。青眼膏损,皆因火炽。瘀血贯睛,总由凝滞故。房欲烦躁辛热多,则火炙神膏缺损。久视劳瞻郁风烟,则瘀滞赤丝脉乱。胎风兮小儿赤烂,胎毒兮小儿班疮,血气滞兮星上,火邪实兮障遮。痘症多损目,浊气来损清和之气。疳病亦伤睛,生源而失化养之源。小儿青盲肝血虚,小儿白膜肺实热,小儿雀目肝不足,小儿目疮胎污秽。青盲内障肝风热。二日赤肿热冲脑。每年必发是天行。时常害眼心火盛。痰火并燥热,伤睛之本。头风兼烘炙,损目之宗。为怒伤睛,怒伤真气。因哭损目,哭损神膏。酸辣食多损目,火烟冒久伤瞳。劳瞻竭视,能致病而损光华。过虑多思,因乱真而伤神志。目中障色不正,急宜早治。睛内神水将枯,速图早医。原夫目之害者起于微,睛之损者由于渐,欲无其患,防制其微。大抵红障凹凸,怕如血积肉堆。白障难除,喜似水清脂嫩。瞳神若损,有药难医。眸子若伤,无方可救。外障珠不损,何必多忧。内障瞳虽在,其实可畏。勿以障薄而为喜,勿以翳厚而为忧。与其薄而沉损,不若厚而浮嫩。红者畏紫筋爬住,白者怕光滑如磁。故沉涩光滑者,医必难愈。轻浮脆嫩者,治必易除。颜色不正,详经络之合病并病。形状稀奇,别轮廊之或克或生。漏有正形,风无定体。血实亦痛,血虚亦痛,须当细辨。病来亦痒,病去亦痒,决要参详。识经络之通塞,辨形势之进退,当补当泻,或止或行。内王外霸,既了然于胸中,攻守常劫,其无误于指下。知病症之虚实阴阳,熟药性之温凉寒热。症的治当,百发百中。吾辈能以药代刀针,则技之精妙,更入乎神。以上关节备陈,奥妙尽载,当熟读而深详,宜潜思而博览。则症之微曲,皆为子识。目之安危,尽系于君矣。名曰散金碎玉,不亦宜乎。”

日期:2009年1月24日 - 来自[第五章 诊断概要]栏目
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第四节 针灸疗法

眼为宗脉之所聚,脏腑精气通过经络上滋于目而视物精明。眼科针灸疗法,是在辨明眼病的寒热虚实,验明经络的部位之后,选取适当的穴位,利用针刺与艾灸,或补或泻,使经络通畅,气血调和,正复邪除,以退赤消肿,收泪止痛,退翳明日,从而达到治疗眼病的目的。

历代眼科书籍对针灸治疗眼病屡有记载,有效穴位较多。近几年,又发现了一些新的穴位,效果甚好。对眼周围的穴位,一般禁灸,同时在针刺时要特别小心,因眼眶组织疏松,血管较多,且上通于脑,不慎可刺伤眼珠或导致出血及其他意外。

现将眼科常用穴位及其主治疾病介绍如下。

 

一、体针常用穴位

(一)眼周围穴位

1.睛明主治迎风流泪,针眼,上胞下垂,风牵偏视,暴风客热,天行赤眼,火疳,黑睛翳障,圆翳内障及多种瞳神疾病。

2.攒竹主治同睛明穴。

3.丝竹空主治针眼,胞轮振跳,上胞下垂,风牵偏视,暴风客热,天行赤眼,聚星障,火疳,瞳神紧小等。

4.瞳子醪主治针眼,上胞下垂,风牵偏视,青风内障与绿风内障,瞳神紧小,暴盲等。

5.

6.鱼腰主治针眼,上胞下垂等。

7.四白主治针眼,胞轮振跳,风牵偏视,近视,远视,聚星障,青风内障,绿风内障等。

8.承泣主治针眼,流泪症,胞轮振跳,风牵偏视,黑睛翳障,暴盲,近视,远视。

9.球后主治圆翳内障,视瞻昏渺,暴盲,青盲,近视,远视。

10.上明主治青盲。

此外,太阳、风池、翳明、头临泣、头维等头部穴位也常用作配穴应用。

(二)经络远端穴位

常与眼周围穴位配用。常用的有尺泽、列缺、内关、神门、合谷、曲池、臂闹、外关、养老、肩中俞、三阴交、行间、太冲、足三里、光明、肝俞、脾俞、肾俞、昆仑、气海、四缝等。

 

二、耳针常用穴位

耳尖、目l、目2、眼穴。主治天行赤眼,暴风客热,瞳神紧小,青风内障,绿风内障等。

此外,还有梅花针与头针,简要介绍如下:

(一)梅花针

用梅花针叩打眼眶周围的一些穴位,如睛明、攒竹、鱼腰、四白、丝竹空、太阳等穴。

主治近视,胞轮振跳。

(二)头针

常用部位:视区。在枕外粗隆突水平线上,旁开枕外粗隆1厘米,向上引平行于前后正中线的4厘米长直线即是此区。

操作方法:取坐位、平卧位或侧卧位均可,选好刺激区,常规消毒,用2.5—3寸的26—28号针沿头皮捻转进针,斜刺人头皮下,勿刺在皮内或骨膜,达到该深度后,加快捻转,捻转频率为每分钟240次左右,不能提插。达到麻胀感后,留针5—10分钟,再行针2次,留针2次,即可起针。起针后应以棉球稍加揉压针眼,以防出血。

主治:青盲。

日期:2009年1月24日 - 来自[第六章 治法概要]栏目

第二节 绿风内障

绿风内障是以眼珠变硬,瞳神散大,瞳色淡绿,视力严重减退为主要特征,并伴有头痛眼胀,恶心呕吐的眼病。相当于西医学之闭角型青光眼急性发作期。在唐代,《外台秘要》所载“绿翳青盲”颇类本病,并认为是由“内肝管缺,眼孔不通”所致。至于绿风内障的病名,至《太平圣惠方》才有记载。本病患者多在40岁以上,女性尤多。可—眼先患,亦可双眼同病。发作有急有缓。不过无论病势缓急,其危害相同,故应尽早诊治。若迁延失治,盲无所见,则属不治之症。

[病因病机]

一、肝胆火邪亢盛,热极生风,风火攻目。

二、情志过伤,肝失疏泄,气机郁滞,化火上逆。

三、脾湿生痰,痰郁化热生风,肝风痰火,流窜经络,上扰清窍。

四、劳神过度,真阴暗耗,水不制火,火炎于目或水不涵木,肝阳失制,亢而生风,风阳上扰目窍。

五、肝胃虚寒,饮邪上逆.

以上阴阳偏盛,气机失常诸种原因,均可导致气血失和,经脉不利,目中玄府闭塞,气滞血郁,神水瘀积,酿成本病。

[临床表现]

发病前,常在情志刺激或劳神过度后,自觉眼珠微胀,同侧头额作痛,鼻根发酸,观灯火有虹晕,视物昏朦,如隔云雾等,休息之后,诸症尚可缓解。若未及时就医,即可发病。

急性发作时,症状剧烈,头痛如劈,眼珠胀痛欲脱,痛连目眶,鼻、颊、额、颞,视力急降,甚至仅存光感或失明。全身常伴恶心呕吐或恶寒发热等候。检视眼部,胞睑微肿,抱轮深红,甚至臼睛混赤,黑睛雾状混浊,瞳神散大,展缩失灵,瞳内气色略呈淡绿。指扪眼珠变硬,甚者胀硬如石,眼压多在6.67kPa(50mmHg)以上,高者可达10.67kPa(80mmI-Ig)左右。此时及时救治,诸症可以消退,视力尚能恢复。如果延误失治,眼珠胀硬不减,则瞳神散天不收,黄仁部分变白,晶珠色呈灰黄,视觉完全丧失。

急性发作经治疗之后(亦偶有未经治疗者),还可转入慢性阶段,诸症减轻,但遇情志不舒,或过度劳累等,又可急性发作。若病情经常反复,眼珠时时胀硬,瞳神愈散愈大,视物更加昏朦,最终亦失明。

[诊断依据]

一、发病急骤,眼珠胀痛欲脱,头痛如劈,常伴同侧头痛、虹视,全身有恶心呕吐或发热恶寒等症状。

二、视力骤降,严重者仅能数指或仅有光感。

三、白睛抱轮红赤或混赤,黑睛呈雾状混浊。

四、瞳神散大呈竖椭圆形,展缩失灵,瞳色呈青绿色。

五、眼珠胀硬,甚至胀硬如石。检测眼压,可升高至6.7—10.7kPa(50—80mmHg)。

六、前房变浅,房角闭塞。

[鉴别诊断]

本病应与瞳神紧小、天行赤眼相鉴别,见下表。

表12—l三种白睛暴赤眼病的鉴别

┌────┬─────────────┬──────────────┬─────────────┐

│鉴别要点│   绿风内障      │瞳神紧小          │天行赤眼

├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤

│ 视觉 │视力骤降,有虹视     │视力减退          │视力正常,眵泪多时偶有虹视

├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤

│ 疼痛 │患侧头痛如劈,眼珠胀痛欲脱│患眼坠痛,痛连眉骨、太阳  │患眼灼热疼痛或痛痒交作

├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤

│ 眵泪 │一般较少         │流泪            │热泪频流,眵多胶结

├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤

│ 白睛 │抱轮深红或白睛混赤    │抱轮红赤          │白睛红赤

├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤

│    │             │一般透明,但内壁下方有白色 │

│ 黑睛 │云雾状混浊        │细点状物附着        │透明,或浅层有星点样混浊

├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤

│    │散大,呈纵卵圆形,收缩失灵│紧小,开大失灵,常千缺不圆,│正常

│ 瞳神 │,瞳内呈淡绿色      │甚至闭锁或为白膜封闭    │

├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤

│眼珠硬度│增高           │正常或稍低         │正常

│(眼压)│             │              │

├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤

│ 呕恶 │伴恶心、呕吐       │无             │无

└────┴─────────────┴──────────────┴─────────────┘

本病还应与偏头痛、胃肠型感冒、青风内障相鉴别。

[辨证论治]

本病主要由风、火、痰、郁及肝之阴阳失调,引起气血失和,经脉不利,目中玄府闭塞,珠内气血津液不行所致。一般病来势猛,临证施治,除消除病因,治其根本外,同时要注意缩瞳神、通血脉、开玄府、宣壅滞、消积液,尽快改善症状,以保存视力。如《证治准绳·杂病·七窍门》对瞳神散大就强调:“病既急者,以收瞳神为先。瞳神但得收复,目即有生意”。常用治疗手段有内服药物、局部用药及针刺疗法等。为了抢救视力,更宜中西医结合治疗。

一、内治

(一)肝胆火炽,风火攻目

[主证]发病急剧,头痛如劈,眼珠胀痛欲脱,连及目眶,视力急降,抱轮红赤或白睛混赤浮肿,黑睛呈雾状混浊,瞳神散大,瞳内呈淡绿色,眼珠变硬,甚至胀硬如石。全身症有恶心呕吐,或恶寒发热,溲赤便结,舌红苔黄,脉弦数等。

[证候分析]肝胆火炽,热盛动风,风火相煽,交攻于上,故骤然发病,头目剧痛,痛连目眶,抱轮红赤,黑睛混浊。若肝火犯肺则白睛混赤肿胀。因火性升散,风性开泄,肝胆风火攻冲瞳神,故瞳神散大呈淡绿色。热气怫郁于目,玄府闭密,则珠内气血津液不得流行,致气滞血郁,神水瘀积,故眼珠胀硬,视力急降。肝火犯胃,胃失和降则恶心呕吐。火邪亢盛,正气未衰,正邪交争,故恶寒发热。溲赤便结由火邪内盛所致。舌红苔黄,脉弦数亦皆肝胆实火之征。

[治法]清热泻火,凉肝熄风。

[方药]绿风羚羊饮或羚羊钩藤汤加减。前方是以清热泻火为重,方中用羚羊角(可用山羊角)清热明日、平肝熄风,为主药;黄芩、玄参、知母重在清热泻火;大黄凉血活血,泄热通腑;车前子、茯苓清热利水,导热由小便出;防风助主药搜肝风,散伏火;桔梗清热利窍;细辛开窍明日,治头风痛。诸药组方,共呈清热泻火,凉肝熄风,利窍明日之功。方中若加丹参、丹皮、赤芍、地龙等,则更增凉肝熄风之力。呕吐甚者,酌加竹茹、法夏之类降逆止呕。对于热极动风,阴血已伤之证,则宜以凉肝熄风为主,用羚羊钩藤汤加减。方中羚丰角(可用山羊角代)、钩藤、桑叶、菊花清热平肝熄风;生地、白芍滋阴凉血养肝;贝母;,竹茹、甘草清热化痰;茯苓宁心安神。若加丹参、泽兰、洋泻、细辛,用于本证则更增通络行滞,利水开窍的作用。

(二)痰火动风,上阻清窍

[主证]起病急骤,头眼剧痛诸症与肝胆火炽者同。常伴身热面赤,动辄眩晕,恶心呕吐,溲赤便结,舌红苔黄腻,脉弦滑数等症。

[证候分析]脾湿生痰,肝郁化火,痰因火动,火盛风生,肝风挟痰火而流窜经络,上壅头目,阻塞清窍,以致气血津液郁滞不行,故暴发本病。由于痰火内盛,因而身热面赤,动辄眩晕,恶心呕吐。大小肠积热,故溲赤便结。舌红苔黄而腻,脉弦滑而数,均属痰火之象。

[治法]降火逐痰,平肝熄风。

[方药]将军定痛丸加减。方中重用大黄为主药,配黄芩、礞石、陈皮、半夏、桔梗等,大力降火逐痰;以白僵蚕、天麻合礞石平肝熄风;白芷协助主药,定头风目痛;薄荷辛凉散邪,清利头目。此方用于本证,使上壅之痰火得降,肝风平熄,诸症方能缓解。若加丹参、泽兰、茯苓、车前子更增活血通络、祛痰利水之功。

(三)肝郁气滞,气火上逆

[主证]眼部主症具备,全身尚有情志不舒,胸闷嗳气,食少纳呆,呕吐泛恶,口苦、舌红苔黄,脉弦数等。

[证候分析]胸闷嗳气,口苦,舌红苔黄,脉弦数等皆情志不舒,肝郁气滞,郁久化火之症,而头眼部症状乃气火上逆所致。肝失条达,气火横逆而犯脾胃,脾失健运,故食少纳呆;胃失和降,则呕吐泛恶。

[治法]清热疏肝,降逆和胃。

[方药]丹栀逍遥散合左金丸加减。前方以柴胡为主药疏肝解郁;丹皮、栀子清肝泻火;当归、白芍养血柔肝;白术、茯苓、甘草、生姜理脾渗湿,和胃止呕;薄荷辅助主药,疏散条达肝气。后方以黄连为主,清肝胃之火,以降其逆,:少佐吴茱萸,辛温开郁,降气止呕。

两方合用,共奏清热疏肝,降逆和胃之功。若加龙胆草、郁金、地龙、木通等,则更增清肝解郁,通络消滞的作用。

(四)阴虚阳亢,风阳上扰

[主证]头目胀痛,瞳神散大,视物昏朦,观灯火有虹晕,眼珠变硬,心烦失眠,眩晕耳鸣,口燥咽干,舌红少苔,或舌绛少津,脉弦细而数或细数。

[证候分析]肝肾阴虚,虚火上扰,清窍不利,故头目胀痛。神水瘀滞,故眼珠变硬。

阴主敛,阳主散,阴虚阳亢则瞳神散大。阴虚血少,瞳神失养以致视物昏花。占人认为观灯火生虹晕乃阴虚阳盛,水不制火,阴阳相乖,水火相射所致。虚火上炎,扰动心神则心烦失眠。阴虚阳亢,水不涵木,风阳上旋,故眩晕耳鸣。口燥咽干,舌红少苔,脉弦细而数皆示阴虚火旺;若舌质红绛而少津液,脉细数,则阴血亏虚更甚。

[治法]滋阴降火,平肝熄风。

[方药]知柏地黄丸或阿胶鸡子黄汤加减。知柏地黄丸重在滋阴降火,适用于肝肾阴虚,虚火上炎为重者。若兼风阳上扰,可酌加石决明、钩藤平肝熄风。阿胶鸡子黄汤以阿胶、鸡子黄为主药,滋阴血而熄肝风;辅以生地、白芍、茯苓滋阴养血,柔肝安神;石决明、牡蛎、钩藤平肝潜阳熄风;络石藤凉血通络行滞;甘草清热和中。全方共奏滋阴养血,柔肝熄风之效。适用于热邪耗灼真阴,阴亏血虚,肝风内动之证。若于上二方中酌加丹参、泽兰、地龙、泽泻,可增活血通络、利水消滞的功效。

(五)肝胃虚寒,饮邪上犯

[主证]头痛上及巅顶,眼珠胀痛,瞳散视昏,干呕吐涎,食少神疲,四肢不温,舌淡苔白,脉弦。

[证候分析]胃阳不足,痰饮内停。肝之寒邪犯胃,挟痰饮而上逆,并循厥阴经脉上冲头目,阻遏清窍,故致头痛眼胀,瞳散视昏,干呕吐涎。又,神乃水谷精气所化生,四肢皆禀气于胃,因胃阳不足,受纳消化水谷之功能低下,脏腑精气虚衰,故食少神疲,四肢不温。舌淡苔白,脉弦亦为肝胃虚寒之象。

[治法]温肝暖胃,降逆止痛。

[方药]吴茱萸汤加减。《审视瑶函》吴茱萸汤是以《伤寒论》方为基础加减而成。方中仍用吴茱萸为主药,温肝暖胃,降上逆之阴邪,止阳明之呕吐及厥阴之头痛。配生姜、法夏、陈皮温脾胃,涤痰饮,降呕逆;川芎、白芷散寒邪,止头痛;人参、茯苓、炙甘草补脾胃。诸药合用,可收温肝暖胃,降逆止呕,散寒止痛的功效。若加延胡索、牛膝,可增消滞止痛之效。

此外,症状反复发作,视力锐减,全身兼有肝肾两亏,气血不足之证候者,可参照青风内障内治第4项治疗。

二、外治

(一)局部宜及早频用缩瞳剂.可用1%~2%毛果芸香碱滴眼液。症重时每3—5分钟滴眼1次;症状缓解后,视病情改为l~2小时1次,或每日2~3次。

(二)使用缩瞳剂时,联合使用抑制房水生成的0.25%~0.5%噻吗心安眼液,每日2次。

三、针刺疗法

(一)体针

常用穴:睛明、攒竹、瞳子醪、阳白、四白、太阳、风池、翳明、合谷、外关等。恶心呕吐时可配内关、足三里。每次局部取2穴,远端取2穴。

(二)耳针可取耳尖、日1、眼等穴。

四、其他疗法

(一)口服醋氮酰胺,首次服500毫克,以后每6小时服250毫克,同时服用10%氯化钾10毫升,以防止副作用。

(二)20%甘露醇250毫升,静脉滴注,30—60分钟滴完;或50%葡萄糖液100毫升,一次静脉注入。

(三)西医手术治疗。

[预防调摄]

本病病因虽比较复杂,但是摄生有方,生活起居有常,劳逸得当,并注意情志安和,饮食有节,避免进食辛燥刺激之品,保持二便通畅等,对于预防和护理都具有积极的意义。

此外,电影和电视光线较暗,不宜久看,患者应当忌看。

[转归预后]

本病病情经常反复,眼珠时时胀硬,瞳神愈散愈大,瞳色变黄者,终成黄风而失明。

[文献摘要]

《秘传眼科龙木论·绿风内障》:“此眼初患之时,头眩额角偏痛,连眼睑骨及鼻颊骨痛,眼内痛涩见花。或因呕吐恶心,或因呕逆后,便令一眼先患,然后相牵俱损。目前生花,或红或黑,为肝肺受伤,致令然也。”

日期:2009年1月24日 - 来自[第十二章 瞳神疾病]栏目
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第三节 青风内障

青风内障是指起病无明显不适,逐渐眼珠变硬,瞳色微混如青山笼淡蛆之状,视野缩窄,终至失明的眼病。病名见于《太平圣惠方》。患者年龄主要分布于20—60岁之间,男性略多。由于本病进展缓慢,一般病状不明显,故早期常被忽视,待到晚期就诊,视力已难挽回,终于失明。因此,临床上必须注意对本病的早期诊断和早期治疗。

[病因病机]

一、忧愁忿怒,肝郁气滞,气郁化火。

二、脾湿生痰,痰郁化火,痰火升扰。

三、竭思劳神,用意太过,真阴暗耗,阻虚火炎。

以上因素皆可导致气血失和,脉络不利,神水瘀滞,酿成本病。

[临床表现]

发病可无自觉症状,或于瞻视过久,劳神过度之后,一时微感头晕头痛,眼珠胀痛,观灯火有虹晕,视物昏花等。病初起视力尚好,检视眼内外可无异常。随病情进展,中心视力尚可,视野日渐缩窄,瞳神轻度散大,瞳色淡青,指扪眼珠稍硬,眼压偏高,24小时内眼压波动幅度增大。若用检眼镜观察眼底,可见视神经乳头生理凹陷稍深,颜色稍淡,中央血管略向鼻侧偏移,或呈轻度屈膝爬行状。有时在视神经乳头处可见动脉搏动。病情严重时,中心视力减退,视野高度缩窄,眼珠胀硬,眼压可达6.67kPa(50mmHg)左右。眼底可见视神经乳头凹陷深大呈杯状,颜色苍白,血管明显偏向鼻侧,呈屈膝状爬行而出。最终,至中心视力消失,盲无所见。

[诊断依据]

一、多见于40岁以上的中年人,男性居多。

二、早期无明显症状,发展到一定程度时,可有轻度眼胀不适,头晕头痛,眉棱骨、前额、眼眶胀痛,视力疲劳。

三、早期中心视力不受影响,但视野逐渐缩窄。早期视野表现为生理盲点扩大和视野缺损、中心外暗点等;晚期视野缩窄,甚至呈管状,最后中心视力完全丧失。

四、眼前部多无改变,前房角为开角。

五、眼底检杏:视乳头具有典型青光眼杯改变.且逐渐加深加宽,血管向鼻侧移位,多呈屈膝状,晚期视乳头苍白、萎缩。

六、眼压偏高,24小时眼压波动较大,激发试验阳性。

[鉴别诊断]

绿风内障转入慢性者,其自觉症状不明显,易被误诊为青风内障。但前者常有典型小发作史,而青风内障无自觉症状;前者的视乳头凹陷常较青风内障浅;前者前房为窄角且有粘;连,而后者多为宽角。主要的鉴别方法是在高眼压情况下检查房角,如房角敞开,则为青风内障。

[辨证论治]

一、内治

(一)气郁化火

[主证]情志不舒,头目胀痛,胸胁满闷,食少神疲,心烦口苦,舌红苔黄,脉弦细。

[证候分析]肝喜条达,情志不舒者,肝气失于条达,气郁则容易化火,气火上逆,故头目胀痛,心烦口苦。胁为肝脉之所过,气阻脉络,则胁胀不适。肝郁乘脾,脾失健运,故胸闷食少,神疲乏力。舌红苔黄,脉细乃肝有余脾不足所致。

[治法]清热疏肝。

[方药]丹栀逍遥散加减。原方意在清热疏肝,若用于肝郁而阴血亏虚较甚者,可加熟地、女贞子、桑椹子以助归、芍滋阴养血。若用于肝郁而化火生风者,可去薄荷、生姜,选加夏枯草、菊花、钩藤、山羊角、赤芍、地龙等以增清肝熄风、通络行滞之力。

(二)痰火升扰

[主证]头眩目痛,心烦而悸,食少痰多,胸闷恶心,口苦舌红,苔黄而腻,脉弦滑或滑数。

[证候分析]痰火升扰,流窜经络,上蒙清窍,则头眩目痛。痰火内扰,心神不安,胃失和降,故心烦而悸,食少痰多,胸闷恶心,且口苦、舌红苔黄腻,脉弦滑或滑数。

[治法]清热祛痰,和胃降逆。

[方药]黄连温胆汤加减,方中以陈皮、半夏,茯苓、甘草(二陈汤)为燥湿祛痰、理气和胃的基础;用竹茹,枳实入胆、胃清热,降逆和胃;用黄连清热燥湿,除烦止呕。诸药共奏清热祛痰,和胃降逆之效。

(三)阴虚风动

[主证]劳倦后眼症加重,头眩眼胀,瞳神略有散大,视物昏朦,或观灯火有虹晕,失眠耳鸣,五心烦热,口燥咽干,舌绛少苔,脉细数。

[证候分析]劳倦太过,阴血亏虚,水不涵木,肝风上旋,以致头眩耳鸣,眼珠胀痛,瞳神微散。阴虚血少,瞳神失养则视物昏朦。观灯火有虹晕,夜卧失眠,五心烦热,口燥咽干,舌绛少苔,脉细数等皆由阴虚血少,水不制火所致。

[治法]滋阴养血,柔肝熄风。

[方药]阿胶鸡子黄汤加减。原方重在滋阴养血,柔肝熄风。虚火尚旺者,方中酌加知母、黄柏、地骨皮、丹皮、赤芍之类降虚火,化瘀消滞。

(四)肝肾两亏

[主证]病久瞳神渐散,中心视力日减,视野明显缩窄,眼珠胀硬,眼底视乳头生理凹陷加深扩大,甚至呈杯状,颜色苍白。全身症有头晕耳鸣,失眠健忘,腰膝酸软,舌淡脉细,或面白肢冷,精神倦怠,舌淡苔白,脉沉细无力。

[证候分析]病久元气衰惫,肝肾精血亏损,目窍失养,神光衰微,故视力减退。视乳头颜色苍白无血色,中央凹陷如杯状,为失于精血濡养所致。既病之后,脉道阻塞,神水瘀滞,故眼珠胀硬不减。头晕耳鸣,失眠健忘,腰膝酸软,舌淡脉细等,尽皆肝肾精血不足的全身症。若还兼有面白肢冷,精神倦怠,夜间多尿,舌淡苔白,脉沉细,则偏肾阳不足。

[治法]补益肝肾。

[方药]杞菊地黄丸或肾气丸加减。杞菊地黄丸补益肝肾,用于肝肾精血不足者,若嫌力薄,酌加菟丝子、五味子、当归、白芍、川芎等。肾气丸是在六味地黄丸滋养肾阴的基础上再加肉桂、附子而成,于水中补火,鼓舞肾气,协调阴阳。适用于本证肝肾不足,肾阳偏虚者。若兼气血不足,可于方中酌加党参、黄芪、当归、白芍、川芎等。

二、外治

(一)滴用抑制房水生成的0.25%~0.5%噻吗心安眼液.每日2次。

(二)滴用缩瞳剂1%~2%毛果芸香碱液,每日3—4次,亦可视病情而定。

三、针刺疗法

参见绿风内障。

四、其他疗法

经上述治疗不效,宜结合西医手术治疗。

[预防]

本病病因比较复杂,目前尚难从根本上防止发病。一般是从早期诊断和早期治疗方面努力,力求减低对视功能的损害,避免致盲的严重后果。通常采用如下措施:

一、开展对本病有关知识的宣传,在30岁以上成人中进行普查,以发现早期病例。

二、临床上凡发现如下可疑本病的患者,应在眼科作进一步检查,明确诊断。

(一)出现一过性虹视、雾视现象,并伴有头痛,但不能用其他原因解释者。

(二)不能解释莳视菠秀及不明原因的视力下降,特别是戴镜或频换眼镜仍感不适者。

(三)家族中有本病患者,而本人兼有不明原因的视力下降或其他可疑症状者。

(四)一眼已患本病者之“健眼”以及视神经乳头或视野出现可疑变化者。

(五)在24小时内眼压波动幅度大于1.07kPa(8mmHg),或眼压高于3.2kPa(24mmHg)者。

[预后]

本病治疗不效或治不及时,终将失明。

[文献摘要]

《秘传眼科龙木论·青风内障》:“此眼初患之时,微有痛涩,头旋脑痛,或眼先见有花无花,瞳人不开不大,渐渐昏暗,或因劳倦,渐加昏重。宜令将息,便须服药,恐久结为内障。不宜针拨,皆因五脏虚劳所作。”

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第四节 圆翳内障

本病是指晶珠混浊,视力缓降,渐至失明的慢性眼病。因最终在瞳神之中出现圆形银白色或棕褐色的翳障,故《秘传眼科龙木论》称之为圆翳内障。本病多见于老年人。常两眼发病,但有先后发生或轻重程度不同之别。历代眼科文献所载与本病类同者计十余种之多,如浮翳、沉翳、滑翳、枣花翳、黄心白翳、如银内障等。其名虽异,实则均为晶珠混浊,只是病变之阶段、程度、部位、颜色有所差别而已。本病翳定障老时,经手术治疗可以恢复一定视力。相当于西医学之老年性白内障。

[病因病机]

多睱年老体衰,肝肾两亏,精血不足,或脾虚失运,精气不能上荣于目所致。此外,肝经郁热或阴虚挟湿热上攻,也能引起本病。

[临床表现]

本病初起,眼无红肿疼痛,仅自觉视物微昏,或眼前有位置固定之点状、条状或圆盘状阴影;或视近尚清,视远昏朦;或明处视昏,暗处视清;或明处视清,暗处视昏;或视灯光、明月如有数个。昏朦日进,则渐至不辨人物,只见手动,甚至仅存光感。

检视瞳神,圆整无缺,展缩自如。初起,若晶珠混浊出现于边缘,状如枣花、锯齿,视力多无明显影响。继则晶珠灰白肿胀,如油脂浮于水面,电筒侧照,可见黄仁之阴影呈新月形投射于晶珠表面。最终晶珠全混,色白圆整,电筒侧照,黄仁阴影消失。此时翳定障老,正宜手术治疗。否则,日久晶珠缩小,翳如冰棱而下沉。若晶珠混浊从核心开始,渐向周围扩散,其色多为棕黄、棕红或黑色。

[诊断依据]

一、年龄在50岁以上,视力渐降。

二、眼不红不痛,瞳神展缩如常。

三、晶珠不同形态、程度的混浊,甚至晶珠全混;双眼先后或同时发病,发展缓慢。

(一)老年性白内障一般分为四期

1.初发期:周边部可见楔状混浊,逐渐向中央发展。

2.膨胀期:晶珠混浊加重,胀满,前房变浅。

3.成熟期:晶珠全部混浊,黄仁投影阴性,前房恢复正常。

4.过熟期:晶珠皮质混浊呈液化状乳白色,核下沉,前房加深。

(二)老年性核性白内障混浊从核开始,呈棕色混浊,向周围发展,早期即明显影响视力。

[辨证论治]

本病病程较长,药物治疗适用于早期。若晶珠灰白混浊,已明显障碍瞳神,则药物难以奏效,宜待翳定障老之后,手术治疗。

一、内治

(一)肝肾两亏

[主证]视物模糊,头晕耳鸣,腰膝酸软,舌淡脉细,或面白畏冷,小便清长,脉沉弱。

[证候分析]肝肾精血不足,目窍失养,晶珠渐混则视物模糊。脑髓、骨骼失养,故头晕耳鸣,腰膝酸软。血虚不充脉络,则舌淡脉细。若见面白畏冷,小便清长,脉沉弱,又属肾阳偏虚之象。

[治法]补益肝肾。

[方药]杞菊地黄丸或右归丸加减。杞菊地黄丸滋补肝肾,益精明目。用于精血亏甚者,宜加菟丝子、楮实子、当归、白芍。右归丸中肉桂、附子主温肾阳;熟地、山药、山萸肉、枸杞、菟丝子、杜仲补养肝肾,益精明日,强壮腰膝;鹿角胶、当归温阳补血。十药组方,共呈温补肾阳,益精养血之功。

(二)脾虚气弱

[主证]视物昏花,精神倦怠,肢体乏力,面色萎黄,食少便溏,舌淡苔白,脉缓或细弱。

[证候分析]脾虚不运,脏腑精气不足,不能上贯于目,晶珠失养,渐变混浊,故视物昏花。脏腑精气不足以生神及充养周身,因而精神倦怠,面色萎黄,肢体乏力。脾虚运化不力,故食少便溏。舌淡苔白,脉缓或细弱皆脾虚气弱之征。

[治法]补脾益气。

[方药]补中益气汤加减。原方调补脾胃、升阳益气。若用于脾虚湿停,大便溏泻者,可去当归,加茯苓、扁豆、山药之类健脾渗湿。

(三)肝热上扰

[主证]头痛目涩,眵泪旺躁,口苦咽干,脉弦。

[证候分析]眨躁,指目昏不爽之状。肝热循经上攻头目,故头痛目涩,眵泪旺躁。口苦咽干,脉弦亦由肝热所致。

[治法]清热平肝。

[方药]石决明散加减。原方以石决明、草决明为主药,清热平肝,明目退翳障;青葙子、栀子、大黄、赤芍清肝泻热;荆芥、。木贼、羌活疏风散邪。诸药合用,共奏清热平肝,散邪明目的功效。肝火不盛或脾胃不实者,酌去大黄、栀子。无郁邪者可去荆芥、羌活。

(四)阴虚挟湿热

[主证]目涩视昏,烦热口臭,大便不畅,舌红苔黄腻。

[证候分析]素体阴虚,中湿化热,阴虚挟湿热上攻,目失濡养,更被湿热怫郁,故目涩视昏。热扰心神,则心中烦热。湿热郁遏胃肠,升降失常,浊气上升则口臭;浊气失降则大便不畅。舌红苔黄腻乃阴虚挟湿热之象。

[治法]滋阴清热,宽中利湿。

[方药]甘露饮加减。方中以生地、熟地滋阴补肾;天冬、麦冬、石斛滋阴清热;黄芩、茵陈清热利湿;枳壳、枇杷叶宽中降气以助化湿;甘草清热和中。诸药合用,重在滋阴清热,兼以利湿。

除上述分证论治外,临床上常根据病情选用成药配合治疗,以提高疗效。如目昏兼头晕耳鸣、心悸失眠等症,属肾阴虚,心肾失调,水火不交者,可常服磁朱丸,镇心明目;属肝肾精血两亏,可服杞菊地黄丸或障眼明片,若兼阳亢动风者,可选服石斛夜光丸以滋阴平肝明目。

二、外治

早期可滴珍珠明目液或白内停眼液。

三、针刺疗法

本法亦只适用于早期患者,且宜与内服药物配合使用。.

常用穴:睛明、球后、攒竹、鱼腰、臂孺、合谷、足三里、三阴交。每日或隔日1次,每次2—3穴,8—10次为一疗程。

四、手术疗法

晶珠混浊,视力降至0.2以下,光定位、色觉良好,眼部无活动性炎症及眼底基本正常者可考虑手术治疗。

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[附] 胎患内障

胎患内障是指因父母遗传,或先天禀赋不足,脾肾两虚,或孕妇将息失度,感受风毒,或服用某些药物,影响胎儿发育,以致晶珠混浊的眼病。相当于西医学之先天性白内障。多双眼患病,其晶珠混浊部位不一,形状多样,大多静止不变,但也可继续发展。若出生后营养不良,身体虚弱,每易加速发展,影响视力。可与目珠困动之类先天性疾患同时存在。

治疗多从脾肾着手。若饮食不节,脾胃功能失调,体质虚羸者,宜健脾益气,用参苓白术散加减。若肾阴不足,宜滋阴补肾,用杞菊地黄丸之类。若脾肾阳虚,宜健脾固肾,用四君子汤合肾气丸随证化裁。至于影响视力比较严重者,可考虑早期手术治疗。

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[附] 惊震内障

惊震内障是指头眼部挫伤或眼部锐器伤,损及晶珠,以致晶珠混浊酌眼病。相当于西医学之外伤性白内障。

初起,多因眼部血络受伤,瘀血停留,郁而化热,故常见灼热疼痛,畏光流泪等症。若晶珠破损,神水侵犯,则迅即开始混浊,甚至数日后晶珠全混,影响视力。

治疗初起宜清肝泄热,活血化瘀,服石决明散加减。若证情复杂,当参照眼外伤治疗。若继发绿风内障,宜手术处理。红赤已退,仅留内障者,内治可参照圆翳内障处理。若翳定障老,服药无效,而光感色觉良好者,半年至一年后可行手术治疗。

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第八节 高风内障

高风内障是以夜盲和视野日渐缩窄为主症的眼病。其记载以《太平圣惠方》为早,又名高风雀目。《原机启微》称之为“阳衰不能抗阴之病”。本病具有遗传倾向,多于青少年时期发病。一般双眼罹患,病程漫长,日久则成青盲,或瞳内变生翳障。相当于西医学之视网膜色素变性。

[病因病机]

一、禀赋不足,命门火衰。

二、肝肾亏损,精血不足。

三、脾胃虚弱,清阳不升。

以上诸种不足,均可使脉道不得充盈,血流滞涩,目失所养,以致神光衰微,夜不见物,视野缩窄。

[临床表现]

初起人暮或黑暗处视物不清,行动困难,至天明或光亮处视力复常;日久病情加重,视野日渐缩窄,甚至缩窄如管状,仅见眼前事物,不能看到周围空间,因而行动极为困难,最终可失明。

眼外观无异常;眼底检查可见视神经乳头颜色蜡黄,视网膜血管显著变细,周边部视网膜有星状、骨细胞样或不规则形状色素沉着,渐向后部中央发展;整个眼底颜色污秽后期晶状体可变混浊。

[诊断依据]

一、多为双眼发病,有家族史,眼外观无异常。

二、早期只有夜盲,暗适应差。后期可见视野缩窄如管状,甚至视野消失。

三、眼底检查可见视乳头颜色蜡黄,视网膜血管变细,尤以动脉为明显。

四、视网膜赤道部有骨细胞样色素沉着,随病情加重而逐渐增多,并向后部中心发展,最后布满整个网膜。

五、视觉电生理检查呈异常改变。

[鉴别诊断]

本病应与肝虚雀目相鉴别。后者多发于小儿,初期虽有夜盲,但视野不缩窄,眼底无异常。而且肝虚雀目继续发展,则出现白睛、黑睛干燥失泽,红赤羞明等症。严重者,黑睛穿孔,晶珠、神膏脱出,眼珠塌陷而失明。

[辨证论治]

一、内治

(一)肾阳不足

[主证]眼症如上,形寒肢冷,腰膝酸软,舌淡脉沉。

[证候分析]肾阳不足,命门火衰,温煦失职,生化不力,气虚血少,不荣于目,且阳衰不能抗阴,神光衰微,故夜盲而昼明,视野日窄。阳虚阴盛者血凝脉涩,瘀阻不通,致目窍萎闭而失明。肾阳不足,不能温煦肢体,故形寒肢冷。腰为肾之府,命门火衰,下元衰惫,则腰膝酸软。舌淡脉沉为阳虚阴盛之象。

[治法]温补肾阳。

[方药]右归丸加减。原方温补肾阳,益精养血,用于本证,宜加川芎、牛膝,以助肉桂、当归温阳活血通络。

(二)肝肾阴虚

[主证]眼部主症具备,且眼内干涩不适,头晕耳鸣,失眠多梦,舌红少苔,脉细数。

[证候分析]肝肾阴虚,精亏血少,不濡目窍,目络枯涩,玄府渐闭,则眼罹本症。头晕耳鸣,失眠多梦,皆由肝肾阴亏,虚火上扰清窍及心神不宁所致。舌红少苔,脉细数为阴虚内热之象。

[治法]滋养肝肾。

[方药]明目地黄丸加减。原方滋养肝肾,益精明目,用于眼底血管变细或色素堆积,视网膜颜色污秽者,宜加丹参、牛膝、夜明砂、毛冬青之类活血化瘀,通络消滞。虚热重者,酌加知母、黄柏。

(三)脾气虚弱

[主证]眼部主症具备,面白神疲,食少乏力,舌淡苔白,脉弱。

[证候分析]脾胃虚弱、,受纳运化失职,脏腑精气不足,清阳不升,目失濡养,且气虚血滞,脉道不利,眼络枯涩,遂致眼部诸症。脾虚气血生化不足,不荣头面则面白,无以养神故神疲。脾胃失于健运则食少、苔白。精气不足以充养四肢肌肉,故乏力。脉弱乃气虚血少所致。

[治法]补脾益气。

[方药]补中益气汤加减。本方主要作用为补中益气升阳。因气虚血滞,脉道不利,故选加丹参、三七、川芎活血通络。

二、针灸疗法

(一)体针

常用穴:睛明、球后、上明、太阳、风池、养老、肝俞、脾俞、肾俞、足三里、足光明、三阴交等。每次局部取l一2穴,远端配用2穴,每日针1次,10次为一个疗程。久病阳虚者,远端穴位可施灸法,或针灸并用。

(二)穴位注射

可用复方丹参注射液、灵芝注射液或西药维生素D1、维生素Bl2等取双侧肝俞、肾俞穴交替注射,每穴注射0.5毫升,每日或隔日1次,10次为一个疗程。

[预后]

本病为慢性进行性眼病。发病主要与遗传有关,一般疗效不佳。目前对早期患者治疗的目的主要在于稳定病情,延缓发展;对晚期患者力求维持视力,避免发展成青盲而失明,至今尚无理想治法。

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