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比较两点法和单点法腰麻-硬膜外联合麻醉在经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术中的临床效果

【关键词】  泌尿结石;经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术;联合麻醉

  经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术(URSL)具有创伤小、恢复快、手术可重复性好等优点, 近年来在临床上得到了广泛的应用。自2007年来本院麻醉科选取80例输尿管结石碎石手术分别进行两点法CSEA和单点法CSEA,对其临床资料进行了研究,报道如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  择期URSL术患者80例,男37例,女43例;年龄18岁~60岁;体重46~72 kg;ASAⅠ~Ⅱ级;术前检查无明显严重的呼吸循环系统疾病,无神经系统疾病;结石位于上段34例,中下段46例。随机分为单点法组(Single-Segment Techique SST)和两点法(Double-Segment Techique DST)两组,每组40例。两组患者的年龄、身高、体重、结石位置及手术时间统计学差异无显著性(见表1)。

  1.2 方法

  麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg和鲁米那0.1g。SST组用南京扬子美迪公司生产的CSEA穿刺套件,以L2~3为穿刺点注入0.75%布比卡因12mg (均以2ml布比卡因脑脊液稀释5ml后注入4ml 为12mg,所有腰麻失败的不计入本次研究),退出腰穿针,向头侧置入硬膜外导管3.5cm。DST组分别用硬膜外穿刺套件和腰麻穿刺套件,先以T11~12 为穿刺点行硬膜外麻醉,穿刺成功后向头侧置管3.5cm,固定备用,再以L2~3为穿刺点行腰麻,药物与用法同SST组。硬膜外用药为0.75%罗哌卡因维持麻醉。术中若出现血压下降>30~40mmHg(1mmHg=0.133kPa)或大于基础值的30%以上予以麻黄素10mg对症处理;若心率下降至<50次/min,静脉注射阿托品对症处理。入手术室后建立上肢静脉通路,常规鼻导管吸氧,常规补液为复方乳酸林格液,术中监测患者心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)和血氧饱和度(SpO2)。

  1.3 观察指标及效果评价

  腰麻后翻身平卧时间;硬膜外置管情况;术后腰痛头痛情况;麻醉平面及麻醉综合效果评价(由麻醉医生对麻醉平面,手术医生操作时对肌松及患者的舒适度共同评价,三者满意为优,两者满意为良,只有一者或都不满意为差)。

  1.4 统计学分析

  计量资料以均数±标准差(〖x〗±s)表示,用t检验,计数资料用χ2检验,P>0.05为差异无显著性,P<0.05为差异有显著性,P<0.01为差异有非常显著性。

  2 结果

  两组患者的性别、年龄、身高、体重、手术时间差异无显著性(P>0.05)(表1),两组患者腰麻后翻身平卧时间差异有非常显著性(P<0.01),在置管中出现回血、失败以及麻醉平面偏低不能满足手术要求方面,A组高于B组(P<0.01) ,腰痛、头痛的发生率两组相差不大(表2)。两组患者麻醉平面及麻醉综合评价,优良差异有非常显著性(P<0.01)(表3)。表1 两组患者一般资料比较 表2 两组患者操作情况及麻醉后并发症比较表3 两组患者麻醉平面及麻醉效果比较

  3 讨论

  肾交感神经来自T10~12脊神经,副交感神经来自迷走神经的分支。输尿管交感神经的支配与肾区相同,迷走神经分布于输尿管的上中段,下段由骶神经的副交感神经支配。输尿管中下段的神经支与精索、附睾神经有联系。膀胱的交感神经来自T12~L1~2脊神经,通过腹下神经丛支配膀胱,副交感神经来自S2~4脊神经。尿道的神经支配来自腰骶神经丛[1]。URSL技术始用于20世纪90年代,由于具有创伤小、恢复快、手术可重复性好的特点,近年已成为输尿管结石的标准治疗方式。URSL术其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄的子弹体,子弹体脉冲式冲击结石而将其击碎[2]。URSL手术过程中要从输尿管镜不断向输尿管内加压冲水,维持术野的清晰,输尿管及肾内压力升高明显,如麻醉平面低于T8,肾内压升高会引起迷走神经兴奋,心率下降[1],在处理输尿管上段结石的过程中,输尿管镜推进时可引起输尿管痉挛、扭曲,黏膜损伤,使输尿管镜无法推进而影响手术操作。URSL术时麻醉平面上能达到T4~6,下至骶丛的完善阻滞。若平面超过T4可能对呼吸循环的影响较大。本研究表明在URSL手术麻醉时,SST在同一间隙穿刺先腰麻再置管,可能出现置管过程中出现置管回血,置管失败或重新穿刺置管问题,往往错过注药后最佳的5~10min时间用体位调节腰麻平面的最佳时机,当超过上述时间期限药物将与脊神经充分结合,体位调节作用无效[3,4],造成单侧麻醉或麻醉平面过低而无法满足手术要求。DST先行硬膜外置管(时间充足),后进行腰麻穿刺注药,不影响腰麻后翻身平卧的时间,可以在短时间内主动调节和控制麻醉平面。即使当麻醉平面不能满足手术要求时,可以通过硬膜外注药从而保证麻醉效果。DST麻醉方式有起效快,效果确切的优点,麻醉平面可控性好,但是需充分充分供氧及时了解阻滞平面,严密观察呼吸循环的变化,预防全脊麻。也由于在2个不同的间隙穿刺,增加了硬膜外出血、血肿的可能,所以要及时做好术后回访。

【参考文献】
   1 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学,第2版.北京:人民卫生出版社,1997:998,797.

  2 刘劲戈,黄亚特,郑文喜,等.输尿管镜气压弹道碎石治疗尿路结石.中国内镜杂志,2004,10(1):97-98.

  3 安刚,薛富善.现代麻醉学技术.北京:科学文献出版社,1999:291.

  4 盛卓人,王俊科.实用临床麻醉学,第3版.辽宁:科学技术出版社,1996:323.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第9卷第6期]栏目
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多层螺旋CT多平面重组技术对膝关节创伤性关节积脂血征的诊断

【摘要】  目的 观察创伤性关节积脂血征在多层螺旋CT多平面重组(MPR)的特征性表现,探讨CT对创伤性关节积脂血征的诊断价值。方法 回顾性分析32例(51侧)经本院手术证实的膝关节创伤性关节积脂血征的影像学特点,本组患者年龄8~60岁,其中男28例(46侧),女4例(5侧),所有患者均有外伤史且在伤后4天内行64层螺旋CT检查。分别测量每层液体的CT值。结果 51侧创伤性关节积脂血征患者都存在关节内骨折,94.11%的病例关节囊内见液-液平面。关节囊内液平面分为两种,一种是单液-液平面、一种是双液-液平面。结论 用多层螺旋CT对薄层扫描再应用MPR技术可明确诊断创伤性关节积脂血征,且可提高关节积脂血征和关节内骨折的诊断率。

【关键词】  关节创伤;体层摄影术;X线计算机

  创伤性关节积脂血征(traumatic lipohemarthrosis,TLH)由Kling于1929年最早描述,即创伤后关节囊内存在脂肪和血液,可发生在全身受损伤的任何关节,关节积脂血征在膝关节最常见,本文回顾性分析32例(51侧)关节积脂血征患者的资料,应用MPR技术对经手术证实的创伤性关节积脂血征患者进行分析,总结关节积脂血征的特征性CT表现,提高对此疾病的认识。

  1 资料与方法

  1.1 一般材料

  回顾性分析本院自2002年至今因膝关节创伤而行螺旋CT检查且经手术证实为关节积脂血征的患者32例(51侧),男28例,女4例,年龄8~60岁。其中左膝关节30侧,右膝关节21侧。临床症状有关节疼痛,活动受限,30例48侧有明显的关节软组织肿胀。

  1.2 检查方法

  所有患者有X线平片资料,均为常规正侧位投照。CT扫描机器采用16排螺旋CT扫描仪,管电压120kV,管电流180~220mA,层厚1.25mm,螺距0.625:1,扫描完成后进行层厚为1.25mm、间隔为0.625mm的薄层重建,再进行MPR重建。

  2 结果

  32例51侧TLH患者均存在关节内骨折,其中19例28侧为胫骨平台粉碎性骨折,其中4例合并髌骨骨折,5例合并腓骨小头骨折,股骨下端骨折7例10侧,单纯胫骨髁间隆起骨折5例8侧,单纯髌骨骨折3例4侧,有一侧为腓骨小头下方青枝骨折。32例(51侧)关节积脂血征患者中有48侧具有关节囊内液-液平面,所占比例为94.11%。其中33侧为单液-液平面,15侧为双液-液平面积液。单液-液平面上层CT值均值为-64.3HU。下层CT值均值为50HU, 双液-液平面积液上层CT值均值为-61HU;中间层CT值均值为34HU;下层CT值均值为56HU。

  3 讨论

  (1)TLH即关节积脂血征,又称关节积脂血病、脂肪血性关节炎。本病由Kling[1]于1929年最早描述到部分膝关节受损的患者,关节腔积液中混有脂肪成分。TLH可发生于多数关节,发生于膝关节最为常见。在本组研究中有3例未发现液-液平面而仅表现为形态不规则的脂肪密度影。TLH常发生在关节创伤中,比较常见于大关节,如膝关节、肩关节。创伤性骨关节疾病中,医生们更关注的是关节内有无骨折的发生,这直接影响到手术方式的选择。TLH对于关节内骨折具有高度的特异性[2]。发现和显示关节积脂血征的意义,在于其强有力的提示了关节囊内骨折的存在[3]。超声能够显示TLH几种不同层面的液体,但当患者关节软组织肿胀严重及疼痛剧烈往往妨碍了液-液平面的显示。再者由于超声在骨折方面的诊断性不如放射学检查,而MPR对骨折和TLH同时发现并可以做出诊断,从而避免了对病人的多次搬动。所以超声不可能作为临床TLH的首选诊断方法。常规X线检查中,关节积脂血征的显示率极低,仅立位肩关节摄片有可能显示[4]。MRI能全方位扫描病变区域,可很好的显示通过关节面软骨骨折线及周围的骨髓水肿,但对微小骨折容易漏诊,而螺旋CT能通过原始数据进行多平面重组,这样可以提高对微小骨折的诊断率[4]。多排螺旋CT突出的特点是扫描速度快,在短短的几秒内即可完成关节的薄层扫描,大大缩短了患者在检查床上停留的时间,降低了创伤患者在长时间检查过程中生命危险的几率,这就解决了MRI检查最大的不足。同时也降低了患者照射的辐射剂量。(2)MPR重建是在横断面CT图像上按需要进行划线,然后将进行横断层面重组,从而获得了划线平面的二维重建图像。包括冠状面、矢状面和任意角度的斜位面图像。MPR可较好的显示关节内部复杂的解剖关系,有利于病变的发现和准确定位。特别是当小关节囊骨折时,骨髓腔中溢出的脂肪量较少,从而造成了一定的漏诊率。但是MPR任意角度的斜位面图像很好地解决了这个问题。原因在于它可以全方位的观察病灶。从而在最大限度上减少了漏诊率。综上所述,关节积脂血征绝大多数表现为关节囊内液-液平面包括单液-液平面或双液-液平面,仅少部分关节囊内未形成液-液平面仅表现为关节腔内脂肪密度影,关节囊内并发骨折,通过多层螺旋CT扫描再应用MPR技术可清楚地显示关节积脂血征并可做出定性诊断。

【参考文献】
    1 kling DH.Fat in traumatic effusions of the knee joint.Am J Surg, 1929,6:71-74.

  2 Yabe M, Suzuki M,Hiraoka N,et al.A case of intra-articular fracture of the knee joint with three layers within lipohe-marthrosis by ultrasonography and computed tomography. Radiat Med,2000,18:319-321.

  3 Costa DN,Cavalcanti CFA, Sernik RA, et al. Sonographic and CT Findings in Lipohemarthrosis.AJR,2007,188:389.

  4 张光辉,刘旭林,安秋军.关节积脂血症的影像诊断.实用放射学杂志,2006,22(7):886-887.

  

日期:2013年2月26日 - 来自[2011年第11卷第7期]栏目

科学家造出世界首个有序平面聚合物

瑞士联邦理工学院(ETH)的科学家近日在合成化学界引起一个小小的轰动,他们第一次成功制造出有序平面聚合物,这种聚合物在纳米水平可以形成一种“分子地毯”。相关研究发表在近日出版的《自然—化学》杂志上。

 

聚合物是由单体分子通过化学反应形成的,比如通过分子链的连接形成高分子量物质。Junji Sakamoto及其同事遇到的难题就是如何通过上述方法,使两个单体能够以二维方式连接。经过讨论,他们最终决定在单晶内完成化学反应。

 

他们将单体结晶,形成多层六角形单晶,这样就产生了光化学敏感分子。当用470nm的光辐射时,所有层的单体都发生了聚合。之后,研究人员将晶体在一种溶液里煮沸,将各聚合层分开;每一层就是一个二维聚合物。

 

Sakamoto表示,此平面聚合物虽不如石墨烯那样导电,但是可用来过滤最小的分子。该聚合物晶体目前只有50微米,但是已经是分子水平上最大程度的聚合了。

日期:2012年2月17日 - 来自[技术要闻]栏目
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东芝新型双平面平板探测器系统

    东芝医疗系统日前在加拿大温哥华举办的美国神经放射学会( ASNR )年度会议上展出了最新双平面平板探测器系统。       据了解,使用该新的中型平板探测器,医生可以捕捉大解剖区域的图像,如大脑,同时也可获得小血管细节的图像。该系统能够提高病人的诊断及在介入神经治疗过程中提高工作流程和达到最优化。       该探测器适用于神经检测,提供最佳的解剖学范围,显示血管细节,同时提高检查定位灵活性。       在许多神经系统检查中中,许多医生必须同时对患者进行检查,这对于一些定位灵活性不足的设备将是很困难的。该探测器薄断面的特点与Infinix VF-i/BP结合起来,定位具有高度灵活性,允许Infinix的C型臂增加对患者接触完成图像采集,同时改善工作流程。此功能对于麻醉师进行检查的过程中特别有用。         美国神经放射学会( ASNR )年度会议2009年5月16号至21号举办 。该设备30.5 x 30.5-cm,中型,高分辨率,适用于Infinix VF-i/BP 。
日期:2009年6月23日 - 来自[医疗器械与设备]栏目

北京市药监局:1月份平面媒体6成药品广告违规

  市药监局昨天公布今年1月份对本市主要平面媒体发布药品广告的监测情况,违规率达到六成以上。
  根据监测,今年1月份,本市主要平面媒体共发布药品广告122条/次,根据《药品广告审查标准》判定,违规药品广告74条/次,违规率60.7%,涉及药品品种26个。
  违规发布的广告包括蚂蚁双参通痹丸、鹿茸参鞭酒、回生甘露丸、延生护宝茶(茸杞补肾健脾茶)、参茸鞭丸。违规行为主要包括任意夸大药品适应症、功能主治范围或含有不科学的标示功效断言、保证;利用国家机关及其工作人员名义或利用医药科研单位、学术、医疗机构或专家、医生、患者等名义和形象作证明。
日期:2009年2月21日 - 来自[医疗广告]栏目
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实时三平面组织多普勒成像定量评价肥胖儿童左心功能

【摘要】  目的 应用实时三平面组织多普勒成像技术定量评价单纯肥胖对儿童左心功能的影响,为肥胖儿童心脏功能的研究提供检测手段。方法 应用常规超声心动图及实时三平面定量组织速度显像技术,对儿童心脏结构和功能进行检查,比较肥胖儿童与正常儿童各项检测参数。结果 肥胖组LA,LV,IVS, LVPW,LVM较正常组增大;肥胖组E/A与正常组相比,差异有统计学意义;各室壁二尖瓣环处的Vs和Ds 2组间差别有统计学意义,6个室壁的平均Vs和Ds 2组间差别也有统计学意义;除少数室壁外,各室壁的舒张速度Ve,Va,Ve/Va以及6个室壁的平均Ve,Va,Ve/Va差别也有统计学意义。结论 肥胖可损害儿童心脏的结构和功能,导致儿童左心室肥厚,左室整体收缩与舒张功能均减低。实时三平面组织多普勒定量成像技术为研究儿童肥胖提供了一种新的检测手段。

【关键词】  肥胖症;超声检查,多普勒,彩色;心房功能,左;儿童

  Quantitative Assessment of Left Ventricular Function in Children with Simple Obesity by Using Real Time Triplane Tissue Synchronization Imaging/

  DUAN Hongmei, ZHANG TieShan, FAN Meizhen, et al.

  Department of Electrodiagnostics, The No.1 Affiliated Hospital of Beihua University, Jilin (132011), China
   
  【Abstract】  Objective  To identify the effect of simple obesity on cardiovascular system in children by using real time triplane tissue synchronization imaging, and to provide testing method for the research on the obesity children's cardiovascular function.Methods  Left ventricular (LV) structure and function were examined with conventional echocardiography and real time triplane tissue synchronization imaging. Data were analyzed and compared between obesity children and the normal children.Results  LA, LV, IVS, LVPW and LVM in obesity group increased significantly as compared with control group.  The Vs and Ds of every wall at mitral annual level was lower in obesity children than that of in healthy children. There was significant difference in Ve, Va, Ve/Va at the most parts of walls between obesity and healthy children.Conclusion  Obesity in children causes left heart hypertrophy and reduces the left ventricular systolic and diastolic function. Quantitative of the left ventricular function in obesity children by real time triplane tissue synchronization imaging is feasible and reliable.
   
  【Key words】  Obesity; Ultrasonography,doppler,color; Atrial function,left; Child

  儿童肥胖已成为新的社会问题,无论在发达国家还是发展中国家都呈上升趋势。根据WHO报告,目前全球儿童超重率接近10%,肥胖率为2%~3%[1]。肥胖是心脑血管疾病的独立危险因素之一[2]。单纯性肥胖儿童心血管系统变化的研究大多集中在二维左心解剖结构和M型超声测量左心功能上,M型超声测量左心功能是基于短轴方向的评价。Onose等[3]认为,占心肌纤维总量70%的纵向心肌在心脏的收缩中起重要作用。实时三平面定量组织多普勒成像技术是近年来发展起来的评价心肌纵轴方向功能的新技术,笔者应用该技术对肥胖儿童的左心结构和功能进行了研究。

  1  对象与方法

  1. 1  对象  肥胖组:选择轻、中度肥胖儿童 36例,其中男19例,女17例。年龄7~14岁,平均10.73岁。体重45~79 kg,平均59.11 kg。身高130~167 cm,平均151 cm。所有研究对象均排除先天性遗传性疾病、代谢性疾病及神经内分泌疾病所引起的继发性肥胖,均系单纯由某种生活行为因素所造成的肥胖。肥胖组诊断标准及分度[4-5] :利用身高、体重测量值计算人体质量指数(BMI)后,按照国际生命科学学会中国肥胖工作组(WGOC)2003年颁布的“中国儿童青少年超重、肥胖体重指数筛查分类标准”进行判断。
      
  对照组:正常体重儿童34例,其中男17例,女17例。年龄7~14岁,平均11.25岁。体重28.0~46.5 kg,平均38.44 kg。身高127~169 cm,平均154 cm。体格检查证实发育正常,身高、体重在正常范围内,无心肺疾患。
   
  2组年龄、身高、性别均匹配。

  1.2  方法  由专人测量身高(cm)和体重(kg)。心脏超声检查采用GE Vivid 7 Dimension 彩色多普勒超声仪,三维超声探头频率1.5~4.0 MHz,该仪器在实时三平面成像的基础上可进行组织多普勒成像,并具有定量组织速度成像(QTVI)及组织追踪(TTI)分析软件。受检者左侧卧位, 平静呼吸、同步记录心电图(内置),R波顶点为左室舒张末期。(1)左心长轴切面,二维超声测量舒张末期室间隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(LVPW)及左室内径(LV),收缩末期左房内径(LA)。连续测量 3 个心动周期取其平均值。M超测量左室射血分数(LVEF)、左室短轴缩短率(LVFS) 、左室心肌质量(LVM)、左室心肌质量指数(LVMI)。(2)心尖四腔切面,脉冲多普勒超声检查,测量二尖瓣口血流频谱的快速充盈速度(E)、左房收缩充盈速度(A),计算E/A。(3)三维探头于心尖部记录心尖四腔观图像,同时启动实时三平面显像功能,可同时获得心尖四腔、两腔和心尖左室长轴3个切面,然后启动组织速度显像模式,帧频>90帧/s,连续记录3个心动周期的三平面组织速度图像并贮存,供脱机后分析。将取样点置于三平面所显示的左室后间隔、侧壁、前壁、下壁、前间隔和后壁的二尖瓣环处。启用QTVI定量分析系统,将自动显示出该取样点的速度曲线,测量并记录各取样点的收缩期峰值速度(Vs)、舒张早期峰值速度(Ve)和左房收缩期峰值速度(Va),并计算Ve/Va;再启用TTI分析软件,获得各点的位移曲线,记录各点收缩期最大位移(Ds)。

  1.3  统计学分析  采用SPSS 11.5 统计软件进行分析,计量数据以均数±标准差(x±s)表示,组间比较,方差齐者采用t检验,方差不齐者采用t'检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

  2  结果
   
  肥胖组LA,LV,IVS,LVPW,LVM均较正常组显著增大,而LVMI无明显变化(表1);肥胖组E/A与正常组比较,差异有统计学意义(表2)。
   
  由表3可以看出:(1)反映左室收缩功能的指标中,肥胖组各室壁二尖瓣环处Vs和Ds低于正常组,差异有统计学意义;6个室壁平均Vs和Ds值2组间差异也有统计学意义;(2)反映左室舒张功能的指标中,绝大多数室壁的舒张速度Ve和Va及所有室壁Ve/Va值2组均有显著差异,6个室壁的平均Ve,Va,Ve/Va 2组间差别也有统计学意义。

  表1  肥胖组与正常组左心解剖参数比较(略)

  注:与正常组比较,*P<0.05,**P<0.01。

  表2  肥胖组与正常组常规左心功能参数比较(略)

  注:与正常组比较,*P<0.05。

  表3  肥胖组与正常组定量组织速度成像与组织追踪成像测量左心功能参数比较(略)

  注:与正常组比较,*P<0.05,**P<0.01。

  3  讨论
   
  实时三平面显像技术是以一个二维标准切面为基准切面,以空间60°角的切割关系,获取与此基准切面互成60°角和120°角的2个切面,即可在同一心动周期的同一时相上,同步显示3个切面,并且可在此基础上进行组织多普勒的显像和分析。不仅节省了扫查时间,使3个切面在方位上的同一性更高,而且去除了不同心动周期变异对左室各节段定量分析的影响,使左室各节段心肌运动更具有可比性[6],从而使定量组织速度和组织追踪技术对左室整体及局部收缩与舒张功能的评价更加准确、可靠。
   
  研究表明,与同龄正常体重儿童相比,肥胖组 IVS,LVPW,LV,LA以及LVM都显著增大,而反映左心解剖结构特征的LVM与体重和皮脂厚度相关性最大,因其综合了左室内径的扩大和左室壁增厚2方面的因素,故可准确定量左室肥大[7]。由于LVM 是诊断左室肥厚极为敏感的指标,这就提示肥胖儿童的心脏已经出现非正常肥厚。
   
  本研究应用实时三平面组织多普勒显像技术,对左室6个室壁二尖瓣环处进行分析,结果发现,肥胖组各室壁二尖瓣环水平收缩期峰值速度和6个室壁平均峰值速度均低于正常组。曹敏等[8]证实,QTVI测量二尖瓣环的平均峰值收缩速度与改良Simpson法所测的射血分数显著相关,可有效反映左室整体收缩功能。也就是说,肥胖组左室整体收缩功能受损。本研究结果显示,肥胖组二尖瓣环水平收缩期最大位移亦低于正常组,进一步说明肥胖儿童存在左室整体收缩功能受损。
   
  QTVI直接从心肌中提取组织运动的速度信息,通过分析Ve,Va和Ve/Va变化独立评估左室心肌的松弛性和僵硬度,认为是评价心脏局部和整体舒张功能的新指标[9] 。本研究显示肥胖组Ve/Va,Ve 和Va在绝大多数室壁二尖瓣环处及6个室壁平均值与正常组比较差异有统计学意义,说明肥胖儿童整体舒张功能减低。
   
  轻、中度单纯肥胖儿童虽然没有临床症状, 但已出现了心脏结构和功能异常,肥胖导致儿童左心室肥厚,左室整体收缩与舒张功能均减低。如长期得不到缓解,将进一步导致心肌肥厚、扩张,心肌需氧量增加,使肥胖儿童出现心功能不全,故应加强对肥胖儿童的干预。实时三平面组织多普勒成像可定量评价肥胖对儿童左心收缩和舒张功能的影响,为研究儿童肥胖提供了准确、可靠的检测手段。

【参考文献】
    [1] 单晓益,米杰,王友发,等.儿童肥胖的流行趋势及其危险因素.中国实用儿科杂志,2004,19(3):180-181.

  [2] MUST A,JASQUES P F,DALLAL GE,et al.Long-term morbility and mortality of over weight adolesents:A follow-up of the Harverd growth study of 1922 to 1935.N Engl J Med,1992,32(19):1 350-1 355.

  [3] ONOSE Y ,OKI T ,MISHIRO Y ,et al. Influence of aging on systolic left ventricular wall motion velocities along the long and short axes in clinically normal patients determined by pulsed tissue doppler imaging. J Am Soc Echocardiogr ,1999 ,12(11): 921-926.

  [4] 中国肥胖问题工作组.中国学龄儿童青少年超重、肥胖筛查体重指数值分类标准.中华流行病学杂志,2004,25(2):97-102.

  [5] 季成叶. 中国学生超重肥胖BMI筛查标准的应用.中国学校卫生,2004,25(1):125-128.

  [6] 张静,谢明星,王新房,等.实时三平面组织多普勒超声心动图评价心脏手术对左心室局部收缩功能的影响.中华超声影像学杂志,2005,14(12):893-895.

  [7] 毛霞,马沛然,金超,等. 应用传统超声和多普勒组织显像检测单纯性肥胖小儿左心结构和左心功能.中国当代儿科杂志,1999,1(2):71-74.

  [8] 曹敏,施仲伟,胡厚达,等. 定量组织速度成像技术测量二尖瓣环运动与左室整体收缩功能的评价.中国超声医学杂志,2002,18:669-671.

  [9] OKI T, MISHRA Y, YAMADA H, et al . Detection of left ventricular regional relaxation abnormalities and asynchrony in patients with hypertrophic cardiomyopathy with the use of tissue doppler imaging study. Am Heart J,2000,139(3): 497-502.


作者单位:北华大学附属第一临床学院电诊科,吉林省吉林市 132011;北华大学附属第一临床学院儿科。

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第28卷第5期]栏目

关天地震灾害中创伤性截肢平面的探讨

【摘要】  [目的] 探讨在地震灾害中外伤性截肢平面的选择。[方法]回顾分析本院医疗队2008年5月在四川汶川地震中行外伤性截肢的10例(10个肢体)临床资料。[结果]10例中2例肢体残端残留创面Ⅱ期植皮后愈合;2例术后残端局部皮肤表皮坏死,经短期换药后愈合;余6例肢体残端切口Ⅰ期愈合。[结论]在地震灾害中截肢平面的选择不强求尽量保留肢体长度,可根据术中肌肉坏死情况酌情升高截肢平面,同时对于肢体残端切口皮肤高张力者不强求Ⅰ期闭合肢体残端切口,可延期或Ⅱ期闭合切口。

【关键词】  地震; 创伤; 截肢


     在地震灾害中,由于建筑物倒塌、泥石流等患者肢体被长时间掩埋、压砸现象十分常见。因此,虽然患者被成功解救,但因肢体长时间受压,从而出现骨筋膜室综合征、甚至挤压综合征,导致小腿坏疽及脏器功能损害,此时患者必须尽快行截肢以挽救生命。但截肢平面的高低直接影响患者日后的生活质量,过分追求肢体长度而忽略具体情况,往往导致残端坏死、感染、化脓性骨髓炎等,因此,地震灾害中患者截肢平面选择应引起高度重视。2008年5月本院医疗队在四川汶川地震中共行创伤性截肢10例(10个肢体),术后截肢残端预后良好,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组病例中男4例,女6例;年龄14~59岁,平均23.1岁;受伤肢体:前臂3例,小腿7例,均为房屋倒塌后重物挤压伤;肢体受压时间7~22 h,平均12.6 h;开放性损伤2例,闭合性损伤8例;合并肢体骨折2例,无肢体骨折8例;截肢术前出现肾功能轻度减退3例;10例病例均出现足趾进行性坏死;截肢部位:上臂下1/3截肢2例,大腿下1/3截肢4例,小腿上1/3截肢4例。

    1.2  治疗方法

    入院尽快完善相关检查,明确诊断后,急诊行肢体筋膜间室切开减压术,开放性损伤同时行清创术。术后肢体制动,密切观察患肢末梢血运,监测肝肾功能及电解质。截肢手术在止血带下进行,但不驱血,术中若发现肌肉无弹性,则及时升高截肢平面,缝合残端前松止血带观察残端血运,神经外膜结扎,肌肉成形术,术后肢体残端弹性绷带加压包扎。肢体残端切口张力高者,部分关闭切口后给予创面旷置,术后加强换药,待创面肉芽组织新鲜后行邮票植皮。

    2  结  果

    本组病例中2例肢体残端切口张力高,部分关闭切口后给予创面旷置,Ⅱ期植皮后愈合;2例术后残端局部皮肤表皮坏死,经换药后愈合;余6例肢体残端切口愈合良好,顺利拆线。

    3  讨  论

    在严重地震灾害中,由于事发突然,大量人员被倒塌建筑物、泥石流、山体滑坡等重物掩埋,救援困难,固然部分人员幸运存活,但往往肢体长时间受压缺血,肌肉对缺血较为敏感,一般认为创伤6~8 h后即可发生变性、坏死,但如同时存在骨和软组织的损伤,其安全时限亦将大大缩短[1,2]。故有作者认为挤压伤后热缺血时间如超过6 h即不再考虑行肢体挽救手术,因为患者必然出现严重的骨筋膜室综合征,甚至挤压综合征,再次危及生命。本组病例中,患者肢体受压时间7~22 h,平均12.6 h,尽管入院后均急诊行常规肢体筋膜间室切开减压术,但均出现肢体严重的骨筋膜室综合征、肢体进行性坏死、伤口感染,甚至有3例患者已出现轻度肾功能损害。同时,由于地震灾害,交通运输能力下降、医疗部门受损,接诊能力下降、出现大量伤病员,医疗资源紧缺,患者可能无法获得及时、有效的监测及治疗,此时,截肢必然成为挽救患者生命的唯一选择。

    在平时,为改善患者术后的生活质量,在确定肢体截肢平面时一般是尽可能保留肢体长度,但根据现代假肢受控全接触理论,预留肢体长度已无严格限制。Frederick[3]将残肢舒服程度、假体外形、功能、另侧肢体情况、进行娱乐活动能力等进行评价,认为残肢的长度对患者的影响并非最重要。截肢术后残端伤口能否顺利愈合,主要取决于截肢平面的血运状况,因此在地震灾害期间,若为了追求肢体长度而忽略了患者受伤具体情况及治疗环境,则容易出现肢体残端坏死、感染,甚至化脓性骨髓炎,这无疑是雪上加霜,再一次危及伤员的生命。因此,在地震灾害期间,截肢平面的选择不强求尽量保留肢体长度,应根据术中肌肉坏死情况酌情升高截肢平面。

    作者在本组病例中,首先根据患肢坏死平面及皮肤温度大致确定截肢平面。截肢手术时使用止血带,但不驱血,尽量减少术中失血,术中观察肌肉弹性及色泽状况,若肌肉无弹性或色泽苍白,则立即升高截肢平面。缝合残端前松止血带观察残端血运,必要时再次切除缺血肌肉组织,并酌情升高截肢平面,同时行神经外膜结扎、肌肉成形术。切口彻底引流、弹性绷带加压包扎肢体残端,术后加强抗感染治疗、加强营养。

    对于肢体开放性毁损严重,伤口感染严重,肢体残端肿胀严重,切口皮肤高张力患者,若强行缝合残端皮肤,容易造成皮肤缺血、坏死,且引流不畅,可能导致切口感染,故此时应避免强行闭合切口。可旷置创面,充分引流,加强伤口换药,留待Ⅱ期行植皮术。本院经验可采用细钢丝间断缝合皮肤,术后每日换药时根据肢体肿胀消退情况逐渐紧固钢丝,将切口皮肤逐渐靠拢,直至切口皮肤靠拢愈合。临床使用显示效果良好,可避免Ⅱ期植皮术给病人带来的痛苦,并缩短病程,降低医疗费用。齐秋长等[4]利用橡胶手套制作皮肤牵张带延期闭合124例四肢高张力性伤口,亦取得满意疗效。

    在本组病例中,最终行上臂下1/3截肢2例,大腿下1/3截肢4例,小腿上1/3截肢4例。其中有2例肢体肿胀严重,残端切口皮肤张力高,闭合部分切口后,旷置创面,充分引流,术后加强换药,待创面肉芽组织新鲜后行邮票植皮后愈合;2例术后残端局部皮肤表皮坏死,经换药后愈合;余6例肢体残端切口愈合良好;术前出现轻度肾功能损害的3例截肢术后1周复查肾功能恢复正常。无切口感染、无需再次截肢病例。

    当然,由于本组病例随访时间短,截肢术后其它并发症发生情况还有待于进一步随访观察。

【参考文献】
  [1] 戴力扬,臧鸿声.关于严重下肢创伤截肢问题的探讨[J].中国危病急救医学,1997,9:420-421.

[2] Lange RH,Bach AW,Hansen ST,et al.Open tibial fractures with associated vascular injuries:prognosis for limb salvage[J].J Trauma,1988,28:329.

[3] Matsen.Atechnique of hemipelvectomy[J].Journal of Bone and Joint Surgery,2002,8:417-418.

[4] 齐秋长,刘小辉,贺 文,等.皮肤牵张带延期闭合四肢高张力性伤口124例[J].人民军医,2006,49:520.


作者单位:(南昌大学 a.第一附属医院骨二科;b.护理系,南昌 330006)

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第16卷第20期]栏目
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腰-硬联合麻醉在盆腔手术的临床应用

【关键词】  盆腔手术

    腰硬联合麻醉(CSEA)有既保留了腰麻起效快,镇痛与肌松完善,又便于调节麻醉平面和硬膜外麻醉导管给药延长阻滞时间,扩展阻滞平面和用于术后止痛的特点。近年来,我们采用硬腰联合麻醉应用于盆腔手术并观察临床效果及并发症,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择ASAⅠ~Ⅱ级择期手术患者100例,男52例,女48例,年龄19~68岁,平均40岁,体重43~57 kg,平均59 kg。手术种类包括:子宫全切术40例,剖宫产30例,膀胱肿瘤切除术9例,前列腺摘除术15例,直肠癌6例。

    1.2  麻醉方法  患者于术前30 min肌注阿托品0.5 mg、地西泮10 mg。入手术室后,开放静脉通路,常规监测SDP、BDP、MAP、HR、SpO2、ECG,输平衡盐300~500 ml,取左侧卧位,常规消毒,经L2~3或L3~4先行硬膜外穿刺,成功后经硬膜外穿刺针后孔置入25G腰麻针,刺破蛛网膜后至蛛网膜下腔,流出脑脊液,即刻缓慢匀速注入0.75%丁哌卡因2 ml+10%葡萄糖注射液1 ml的混合液1.8~2.5 ml,注药时间为15~20 s,退出腰穿针,然后自硬膜外穿刺针向头端置入导管3~4 cm,操作完毕后平卧。密切观察呼吸频率及幅度、BP,并调整、测试麻醉平面。

    2  结果

    蛛网膜下腔注药后下肢立即出现发热及麻木感,从注药至出现麻醉平面的时间均<5 min,注药后10~20 min麻醉平面固定,其阻滞平面达T4以下2例,T6以下17例,T8以下47例,T10以下33例,1例腰穿术未成功。56例在单纯腰麻下完成手术,硬膜外腔未注药,手术时间50~140 min,腰麻阻滞时间60~180 min,平均(102.5±25.6)min;6例腰麻平面过低(L4以下),2例腰麻失败,经硬膜外腔给药均获成功;38例在CSEA下完成手术。

    腰麻后18例患者出现血压下降,6例出现恶心、呕吐、头晕等症状,应用麻黄碱及加速输液后血压均恢复正常,症状消失,术后均未发生头痛及其他并发症。

    3  讨论

    经腹盆腔手术要求麻醉应充分镇痛与肌松,常需较广泛阻滞,麻醉上界达T6,下界需达S4,手术时间长。如采用硬膜外阻滞麻醉,需选用双管法连续硬膜外阻滞,此法不仅操作复杂,诱导时间长,不能迅速镇痛,局麻药用量也多,且易发生阻滞不全,常需辅助大量的镇痛药方能完成手术操作;传统的腰麻效果确切、镇痛及肌松完善,但单纯腰麻(一般用药量12~15 mg)时平面常扩散较快较广,对循环的干扰较大,而高龄患者往往心血管调节能力差,尤其心功能不全者,难以耐受循环较大的波动[1]。CSEA保留了腰麻起效快,镇痛与肌松完善;麻醉平面易于控制而不影响呼吸功能[2];局麻药用量小对循环干扰少而使血压、心率几乎无波动,术后并发症少[3]。本文需硬膜外追加用量的患者,一次追加量仅4~6 ml,其用量小及起效迅速,更适用于处理急症或剖宫产手术的麻醉,本组患者均采用一点穿刺法,腰麻用药采用0.5%丁哌卡因葡萄糖重比重液,其优点为麻醉平面容易控制,麻醉维持时间较长,作用完善。CESA的阻滞范围常比预料的广泛,这与蛛网膜下腔注药后使硬膜外腔压力增加和容积变小从而扩散较广有关[4]。另外,少量局麻药从硬膜外腔扩散到蛛网膜下腔的可能性不能排除,故CSEA的用药量应小于单纯的硬膜外阻滞(EA)。

    本组患者出现血压下降、恶心、呕吐等症状的原因是腰麻后交感神经部分被阻滞,引起血管扩张,血容量相对不足而致。100例患者中,无一例发生术后头痛,这与腰穿针较细,蛛网膜孔较小,脑脊液外渗少有关。

    体会腰硬联合麻醉还存在以下不足:(1)遇硬膜外导管置管困难者费时较长,有时可达3~5 min或更长,由此可丧失调节腰麻平面的宝贵时间,导致阻滞平面过低或过广的后果。本组有2例置管困难侧卧时间延长,引起阻滞平面达T4 ,出现恶心、呕吐、血压下降,经吸氧,加快输液,静注麻黄碱15 mg,生命体征平稳,因此麻醉操作实施前输入300~500 ml平衡盐溶液是必要的,同时强调置管过程中全面监控生命体征;(2)腰麻针固定不妥可致失败,本组发生2例,原因可能是腰穿针到达蛛网膜下腔后没有软组织的支撑,在推注局麻药时穿刺针固定不稳,注入局麻药不能全部到位,因此,注药前及注药中注意认真回抽脊液,以避免腰麻失败。

    CSEA以麻醉作用迅速、完善、麻药用量少、麻醉范围可调等优点,是一种确实有效、简单易行的麻醉方法,但必须熟练操作技术,严密观察,以防患于未然。

【参考文献】
  1 井郁陌,王香梅,刘莉,等.腰-硬联合麻醉用于高龄高危患者下肢手术的临床观察.临床麻醉学杂志,2007,23(6):504-505.

2 夏军.罗比卡因腰-硬联合麻醉在高龄患者下腹部及下肢手术中的应用.临床麻醉学杂志,2005,21(12):859.

3 陈家骅.联合腰麻硬膜外麻醉与硬膜外麻醉用于老年病人手术的比较. 中华麻醉学杂志,1999,19(6):364.

4 徐启明,李文硕.临床麻醉学.北京:人民卫生出版社,2000:136-137.

(编辑:宋 青)


作者单位:100103 北京,北京市朝阳区和平医院麻醉科

日期:2008年6月30日 - 来自[2007年第5卷第9期]栏目
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