主题:尺骨

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尺骨干骨折

 较相对少见,在诊治方面一般多无难题,经及时恰当处理,多数病人能恢复原来的功能,少数病人可留有不同程度的后遗症。。
基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.05%

易感人群: 无特定的人群

传染方式:无传染性

并发症:尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位
治疗常识

就诊科室:外科 骨外科

治疗方式:支持性治疗 康复治疗

治疗周期:1-3个月

治愈率:80%

常用药品: 舒筋活血片 独一味片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000——5000元)
温馨提示

调整日常生活与工作量,有规律地进行活动和锻炼

日期:2018年1月16日 - 来自[创伤及骨科]栏目
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尺骨假关节成形术治疗下尺桡关节脱位

【关键词】  尺骨假关节成形术;下尺桡关节脱位

  下尺桡关节是腕关节的一个重要组成部分,是前臂旋转机制的解剖学基础之一,并支撑腕关节的尺侧负荷。下尺桡关节的退行性骨关节炎、类风湿性关节炎、创伤性骨关节炎、韧带撕裂伤、尺骨头软骨软化以及尺桡骨末端创伤后畸形愈合均可导致下尺桡关节紊乱,临床上主要表现为腕痛、前臂旋转功能障碍和握力下降,1913年Darrach曾报道尺骨头切除术,1936年Saure_kap and Ji报道了保留尺骨头的尺骨假关结成形术。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 患者,男,21岁, 因桡骨下骨折多次手术后逐渐出现下尺桡关节紊乱,X线提示下尺桡关节脱位,并出现腕痛及旋转功能受限。

  1.2 手术方法 按Evarts 倡导的操作技术,手术要点如下:(1)臂丛阻滞麻醉, 止血带控制出血;(2)自尺骨茎突近侧5cm沿尺骨作直切口(避免切口超过腕关节,以免损伤尺神经背侧分支),将尺侧腕伸,屈肌向两侧牵开, 距尺骨关节面1.5~2.0cm左右切断尺骨,调整尺骨为中性变异, 在近侧横断造成1cm的尺骨缺损;(3)去除下尺桡关节的关节软骨,用2枚螺钉固定制动3~4周后开始功能锻炼。

  2 讨论

  2.1 尺骨头切除对腕关节和尺骨残端稳定性的影响 从生物力学分析,腕中立位时,桡骨承受轴向负荷81.6%,尺骨承受18.4%。尺骨头切除后,桡骨承受轴向负荷100%,尺骨为0[1]。在正常前臂由于上、下尺桡关节的支点作用,尺桡骨之间存在一定间隙。尺骨头切除后,便失去一个支点。前臂旋转时,主要由于旋前方肌的作用,尺骨有向桡骨聚拢的趋势。尺骨头背侧的尺侧腕伸肌腱及其骨纤维管道对尺骨远端起着稳定作用。因此,尺骨头切除后,有可能产生腕道向尺侧移动,月骨脱位,三角骨移入尺骨头切除后的间隙,尺桡骨撞击,尺骨残端背侧脱位,尺侧腕伸肌腱向掌侧滑动,最后可能转变为腕屈肌等。随着时间的延长, 腕部力学机制和功能解剖会遭进一步破坏,并发症的发生率还可能会增加,近年有文献报道尺骨头切除术后主要的并发症有:尺侧腕伸肌断裂,腕尺偏畸形,月骨脱位,尺骨撞击综合征等。

  2.2 尺骨头保留对腕关节和尺骨残端的稳定作用 尺骨假关节成形术由于保留了尺骨头并行下尺桡关节融合。故而使手-腕-前臂轴向负荷传递的生理方式得以保持,从根本上避免了尺骨头切除后最难处理的并发症:进行性腕骨尺侧移位和伴随关节不稳定,疼痛及握力下降。另一方面,同尺骨头切除术一样,尺骨假关节成形术也存在着尺骨残端不稳定的潜在因素。由于尺骨头的保留对三角纤维软骨,臂侧尺桡韧带,尺侧腕伸肌腱及骨纤维管道起着稳定作用,可减少尺骨残端不稳定的发生率和严重程度。此外,尺骨头的保留还保持了腕部的生理外观,符合现代人美容要求。

  2.3 手术适应证 尺骨假关节成形术在提高握力方面明显优于尺骨头切除术。最新报道尺骨假关节成形术后亦有以下并发症:下尺桡关节不愈合,尺骨间隙骨再生和尺骨线端不稳定。目前较一致的看法是:尺骨头切除术仅用于下尺桡关节退行性变,尤其是老年患者。尺骨假关节成形术对下尺桡关节炎,尺腕关节炎及创伤后功能障碍,特别指征包括创伤后严重的尺桡骨不一致和桡骨短缩,单纯性疼痛性尺骨头软骨软化,以及尺骨撞击综合征。对于年轻患者的类风湿性关节炎,如存在腕骨尺侧移位或腕关节不稳定者效果尤其满意[2]。

【参考文献】
   1 裴福兴,杨志明,沈怀信,等.尺骨头切除对腕关节稳定性影响的实验研究.中国修复重建外科杂志,1993;7(2):95.

  2 谢小平,杨志明,黄复国,等.两种术式治疗陈旧性下尺桡关节紊乱的远期效果比较.中国修复重建外科杂志,1999,(2):68-71.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第9卷第7期]栏目

手术治疗儿童陈旧孟氏骨折19例

【摘要】  目的探讨儿童陈旧孟氏骨折手术治疗方法和疗效。方法取肘外后侧切口入路,尺骨斜形截开矫形并滑动延长,切除桡骨小头脱位后肱桡关节间隙及上尺桡关节间隙内瘢痕组织,将桡骨小头复位并以克氏针临时固定,紧缩肱桡关节囊。结果本组19例除1例因受伤时间长达1年,以致桡骨小头向前外脱位并生长过度,与肱骨小头匹配不良,术后出现半脱位,其余18例均恢复正常功能。结论儿童陈旧孟氏骨折尺骨畸形愈合并缩短是桡骨小头脱位并肘关节异常的主要原因,桡骨小头的无压力复位及关节囊紧缩可实现术后肱桡关节稳定,方法可靠。

【关键词】  小儿陈旧孟氏骨折;肱桡关节;无压力复位

【中图分类号】R683.41;R682.5【文献标识码】B【文章编号】1609-6614(2011)01-0025-02

山东省中医医院小儿骨科在2005—2008年期间手术治疗19例小儿陈旧孟氏骨折病例,现总结报告如下。1临床资料本组患者共19例,男14例,女5例;年龄在4~13岁,平均8.5岁;右肘11例 ,左肘8例。6例有原始X线片,可确诊为伸直型孟氏骨折,其他13例无原始X线片,多以家长因患儿肘部畸形并功能障碍来诊。就诊时间与原始损伤时间相距为1.5~12个月,平均6个月。就诊时尺骨均已畸形愈合。桡骨小头向前脱位的有16例,向前外侧脱位的3例;肘关节屈曲功能受限范围小于30°,有近10°的过伸;前臂旋转功能不受限;携带角15°~35°,平均23°;无尺神经受损体征,3例伴有轻度桡神经伸支受损症状。2治疗方法
2.1术前摄X线片,拍摄双肘关节0°位并包尺桡骨全长正侧位片对比,明确尺骨最大畸形位置,向桡侧背侧成角情况,及有无旋转;确定桡骨小头脱位方向及有无过度发育情况。
2.2手术入路,Boyd切口,自肱骨外上髁斜行向下经尺桡关节后方至尺骨脊,为“S”形,长度以能显露肱桡关节及尺骨最大畸形并可行内固定为准,显露肱桡关节间隙及桡骨颈,清理瘢痕化的环状韧带,切除上尺桡切迹间隙的瘢痕组织,注意勿损伤关节软骨,了解桡骨小头是否过度发育,并试行复位,以观察桡骨小头复位后压力情况,结合术前X线测定,在尺骨最大畸形处斜形截开尺骨,并在截骨面上楔形切除部分骨质,以矫正成角或扭转畸形,并行滑行延长钢板内固定;尺骨延长的标准以使桡骨小头复位后肱桡关节间隙保持约1~2mm为准,桡骨小头无压力情况下复位后,以直径1.5~2mm克氏针经皮过肱骨小头中心,曲肘90°至桡骨近段髓腔作贯穿固定,冲洗切口,并将肱桡关节外后方关节囊壁做紧缩缝合,放置橡皮引流条,关闭切口。用上肢石膏托将肘关节固定,术后四周去除克氏针,5周去除石膏固定,并用本院协定方活血止痛散(75g/袋)水煎外洗,日2次,配合肘关节功能锻炼。3结果经8个月~2年随访观察,19例患者肘关节屈伸功能均正常,其中13例前臂旋转活动正常,4例较健侧旋前差10°~20°,2例较健侧旋后差15°;X线复查,1例表现为桡骨小头半脱位,但关节功能基本正常;所有病例尺骨均达到骨性愈合;3例桡神经深支损伤患者术后3个月内症状消失;本组病例中无肘关节外翻畸形或侧方不稳。4讨论关于儿童陈旧孟氏骨折的治疗,目前仍有不同观点:一部分人认为,儿童陈旧孟氏骨折手术效果不理想,术后易出现桡骨小头再脱位或半脱位,手术会加重粘连,影响前臂的旋转功能等,如功能影响不大,强烈建议暂不做外科干预,持续随访,等到成人后做桡骨小头切除术;一部分人则主张做环状韧带重建以消除术后桡骨小头脱位或半脱位,但往往有前臂旋转功能受限[1],甚或桡骨小头因压力过大缺血坏死;原因是重建的环状韧带易与周围软组织粘连或套在桡骨颈上的张力过大。笔者认为对儿童陈旧孟氏骨折,放任尺骨畸形与桡骨小头脱位发展,到成年后做桡骨小头切除术较之早做矫形对生理功能损害更大;儿童陈旧孟氏骨折伤后1~2年肘关节屈伸和旋转功能一般无太大影响,但随着年龄变化,尺骨畸形生长,骨骼发育不均衡现象就会出现[2]。肱骨小头因得不到正常生理应力刺激而发育变慢,患儿出现肘外翻;桡骨小头过度生长引起肘关节屈曲受限;尺骨畸形生长,尺桡骨间结构紊乱,影响其作为前臂的杠杆支撑功能及旋转轴功能;一些人可在年轻或更晚出现继发性迟发性尺神经炎。桡骨小头切除是对前臂支撑功能的损害,所以,手术的关键是早期即充分矫正尺骨畸形。尺骨作为前臂的旋转轴,其结构异常是前臂功能异常的关键因素,重建环状韧带与保持上尺桡关节及肱桡关节稳定,如果作为一个目的单方面过度关注,会带来相反效果。尺骨矫形并延长可使其长度与桡骨匹配,在尺骨适度延长后,可使桡骨小头复位后与肱骨小头间压力显著降低,仅靠关节囊紧缩便可约束桡骨小头不再脱位,同时可减少重建环状韧带带来的粘连和张力,从而使前臂的旋转功能受到最低影响。对于合并桡神经深支损伤患者,一旦尺骨矫形充分,桡骨小头无压力复位,卡压便可解除,神经功能几乎都能自行恢复,不需手术探查[3]。手术注意事项:(1)尺骨畸形要充分矫正,并做延长,以使桡骨小头无压力下复位;(2)肱桡关节间隙及上尺桡关节切迹内瘢痕组织要彻底切除,以消除局部阻挡,对关节软骨要保护不要误切,尽量保留肱桡关节后外侧关节囊壁,以免切除过多,紧缩缝合时出现缺损,造成紧缩困难;(3)术中注意保护桡神经深支;(4)术后将伸肌腱附丽牢固地缝合到原处,才不致发生肘关节侧方不稳;(5)术后石膏固定时间不长于5周。

【参考文献】
  1陈炳灿,赵代杰,何明杰.用环状韧带成形术治疗儿童陈旧孟氏骨折15例.河南医学研究,2003,12(2):143-152.
2Edmonson AS,Crenshaw AH.Campbell's operative orthopedics.The C.V.Mosby company,Brd,London,1997,532.
3孔牵,朱六龙,孔繁锦.儿童隐匿孟氏骨折伴桡骨小头迟发性脱位7例.中华小儿外科杂志,1998,19:174-175.

日期:2011年6月29日 - 来自[2011年第11卷第1期]栏目
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尺骨冠突骨折的分型与疗效分析

【摘要】  [目的]探讨尺骨冠突骨折的分型及治疗方法。[方法]对54例尺骨冠突骨折患者,根据尺骨冠突骨折线的位置、尺侧副韧带是否损伤、冠突受损程度及肘关节稳定性的影响分为4型。[结果]患者伤口均Ⅰ期愈合,骨折愈合率为100%。术后随访16~72个月,平均27.9个月。无1例发生感染、神经损伤和肘关节不稳定,但Ⅲ型1例、Ⅳ型2例有创伤性关节炎表现,Ⅳ型骨折患者术后患侧肘关节活动范围明显小于健侧(P<0.05)。[结论]Ⅰ型冠突骨折可行保守治疗,若骨折片移位突入关节间隙影响肘关节活动,可手术摘除碎骨片;Ⅱ、Ⅲ型冠突骨折可行切开复位内固定,同时注意修补或重建韧带以稳定肘关节;Ⅳ型冠突骨折,应重建冠突及尺侧副韧带前束,并保持冠突的高度达到原高度的1/2以上,同时加强术后功能锻炼。

【关键词】  尺骨骨折; 肘关节; 关节不稳定性

Analysis of treatment and classifications of fracture of the corocoid process of ulna∥LI Jixin.Beichen Hospital of Tianjin City,Tianjin 300402,China

  Abstract:[Objective]To explore the method of treatment and classifications of fracture of the corocoid process of ulna.[Method]There were 56 cases of fracture of the corocoid process of ulna,with average 28.16 years old.The classifications of the corocoid process were based on the location of fracture,injury of the collateral ulnar ligament,degree of injury of the corociod process and stability of the elbow joint.[Result]All the patients were in the first intention with healing rate of 100%.The following period were 16-72 months (27.9 months on average).No complications had happened in infection,injury of nerves and instability of the elbow joints.However,there were changes of traumatic arthritis in a case of type 3 and 2 cases of type 4.The activity of the elbow joint reduced remarkably comparing with the healthy side in type 4 (P<0.05).[Conclusion]The fracture of the corociod process can be disposed in conservative treatment in type 1.If bone chips move into the intraarticular spaces and affect the movement of the affected elbow joints,these should be removed through operation.In type 2 and type 3,the cases should receive open reduction and fixation repair and reconstruction of ligaments for stability of the elbow joint.For type 4,the structures should be reconstructed in the corocoid process and anterior bundle of the collateral ulnar ligaments.The height of the corocoid process should be kept in more than half of its original height with functional practice after operation.

  Key words:fracture of ulna; elbow joint; instability of joint

  尺骨冠突骨折常合并肘关节脱位及肘部骨折,临床上并不少见。常见报告15%肘关节位脱位患者可合并尺骨冠突骨折。左玉明等[1]报告肘部骨折患者2 891例中有65例尺骨冠突骨折,占肘部骨折的2.25%。由于Regan[2]根据骨折线的位置分型(ReganMorrey分型)的局限性,对尺骨冠突骨折合并尺侧副韧带损伤及严重粉碎性冠突骨折伴肘关节不稳定,需行冠突重建的问题在分型中未予关注。本科自1996-2008年3月间收治尺骨冠突骨折的患者54例,结合文献和临床资料提出一种相对全面而合理的分型方法,并探讨各类型尺骨冠突骨折的治疗效果。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  1996年3月~2008年3月,共收治尺骨冠突骨折患者54例。男39例,女15例,年龄17~65岁。平均28.16岁。左侧18例,右侧36例,右手优势。致伤原因:均为跌倒后手掌撑地肘关节处于伸直位,其中伴肘关节后脱位24例,桡骨头骨折4例。手术治疗32例。伤口均一期愈合。

  1.2 尺骨冠突骨折的分型

  NeganMorrey根据骨折线将尺骨冠突骨折分为3型,Ⅰ型:冠突顶部小块撕脱骨折;Ⅱ型:单一或粉碎骨折,骨折块不超过冠突的50%。Ⅲ型:单一或粉碎骨折,骨折块超过冠突的50%。作者根据尺骨冠突骨折线的位置,尺侧副韧带是否损伤,冠突受损程度及对肘关节稳定性的影响;将尺骨冠突骨折分为4型:Ⅰ型:尺骨冠突尖部不超过冠突高度1/2骨折。Ⅱ型:尺骨冠突高度1/2处骨折,或/无合并肘关节尺侧副韧带前束的损伤。Ⅲ型:尺骨冠突基底部骨折,常伴肱尺关节半脱位或后脱位,偶伴尺侧副韧带前束损伤;Ⅳ型:尺骨冠突严重粉碎性骨折伴肘关节不稳定,常需行冠突和尺侧副韧带前束重建。(冠状高度是指尺骨冠突尖到滑车切迹的最低点的垂直距离)

  本组Ⅰ型17例,全部为单纯性尺骨冠突尖部骨折,对肘关节的稳定性无影响;Ⅱ型:12例,肘外翻应力试验均为阳性,合并尺侧副韧带损伤;Ⅲ型:13例,肘关节伸屈活动时出现半脱位或后脱位;Ⅳ型: 12例,尺骨冠突严重粉碎性骨折,肘关节严重不稳定。本组患者均未发生尺骨冠突矢状面骨折。

  1.3 治疗原则

  Ⅰ型:如无骨折块移位,未突入关节间隙,一般行石膏外固定。Ⅱ型:由于达到冠突高度的1/2,必定损伤副韧带前束。在治疗骨折的同时,注意尺侧副韧带前束的修复和重建。Ⅲ、Ⅳ型均影响肘关节的稳定性,均应手术治疗。

  本组54例中,手术治疗32例,Ⅰ型骨折3例,骨块突入关节腔间隙,影响关节活动。Ⅱ型11例术中发现尺侧副韧带前束均于外撕裂,直接缝合修复6例,行重建3例。Ⅲ型10例,其中7例合并尺副前束损伤,在行切开复位内固定的同时予以修复。Ⅳ型:8例,均取自体骨重建冠突,其中6例取自体髂骨,伴桡骨头粉碎性骨折,行桡骨头切除,以废弃桡骨头做骨块重建冠突,同时取掌长肌腱重建尺副前束。

  1.4 术后处理

  手术治疗的3例Ⅰ型骨折无需外固定,术后第2 d即行肘关节的功能锻炼。Ⅱ~Ⅳ型患者常规功能位石膏托制动,4周后解除外固定行康复功能锻炼,固定骨折的克氏针或螺钉待骨折愈合后取出。

  1.5 统计学处理

  采用stata 7.0统计软件,经t检验,对治疗后患侧与健侧肘关节活动范围进行比较,P<0.05有统计学意义。

  2 结 果

  2.1 一般情况

  本组手术治疗32例,骨折愈合率100%,愈合时间6~10周,平均8.2周,54例均获随访,随访时间16~72个月,平均27.9个月,54例除1例(Ⅳ型骨折)因肘关节活动范围受限外,其余均重返工作岗位。

  2.2 关节活动度

  根据Morrey等制定的肘关节功能评定标准。 表1 肘关节患侧与健侧活动范围比较

  统计学显示,Ⅰ~Ⅲ型骨折患者术后患侧肘关节活动范围与健侧比较,差异无统计意义,(P>0.05)。Ⅳ型骨折术后患侧肘关节活动范围与健侧比较,差异有统计学意义,重建后的冠突及尺侧副韧带前束均对肘关节活动有一定影响。

  3 讨 论

  3.1 尺骨冠突的解剖特点

  尺骨冠突不仅是肱尺关节的主要组成部分,而且也是肘关节内侧副韧带前束,前关节束和肱肌的附着点,起阻止肱二头肌、肱肌和肱三头肌牵拉尺骨向肘后移位的作用,是维持肘关节稳定的主要结构。Heim[4]提出的肘关节结构稳定环-四柱理论,冠突是前柱和内侧柱的重要组成部分,其中任何一柱的损伤都将导致肘关节不稳定,特别是前柱和内侧柱的损伤。O′Driscoll[2]认为维持尺关节的稳定须具备3个条件:完整的关节面、完整的内侧副韧带前束和桡侧副韧带复合体。所以对尺骨冠突骨折的诊断和治疗,首先恢复骨性解剖结构,其次应重视内侧副韧带的修复和重建。以期获得一个稳定的关节。

  3.2 尺骨冠突骨折的治疗

  多数学者认为[2,3],Ⅰ、Ⅱ型骨折对肘关节的稳定性无显著影响,可采用保守治疗。Ⅲ型、Ⅳ型骨折明显影响肘关节的稳定性,需手术治疗。王友华等[4,5]实验研究证实,冠突骨折超过原高度的1/2时,会明显影响肘关节的稳定性,故需要手术恢复冠突高度的1/2,并修补或重建尺侧副韧带前束。根据解剖及临床文献报道,尺骨冠突内侧缘高度1/2处为尺侧副韧带前束的附着部,冠突骨折常合并该韧带的损伤,而尺侧副韧带前束是肘关节内侧副韧带的主要结构,对肘关节内侧稳定具有重要作用。因此,尺骨冠突骨折的分型应考虑尺侧副韧带前束损伤情况。本组12例Ⅱ型骨折患者均伴尺侧副韧带前束损伤,13例Ⅲ型骨折患者中有4例合并尺侧副韧带前束断裂。均切开内固定,修复或重建前束。随访中未见肘关节内侧不稳定。毛宾尧等[6]认为对于尺骨冠突粉碎性骨折,由于碎片多少和大小不等,有的与关节囊相连,有的游离于关节腔内影响关节屈曲功能,所以应手术摘除。作者将这类骨折为Ⅳ型冠突骨折,本组13例,并对这种类型骨折行冠突及尺侧副韧带前束重建,随访发现其中有4例肘关节活动范围稍差,但肘关节稳定性良好。关节活动范围减少的另外原因可能与重建骨无软骨而致术后发生创伤性关节炎有关。在今后的临床中应考虑采用带软骨面且有血供的骨块或人工冠突假体重建,以期术后肘关节功能良好恢复,减少肘关节退变和发生骨性关节炎的可能。

  3.3 注意问题

  3.3.1 根据骨折类型及肘部合并伤选择正确的手术入路,大多数病例需采用肘前入路。采用肘前入路时,注意适当向远侧游离穿过旋前圆肌深浅头的正中神经,防止术中过度牵拉,产生神经症状或损伤正中神经支配前臂屈肌及旋前圆肌的分支。本组3例术后出现示、中指麻木,但均于数日后恢复。

  3.3.2 内固定以螺钉或克氏针加张力带及钢丝固定为主,不主张克氏针、钢丝或缝线单一固定。

  3.3.3 内固定物钉尾、针尾及钢丝结留于尺骨背侧,以利于肘关节功能练习,防止迟发性神经血管损伤,同时也利于内固定物的2次取出。

  3.3.4 注意侧副韧带及关节囊等软组织损伤的修复,尤其是尺侧副韧带前束的修复,以防产生肘外翻不稳定。

  3.3.5 对于严重粉碎的Ⅲ型骨折,无法行复位内固定者,骨块摘除后须行尺骨冠突重建,恢复肱尺关节的稳定性。

  3.3.6 冠突骨折多为复杂骨折的一部分,应重视合并症,尤其是肘部合并伤,也是影响预后的重要因素。

【参考文献】
    [1] 左玉明.尺骨冠突骨折的治疗[J].中华骨科杂志,2006,26:362-363.

  [2] O′Driscoll SW.Classification and evaluation of recurrent instability of the elbow[J].Clin Orthop Relat Res,2000,370:34-43.

  [3] 张贵林,伊明江,李 楠,等.尺骨鹰嘴粉碎性骨折缩短固定后的肘关节功能研究[J].中华骨科杂志,2003,23:627-631.

  [4] 王友华,刘 璠,周振宇,等.尺骨近端粉碎性骨折伴肘关节不稳定的治疗[J].中华骨科杂志,2008,28:283-287.

  [5] 王友华,汤锦波,刘 璠,等.尺骨冠突骨折对肘关节稳定性的影响[J].中华骨科杂志,2005,25:155-158.

  [6] 毛宾尧.肘关节的不稳定[J].中国矫形外科杂志,2000,7:917-919.


作者单位:(天津市北辰医院,天津市北辰区北医道7号 300402)

日期:2010年1月13日 - 来自[2009年第17卷第18期]栏目

计算机操作引起的尺骨撞击综合征

【摘要】  [目的]探讨键盘鼠标操作引起腕部尺骨撞击综合征的原因。[方法]2004年12月~2007年12月,诊断为尺侧撞击综合征的长期键盘鼠标操作者33例,利用物理检查及影像学检查,分析操作键盘鼠标引起尺骨撞击综合征的原因。[结果]尺骨阳性变异13例(39.3%),10例尺骨中性变异患者在握拳、旋前位能够诱发尺骨动态阳性变异(66.7%);13例(92.9%)出现腕骨MRI信号改变,信号改位于腕骨、尺骨头相对部位;13例(92.9%)出现三角纤维软骨(triangular fibrocartilage,TFC)损伤,部位多在尺侧及中央部(76.9%)。[结论]长时间反复键盘鼠标操作,使腕部频繁或高重复性尺偏、旋前,加剧或诱发尺骨动态阳性,导致尺骨头密集地撞击TFC和腕骨,造成尺骨撞击综合征。

【关键词】  键盘; 鼠标; 尺骨变异; 尺骨撞击综合征; 诊断

随着计算机的广泛普及,键盘鼠标操作在为人们的工作、学习和生活带来帮助的同时,也带来了某些伤害。由于计算机操作造成的腕管综合征、反复劳损性损伤,已经受到劳动保护部门的重视[1],但由于键盘鼠标操作导致的尺骨撞击综合征(ulnar impaction syndrome ,UIS)尚未见报道。作者从2004年12月~2007年12月对主诉腕部尺侧疼痛的键盘鼠标操作人员186例进行仔细甄别,诊断为尺侧撞击综合征33例。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组33例,男11例,女22例;年龄16~45岁,平均29.6岁;从事职业分布:专职打字员16例,办公室文员8例,经常玩网络游戏者6例,其他3例;每日操作计算机键盘、鼠标超过16 h者3例,12~16 h者8例,8~12 h者17例,4~8 h者3例,少于4 h者2例。患者均有不同程度腕部尺侧肿胀、疼痛,尺偏疼痛加剧,手部握力下降,腕部屈伸及旋转活动受限,偶有腕背尺侧及小指麻木和针刺感,外力使腕部背伸、桡侧偏斜能缓解症状。8例伴有不同程度腕管综合征。从事职业至出现尺侧腕痛时间6~18个月,平均8.7个月。本组均无腕部外伤史。患者均摄腕部X线平片,14例行患侧腕部MRI检查。

  1.2 影像学检查

  1.2.1 X线检查及测量 观察腕骨、尺骨头软骨及软骨下骨改变。采用Gelberman[2]的平行线法测量尺骨变异(图1):尺骨头关节面的平行线与乙状切迹最远端关节面的平行线之间的位置距离差,尺骨头长于桡骨为阳性变异,短于桡骨为阴性变异,两者相等为中性变异。对症状较重、常规后前位显示尺骨变异呈中性或阴性患者,加摄尺偏、腕旋前位摄片。

  1.2.2 MRI检查 使用Toshiba公司1.5 T Visart超导型MR机,100 mm环行表面线圈,冠状面和横断面扫描。SE序列T1WI:TR 500 ms,TE15 ms;快速自旋回波(FSE)T2WI:TR 4 000 ms,TE80 ms;脂肪抑制序列(PASTA):TR 500MS,TE20 MS。层厚3 mm,间距为0,矩阵256×256。图像分析包括:①月骨、三角骨、尺骨头损伤的位置和信号特征;②TFC的信号改变。

  1.3 特殊物理检查

  1.3.1 尺侧压力试验 握住患者患腕,在患者腕关节由桡偏斜向尺偏的运动中,从轴向施加压力,使尺侧腕骨撞击尺骨,如能诱发腕尺侧疼痛或加重疼痛即为阳性,部分患者局部可出现弹响声。

  1.3.2 旋转挤压握力试验(gripping rotatory impaction test,GRIT)[3] 对优势手进行测试。先后在腕部中立位、旋后位及旋前位分别测量手部最大握力,观察腕部尺侧疼痛的变化,计算患侧GRIT比值(旋后位手部最大握力/旋前位最大握力)变化及健侧GRIT比值的变化(图2~4)。疼痛测定采用改良的Gartland and Werley 主观疼痛标准,满分20分。

  1.4 UIS的诊断

  作者采纳的诊断标准是[4]:①有腕部外伤史或特殊手部作业史;②腕部旋转或尺偏、受压时腕部尺侧疼痛,腕部活动受限;③远侧尺桡关节区域弹响、压痛,尤其在尺腕关节间隙的背侧和外侧;④腕部X线摄片可见尺骨相对于桡骨长出2 mm以上;⑤MRI检查,可以发现月骨、三角骨、尺骨头及TFC的信号改变。

  1.5 数据统计 率的比较用x2检验,均数比较用t检验。

  2 结果

  2.1 影像学检查

  2.1.1 X线测量 尺骨阳性变异13例(39.3%),变异范围1~5 mm,平均3.2 mm;中性变异15例(45.5%),阴性变异5例(15.2%),其中10例常规后前位摄片尺骨中性变异患者握拳、腕旋前位出现尺骨阳性变异(66.7%)(10/15)。3例月骨、2例三角骨及1例尺骨头相对关节面出现软骨下骨密度增高,1例月骨及1例尺骨头出现囊性变(图5)。

  2.1.2 MRI检查 腕骨信号改变均位于月骨尺侧部分的近端和三角骨腰部及底部,本组10例T1呈低信号、T2呈稍高或极高信号,4例于T1上在低信号病灶内见骨髓样高信号区。正常TFC在T1和T2上与骨皮质呈等信号,损伤后TFC在T1呈中等信号,在T2呈高信号(图1)。13例TFC损伤、高度降低(92.9%),其损伤位置在尺侧附着点6例,中央部4例(TFC穿孔1例),尺侧边缘3例。

  2.2 特殊物理检查

  2.2.1 尺侧压力试验 所有患者均呈现尺侧压力试验阳性。

  2.2.2 旋转挤压握力试验 23例进行了GRIT测试,与腕部中立位相比,旋后位及旋前位疼痛变化不明显(P>0.05);旋后位握力显著超过旋前位(P<0.01);患侧GRIT比值平均1.34,明显高于对侧0.97(P<0.01)(表1)。表1 GRIT测试结果比较腕部位置中立位旋后位旋前位GRIT比值握力

  3 讨论

  3.1 UIS的病因及病理学 UIS是由于尺骨头、尺骨茎突与TFC发生撞击及腕尺侧过重负载引起的一组征候群[5]。正常情况下远端尺桡关节处的尺桡骨基本上处于同一平面,如果尺骨相对于桡骨长出2 mm以上,则通常认为是异常增长。尺骨的增长使原来桡骨和尺骨按正常比例分担的腕部力量过分集中到尺骨上,Jianli[6]研究了不同的尺骨变异情况下由于桡骨短缩对腕部负荷的影响,结果表明,尺骨阴性变异时腕部传载的负荷为桡侧94%、尺侧6%;而在尺骨阳性变异时腕部传载的负荷桡侧为69%,尺侧则达到31%。同时尺骨头增长使腕部运动不平整,并且发生撞击和运动范围受限,腕尺侧的软组织血供和滑液营养障碍,韧带和三角纤维软骨盘易于磨损,进而使腕骨和尺侧的软组织发生退变[5、6]。导致该征发生的主要病因有[7]:①先天性尺骨阳性变异,早产儿桡骨远端骨骺提前闭合;②桡骨远端骨折、骨不连或由于创伤、肿瘤、感染导致桡骨头或桡骨干切除造成桡骨相对缩短;③腕部旋前和用力抓握造成的动力性尺骨阳性变异。

  3.2 键盘鼠标操作导致UIS的原因 研究发现,当腕部处于中立位置、手指弯曲30°以及前臂呈半旋前姿势时,腕部承载的应力最小,但键盘的设计特征使键盘输入时手和腕几乎不可能达到最佳姿势;相反,传统键盘操作中最常见的情况是,手中线与前臂中线排列成一直线,腕关节背伸约20°,手指保持自然弯曲,掌指关节屈曲约50°,拇指与桡侧呈一直线[8]。操作键盘时手腕悬空,高速、单一和重复敲击键盘,腕部处于尺侧偏斜、旋前强迫姿态,特别是优势手还需保持尺偏位移行于键盘和鼠标之间,操作鼠标时则使腕部尺偏加剧、尺腕部软组织受压。 图1尺骨阳性变异,尺骨头长于桡骨最低点 图2GRIT测试,腕关节旋后位 图3GRIT测试,腕关节中立位 图4GRIT测试,腕关节旋前位 图5尺骨动态阳性变异:腕关节轻度尺偏旋前位,尺骨头超过桡骨最低点,月骨远端囊性变(短箭头),三角骨近端密度增高(长箭头) 图6腕关节T1加权像,尺骨阳性变异,TFC中央型撕裂(长箭头),月骨尺侧和三角骨腰部软骨软化(短箭头)

  本组研究表明,长时间反复操作键盘鼠标的动作,能够诱发尺骨阳性变异(53.3%);13例(92.9%)出现腕骨信号改变,腕骨信号改变均位于月骨尺侧部分的近端、三角骨腰部和底部,以及尺骨头桡侧近端;13例(92.9%)出现TFC损伤、高度降低,其损伤位置大部分在尺侧及中央部(76.9%);旋转挤压握力试验结果提示,腕部旋前、尺偏能够诱发尺侧腕痛,并使手部握力降低。这些结果印证了长时间反复键盘鼠标操作,使腕部频繁尺偏、内旋,诱发尺骨高频率发生动态阳性变异,尺骨头撞击TFC及月骨和三角骨,造成TFC及腕骨退变、月三角韧带变薄或撕裂;退变早期表现为受损关节表面及TFC两侧面的软骨软化,随后出现广泛的关节软骨至软骨下骨的侵蚀和TFC穿孔,引起患者以腕尺侧疼痛为主的临床症状。

  3.3 预防和展望 为防止和减少键盘鼠标操作诱发UIS,可从键盘设计和研究UIS与工作活动类型之间的关系两方面着手。首先,尽量减少键盘鼠标操作中的危险因素,键盘的设计应符合人体工效学的标准。近年来出现了许多替代键盘,分裂式键盘就是其中一种。所谓分裂键盘就是把键盘分成左、右两半,操作者可根据需要调整两片键盘的放置位置。从人体测量学或对坐姿的分析来看,当手处于一个正常的规范:腕尺偏最大角度为15°、掌屈不超过20°和腕部尺偏频率小于1次/30 s时,可以减少UIS的发生。其次,研究发现[9],UIS的发生与工作活动的类型存在很强的相关。但是,由于人们对其间的因果关系仍缺乏了解,因此需深入探讨工作活动的工效学与包括UIS在内的工作性损伤之间的关系。

【参考文献】
    [1] Gell N,Werner RA,Franzblau A,et al.A longitudinal study of industrial and clerical workers: incidence of carpal tunnel syndrome and assessment of risk factors[J].J Occup Rehabil,2005,1:47-55.

  [2] Gelberman RH,Salamon RB,Jurist JM,et al. Ulnar variance in kienbock's disease[J].J Bone Joint Surg (Am),1975,57:674-676.

  [3] LaStayo P, Weiss S.The GRIT: a quantitative measure of ulnar impaction syndrome[J].J Hand Ther,2001,14:173-179.

  [4] 宋海涛,田万成,卢全中,等.尺骨撞击综合征的早期诊断[J].中华创伤骨科杂志,2006,8:706-709.

  [5] Tomaino MM,Elfar J.Ulnar impaction syndrome[J]. Hand Clin,2005,4:567.

  [6] Jianli B,Rita M,Randal M,et al.The effect of radial shortening on wrist jiont mechanics in cadaver specimens with inherent differences in ulnar variance[J]. J Hand Surg,2006,31:1594-1600.

  [7] Baek GH, Chung MS, Lee YH,et al.Ulnar shortening osteotomy in idiopathic ulnar impaction syndrom. Surgical technique[J].J Bone Joint Surg(Am),2006,2:212-220.

  [8] 宿芳,张智君.键盘操作引起的腕管综合征[J].中华劳动卫生职业病杂志, 2004,6:479-481.

  [9] Verhagen AP,Karels C,Bierma-Zeinstra AM,et al.Exercise proves effective in a systematic review of work-related complaints of the arm, neck, or shoulder[J].J Clin Epidemiol,2007,2:110-117.


作者单位:解放军第107中心医院济南军区创伤骨科中心骨病脊柱外科,山东烟台 264002

日期:2010年1月13日 - 来自[2009年第17卷第15期]栏目
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38例尺骨冠状突骨折治疗体会

【关键词】  尺骨冠状突 骨折

 2002年3月-2008年9月,本院收治38例急性尺骨冠状突Ⅲ型骨折,分别采用前路及前后路联合手术切开复位内固定,取得满意效果。

    1     材料与方法

    1.   1     病例资料

    前路手术组17例,男13例,女4例,年龄18~53岁,平均38.   5岁。损伤原因:跌3例,坠落伤8例,车祸伤6例。骨折类型:均为新鲜闭合损伤。合并肘关节脱位14例;桡骨小头骨折8例,桡骨颈骨折3例,内侧副韧带损伤4例。前后联合入路手术组21例,男15例,女6例,年龄24~ 66岁,平均43.   5岁。损伤原因:跌8例,坠落伤6例,车祸伤7例,骨折类型:均为新鲜闭合损伤。合并肘关节脱位13例;桡骨小头骨折7例,桡骨颈骨折2例,内侧副韧带损伤8例。据Regan分类,38例均为Ⅲ型尺骨冠状突骨折。

    1.   2     治疗方法

    臂丛麻醉,少数患者采用全麻。仰卧位,患肢外展外旋,肘关节可伸屈地置手术台支架上。上臂扎气囊止血带。自肘前上外侧作“S”型切口,显露肘关节前方结构,辨认并保护肱动脉、正中神经、桡神经和肌皮神经。从内侧打开前臂屈肌起点和肱二头肌腱间隙,将肱肌从关节囊解剖出,在关节囊和肱肌之间由内向外分离,显露肱二头肌腱与肱桡肌间隙,在肱肌深面切开关节囊前部暴露骨折的冠状突复位。但因肘关节于伸直位冠状突位置较深复位并不容易,特别是冠状突骨折块较小或粉碎时就更不容易。在前路手术暴露的基础上再于肘后尺骨纵轴方向,从尺骨鹰咀沿尺骨作一长约4~ 6 cm切口,切开皮肤、皮下并沿尺骨内侧钝性剥离肘肌,暴露骨折断端,此时将食指沿尺骨内侧贴尺骨进入后,可从后路清晰地摸到冠状突骨折线,前后入路复位非常方便。

    1.   3     术后处理

    用肘后石膏托维持肘关节屈曲60°~90°。内固定可靠的患者2周后改换铰链式关节支架,允许肘关节有一定限度的屈伸活动,术后6周内伸直活动一般不宜超过150°。为减轻术后创伤反应,可酌情用CPM机进行辅助功能锻炼,但需逐日增加关节活动度。固定不可靠者禁止早期活动。   

    2     结     果

    本组病例随访时间11~ 24个月,平均14.   2个月。手术平均时间:前路平均3.   2 h;前后联合入路平均2.   4 h。复位情况:前路解剖复位11例,功能复位6例;前后联合解剖复位19例,功能复位1例(因冠状突粉碎无法固定),两组差异显著(x2=5.   06,P<0.   05),按美国肩肘外科学的评分标准评价效果:前路优12例,良3例,差2例。前后联合优14例,良1例,无1例发生关节僵直,经Ridit统计分析,两组差异显著,(x2=7.   92,P<0.   05)。以上两组患者术中皆用止血带,出血量无明显差异。

    典型病例:

    患者,男,34岁,外伤18 h入院。入院诊断:尺骨冠状突Ⅲ型骨折,入院第2 d行前后联合入路,空心钉内固定,术前术后见图1~ 4。

    3     讨     论

    冠状突骨折大多数情况下与肘关节脱位并存,但也有少数是单发的,约2%~ 10%的肘关节脱位可合并冠状突骨折。Regan、Morrey[1]在1984年根据骨折累及冠状突的范围将其分为3种类型,I型:冠状突尖小片骨折,骨片小于冠状突高度的10%,常游离于关节腔内或附于关节囊壁上。Ⅱ型:骨折块小于冠状突高度的50%,可伴肘关节不稳定。Ⅲ型:冠状突基底部骨折,骨折块大于冠状突高度的50%,肘关节不稳定,必须手术治疗。目前手术固定主要方式有2种:即螺丝钉固定和钢丝固定2种[2]  ,主要Ⅲ型尺骨冠状突骨折,因累及附着骨折块、对肘关节稳定起重要作用的肱肌和肘内侧副韧带的前束[3],加之骨结构大范围的破坏,使肘关节严重不稳,所有患者都需手术复位内固定。本文报道的两组病例均为Ⅲ型尺骨冠状突骨折

      目前对尺骨冠状突骨折复位内固定常规从前路手术,自肘前上外侧作S状切口,弧形经过肘窝的皮肤皱褶延伸至前臂内侧部,显露肘关节前方结构,辨认并保护肱动脉、正中

    神经、桡神经和肌皮神经。从内侧打开前臂屈肌起点和肱二头肌腱间隙,将肱肌从关节囊解剖出,在关节囊和肱肌之间由内向外穿过一把大弯钳,显露肱二头肌腱与肱桡肌间隙,在肱肌深面放一拉钩,纵行切开关节囊前部,直视下将骨折的冠状突复位并用螺钉内固定。尺骨冠状突骨折复位非常困难:(1)冠状突位置较深,触及骨折线难度非常大,因为尺骨冠状突上有很多软组织与之相连并牵拉之,在此情况下,很难从前方摸清骨折线、复位;如果将冠状突上的软组织彻底切除,包括内侧副韧带前部、肱肌止点、及关节囊,复位虽容易了许多,但在某种程度失去了复位的意义;(2)冠状突骨折块往往比较小,从前方压紧后手指又占据了打空固定的位置。作者采用前后联合入路,使复位变得容易了许多:(1)从后路因没有肱肌止点及关节囊,骨折线可清晰地摸到;(2)协助复位、固定。总之,前后联合入路大大缩短了手术时间,使复杂手术操作简单化了,复位准确,功能恢复良好。

【参考文献】
  [1] Regan W,Morrey BF.Coronoid process and Monteggia fractures.In:Morrey BF,ed.The elbow and its disorders[M].3rd ed.Philadelphia:WB Saunders,2000,396-408.

[2] 邹 宁,朱 杰,冯 颖,等.钢丝捆扎内固定治疗Ⅰ、Ⅱ型尺骨冠状突骨折的生物力学分析及临床应用 [J].Chinese Journal of Bone and Joint Injury,2007,171:550-552.

[3] Neill Cage DJ,Abrams RA.Soft tissue attachments of the ulnar coronoid process[J].Clin Orthop Relat Res,1995,320:154-158.


作者单位:济南市长清区人民医院, 250300

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第17卷第12期]栏目

尺骨变异在健康人群中的分布

【摘要】  [目的] 探讨尺骨变异与性别和年龄之间的关系。[方法] 随机选取健康志愿者200名,均为右利手。入选标准为既往无急、慢性腕关节疾病及腕部和前臂骨折病史。其中男117名,女83名;年龄18~84岁,平均41.7±16.4岁。对入选者拍摄标准腕关节正位X线片,测量取得309个尺骨变异数值,按照性别、年龄、左右侧腕分组后分别进行统计学分析。[结果]在全体健康者中,尺骨变异发生率为:正向变异48.9%,中性变异39.8%,负向变异11.3%。在男性健康者中,三种尺骨变异的发生率为:正向变异50.0%,中性变异39.2%,负向变异10.8%;女性健康者中,三种尺骨变异的发生率为:正向变异47.4%,中性变异40.6%,负向变异12.0%。结果显示随着年龄的增长,尺骨变异出现正向和负向变异的比率增高,而中性尺骨变异的比率降低。这种变化规律在男女性别之间无明显差异。左腕尺骨变异发生率为:正向变异49.7%,中性变异39.3%,负向变异11.0%。右腕的正向变异为48.2%,中性变异为40.6%,负向变异为11.5%。两侧尺骨变异的分布无明显区别。[结论](1)在健康人群中,主要为正向和中性尺骨变异,负向尺骨变异较少。(2)随着年龄的增长,尺骨变异发生动态变化。 (3)在健康的男女性人群中,尺骨变异性的分布无明显差异。 (4)在健康人群中,腕部日常的活动对尺骨变异的分布和变化无影响。

【关键词】  尺骨变异; 正向变异; 中性变异; 负向变异

Distribution of ulnar variance in healthy people∥ LIU Jie,LIU Ming,HE Lei,et al. Department of Orthopaedics, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China

    Abstract: [Objective] To investigate the correlation of ulnar variance with gender and age. [Method]Two hundreds healthy volunteers were randomly selected, right handedness, including 117 men, 83 women, aged 18 to 84 years old, with an average age of 41.7~16.4.They had no previous history of acute or chronic disease of the wrist and no wrist or forearm fracture history. All the volunteers were randomly selected for unilateral or bilateral wrist X-ray.A total of 309 valid results were obtained. Numerical ulnar variance were divided into groups according to gender, age and left or right hand for statistical analysis.[Result]Among the volunteers, the incidence of ulnar variance were: 48.9% positive, 39.8% neutral, and 11.3% negative. Among  the male volunteers, the incidence of ulnar variance were: 50.0% positive, 39.2% neutral, 10.8% negative.Among the female volunteers, the incidence of ulnar variance were: 47.4% positive, 40.6% neutral, and 12.0% negative.With the age increasing, the incidence of positive and negative ulnar variance on increased, but that of the neutral variance decreased. There was no significant difference between males and females.The incidence of ulnar variance of the left side were: 49.7% positive, 39.3% neutral, and 11.0% negative. The incidence of the right side were 48.2% positive, 40.6% neutral, and 11.5% negative.The incidence of ulnar variance showed no significant difference between the two sides.[Conclusion](1) In healthy people, the positive and neutral ulnar variance are more commonly seen than the negative variance. (2) With the growth of age, the ulnar variance tends to change dynamically. (3) In healthy people, the distribution of the ulnar variance at the same age shows no significant difference between men and women. (4) In healthy people, the distribution and change of the ulnar variance are not influenced by the daily activities of the wrist.

    Key  words:ulnar variance;  positive variance;  neutral variance;  negative variance

    尺桡骨远端在解剖学上,指的是旋前方肌近侧端以远的部分。参与腕关节的掌屈背伸、桡尺偏斜、前后旋转和环绕功能以及手与前臂间的负荷传导,具有重要的临床意义。尺骨远端较细,包括尺骨头及茎突。尺骨头周缘的3/4为关节软骨覆盖,与桡骨远端尺切迹组成下尺桡关节,是前臂远端旋转运动的枢轴。因为尺骨远端的解剖形态变化较大,尺骨远端关节面与桡骨远端关节面的尺侧缘或平齐,或长短不齐、错落成台阶状,这种现象在解剖学上称为尺骨变异。Georgios C.给尺骨变异下的定义是通过桡骨远端关节面的尺侧缘做垂直于桡骨长轴的垂线,再通过尺骨头的远侧关节面做垂直于桡骨长轴的垂线,上述两条线之间的距离即为尺骨变异[1]。尺骨变异可分成三种:(1)正向变异:尺骨远端长于桡骨;(2)负向变异:尺骨远端短于桡骨;(3)中性变异:尺、桡骨远端平齐。这三种尺骨变异值在一定的正常范围内,腕关节可以自由的活动,尽情的发挥手部的功能。但当尺骨远端相对于桡骨远端的长度发生异常改变时,则可引发腕关节压力不均衡,关节软骨退变,腕关节不稳,临床上出现腕尺侧疼痛,前臂旋转受限。本文旨在通过选取健康志愿者,测量其尺骨变异数值,分析尺骨变异在各个年龄段、性别之间以及左右腕之间的分布情况是否存在差异,并进行统计学分析,为临床腕部疾病的治疗提供参考。

    1  材料与方法

    1.1  一般资料  随机选取健康志愿者200名,男117名,女83名;年龄18~84岁,平均41.7±16.4岁。均为右利手。入选标准为既往无急、慢性腕关节病史及无腕关节、前臂骨折病史。通过对上述入选者拍摄腕关节前后位X线片,并测量取得309个有效数值。在309个腕关节中,男性176腕,女性133腕。按年龄段分为:A组(≤30岁)、B组(31~40岁)、C组(41~50岁)、D组(51~60岁)和E组(>60岁)。女性各年龄组加“′”符号以示区别。

    1.2  影像学检查方法  在静态非负重下,保持屈肘90°,肩外展90°,腕关节中立位,摄片标准后前位X线片,观察尺桡骨长度[2]。

    1.3  尺骨变异测量方法  采用Gelberman等的平行线测量方法:尺骨头关节面平行线与桡骨乙状切迹最远端关节面的平行线之间的位置距离差。尺骨头长于桡骨为正向尺骨变异,数值标记为+;短于桡骨为负向尺骨变异,标记为-;两者相等为中性尺骨变异,标记为0(图1)。测量数值为毫米(mm)。

    1.4  统计学分析  对各组结果进行四格表x2检验。应用SPSS 11.5统计软件进行分析,P<0.05表示有统计学意义。

    2  结果

    2.1  三种尺骨变异的总体分布

    在全部309腕测量数值中,正向变异(1.72±0.54) mm(48.9%),中性变异0 mm(39.8%),负向变异(1.65±0.44) mm(11.3%)。在133腕女性健康者中,正向变异(1.58±0.62) mm(47.4%),中性变异0 mm(40.6%),负向变异(1.74±0.57) mm(12.0%)(见图2)。在176腕男性健康者中,正向变异(1.63±0.48) mm(50.0%),中性变异0 mm(39.2%),负向变异(1.70±0.54) mm(10.8%)。从图2中可以显示,男、女两组的尺骨变异分布基本相同,均为正向变异者最多,负向变异最少。各组间进行x2检验,无统计学意义。

    图1三种尺骨变异的测量方法

    图2尺骨变异的大体分布情况2.2  同年龄组男女两性间尺骨变异的分布比较

    将测量的数值按年龄分组后进行统计分析,从表1结果中显示无论男女,三种尺骨变异都表现出一种动态的改变。随着年龄的增长,正向变异明显增加,中性变异则从最多而逐渐减少。负向变异虽然始终占有很小的比例,却也有一个缓慢增加的趋势。在男女同龄比较中,只有41~50岁组表现出较大的不同,男性组的正向变异(64.7%)较女性组(41.7%)明显增加;而男性组的中性变异(26.5%)则明显低于女性组(50%)。该组x2检验结果P<0.05。其余各组间的统计分析,无统计学意义。

    2.3  男性各年龄组尺骨变异的分布

    男性各年龄组测量结果如图3显示,A组中三种尺骨变异所占百分率分别为:正向变异35.1%,中性变异59.5%,负向变异5.4%。B组中的百分率为:正向变异37.8%,中性变异57.8%,负向变异4.4%。C组中百分率为:正向变异64.7%,中性变异26.5%,负向变异8.8%。D组中百分率为:正向变异58.5%,中性变异24.4%,负向变异17.1%。E组中百分率为:正向变异63.2%,中性变异10.5%,负向变异26.3%。

    2.4  女性各年龄组尺骨变异的分布

    女性各年龄组测量结果如图4所示,A′组中三种尺骨变异的所占百分率分别为:正向变异34.8%,中性变异60.9%,负向变异4.3%;B′组中的百分率为:正向变异33.3%,中性变异61.1%,负向变异5.6%;C′组中百分率为:正向变异41.7%,中性变异50%,负向变异8.3%;D′组中百分率为:正向变异55.9%,中性变异26.5%,负向变异17.6%;E′组中百分率为:正向变异58.8%,中性变异23.5%,负向变异17.7%。

    2.5  两侧腕部尺骨变异分布的比较

    将测量的尺骨变异数值按照左右侧别分组比较,左腕三种尺骨变异结果分别为:正向变异(1.58±40.64) mm(49.7%),中性变异0 mm(39.3%),负向变异1.70±0.58 mm(11.0%);右侧测量结果分别为:正向变异1.65±0.56 mm(48.2%),中性变异0 mm(40.6%),负向变异1.63±0.54 mm(11.5%)(图5)。两侧百分比没有明显区别。统计学分析P>0.05。表1  男女各年龄组结果比较[4]正向变异

    3  讨论

    下尺桡关节是一个微动关节,尺骨远端相对于桡骨远端长度的变化不是一个常量。研究表明受日常活动的影响,例如前臂旋转和用手握拳等,尺骨变异的数值在腕关节静态和动态时是可变的。前臂旋前增加尺骨正向变异,前臂旋后则增加负向变异[3]。静态下尺骨变异的数值也随着握力的增加而变大,握力去除后又恢复到原来的状态。尺桡骨间的长度相对关系与腕关节的负重分布呈直线相关。Palmar和Werner的研究证实,在腕关节中立位时桡骨承担80%的负重,尺骨承担20%的负重。在尸体实验中,尺骨变异由-2.5 mm增加到+2.5 mm,使尺骨的负重由5%增加到40%[4]。

    在不同地区的文献研究中,几种尺骨变异的百分比值是不同的。在德国人Hulten等所做的研究中,尺骨变异在健康人群中分布情况为:正向变异约占16%,中性变异约占60%,负向变异约占23%。在日本人田岛所做的研究中显示,在健康人群中,正向变异约占43%,中性变异约占56%,负向变异约占1%。我国学者朱建民等在测量了200个正常腕关节X线片后得出:正向变异约占48%,中性变异约占43%,负向变异约占9%[5]。在作者的研究结果中,正向变异为48.9%,中性变异为39.8%,负向变异为11.3%。综合这些研究结果,可以看出在亚洲黄种人中三种尺骨变异的分布似乎大体是一致的。在正向变异和负向变异的分布上与欧洲白种人有着较大的差异。

    在作者的研究中,按年龄组分析比较可以看出,男女两性在40岁以前中性变异最为多见,而40岁以后正向尺骨变异则变为最多见。虽然负向变异在各个年龄组都只占有很小的比例,但从始至终却表现出随着年龄的增长而逐渐增多的趋势。表明在三种尺骨变异之间随着年龄的增长存在一个动态的变化过程(表1)。作者认为这是人体解剖结构的自然演变过程。我们知道,随着年龄的增长,步入中老年人的关节面软骨大多会出现一些生理性的退行性改变,如关节表面软骨软化、磨损、变性、坏死、骨赘增生等等,严重者则会引起骨性关节炎[6]。在相关的研究文献中提示,在一些腕关节骨性关节炎病人中,正向尺骨变异多超过5 mm,最大者达到12 mm。在作者的研究结果中,50岁以上年龄组的健康人正向尺骨变异的比例明显增高。这种高龄的正向尺骨变异也可能是引起腕关节骨性关节炎的一个易感因素。

    在各同年龄组的男女性之间进行比较,虽然男女两性的三种尺骨变异的分布情况基本相同。但在41~50岁年龄组中,尺骨变异的分布则表现出不同:在健康男性中,正向变异明显增高,中性变异明显低于正向变异;而在健康女性中,中性变异有较大的上升,稍高于正向变异,之后男女两性的尺骨变异分布又趋于近似。比较的结果表现出一个明显的分布特征,就是中性尺骨变异大量的减少,正向变异则大量的增加。这种增加,使男性较女性在年龄上更早,更快地出现。这是否可能与男性较女性在日常工作中,更多的进行腕关节负重活动有关。既往的研究证实,腕关节的持续负重的增加会促进正向尺骨变异的发生。在体操运动员中,由于做出的各种动作经常性地需要用腕关节来承受体重,尤其是桡腕关节承受相当大负荷。过度的压力延缓了骨骼生长。对于未成年的体操运动员,重复的桡骨远端负重导致桡骨骨骺损伤,过早闭合,桡骨正常生长停滞和尺骨过度生长。因此,在这些运动员中,腕部慢性疼痛和正向尺骨变异的发生率很高。

    在临床上,一些腕部急、慢性疾病与异常的病理性尺骨变异有关。例如:腕关节创伤、尺骨撞击综合征、Kienbck病等。除Kienbck病主要与负向尺骨变异有关外,其余的病理改变多与正向尺骨变异有关。

    桡骨远端骨折是最常见的创伤。骨折成角,重叠移位,导致桡骨高度减少,引起异常的正向尺骨变异;尺、腕骨撞击和下尺桡关节的分离,引起相应的临床症状和功能障碍。因此,在影像学上尺骨变异的程度是骨折预后常用的一项评定指标。无论骨折的严重程度如何,其早期、晚期发生不稳定及畸形愈合的比率都与尺骨变异的程度密切相关,正向尺骨变异越大,发生上述情况的比率越高[7]。

    尺骨撞击综合征易患于自发性或外因性正向尺骨变异的人群中。临床上表现为慢性或亚急性的腕尺侧疼痛,肿胀和前臂旋转受限。当用力握拳、前臂旋前、腕向尺侧偏斜时都可引起症状加重[8]。其病理过程为尺骨小头和月骨的相互撞击,压迫月骨和三角骨并引起骨缺血性坏死,导致尺腕和桡尺远侧关节的骨性关节炎。尺骨撞击综合征也见于少部分负向或中性尺骨变异患者,这是由于在日常生活或工作中需要反复用力握拳和前臂旋前,引起间断性正向尺骨变异从而产生尺骨撞击的病理过程。因此,在旋前位用力握拳时测量的尺骨变异数值具有重要的诊断价值。

    Kienbck病是一种原因不明的疾病。Hulten最早提出负向尺骨变异是Kienbck病的一个显著的诱发因素。Randolph的研究证实了负向尺骨变异与Kienbck病之间有强烈的相关性。同时也发现年龄与尺骨变异之间存在着相关性[9]。不过临床上存在负向尺骨变异的病人很多,但发生Kienbck病很少,说明负向尺骨变异只是一种易患因素而不是一种致病因素。对于Kienbck病的治疗,通过桡骨短缩和尺骨延长,来校正负向尺骨变异和减轻月骨负重[10],从长期和短期来看,都取得了良好的临床结果。

【参考文献】
  [1] Georgios C.Sliding osteotomy for deformity correction following malunion of volarly displaced distal radial fractures[J].Journal of Orthopaedic Trauma, 2003,17:326-333.

[2] Tamara D.Instability of the distal radioulnar joint:current diagnostic and treatment methods[J]. Current Opinion in Orthopaedics, 2003, 14: 245-251.

[3] Paul C. Comments from a hand therapist on“ulna oblique osteotomy for radius and ulna length inequality technique and applications”[J].Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery, 2006, 10:100-102.

[4] Ronald L, Linscheid. Biomechanics of the distal radioulnar joint[J]. Clinical Orthopaedics and Related Research, 1992, 275: 46-55.

[5] 朱建民,金宗达,陈新刚.正常腕关节X线测量及其相关研究[J].中国骨伤,2000,13:151-155.

[6] 刘杰,杨舒,雍宜民.两种术式对类风湿性下尺桡关节紊乱的中远期疗效[J].中国矫形外科杂志,2005,13:173-176.

[ 7] Mackermey PJ, Free MM,Mcqueen. Prediction of instability in distal radial fractures[J].The Journal of Bone and Joint Surgery, 2006, 88:1944-1951.

[8] 宋海涛,韩敦新,柳连成,等.误认为腕部软组织损伤的尺骨撞击综合症[J].中国矫形外科杂志,2008,16:262-264.

[9] Randolph J. Pediatric kienbck disease: case report and review of the literature[J].Clinical Orthopaedics and Related Research, 2003, 408: 237-244.

[10]白玉如,雷巧丽,梁振雷.月骨无菌性坏死的治疗体会[J].中国矫形外科杂志,2000,7:1122.


作者单位:首都医科大学宣武医院骨科,北京

日期:2009年8月24日 - 来自[2008年第16卷第21期]栏目
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Sauvé-Kapandji手术治疗下尺桡关节脱位和关节炎的手术配合

【关键词】  尺桡关节脱位 关节炎 手术

    下尺桡关节在维持腕关节的稳定和力量传导中起着重要的作用。陈旧性下尺桡关节脱位和关节炎的治疗以往国内多采用尺骨小头切除,但切除尺骨头后出现腕关节的生物力学明显改变,引起腕关节不稳定[1]。2007年8月至2008年8月,我院手外科采用Sauvé-Kapandji手术融合下尺桡关节和造成尺骨假关节治疗陈旧性下尺桡关节脱位和关节炎20例,获得满意的疗效,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者共20例,男8例,女12例;年龄35~54岁,平均42岁。左侧11例,右侧9例,12例右侧均为优势手。桡骨远端骨折14例,下尺桡关节陈旧脱位6例。受伤至手术时间1~4.4年,平均1.5年。

    1.2  手术方法  臂丛或者全身麻醉下,尺背侧弧形切口,尺骨小头处分离保护好尺神经背侧支,分离出第5、6伸肌腱鞘,将其打开,尺侧伸腕肌腱牵拉向尺侧,伸指肌腱牵拉向桡侧,切开关节囊,显露尺骨小头及下尺桡关节,观察下尺桡关节损伤情况。咬骨钳咬除下尺桡关节相邻的关节软骨。距下尺桡关节3 cm处用电锯截除长1.5 cm尺骨作为骨桥,骨桥两端先行打磨,使其与桥接尺桡骨接触面相适应。将尺骨复位,用两枚螺钉分别固定下尺桡关节面以及尺骨移植段处。尺骨的远近端截骨面分别用旋前方肌及骨膜包绕。缝合关节囊及伸肌腱鞘,上肢石膏托外固定4周。

    2  结果

  20例患者在术后平均16个月(9~32个月)接受随访检查。术后无一例出现皮肤感染。1例术后诉手背尺侧麻木,12个月后随访手背尺侧麻木消失,4例再次手术取出螺钉,3例诉前臂旋转或者用力时出现尺骨截骨处近端明显异常活动,伴疼痛感。

    3  手术配合

    3.1  术前准备

    3.1.1  物品及手术间的准备  (1)除常规手外器械、布类外,另备60 cm×40 cm×100 cm(长×宽×高)的专用手外器械桌一张,铁板,电钻(充足电池备用),手术薄膜、骨蜡、双极电凝、0.8~1.0 mm克氏针、上肢空气止血带、绷带、石膏、螺钉等消毒备用。(2)将洁净手术室的净化空调系统开关打至高速运行状态,自净30 min后调至低速运行。

    3.1.2  患者的准备  (1)术前1天访视患者,全面了解患者的基本情况:包括生命体征、身高、体重,营养皮肤、血管情况,有无运动障碍、过敏史或特殊体质及体内有无金属种植物;病史包括现病史、既往史、手术史;其他如职业、社会地位、文化背景等。(2)术前相关知识的教育:介绍手术室的环境、设备、技术、麻醉方法和作用、手术方式和效果以及麻醉和手术过程中特殊的体位要求,取得患者的主动配合。(3)交代患者进入手术室前的准备工作:更换手术衣裤,禁饮、禁食的时间;术晨取下义齿、隐形眼镜、义齿、假发、首饰等贵重物品,女性患者不要化妆、涂指甲油,以免影响术中缺氧的观察。

    3.2  术中配合

    3.2.1  选择好透视手术床  因该微创手术必须在C型臂机透视下观察螺钉的位置,因而要选择好可供透视用的专用手术床,而且单独一室,做好个人和其他患者的射线防护工作。

    3.2.2  手术体位的摆放  患者呈平卧位,双脚及健侧上肢约束。患肢外展(外展角度不超过90°),置于手术器械桌上。

    3.2.3  止血带的应用  止血带于手术部位消毒前固定于上臂的上1/3处,缠绕时松紧适宜,平整无皱折,并在上臂加垫保护,驱血时患肢抬高45°,并从远端向近心端缠绕。设置好止血带的压力和时间,并做好记录。上肢止血带的压力为0.04 kPa,每隔1 h放松一次,放松时缓慢放气,轻轻按摩止血带部位,使上肢充分休息。

    3.2.4  术中严密心电监护  术中严密观察患者的呼吸、血压、脉搏、氧饱和度,特别是在松止血带时会引起血压骤降,发现此情况及时通知医生和麻醉师。

    3.2.5  做好术中心理护理  大部分患者在上止血带期间容易烦躁,再加上电钻钻克氏针时发出的高速旋转声,患者更加恐惧,血压上升。因而我们要随时守护在患者床旁,做好患者的解释工作,减少不良刺激对患者的影响,顺利配合手术。

    3.2.6  术后处理  手术完毕,备好70 ℃的热水,协助医生打石膏,擦净手臂上的消毒液和血迹,穿好衣服,清理好X线片和其他用物,将患者稳妥地置于手术推床上,安全护送回病房。

    4  讨论

  以往下尺桡关节陈旧性脱位和关节炎多采用尺骨小头切除,但越来越多的临床及生物力学实验研究表明尺骨小头切除会导致腕关节不稳定和生物力学改变,保留尺骨小头及下尺桡关节完整性非常重要。Sauvé-Kapandji手术将尺骨小头与桡骨切迹融合,融合处近端尺骨截除一段形成假关节,该手术的优点是:(1)保证了下尺桡关节及与桡尺腕关节结构完整,避免了因尺骨小头切除带来的负荷传递改变,为术后腕关节功能恢复创造条件。(2)Sauvé-Kapandji手术后旋转功能明显改善。(3)Sauvé-Kapandji手术还可明显改善尺桡偏活动度,我们20例病例中有18例桡骨远端骨折造成桡骨相对变短,尺骨出现正变异,影响腕关节尺偏,我们在Sauvé-Kapandji手术中矫正了尺骨正变异,因而腕关节尺偏活动明显改善。本组20例患者疼痛较术前减轻,仅4例在腕关节负重时疼痛完全消失,其余患者腕关节负重时仍有疼痛。其原因是本组大部分病例为桡骨远端骨折,初次治疗时采用复位石膏托外固定,石膏托外固定能有效防止桡骨远端的尺桡和掌背侧移位,但很难防止缩短移位,造成尺骨的正变异,造成三角软骨盘及下尺桡关节周围韧带的改变,Sauvé-Kapandji手术只是保证了腕关节骨性结构的相对完整,但对韧带及三角软骨盘病变未进行相应处理,术后仍有部分腕关节疼痛。Sauvé-Kapandji术后常见的并发症是截骨处尺骨近端不稳定,其出现率高低因操作者而异。国内王云亭等[2]报道21例Sauvé-Kapandji手术患者,由于术中采用骨膜下切除尺骨块,截骨处尽量靠近下尺桡关节,假关节长度不超过1cm,术后无一例出现尺骨近端不稳定。但Czermak等[3]报道15例Sauvé-Kapandji手术后有14例在腕关节用力时出现截骨处尺骨向桡侧移动。Ross等报道术后尺骨近端不稳定的出现率达33%,Zimmermann等术后随访时出现尺骨向桡骨偏斜高达74%。本组病例中有3例患者主观感受尺骨近端不稳定,4例桡尺骨间距小于5 mm,如何加强尺骨截骨后近端的稳定是今后Sauvé-Kapandji手术改进的方向之一。总之,Sauvé-Kapandji手术治疗下尺桡关桡节脱位和关节炎后疼痛明显减轻,腕部活动增加和握力增强,术后功能明显改善。

 

【参考文献】
  1 黄继峰,江燕,徐永年,等.治疗桡尺远侧关节慢性疾患手术的生物力学研究.中国矫形外科杂志,2002,9:335-337.

2 王云亭,林朋,史振才,等.Sauve-Kapandji手术治疗桡尺远侧关节脱位的疗效.中华手外科杂志,2000,16:146-148.

3 Czermak C,Wittemann M,Germann G,et al.Functional results after the kapandji-sauvé operation for salvage of the distal radioulnar joint.Handchir Mikrochir Plast Chir,2007,39:403-408.


作者单位:430022 湖北武汉,华中科技大学同济医学院附属协和医院手术室

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第6卷第9期]栏目
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