主题:肱骨

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当归四逆汤合蜈蝎散加减治疗肱骨外上髁炎32例的疗效观察

【摘要】  目的 观察当归四逆汤加蜈蝎散加减治疗肱骨外上髁炎的临床疗效。方法 当归四逆汤合蜈蝎散加减治疗。结果 治愈25例,治愈率77.5%;好转6例,好转率18.7%;未愈1例,未愈率3.1%。结论 当归四逆汤加蜈蝎散治疗肱骨外上髁炎确实有效。

【关键词】  肱骨外上髁炎;当归四逆汤加蜈蝎散加减;疗效观察

 肱骨外上髁炎是因筋肉积劳,瘀滞筋络致局部疼痛,碍于伸腕持物的病证,俗称“网球肘炎”。本文选用当归四逆汤加蜈蝎散加减治疗肱骨外上髁炎32例,疗效确切,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 32例病例均为本院中医科门诊患者,其中男17例,女15例;年龄32~56岁,平均年龄45.3岁;病程1~3个月,平均1.5个月。

  1.2 临床依据 多见于特殊工种或职工,如砖瓦工、网球运动员或有肘部损伤病史者。肘外侧疼痛,疼痛呈渐进性发作。做拧衣服、扫地、提壶倒水等动作时疼痛加重。常因疼痛而致前臂无力,握力减弱,甚至持物落地,休息时疼痛明显减轻或消失。肘外侧压痛,以肱骨外上髁处压痛为明显,前臂伸肌群紧张试验、前臂伸肌群抗阻试验阳性。

  1.3 治疗方法 运用当归四逆汤合蜈蝎散加减治疗。处方:当归20g,桂枝10g,细辛3g,白芍30g,姜黄15g,羌活10g,牛蒡子12g,全蝎粉2g,蜈蚣粉2g(冲服),炙甘草6g,红枣20g,每日1剂,分2次服用。

  1.4 疗效评定标准[1] 治愈:疼痛、压痛消失,持物无压痛,肘部活动自如;好转:疼痛减轻,肘部功能改善。未愈:症状无改善。

  2 结果

  治愈25例,治愈率达77.5%;好转6例,好转率18.7%;未愈1例,未愈率3.1%。

  3 讨论与体会

  当归四逆汤一方出自《伤寒论》351条,用于血虚寒厥症“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”这里主要是指素体血虚,复困寒邪凝滞,气血运行不畅,四肢失去温养所致之厥寒证[2]。然而肱骨外上髁炎一证,从病机来分析主要为血虚血不养经,风寒凝滞经络,或过劳血瘀,凝滞不通,筋脉失去濡养而出现肘部疼痛,活动障碍,因此,笔者根据血虚寒凝的病机运用此方。方中桂枝、细辛散表里寒邪,温通血脉;当归、白芍补血营养;炙甘草、大枣温养脾气;牛蒡子通利经络;再加上羌活温经散寒通痹,以上半身为佳,姜黄行气止痛,活血通经,蜈蚣、全蝎有较强的祛风镇痛活络之功。上药合用共奏养血通络,祛风散寒之功效,因此疗效较好。

【参考文献】
   1 上海市卫生局.上海市中医病证诊疗常规.上海:上海中医药大学出版社,2003:12.

  2 刘渡舟.白话中医四部经典.天津:天津科技翻译出版公司,1993:9.

  

日期:2013年9月26日 - 来自[2010年第10卷第2期]栏目
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郭剑华治筋伤验案放血加灸疗治顽固性肱骨外上髁炎

  该患者患顽固性右肱骨外上髁炎,右肘外侧酸胀难忍,乏力,伸直位时疼痛加剧,伴右肘畏寒怕风,夜间痛醒。此乃肘部血虚血瘀之证,借刺络放血,以瘀血得散而新血则有所生,温灸激发原气,疏经通络。辅以肘部推拿改善局部的血运,减轻局部组织粘连,从而达到消除疼痛的目的。本案重在以放血生新血,又“针所不及,灸之所宜”,虽为常病久病,却施治精妙,阐释治则治法。

  杨某,女,59岁,退休,重庆南岸人。2011年3月12日初诊。

  患者因“右肘外侧反复疼痛3年”就诊。患者退休后长期在家针织毛衣、家务,3年前因右肘外侧疼痛,不能任物提重,在某医院骨科诊断为“右肱骨外上髁炎”,通过局部封闭治疗2次后疼痛逐渐消除。此后每当长时间屈肘做事后右肘外侧明显疼痛加重。后到多家医院接受针刺、推拿、中药外敷、封闭、针刀松解治疗,均在治疗时好转,停止治疗后10~20天症状再度出现。刻诊:右肘外侧酸胀难忍,乏力,不能提重物,伸直右肘则疼痛加剧,伴右肘畏寒怕风,夜间因肘痛时而惊醒。无颈项及右上肢放射痛、麻木,饮食、二便正常,舌淡红,苔薄白,右脉偏细涩。查:一般情况良好,颈项、肩背未引出压痛、放射痛,右肘外侧局部皮肤较苍白,皮温较其余部位略低,肱骨外上髁部位压痛(++),前臂内旋伸直试验(+)。CR提示:右肱骨外上髁骨密度轻度增高。

  诊断:顽固性右肱骨外上髁炎。

  此为局部筋骨过劳导致气血不和,瘀血内生,虽经治疗有所缓解,但瘀血未散、新血不生,难以濡养筋骨则见肘部酸痛、动则加重;瘀血为有形之邪,故痛有定处,按之加重;细脉主血虚,涩脉主血瘀,此乃肘部血虚血瘀之证。治当温养气血,祛瘀通络止痛。考虑其多番针刺、针刀均无良效,故以三棱针局部点刺放血加艾条悬灸治疗,隔日1次,5次1疗程。

  三棱针点刺放血:择其肱骨外上髁压痛最明显处,常规消毒,三棱针点刺出血2毫升左右。

  艾灸悬灸:刺血后,以艾条悬灸最痛点20分钟,合谷、阳池、腕骨各5分钟,温度以患者自觉微烫,局部皮肤潮红为度。

  嘱:治疗期间避免右手提重物、过度用力劳动,适当作右肘屈伸、旋转功能锻炼,以不痛为度。

  二诊(3月23日):诉右肘外侧疼痛明显减轻,一般运动时无痛感,夜间能够安睡,仅在提稍重物(大约2.5千克)时仍有酸软感。局部皮色恢复正常,皮温正常,肱骨外上髁压痛明显消除,前臂内旋伸直试验(-)。瘀血即散,停止刺血治疗。以悬灸治之,法同前。另予局部舒筋点穴法按摩,辅以右前臂运动手法治疗10次。

  三诊(4月6日):诉右肘外侧疼痛基本消失。嘱自行每日悬灸肱骨外上髁部位10分钟,每日2次。随访3月并无复发。

  按:肱骨外上髁炎属中医“伤筋”范畴,称之为“肘劳”,早在《阴阳十一脉灸经》便有记载“肩脉:臂痛,肘外痛,为四病”。病机由于久劳或久病气血瘀滞或因风寒湿邪客于肘部,致筋脉失和,导致疼痛和活动受限。临床常用封闭、针刺、针刀等治疗可以获效,但也有部分患者疗效不能持久,此乃瘀血内阻,加之过度使用创伤性治疗而更伤气血,以致瘀血不去,新血不生,则肘痛反复不已。郭剑华曾说祛瘀最直接的手段便是刺络放血,瘀血得散而新血则有所生,刺血数次后局部压痛遂减。

  肱骨外上髁处的压痛点是无菌性炎症病理产物的蓄积处,亦是痛觉神经的敏感点,也是组织增生变性最严重的地方。《内经》云“针所不及,灸之所宜”,在肱骨外上髁压痛点处采用长时间悬灸,使艾灸之火力直达病所,籍以激发经络之气,行气活血,宣痹止痛。虽然艾灸的机理仍不甚明确,但有研究认艾灸能促使局部血管扩张,改善机体的血液循环;促进吞噬细胞的吞噬功能;抑制炎性递质的释放,改善滑膜组织增生与凋亡的不平衡,抑制肉芽组织增生,提高对氧自由基的消除能力,减轻对细胞的损伤,促使炎症消散,消除疼痛。故长时间悬灸治疗顽固性肱骨外上髁炎能取得较好效果。合谷、阳池、腕骨均为手三阳经原穴,乃经脉原气经过和驻留的部位,温灸之能激发原气,疏经通络。辅以肘部推拿可改善局部的血运,减轻局部组织粘连,从而达到消除疼痛的目的。

日期:2013年9月26日 - 来自[名家医案]栏目

郭剑华治筋伤验案 右肱骨外上髁炎验案

  此中年患者因提重物手部用力不当而出现右肘部外侧缘疼痛,又因受寒而加重,舌淡红,苔薄白,脉弦紧,此为“风寒阻络”之“肘劳”,治以扬刺法为基础,采用围针配合温针和电针,古今并用,以达温经散寒、舒筋通络的目的,临床取得满意疗效。

  郭剑华系全国第三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,重庆市中医骨科医院医院筋伤病区主任,重庆市名中医,擅长用中药内服、外敷、针灸、推拿等药物与非药物疗法综合治疗颈、肩、腰、腿痛,偏、截瘫等病症,疗效显著。现介绍其治疗肘部伤筋经验。

  姜某,女,53岁,退休工人,重庆江北区人。2013年3月6日初诊。

  患者因“右肘部外侧缘疼痛半月”前来就诊。主诉因提重物手部用力不当而出现右肘部外侧缘疼痛,近日又因受寒而致疼痛加重,作前臂旋转和端物动作时疼痛尤为明显。查体:右肘部未见明显肿胀,肱骨外上髁处压痛明显,前臂伸肌群紧张试验阳性,前臂伸肌群抗阻试验阳性,X线片检查示:右肘部未见异常。舌淡红,苔薄白,脉弦紧。中医诊断:肘劳(风寒阻络型);西医诊断:右肱骨外上髁炎。

  郭剑华治以温经散寒、舒筋通络,采用围针法,首先取右肘部阿是穴(即右肘部压痛点)为主穴,用30号1.5寸一次性无菌性针灸针,在常规消毒后,采用快速捻转进针法,进针后先将针做小幅度的捻转,然后松手,拇、食指张开,一捻一放,反复多次,使患者有酸胀感后在针柄上套上一段约1厘米长的艾条,并在针体和皮肤之间放置具有隔热效果而又不易燃烧的锡箔纸片,然后点燃施灸,每次灸2~4柱;同时在以阿是穴(即右肘部压痛点)为中心的前后左右旁开约1寸各取一穴,共四穴,斜刺进针后,使针尖朝向中心,采用捻转泻法,得气后配合电针治疗仪疏密波刺激,每次20分钟,每日一次。患者经以上方法治疗7次后右肘部外侧缘疼痛消失,活动恢复正常,嘱其右上肢勿用重力,勿手提重物。随访半年未复发。

  按  肱骨外上髁炎,又名肘外侧疼痛综合症,俗称网球肘,临床以肘外侧疼痛呈持续渐进性发展,做拧衣服、扫地、端壶倒水等动作时疼痛加重,常因疼痛而致前臂无力,甚至持物落地,休息时疼痛明显减轻或消失,检查肱骨外上髁部多不红肿,肘外侧压痛,以肱骨外上髁处压痛明显为主要表现。本病属于中医学的“肘劳”、“伤筋”等范畴,气血亏虚、血不荣筋为本病内因;而肘部外伤或劳损、或外感风寒为本病外因。

  围针法源于《内经》十二刺的扬刺法,是一种在病变部位周围进行包围式针刺以达到提高疗效目的的刺法。《灵枢·官针篇》曰:“扬刺者,正内一,旁内四而浮之,以治寒气之博大者也。”由此可见扬刺法主要用于寒气阻滞经络面积广而浅的疾病。本案患者因提重物时用力不当而发病,又因受寒而加重,虽其疼痛面积小,但病程短,病位浅,实为“寒气阻滞经络”之证,郭剑华师古不泥、传承创新,以扬刺法为基础,采用围针配合温针和电针,古今并用,治疗本病取得满意疗效。

  一方面温针灸阿是穴,可以充分发挥针刺与艾灸的双重作用,在刺激穴位、调激经气的同时,还可使热力透达病变深部,达到温经散寒、舒筋通络、活血化瘀的目的,且灸疗产生的温热通过刺激皮肤感受器,激发调整神经系统的机能,促进血液循环,改善代谢和营养血管神经,对软组织起活血通络、松解粘连,减少水肿渗出,促进组织和神经水肿及无菌性炎症物质的消散吸收,消除对神经的不良刺激,使疼痛减轻或消失;另一方面电针疏密波刺激周围四穴,可以增加代谢,促进气血循环,改善组织营养,消除炎性水肿,缓解对神经束的卡压,从而达到活血消炎止痛的目的。诸法合用,综合施治,疗效显著,值得推广。

日期:2013年7月20日 - 来自[名家医案]栏目
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中医手法治肱骨干骨折

  肱骨干骨折是临床常见骨折之一,中医又称“折肱”、“胳膊骨伤折”,约占全身骨折的1﹪~3﹪。由直接暴力或间接暴力所致。《医宗金鉴·正骨心法要旨》说:“或坠车马跌碎,或打断,或斜裂,或截断,打断者有碎骨,跌断者则无碎骨。”

  伤后局部畸形、肿胀、疼痛、压痛,上臂不能抬举,检查时应注意腕及手指的功能,以便确定桡神经是否有损伤。拍X线片,可了解骨折的部位、类型和移位情况。

  对移位的肱骨干骨折,宜采用手法整复及夹板固定。在人的长管状骨中,肱骨干骨折非手术疗法即中医正骨效果最好,它允许一定程度的短缩、成角、旋转畸形(短缩<3厘米,成角<20°,旋转<30°),骨折愈合后不会影响患肢外观及功能。

  正骨手法如下:患者取坐位或仰卧位,患肢外展或屈肘下垂上臂,两助手分别握住患侧肩部和肘部对抗牵引,以骨折远端对骨折近端,纠正骨折端重叠、旋转及成角畸形,同时术者双手置于骨折处,利用折顶法或挤压法前后、内外对挤复位;对粉碎骨折,通过挤压法矫正较大骨块移位,使骨折断端及较大骨块尽量靠近。若软组织嵌入骨折断端,可用摇晃或回旋手法,使嵌入之软组织脱出。手法操作要温和,防止损伤桡神经和增加其他损伤。

  肱骨干粉碎性骨折因受骨折端附着肌肉的牵拉,复位多较复杂,手法整复很难一次成功,可采用分步手法复位小夹板固定,即整复5~7天复查X线片,若对位不满意,则在维持适当对抗牵引下再次整复直至满意。

  复位后,放置固定垫,采用前、后、内、外侧四块小夹板固定患者上臂,肱骨上1/3骨折超肩关节固定,肱骨下1/3骨折超肘关节固定,肘关节屈曲90°,以带柱托板将前臂置于中立位,患肢颈腕吊带悬吊于胸前。固定时间4~6周。

  有效的功能锻炼和内外用药有助于骨折愈合,防止肩肘关节粘连,早日恢复关节功能。早期可做屈伸指、掌、腕关节活动,上肢肌肉作舒缩活动有,利于气血畅通;治宜活血祛瘀、消肿止痛,内服七厘散、复元活血汤等,外敷消瘀止痛膏等。中期除做上述功能锻炼外外,应逐渐做肩、肘关节活动;治宜和营生新、接骨续损,内服接骨紫金丹等。后期加大各活动范围;治宜补气血、养肝肾、壮筋骨,口服可选用健步虎潜丸、生血补髓汤等,外用海桐皮汤、骨科外洗二方等熏洗。

日期:2013年3月16日 - 来自[临床讨论]栏目

人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端骨折

【摘要】  目的 分析应用人工肱骨头置换治疗肱骨近端复杂骨折的适应证,以及肩关节功能恢复效果。方法回顾总结37例肱骨近端复杂骨折病例资料。按Neer分型对其中11例四部分骨折伴有肱骨头粉碎者采用人工肱骨头假体置换术,并早期开展肩关节功能锻炼。11例年龄均在60岁以上,其中6例伴肩关节脱位(2例同时合并臂丛神经损伤)。结果 11例均获随访6~12个月,平均10个月。Constant Functional Score总体平均评分83,总体优良率82 %。无1例发生关节再脱位,无手术并发症,患者主观均满意。结论 老年肱骨近端复杂骨折行人工肱骨头置换手术,术中有效修复肩袖和大小结节,结合早期合理关节功能锻炼,可以达到满意的治疗效果。

【关键词】  肱骨近端骨折; 肩脱位; 肱骨头置换

Artificial Humeral Head Replacement in the Treatment of the Senile Complex Proximal Humerus Fractures

    CHANGShan,LIOU Zhanli,TIAN Jialiang,YAN Xiaohu,HE Zhu

    (Orthopaedics Department, The First Affliated Hospital of Chengdu Medical College,Chengdu 610500,China)

    【Abstract】  Objective To investigate the indication of humeral head replacement for the senile complex proximal humerus fractures and early functional recovery of joints shoulder. Methods 37 cases of the complex proximal humerus fractures were retrospectively summarized. Based on NEER system, 11 cases (all of them were above 60y)were typeⅣ fracture with headsplitting fracture, among them 6 cases were concomitant with irreducible shoulder dislocation and 2 cases had brachiplex injury .We treated them with prosthetic humeral head replacement operation. Results 11 cases were followedup at a mean time of 10 months (from 6 to 12). According to constant functional score system, excellent and good rate was 82 % and population mean score was 83. Neither complication nor shoulder dislocation did happen postoperation. All patients were satisfied with the treatment. Conclusion If rotator cuff is repaired well in operation and earlier exercise and physical treatment be taken, the humeral head replacement operation for the senile complex fracture of proximal humerus would be the best appropriate method.

    【Key words】  proximal humerus fractures;  shoulder dislocation;  humeral head replacement;  senile fracture

    肱骨近端复杂骨折是指肱骨外科颈及其以上部位的骨折,波及外科颈、大小结节、解剖颈或肱骨头,常发生肱骨头脱位,部分病人同时合并肱骨头粉碎,少数合并臂丛神经损伤,是临床常见且处理棘手的一类骨折,以老年女性多见。既往常采用手法复位外固定等保守治疗或各种形式的内固定治疗,但对于老年骨质疏松发生肱骨近端粉碎性骨折病人的治疗效果十分有限。笔者2003~2007年共收治肱骨近端骨折病人37例,根据Neer分型对其中11例进行了人工肱骨头置换术,现报道如下:

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组病例11例,男4例,女7例,年龄61~72岁,平均66岁。其中车祸外伤6例,滑倒跌伤5例, 全部为新鲜骨折。骨折按Neer分型[1,2]:11例全部为四部分骨折,都合并有大小结节撕脱,其中6例伴肱骨头前脱位,这6例中有2例同时合并臂丛神经损伤,臂丛神经损伤表现惊人一致,损伤程度:桡神经、腋神经>肌皮神经>尺神经>正中神经。6例有肩关节脱位病例均在院外或入院后行手法复位失败,手术证实6例均有肱二头肌长头肌腱断裂。所有病例均在伤后3 h~4 d入院,手术于伤后3~7 d内完成。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  手术治疗

    1.2.1.1  手术方式选择  11例均采用人工肱骨头假体置换术[3,4]。2例骨折脱位合并臂丛神经损伤一期行臂丛神经探查术。

    1.2.1.2   手术方法  ①均采用臂丛麻醉,仰卧位、患肩垫高,麻醉满意后试行闭合手法复位均未获成功。②采用Thompson入路,于三角肌与胸大肌间隙进入,游离头静脉并牵向内侧,逐层显露骨折断端,并辨认大小结节。合并大小结节撕脱骨折时应将大小结节连同其上附着的肩袖一并用缝线标记,切勿将肩袖与大小结节游离[5,6]。③有肩脱位时应先清理脱位于盂前方的骨折碎片,碎片较大不易取出时,可用电刀紧贴碎骨片切除周围粘连组织,注意辨认并保留部分游离于周围的大小结节。④有臂丛神经损伤时可顺肱骨头脱位方向以手指触及腋动脉搏动,并沿腋动脉探查臂丛神经,需显露充分时可将肩胛下肌和胸大肌在肱骨止点部分切断并标记,术后缝合(切勿破坏三角肌止点)。⑤人工肱骨头置换均采用北京春立正达骨水泥型假体,术前根据X和CT片测量健侧肱骨头大小,选择合适假体。我们发现以大小结节和结节间沟辅助确定后倾角是十分有效和简便的,保持后倾30扩髓,取小骨块为髓腔塞填入超过假体3 cm长肱骨髓腔处。安放假体时保持假体后倾30左右,并根据三角肌张力调节假体高度。必须修复大小结节和肩袖,如仅为大小结节撕脱则用钢丝将其重建于肱骨上,如结节粉碎并与肩袖分离无法修复时,须将肩袖用双10号线固定于假体孔上,修复肱二头肌长头腱,检查关节活动度。

    1.2.2  术后功能锻炼  术后均三角巾悬吊,第1 d开始患肢等长肌肉舒缩锻炼并患肘、腕、手的主动功能锻炼,术后1周开始被动钟摆锻炼,3周后去除三角巾悬吊主动钟摆锻炼并开始主被动上举、外展等,6~8周X片有大小结节骨性愈合时开始肌肉力量训练,远期锻炼持续8个月以上。有臂丛神经损伤病例手术后即开始患肘、腕、手的被动功能锻炼并电刺激治疗。

    2  结果

    手术时间90~120 min,平均100 min.出血量450~500 ml,平均460 ml.11例均获得随访,随访时间6~12个月,平均10个月。所有患者治疗后无感染、神经副损伤、关节脱位、关节不稳和假体周围骨折、假体松动等,但有1例脱位合并臂丛神经损伤者手术后1月内出现肩关节半脱位,术后3个月逐渐恢复(见图14)。2例臂丛神经损伤病人进行了主动回访,其余病人均无主动回访要求。臂丛损伤主要表现为肱骨头压迫、牵拉、个别粘连,无神经断裂病例。其正中、尺、肌皮神经在4~6个月基本恢复,桡神经、腋神经恢复较慢。疗效评价以Constant Functional Score百分制为评价标准,结果见表1,其中优、良(80分以上)合计9例,中、差(80分以下)合计2例,优良率达到82 %.

    3  讨论

    肩关节是全身活动度最大的关节,同时也是不稳定最容易脱位的关节。肩关节为球形关节,肱骨头大但关节盂浅而小,肱骨头大小是盂的3~4倍。关节的稳定性除骨性结构外主要由关节囊、韧带、肌肉等软组织完成,在这些结构中最重要的是附着在大小结节上的肩袖组织,其次三角肌和肱二头肌长头腱对关节的稳定性也起着重要的作用。因此肩关节置换手术的核心是在保证其稳定性的同时要最大程度保留其关节活动度。11例人工肱骨头置换手术中,除两例伴有臂丛神经损伤者其Constant Functional Score评分和优良率较差以外,其余9例均获得满意治疗效果,作者的体会是 ①掌握人工肱骨头置换指征和手术时间:肱骨近端复杂骨折特别是Neer四部分骨折的治疗在临床上存在争议,但手术治疗这一原则基本没有异议。手术是选择内固定还是一期直接选择人工肱骨头置换,我们认为应该具体分析。大部分学者认为老年患者肱骨近端四部分骨折,特别是伴有肱骨头粉碎或关节脱位时,肱骨头血供已受到不可逆损伤,伤后骨折不愈合及肱骨头坏死机率较高,如一期勉强内固定后失败,二期再行人工肱骨头置换手术将影响手术效果和肩关节功能的恢复。在这11例肱骨近端复杂骨折病例中,我们主要依据Neer分型、肱骨头关节面完整情况、大小结节骨折情况来决定治疗方案。对年龄在60岁以上、四部分骨折伴有肱骨头粉碎或脱位、关节面破坏大于40 %、有明显的骨质疏松,手术前通过X线、CT判断肱骨头无修复可能或肱骨头缺血坏死机率较大,我们均一期积极行人工关节置换手术[7]。从治疗结果看Constant Functional Score评分在83分,总体优良率也达到82 %,病人的主观满意程度也较高,表明人工肱骨头置换是治疗老年肱骨近端复杂骨折的有效、满意的手段。当然对于年龄在50岁以下,肱骨头有修复的可能,关节置换手术就应相当慎重。手术时间也非常重要,根据文献报道和我们多年的经验,肱骨近端骨折的手术时间最好不能超过2周,时间过长关节周围粘连,不仅增加手术难度甚至损伤腋动脉且手术后关节活动差。我们认为只要处理好全身基础情况,手术应尽早进行,一般不超过10 d.②修复大小结节和肩袖至关重要:在肩关节稳定性和功能性上肩袖扮演着重要角色,大小结节和肩袖完整修复是使骨折后的肩关节成为一个无痛的、活动范围接近正常关节的关键,同时也是能够早期开始肩关节锻炼的物质基础[8]。在置换的11例手术中,我们发现大小结节均有撕脱,肩袖均有损伤,如结节能够重建应尽量用钢丝将其固定于肱骨上,如粉碎后不能重建,则一定要用10号缝合线将肩袖牢固固定于假体孔上,并于外科颈处植骨。通过手术我们发现大小结节特别是大结节的解剖复位不仅是修复肩袖的重要基础,结节复位还可以清晰辨认结节间沟,通过结节和结节间沟可以较准确确定该患者肱骨头的正常后倾角。在肩关节的稳定性中三角肌张力和肱二头肌长头腱也扮演了重要角色,因此手术即使需充分显露也绝不能破坏三角肌止点,同时完整牢固修复肱二头肌长头腱。从结果看11例病人手术后即使早期开展肩关节活动也无1例肩关节再脱位,有1例术后早期发生关节半脱位,分析原因是该例有严重的臂丛神经(腋神经)损伤,三角肌松弛导致,但术后3个月随着腋神经好转和三角肌张力恢复,脱位纠正。这从一个侧面也表明三角肌张力和肩袖的重要性。③选择合适的假体、假体长度和假体后倾角:人工肩关节假体目前有两种,一种是骨水泥型,另一种是压配生物型假体。肩关节和髋关节的最大区别是前者为非负重关节且假体还有拔除倾向,同时肱骨上段和股骨上段髓腔也有不同,前者为圆型,假体容易旋转。因此肱骨头不同于股骨头置换,为避免肱骨头假体的向上松动和旋转松动,同时也基于肱骨头、颈的粉碎骨折,选择骨水泥型假体是比较适宜的。假体长度选择也很重要,过长容易限制肩关节活动甚至导致撞击肩,过短肩关节不稳导致关节脱位。我们在手术前通过测量健侧肱骨长度,术中通过三角肌张力和修复后肱二头肌长头腱松紧度调整避免过长或过短。肱骨头后倾角有一定变异,通常在25~35不等。我们以30为基准,在术中根据大小结节、结节间沟和前臂纵轴进行调整。注意后倾角过大容易导致后方不稳。④早期合理的肩关节锻炼是肩关节功能恢复的重要手段:肩关节的结构特点决定了肱骨近端骨折无论手术与否,无论内固定还是肩关节置换,早期功能锻炼将直接影响治疗效果,尽早肩关节功能锻炼是人工肱骨头置换后功能恢复的重要治疗措施。早期活动主要能防止关节粘连、减少肌肉萎缩、提高关节活动度、加强肌肉力量[9]。11例病人由于完整修复了大小结节和肩袖,使重建的人工肩关节成为一个基本稳定的关节,因此术后1周开始被动锻炼,3周主动锻炼。结果表明这11例肩关节功能Constant Functional Score评分和优良率都是较高的。⑤正确看待和处理臂丛神经损伤:肱骨近端骨折并发臂丛神经损伤并非少见,多发生于粉碎性骨折伴肩关节脱位病例,以桡神经、腋神经最为显著,损伤形式多为脱位的肱骨头压迫、牵拉。在我们处理的11例肱骨近端复杂骨折中臂丛神经损伤有2例,均为脱位粉碎性骨折并以桡、腋神经损伤为主。有臂丛神经损伤者,我们建议更应早期手术并同时探查臂丛,必要时行神经松解,对于伤后时间大于7 d者松解更为必要,而且特别注意不要因局部粘连损伤腋动脉。另一个应注意的问题是有腋神经损伤者三角肌松弛,为防止关节脱位可将假体增高1~2 cm。被压迫的臂丛神经解除压迫和牵拉后2~6个月多能恢复,但在此期间主、被动的功能锻炼和肌肉的电刺激治疗也是非常重要的。

【参考文献】
  [1] Neer CSⅡ.Displaced Proximal Humeral Fractures.partⅠ.Classification and Evaluation[J]. Bone Joint Surg(Am), 1970, 52: 1 077.

[2] Neer CSⅡ.Displaced Proximal Humeral Fractures.partⅡ.Classification and Freatment of Threepart and Fourpart Displacement[J]. Bone Joint Surg(Am), 1970, 52: 1 090.

[3] Levine WN, Connor PM. Yamaguchi K, et al. Humeral Head Replacement for Proximal Fractures[J]. Orthopedics, 1998, 21: 6873.

[4] Kwon YW, Zuckerman JD. Outcome after Treatment of Proximal Humeral Fractures with Humeral Head Replacement[J]. Instr Course Lect, 2005, 54: 363369.

[5] Muckter H, Herzog L, Becker M, et al. Angle and Rotationstable Internal Fixation of Proximal Humerus Fractures with the Humerus Fixator Plate. Early Clinical Experience with a Newly Developed Implant[J]. Chirurg, 2001, 72(11): 1 3271 335.

[6] 姜春岩, 耿向苏, 王满宜,等.人工肩关节置换治疗复杂肱骨近端骨折[J]. 中华外科杂志, 2001, 39(11): 887890.

[7] Kralinger F, Schwaiger R, Wambacher M, et al. Outcome after Primary Hemiarthroplasty for Fracture of the Head of the Humerus[J]. J Bone Joint Surg(Br), 2004, 86(2): 217219.

[8] Lungershausen W, Bacho O, Lorenz CO. Locking Plate Osteoynthesis for Fractures of the Proximal Humerus[J]. Zentralbl Chir,2003,128(1):28.

[9] 周来喜,许世存,郑廷忠,等.人工肱骨头置换及锁定接骨板治疗老年肱骨头粉碎性骨折的对比研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2005, 20(7): 492493.

日期:2013年2月27日 - 来自[2009年第4卷第2期]栏目
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手法整复治疗儿童肱骨髁上骨折68例

【关键词】  手法整复;儿童;肱骨髁上骨折

  肱骨髁上骨折是指内、外髁之上2cm以内的骨折。肱骨髁上骨折是肘部最常见的严重损伤,多见于10岁以下的儿童,约占全身骨折的7.5%,占儿童肘部骨折的60%[1]。自2001年1月-2005年12月,本科室采用手法整复和小夹板固定治疗儿童肱骨髁上骨折68例,取得良好效果,现总结报告如下。

  1 病例资料

  68例中,男45例,女23例;年龄最小3.5岁,最大13岁,平均8.8岁;左侧21例,右侧47例;伸直尺偏型20例,桡偏型15例,屈曲尺偏型13例,桡偏型12例,无移位者8例;伤后就诊时间最短30min,最长7天。

  2 治疗方法

  2.1 整复手法

  患者坐位或仰卧位,患肢稍外展,手心向上,一助手握患侧上臂,另一助手握患者手腕部,徐徐用力,顺势持续拔伸牵引。先纠正尺、桡偏,术者用双手扣挤手法,对掌挤压或错向用力,可闻及骨擦音。尺桡偏移位纠正后,再纠正前后移位。伸尺型骨折者,术者以双拇指指腹抵于尺骨鹰嘴部,余指重叠环抱断端上部与拇指对向用力后拉,拇指用力向前推挤骨折下端向前,同时嘱助手在牵引之下缓缓屈肘;屈曲型骨折者,术者以双拇指指腹抵于肘窝,余指环抱于断端上部,如前将远端向右方推挤,并嘱下助手徐徐伸直肘关节,术者与助手密切配合,动作连贯,一气呵成。

  2.2 固定方法

  用小夹板固定,背侧夹板应超肘关节,上起腋横纹上方,下至腕部,前侧夹板上起肱骨大结节,下至肘窝下方;内外侧夹板下应超肘尖,内外侧压垫用二点加压法,以保持骨折断端的良好位置。上臂夹板用扎带上、中、下三道即可。扎带之松紧度应适宜。伸直型骨折者,肘关节屈曲30°~50°位固定。屈曲型骨折者,将肘端伸直150°~170°固定,并用纱布悬吊于胸前。嘱患者进行握拳、伸指等锻炼,早期3天,后期7天复查1次,并密切观察患肢血液循环,随时调整夹板松紧度。有无张力性水泡,应及时处理,以免防止感染。4周左右解除外固定,积极主动锻炼肘关节,但严禁暴力被动活动。

  3 治疗结果

  本组患者68例中49例解剖对位对线,占72.6%,17例功能对位对线,占25%,2例用手法医治失败住院采用手术切开复位内固定术治疗,占2.9%,随访1年,携带角明显减少或者消失8例,肘内翻3例,余基本恢复正常,总优良率达95.6%。

  4 讨论

  4.1 解剖与损伤机制

  肱骨远端扁而宽,前有冠状窝,后有鹰嘴窝,两窝之间仅有一薄层骨板相隔,该处又是肱骨自圆柱形向下转变为三棱状的形状改变部位,为应力的薄弱点,其肱骨下端内、外踝之上约2cm处,为松质骨和坚质骨交界处,故此处易发生骨折,本组病例皆发生在儿童跌倒,以手拳或肘关节后侧着地,肱骨髁上为应加的着力点所致。

  4.2 治疗问题

  (1)术前应详细询问病史,仔细阅读X线片,了解致伤机制,分析骨折类型、程度。精心设计最佳方法,用力均匀,切忌粗暴,手法掌握要领,动作连贯,争取一气呵成。(2)整复中应注意矫正尺桡侧移位,偏斜移位,不必再强调前后对位,此可自塑形且不影响功能。(3)肘部血管比较丰富,复位后最初约1~5天,注意张力性水泡,抽取水泡内液,防止感染。(4)后遗症问题,肱骨髁上骨折的后遗症较易发生,其常见有肘内翻畸形、缺血肌挛缩、神经及血管损伤。笔者认为良好地对位、对线是关键,争取达到解剖对位,尽量避免尺侧移位,必要时可稍微向桡侧偏移,二点压垫合理使用也起到预防作用。

  4.3 手法复位

  强调两助手相向缓慢牵引,牵引时前臂置旋后位以矫正远端的旋前移位,因为骨折后前臂常置于胸前引起远端内旋,而前臂旋后牵引利用屈肌群及旋前圆肌对内上髁的牵拉,前臂伸肌群对外上髁张力的减少,而纠正远折端能旋前移位[2],否则遗留旋转移位而难达解剖对位,因受外伤暴力影响,前后移位和侧方移位常同时发生,因此在整复时尽量达到解剖复位,并且在纠正前后移位与侧方移位时,一定要掌握手法要领,动作连贯,一气呵成,达到同时完成手法复位。

  本法治疗儿童肱骨髁上骨折,操作简便,安全可靠,疗程短、费用少、疗效好,并发扬了中医正骨手法,避免了手术感染及手术内固定之弊。

【参考文献】
   1 袁邡.中国手法治疗骨折彩色图谱,第2版.北京:北京科学技术出版社,2002.

  2 荣建新.手法整复治疗严重移位儿童肱骨髁上骨折.中国骨伤,2000,13(4):246.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第7卷第1期]栏目

右肱骨巨大骨软骨瘤1例

【关键词】  肱骨;骨软骨瘤

  1病例报告

  患者,男,17岁。发现右腋下硬性包块15年,逐渐长大,右上肢活动受限。查体:右腋下可触及巨大包块,质硬,推之不移动,表面凹凸不整,无压痛,肿块皮肤与胸壁皮肤成一体状相连,局部皮温正常,无红肿。 X线示右肱骨中段局部膨胀,显示向内侧突起的骨性肿块,呈柱状,大小约135mm×75mm,骨质结构紊乱呈松质骨结构,其内可见不规则钙化,内端光整与肋骨间有少许间隙,肱骨上中段膨胀变形,另锁骨中段向下可见一乳头状骨性突起,尺桡骨远端发育异常,见图1。X线诊断:多发性骨软骨瘤,右肱骨巨大骨软骨瘤。术后病理诊断:(右肱骨)骨软骨瘤。

  2讨论

  骨软骨瘤是最多见的良性骨肿瘤,又称为外生骨疣,有单发和多发两种,以单发多见,占90%左右,多发者可能与遗传有关,常引起骨骼发育障碍,造成四肢长骨短缩或弯曲畸形,又称为遗传性畸形性软骨发育异常症,或骨软骨瘤型或骨疣型Ollier氏病[1]。肿瘤多发生于四肢长骨干骺端,瘤体巨大图1者比较少见。本病例为多发性骨软骨瘤且伴有肱骨和尺桡骨发育异常,发生于肱骨骨干的骨软骨瘤瘤体巨大,实属罕见。该病诊断不难,X线平片是首选检查方法。

【参考文献】
    1李景学,孙鼎元.骨关节X线诊断学.北京:人民卫生出版社,1989:288-289.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第2期]栏目
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左肱骨头软骨黏液纤维瘤1例

【关键词】  软骨黏液纤维瘤;鉴别诊断

 1 病历摘要

  患者 男,24岁。因“左肩部酸痛6个月,加重2个月”为主诉平诊入院。查体:左肩轻度肿胀,左肩部表面皮肤无静脉怒张及色素沉着,无溃疡及窦道,左上肢末梢血运良好;左肩部局部皮肤温度轻度升高,左肱骨大结节处压痛明显,未及骨擦感及异常活动,左上肢皮肤感觉正常,左上肢纵向叩击痛(+);左侧桡动脉搏动正常;左侧上肢肌力4+级;肌张力正常,左肩关节屈伸活动部分受限。实验室检查:血常规:WBC 7.8×109/L、RBC 4.44 ×1012/L、 HGB 138g/L、PLT 224×109/L;肝肾功: ALP 102.3U/L,电解质、凝血因子未见明显异常,乙肝免疫学检查:HBcAb(+),尿常规、大便常规、血沉未见异常。影像学X线检查:左肱骨头见一囊状分叶状低密度区,边界清楚,边缘硬化,大小约4cm×3cm,内可见分隔及斑点状致密影,病灶跨越骺板累及骨骺及干骺端,未累及关节面,未见明显骨膜反应,软组织稍肿胀。X线诊断:左肱骨头病变,考虑良性,骨巨细胞瘤可能性大。术中所见:左肱骨头囊性改变,清理出一大小约3cm×3cm透明的软骨样病变组织。病理所见:灰白灰褐色不规则组织2块,大小分别为5cm×3.5cm×3cm、3cm×2.5cm×2cm,其中肿瘤组织大小3.3cm×2.2cm×2cm,切面半透明样,质软;另见灰白灰褐色骨组织1块,大小3.5cm×1cm×0.1cm。镜下示:肿瘤细胞呈不完全的分叶状结构,小叶中央有大片淡蓝色黏液成分,肿瘤细胞呈星形、梭形或圆形,小叶周细胞稍丰富,内含少量多核巨细胞,肿瘤组织中可见灶性向软骨分化的区域;另见的组织中见肿瘤周围有薄层的骨壳为分化好的骨小梁,骨小梁周纤维脂肪组织中未见肿瘤累及。免疫组化结果:肿瘤细胞Vim(+)、S-100(+)、Ki-67<5%;特染:黏液卡红阴性。病理诊断:(左肱骨头)符合软骨黏液纤维瘤。

  2 讨论

  软骨黏液样纤维瘤是一种特殊分化的良性软骨性肿瘤,男性多于女性, 11~30岁为高发年龄。肿瘤以软骨、黏液组织和纤维组织为主要成分,易累及长管状骨干骺端,其中以胫骨近端最多见,呈圆形或卵圆形透亮区,长轴与骨之长轴一致,有偏心倾向,病灶直径1.0~10.0cm不等。而本例发生于肱骨者为少见。此外,本病需与以下肿瘤鉴别:(1)骨软骨母细胞瘤: X线片呈现骨骺或骨突处有一位于中心或者偏心的溶骨性病变,病变界线呈圆形或卵圆形,在肿瘤与周围正常骨之间有一层硬化边缘,靠近的软骨可以变薄或呈侵蚀状;肿瘤可以长至软骨下骨,但很少进入关节间隙。30%的病例在邻近的骨干或干骺端有骨膜反应,软组织包块或病理骨折少见。(2)骨巨细胞瘤:X线表现为骨的溶骨性病灶而无反应性新骨生成,病变部骨皮质膨胀变薄,呈肥皂泡样改变,常有病理性骨折,系溶骨破坏引起。(3)动脉瘤样骨囊肿:动脉瘤样骨囊肿多为偏心性、具有中等侵蚀性,且常可穿破骨皮质包壳,其边缘轮廓模糊不清,呈虫蛀状,其骨皮质膨胀如气球状,可穿刺出新鲜血液,穿刺时常有血液搏动感,压力较高。(4)骨样骨瘤: X线表现在长管状骨表现为在骨皮质内有一放射性巢穴,巢穴内可有不同程度钙化灶。巢穴周围是由硬化骨质包绕并伴有骨皮质增厚。(5)骨囊肿: X线片表现为在骨端有椭圆形或圆形透亮区,中心位置皮质膨胀变薄,但一般完整,很少有骨膜反应。溶骨区内呈单层或多层的囊状阴影,边缘可见少许硬化现象,合并病理骨折时可出现“冰裂样”变。由于人们对软骨黏液样纤维瘤认识不足,临床、X线易与软骨母细胞瘤、骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨样骨瘤、骨囊肿等骨病相混淆,想要作出正确诊断,最终诊断有赖于手术和病理检查证实。(本文图片见封三)

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2010年第7卷第8期]栏目
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