主题:锁骨

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腋-锁骨下静脉血栓

 腋-锁骨下静脉血栓形成是以上肢肿胀,疼痛、皮肤青紫和功能障碍为主要表现的一组综合征。1949年,Hughes首先描述本症为:健康成人出现严重程度不同的急性上肢静脉闭塞,而无明确病因学、病理学依据者,称为Paget-Schroetter综合征。
基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.001%

易感人群: 无特殊人群

传染方式:无传染性

并发症:心血管和血栓栓塞综合征
治疗常识

就诊科室:外科 普外科

治疗方式:内科治疗 手术治疗 支持性治疗 康复治疗

治疗周期:2~3个月

治愈率:30%-70%

常用药品: 地奥司明片 脉络舒通颗粒

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(10000——30000元)
温馨提示

在饮食上应选择清淡、易消化、富含维生素及低脂肪食物。

日期:2018年3月23日 - 来自[四肢]栏目
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CT血管造影对锁骨下动脉盗血综合征的诊断及术前评估价值

【摘要】  目的通过与DSA手术所见比较,评估128层螺旋CT血管造影术(CTA)诊断锁骨下动脉盗血综合征(SSS)的术前临床价值。方法8例临床拟诊锁骨下动脉盗血综合征患者对其行128层螺旋CTA检查,采用容积再现技术(VR),多平面重建(MRVP),最大密度投影(MIP),血管分析(VA)软件进行颈部及颅内血管重建组,并与DSA检查结果相参照。结论CTA技术能够清楚显示SSS狭窄位置,程度,范围及侧支血管形成。对临床手术方案的制订及术后复查评估提供了较大价值。

【关键词】  锁骨下动脉盗血综合征;螺旋CT;血管造影

  [Abstract]ObjectiveTo compare with surgical findings DSA,assess the 128-slice CT angiography (CTA) diagnosis of subclavian steal syndrome (SSS) of the clinical value.Methods8 suspected cases with subclavian steal syndrome patients were with 128 slice spiral CTA examination, used volume rendering technique ( VR ), multiple planar reconstruction ( MRVP ), maximum intensity projection ( MIP ), vascular analysis (VA ) software for cervical and intracranial vascular reconstruction group, and the findings of DSA was refered.ResultsMSCTA can clearly show the subclavian artery steal syndrome, stenosis location, extent, scope and collateral vessel formation. The development of clinical surgery, and after review of the program evaluation has larger value.

  [Key words]Subclavian steal syndrome;Spiral CT;Angiography

  锁骨下动脉盗血综合征(SSS)指锁骨下动脉或无名动脉在椎动脉起始部近心端狭窄或闭塞,对侧椎动脉血流经过基底动脉反流至患侧椎动脉,重新建立患侧锁骨下动脉远侧段的供血,导致椎-基底动脉及患侧上肢供血不足的一组临床综合征。伴随128层螺旋CT对血管造影的影像质量不断提高,后处理软件的更新对狭窄位置、程度及侧支形成具有一定的优势,现就128层螺旋CT血管造影对SSS诊断价值做更深探讨。

  1材料与方法

  1.12010年9月—2011年9月在本院行128层螺旋CTA检查SSS患者8例,男5例,女3例,年龄45~77岁,中位年龄62岁。

  1.2扫描技术采用美国GE公司64排128层Light Speed VCT。将患者头部放于头架上并用绷带固定,另嘱咐患者在扫描过程中不要行吞咽动作,先进行层厚5 mm头颅平扫,再选择扫描范围自主动脉弓上缘至颅顶部,扫描参数:120kV,450mA,螺距0.984,扫描层厚0.625cm,均采用经肘正中静脉团注对比剂(碘帕醇370mgI/ml)。注射总量80~90ml,注射速度4.5~5.0ml/s。

  1.3图像处理扫描结束后将所采集原始薄层容积数据传至ADW4.4工作站,并进行容积再现(volumerending,VR)、多平面容积重组(multiple volume reconstruction,MPVR),最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、血管分析(vessel analysis)等软件处理。

  1.4图像分析所有病例影像检查结果均由影像科医生集体读片诊断,包括狭窄位置、程度及侧支是否形成等。并依据DSA检查将狭窄分为4度:狭窄0~29%为轻度;30%~69%为中度;70%~99%为重度;100%为完全闭塞。

  2结果

  MSCTA表现:所有8例患者均为左锁骨下动脉狭窄或闭塞:(1)管腔完全闭塞3例,均为近心端,累及长度0.3~0.8cm不等,左锁骨下动脉远端显影;管腔重度狭窄(70%~99%)2例,累及长度约0.2~0.6cm不等,中度狭窄(30%-69%)3例;8例中软斑块7例,混合型斑块1例,双侧颈动脉血管及椎动脉均有不同程度斑块形成;(2)颈部侧支血管形成1例(甲状腺动脉与甲状腺动脉);(3)颅内血管变异2例(胚胎性大脑后动脉形成);(4)基底动脉发育纤细1例。以上结论与DSA结果对照完全吻合(图1~3)。图1a~c血管分析显示左锁骨下动脉近心端完全闭塞(软板块形成),远端血管较正常血管显影较淡图2a~c MIP、VR及原始CTA显示双侧甲状腺动脉形成广泛侧支循环,血流由右侧甲状腺上下动脉及左侧甲状腺上动脉流入左侧甲状腺下动脉图3a~d MIP像患侧椎动脉远心端较近心端显影清晰,基底动脉细小,相同患者DSA明确显示左锁骨下动脉近心端完全闭塞,患侧椎动脉血液反流

  3讨论

  3.1SSS的病因、病理锁骨下动脉盗血综合征是指锁骨下动脉或无名动脉在近心段狭窄或闭塞时,引起对侧椎动脉血流逆流向同侧上肢动脉,从而引起椎-基底动脉及上肢供血不足的表现。锁骨下动脉窃血综合征属颅外阻塞性脑血管病[1]。所表现的症状一般可分两种,一是当患侧上肢活动后即出现眩晕、头痛等椎-基底动脉供血不足的症状;二是上肢可出现无脉、疼痛、苍白、感觉异常和运动障碍,或两个症状均可出现。SSS病因多来自锁骨下动脉起始端或无名动脉的粥样硬化斑块炎症引起的管腔狭窄或闭塞。盗血方式可分为几种:(1)一侧锁骨下或头臂干近心段闭塞时,血液流动方向为对侧椎动脉→基底动脉→患侧椎动脉→患侧锁骨下动脉的远心段;(2)头臂干闭塞时,除按上述方式外同时血液经由后交通动脉→患侧颈内动脉→颈总动脉→患侧锁骨下动脉的远心段;(3)左锁骨下动脉和右侧头臂干同时狭窄,血液经两侧后交通动脉→基底动脉→两侧椎动脉→两侧锁骨下动脉的远心段。

  3.2SSS的影像诊断标准(1)锁骨下动脉起始端狭窄或闭塞(椎动脉发出前);(2)狭窄同侧椎动脉血流反向流入锁骨下动脉远端;(3)对侧颈内动脉及患侧颈外动脉可侧支供血;(4)胚胎性大脑后动脉可代偿基底动脉供血。

  3.3MSCTA对SSS的诊断价值及多影像方法比较DSA图像清晰,分辨率高,能显示血管狭窄部分、范围及程度,是诊断SSS的“金标准”,但DSA为有创检查,准备繁琐,易发生并发症,费用昂贵,非首选检查方法[2],而且只能诊断完全盗血,对不完全盗血诊断不敏感[3],彩色多普勒超声检查安全、无创、简便、适用率高,可明确狭窄部位,动态观察椎动脉血流方向,但无法全面直接直观显示狭窄范围,不能预测≤50%的狭窄,不能评价颅内脑循环及血管变异,难以鉴别动脉闭塞及高度狭窄[4]。左锁骨下动脉起始部因解剖位置关系,操作者手法问题,显示较困难,易漏诊[5],而且超声不易显示侧支动脉循环路径[6]。MSCTA扫描速度快,覆盖范围广,为无创检查,并通过软件进行后处理能多角度,多方位清晰显示血管关系,狭窄部位、范围、程度等[7]。笔者认为MSCTA较其他影像检查方法更具明显优势在于利用MPR、MIP等方法后展现SSS侧支代偿血管更为直观,当锁骨下动脉发生盗血时,可形成常见侧支循环:(1)椎动脉和椎动脉;(2)甲状腺动脉和甲状腺动脉;(3)颈升动脉和同侧椎动脉及椎前动脉的分支;(4)同侧颈升动脉和椎动脉的分支;(5)颈外动脉的枕支和同侧椎动脉的肌支(枕椎吻合),当这些侧支形成后如果通过DSA或超声检查往往会因为以上检查方法的局限性导致检出率低,甚至无法检出,而进一步影响对SSS诊断及治疗评估的不足。MSCTA还可显示颅内动脉环及基底动脉环的血供及代偿情况。缺点是对不完全闭塞血管无法准确判断血流瞬时方向,且碘过敏者不能检查。

【参考文献】
   1段志全,张强.实用血管外科学.沈阳:辽宁科学技术出版社,1999:396-399.

  2Randoux B,Marro B,Koskas F,et al.Roximal great vessels of aortic arch :comparison of three-dimensional gadolinium-enhanced MR angiography and digital subtraction angiography.Radiology,2003,229(3):697-702.

  3高山, 黄一宁, 金征字, 等. 经皮血管内成形术治疗锁骨下动脉盗血综合台征的疗效观察.中华神经外科杂志,2000, 33(4):231-233.

  4Huang Y,Gao S,Wang B,et al .The evaluation of intra and extra-cranial circulation in subclavian steal syndrome. Chin Med J(Engl) , 1997 ,110(4) :286-288.

  5张云山,贺声,马欣欣,等.锁骨下动脉盗血综合征的彩色多普勒血流显像分析.中国医学影像技术.2004,20(4):544-546.

  6卜锐.彩色多普勒超声对锁骨下动脉盗血综合征的诊断价值.临床超声医学杂志,2008,10(2):124-125.

  7 李天然,赵春雷,陈自谦,等.多层螺旋CT直接下肢静脉造影价值初探.临床放射学杂志,2006,25(8):772-774.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第4期]栏目

产科发生新生儿产伤的原因分析与对策

【摘要】  目的 分析新生儿产伤的发生原因,持续改进,以减少产伤的发生率,提高产科安全质量。方法 对2011年1-12月在本院分娩的1271例新生儿中发生4例新生儿锁骨骨折原因进行回顾性分析。结果 4例新生儿锁骨骨折中右侧骨折3例,左侧骨折1例。结论 新生儿锁骨骨折与阴道难产、急产、胎儿体重、助产技术有着密切的关系,正确评估胎儿大小、娴熟掌握助产技术以及具有高度的责任心,可以减少和避免新生儿锁骨骨折的发生。

【关键词】  新生儿;产伤;原因分析

  新生儿骨折是分娩的一种并发症,是分娩导致的一种产伤。由于生产的牵引、胎儿可能发生锁骨、肱骨的骨折或肩关节脱臼,最常见的骨折为新生儿锁骨骨折[1]。由于症状轻微,预后良好,新生儿锁骨骨折易被忽视。本文通过对2011年1-12月在本院分娩的1271例新生儿中发生4例锁骨骨折的原因进行分析,查找在分娩中造成产伤的技术因素、护理因素以及助产人员的责任心问题,以期达到降低其发生率,提高产科安全质量的目的。现报告如下。

  1 一般资料

  2011年1-12月本院接产新生儿1271例,其中阴道分娩917例,剖宫产354例。发生新生儿锁骨骨折的4例均为单侧骨折,3例为右侧骨折,1例为左侧骨折;其中初产妇2例,经产妇2例;高龄产妇1例(36岁),肩难产2例,急产1例;新生儿体重分别是2950g、3350g、3600g、3900g;2例在产科经X线摄片确诊;2例转新生儿科胸部X线摄片确诊。

  2 临床表现

  患侧锁骨局部肿胀、淤血、骨擦音,拥抱反射减少或消失,患侧肢体活动受限,哭闹,在移动患侧手臂时哭闹尤甚[2]。2例在分娩时有所怀疑,医生行新生儿锁骨触诊时发现,在产科经X线摄片确诊;2例分别以黄疸和羊水Ⅲ度浑浊转新生儿科进一步观察治疗,经胸部拍片后确诊锁骨骨折。4例均在出院6周后返院复查,有骨痂形成,愈合良好。

  3 讨论

  3.1 原因分析

  (1)可能存在急于使胎儿娩出,在前肩未充分娩出时,过早地抬后肩,增加径线而造成前肩骨折。(2)可能与胎儿较大,发生肩难产,娩肩时强力牵拉导致骨折。(3)对发生肩难产的预见性不高,未采取相应的措施,如取半坐卧位以增加径线或行会阴侧切术。(4)不能排除分娩机制异常如胎头与胎体方位不一致,易造成锁骨骨折有关。(5)有报道称,胎儿未娩出时,胎体在宫内转位幅度过大,使胎肩在耻骨弓处受到挤压,亦可导致骨折。

  3.2 整改措施

  3.2.1 强化职业教育

  加强医务人员医德医风及职业道德教育,加强工作责任心,严格执行各项规章制度及各项操作规程,严防差错事故发生。

  3.2.2 医护密切配合

  一旦发生难产,医生、护士要加强配合,在思想上要达成共识,时间上注意轻重缓急;同时对存有异议的治疗、检查不要当着患者的面交流,以免发生不必要的纠纷;沟通时要注意语气,照顾对方的性格特点和文化程度。存有异议的地方,可以利用晨会交班时进行探讨,达成共识,相互促进,共同提高。

  3.2.3 加强“三基三严”培训

  新生儿锁骨骨折是产伤中较常见的并发症。产科医护人员应定期培训,加强学习,提高助产技术,熟练地掌握各种分娩机转,正确识别和处理肩难产;通过相互交流,积极沟通,不断积累经验,熟悉各项操作来提高助产技术,以减少并发症的发生,保证母婴的安全。

  3.2.4 积极预防

  新生儿锁骨骨折与阴道难产、急产、胎儿体重、助产技术等因素有着密切的关系,在大部分情况下,新生儿锁骨骨折是可以预防的。预防在于提高助产质量及技巧。正确估计产道与胎儿大小之间的关系,必要时选择剖宫产。对于耻骨弓偏低或胎儿较大、在分娩过程中有可能发生肩难产的产妇,第二产程采取半卧位适时屈下肢抱大腿位,给予30°~45°半卧位,宫缩时双下肢对展屈曲,双脚离开产床贴近腹部两侧,双手抱住大腿,双肘屈曲配合宫缩向后用力拉,并行会阴侧切术或再次延长会阴侧切术口,以利于胎儿娩出。

  3.2.5 预防纠纷

  对于分娩过程中听到骨折声、出肩困难、体重偏大、急产、孕母严重缺钙、贫血情况等,胎儿娩出后要及时告知产妇及家属其存在高危的新生儿锁骨骨折的因素,让产妇和家属有心理准备;必要时请儿科医生会诊或X线检查进行确诊。一旦发生新生儿锁骨骨折,医护之间共同分析可能出现的并发症及预后的沟通,了解情况后加强患者病情的观察及落实各项护理措施,并适时与患儿家属进行沟通;当患者或家属提出各种问题或对医护人员和医院有某些意见时,要及时耐心细致地予以解释;对于花费较多的治疗、检查项目等,要事先说明,并做好沟通,取得患者及家属的理解与配合,同时加强各项质量控制工作,及时发现安全隐患,正确纠正和处理,以减少医疗纠纷。

  3.3 护理指导

  新生儿的塑形能力极强,在骨折愈合后由于生理需要,成角畸形凸侧过多的骨组织逐渐被吸收,凹侧补充产生的骨组织逐渐修复,骨骼形态基本恢复正常[5]。因此,新生儿骨折一般无需特殊处理,重在预防[4]。一旦确诊为骨折,应给予家属护理指导,告知产妇注意哺乳姿势及体位,产妇采用环抱式或健侧卧位,喂养时注意患儿的反应,患肢放置功能位置,适当外展。在沐浴时,注意托起患儿头、肩、臀部,洗完头部再擦身体。骨折初期不要进行新生儿游泳及抚触,同时加强皮肤护理,严防皮疹和臀红。产伤性骨折的发生多因难产和助产手法不当所致[5],要降低其发生率,产前一定要仔细检查,了解孕妇的体形、产道、胎儿大小、胎位以及是否有合并症等情况,充分估计生产时可能遇到的各种困难和风险,还要掌握各种难产的助产手法,动作轻柔正确,是预防发生产伤性骨折的关键。

【参考文献】
    1 陈百合,谢巾英,廖秀宜.最新儿科护理学.北京:人民军医出版社,2007:98.

  2 龙锦心,段朝晖,严海燕,等.15例新生儿骨折的原因分析及护理.中国实用医药,2009,4(24):198-190.

  3 陈蔺,谭玮.新生儿产伤性骨折的早期诊断及防治探讨.实用临床医学,2007,8(11):92-93.

  4 喻敏.新生儿锁骨骨折14例临床分析.临床合理用药,2009,2(24):77-78.

  5 孟爱菊.新生儿产伤性骨折的临床分析.河南预防医学杂志,2006,17(6):375-376.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第11期]栏目
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锁骨下静脉置管术在老年患者中的临床应用

【关键词】  锁骨下静脉置管术;老年患者

  老年患者常患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肺心病、恶性肿瘤等疾病,外周浅静脉充盈和显露不佳,或血管脆性增加,甚至出现皮下水肿,导致穿刺困难或易出现液体外渗,难以建立有效的静脉通路。本院心血管科病房住院治疗的患者行经皮锁骨下静脉穿刺置管术,建立有效的静脉通路,取得良好的临床效果。

  1资料与方法

  1.1材料采用北京天地和协科技公司生产的一次性中心静脉导管及配套的穿刺针、导引钢丝和扩张器。

  1.2适应证入选条件:(1)选择各种原因导致外周浅静脉普通钢针或留置针反复穿刺不能成功或需要静脉营养者;(2)锁骨下静脉穿刺部位皮肤无感染;(3)能平卧10min以上;(4)拟建立静脉通道的55岁以上的患者。

  1.3穿刺方法患者去枕平卧,头低脚高位,常规取右侧锁骨下静脉穿刺,头转向穿刺对侧。取右锁骨中外1/3段的交界处锁骨下缘下方1.5cm处为穿刺点。常规消毒铺巾,以1%利多卡因局麻,自穿刺点进针,针头斜面朝下,针尖指向胸骨上窝,针体与胸壁皮肤的夹角15°,紧贴锁骨内下缘缓慢进针,边进针边回抽,见有暗红色静脉血时确定针在锁骨下静脉内,送入导丝,退出穿刺针,然后沿导丝套入扩张管,扩张皮肤及皮下组织,退出扩张管,再沿导丝送入中心静脉导管深度约13cm,拔出导丝,固定中心静脉导管,连接静脉输液,最后将导管固定于皮肤上。穿刺点更换敷料,每周2~3次。

  2结果

  46例行锁骨下静脉置管术的患者中,38例锁骨下静脉置管一次性成功,一次性成功率82.6%,8例改为对侧锁骨下静脉置管,6例获成功,失败2例改为股静脉置管后成功。导管留置时间1~26天,最长26天的是1例长期卧床的脑卒中患者,平均留置时间11.3天。置管后6例出现局部渗血,给予换药观察24h后无继续渗出。无误穿动脉,血、气胸形成。4例出现局部皮肤感染,无畏寒、发热,每日消毒换药并加用抗生素治疗后,感染治愈,患者自行拔管3例,堵管3例。

  3讨论

  3.1血管的选择及留置时间深静脉置管常可选择的大静脉有锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉等,穿刺各血管各有优缺点。老年人体弱多病,饮食差,往往出现血容量不足,血液粘稠度增高,易形成血栓。有意识障碍的患者容易将股静脉导管拔除,加之静脉穿刺置管引起血管内膜受损,易形成深静脉血栓,故股静脉穿刺置管在老年人常不是首选,颈内静脉穿刺置管后,患者颈部活动往往受限,因此在老年人组仍不适宜。而锁骨下静脉置管,位置高,显露好,不易发生感染,容易固定,患者活动不受限,易于观察和护理,同时锁骨下置管可以监测中心静脉压或做漂浮导管监测心功能,可作为老年人首选深静脉置管部位。老年患者常常患有各种慢性疾病,特别是循环系统、呼吸系统、神经系统疾病,常需要长期输液治疗,在外周浅静脉不能提供静脉通道时,才使用深静脉置管术。建立有效静脉通道,是考虑到尽可能不增加患者经济负担,同时又减少不必要的医疗风险。由于锁骨下静脉穿刺为细菌入侵提供了途径,因而留置时间越长,感染的发生率越高,因此有人提出置管时间不宜过长,以15天以内较为安全,以减少感染的发生几率。笔者认为只要患者未出现明显的并发症,管腔通畅,可不必规定明显的拔管时间界限。

  3.2主要并发症的防治由于患者自身情况以及操作和护理不够细致,可能发生穿刺点出血、堵管、脱管、导管断裂、局部感染甚至败血症等情况。加强操作和护理技术培训,树立正确的无菌操作观念,操作护理做到动作轻柔、细致,严格执行操作常规,可避免并发症的发生。但掌握并发症的判定和处理在临床工作中显得更为重要。

  3.2.1穿刺点出血出血多见于置管24h内,可压迫穿刺点止血。

  3.2.2导管堵塞导管堵塞其原因可分为管腔内血栓、药物沉积导致堵塞和导管扭曲、打折导致的堵塞。如发现输液速度变慢、冲管时阻力加大常表明导管有堵塞。导管堵塞后首先应检查外部因素和患者体位。导管扭曲打折时,一般阻塞部位在导管的体外段,经仔细检查便可发现,解除扭曲和打折即可解除阻塞。如为血栓形成、药物沉积导致导管堵塞,应取下肝素帽,导管尾端接注射器回抽血液,不应继续向导管内注射药物,避免已经形成的血栓或沉积物被注入循环系统导致栓塞的发生。为防止导管堵塞,常规于每日治疗结束时,应用的肝素盐水冲洗并封管。

  3.2.3与导管相关的感染包括局部皮肤感染以及细菌入血造成全身感染所致的败血症。采用合适的敷料覆盖导管部位,减少感染发生的几率。有研究发现透明敷料较棉质敷料更易增加中心静脉导管感染,建议选用棉质敷料[1]。局部皮肤感染诊断和治疗相对简单、容易,主要是采取局部措施,如加强局部护理、换药等,必要时可给予抗生素治疗。如置管患者在治疗期间出现不明原因寒战、高热,血象增高等情况时,应考虑到导管所致的败血症可能,应给予血培养,同时给予可能敏感抗生素治疗。如用抗生素治疗2天体温仍不降时,应立即撤除导管,同时将深静脉置入管尖端及皮下段送细菌培养及药物敏感试验。

  3.2.4严防空气栓塞的发生 空气栓塞是颈穿尤其锁穿最危险的并发症,是因为穿刺针或导管穿破胸膜进入空气所致。置管中需强调,当静脉留置管送入静脉,向外拔出引导丝时,务必将导管位置放低,低于心脏水平,且拔出导丝后接输液管或肝素帽时,切记先夹住留置导管,待确保连接严密后方松开夹子,以防空气进入处于负压的上腔静脉而发生空气栓塞,以免锁骨下静脉穿刺置管发生空气栓塞致死[2]。一旦出现空气栓塞,立即置患者于左侧卧位,头部低置以使空气不能进入肺动脉,进入少量空气一般在30min左右可被吸收。总之,锁骨下静脉穿刺置管术是一种便捷安全的置管技术。在老年患者中,外周浅静脉血管条件差,不能很好建立静脉通道时,锁骨下静脉置管为进一步的治疗提供了有效的保障,有显著的临床意义,值得临床推广应用。

【参考文献】
    1 Hoffmann K,Weber D,Samsa G,et al.Transparent polyurethane film as an intravenous catheter dressing;a meta analysis of the infection risks.JAMA,1992,26(7):2072.

  2余际盛.经皮锁骨下静脉插管时空气栓塞致死1例报告.中华麻醉学杂志,1993,3(4):212.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第10卷第6期]栏目

臂丛复合颈浅丛神经阻滞在锁骨骨折术中的应用

【摘要】  目的探讨锁骨骨折手术较好的麻醉方式。方法T组先行患侧肌间沟臂丛神经阻滞,5min后同侧颈浅丛神经阻滞,C组患侧肌间沟臂丛神经阻滞。两组臂丛阻滞方法一致。结果臂丛联合颈浅丛阻滞效果良好,而不良反应发生率的比较差异无显著性(P>0.05)。结论臂丛联合颈浅丛阻滞在锁骨骨折术中效果较为理想。

【关键词】  臂丛阻滞;颈浅丛阻滞;锁骨骨折手术

  锁骨骨折是临床上多见的疾病,而锁骨骨折手术的麻醉方法很多,臂丛神经阻滞麻醉广泛应用于临床锁骨骨折内固定术,以往通常采用肌间沟入路臂丛神经阻滞麻醉用于锁骨骨折内固定术,部分患者麻醉效果欠佳[1],最近几年本院麻醉科针对锁骨骨折手术采用臂丛联合颈浅丛阻滞,取得了更为理想的效果。现报告如下。

  1资料与方法

  1.1一般资料患者50例,性别不限,年龄18~60岁,体重45.5~78kg。术前检查心、肝、肺、肾等均无明显异常,ASA分级Ⅰ~Ⅱ级,随机分为两组,每组25例。T组臂丛联合颈浅丛神经阻滞,C组臂丛神经阻滞。麻药配制:臂丛神经阻滞选用1%利多卡因+0.375%罗哌卡因20ml,颈浅丛神经阻滞选用1%利多卡因10ml,手术时间1~2.5h。两组患者一般资料差异无显著性(P>0.05)。

  1.2麻醉方法术前30min肌注苯巴比妥钠100mg,阿托品0.5mg,入手术室后常规开放静脉通道,吸氧,监测ECG、NBP和SPO2,T组采用颈臂丛联合阻滞麻醉,先行患侧臂丛神经阻滞,5min后再行同侧颈浅丛阻滞。臂丛阻滞操作方法与C组相同,一次性注入1%利多卡因和0.375%罗哌卡因混合液15~20ml,颈丛阻滞取胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交点附近为穿刺点,垂直刺入至颈浅筋膜下注入1%利多卡因6~8ml;C组采用臂丛神经阻滞,患者仰卧,手臂伸直,头偏向对侧,用7号针头注射器沿肌间沟进入寻找异感,当找到异感时,一次性注入1%利多卡因+0.375%罗哌卡因混合液20~25ml。在此研究中臂丛阻滞未找到明显异感的不算入例。

  1.3观察指标注药15~25min后,观察麻醉效果,优:完全无痛,患者安静,很配合手术;良:手术无痛,但术中牵拉时,患者诉不适或轻辅用少量镇静镇痛药,比较配合手术;差:手术野部分有痛,阻滞不全面或无效,较难配合手术,需要术中加用镇静镇痛药或改全身麻醉。如果有使用镇痛镇静药者,作出统计,并且观察不良反应的发生有无,如中毒反应、喉返神经阻滞、霍纳综合征等。

  1.4统计学分析应用SPSS 11.0统计软件,计量资料以(x±s)表示,两组的组间比较采用方差分析,组内比较采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有显著性。

  2结果

  两组患者比较体重、年龄、骨折部位、手术时间等差异均无统计学意义, T组麻醉效果明显好于C组麻醉效果(P<0.05),而不良反应出现的比较差异无显著性。

  3讨论

  锁骨骨折一直是临床中多见的创伤性疾病,而锁骨骨折手术的麻醉的很一直很难把握,这个和锁骨区域的神经支配有很大的关系。锁骨及周边的皮肤等软组织受颈丛及臂丛的双重支配,在实施锁骨手术时,要同时阻滞颈丛和臂丛才可能达满意的麻醉效果[2],而锁骨骨折手术区域的皮肤受颈浅丛分支锁骨上神经支配,而锁骨周围的肌肉筋膜几乎都由臂丛神经支配[3],在临床中锁骨骨折手术如果麻醉阻滞不到位,容易出现手术部位肌肉紧张,患者躁动,心率、血压异常等表现,更有甚者无法顺利满足手术医师完成手术,而在实际临床工作中也经常无法阻滞到位,如果选择臂丛联合颈浅丛阻滞可以较完全地阻滞锁骨骨折区域的神经,从而满足手术要求,达到手术无痛,让患者更加舒适。总之,臂丛阻滞联合颈浅丛阻滞用于锁骨骨折的手术,相对来说可以体现出操作轻便、麻醉管理舒适、又安全又可靠等特点,对患者来说也更容易接受,所以在临床中值得推崇,可以得到更为广泛的应用。

【参考文献】
    1庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学,第3版.北京:人民卫生出版社,2003:1060.

  2Klaastad O,Smendby O,Thompson GE,et al.Distribution of local anesthtic in axillary brachial plexus block:a clinical and magnetic resonance imaging study.Anesthesiology,2002,96(6):1315-1324.

  3徐恩多.局部解剖学,第4版.北京:人民卫生出版社,1997:25-49.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第10卷第5期]栏目
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锁定钢板治疗锁骨骨折43例临床分析

【关键词】  锁骨骨折/治疗;骨折固定术;锁定钢板固定术

  锁骨骨折临床常见,尤其是中段骨折,自2008—2010年笔者采用锁定钢板内固定治疗锁骨骨折43例,取得了良好效果。现总结报告如下。

  1 临床资料

  本组43例,男28例,女15例;年龄最小15岁,最大68岁,其中15~25岁8例,26~40岁18例,41~50岁10例,51~60岁5例,60岁以上2例。均为中段骨折。按Allman的锁骨骨折分型,其中锁骨横断、斜形移位骨折(Allman I B)30例,粉碎性骨折(Allman I C)13例。伤后至来诊时间最早30min,最晚14天,平均6h。平均入院7h即行手术,平均术时60min。

  2 治疗方法

  2.1 手术方法 患者仰卧,患肩垫高,常规消毒术区铺无菌巾。均采用颈丛神经阻滞麻醉。以骨折端为中心,于锁骨前下方做横切口,切开皮肤及颈阔肌后,电凝止血。顺锁骨长轴切开骨膜做骨膜下剥离,显露骨折两断端,清理断端瘀血及机化组织等。挟持骨折端试行骨折复位至成功。使用3.5mm锁定钢板放于锁骨上面,钢板要足够长,以确保两个主要骨折端有2枚锁定钉固定。如为粉碎性骨折,骨折块可于放置钢板前用2.4mm或2.0mm拉力螺钉复位固定在一主要骨折端。常规止血冲洗创口后,依次缝合骨膜、颈阔肌、浅筋膜和皮肤,关闭切口。

  2.2 术后处置

  术后用三角巾悬吊术侧上肢或用三角巾将术侧上肢固定于胸前4~6周,引流条于48~72h拆除,3周拆线。2周后可在三角巾悬吊下逐渐开始练习术侧肩关节活动,1年后取出内固定。

  3 治疗效果

  本组43例,住院最短3天,最长14天。术后常规用抗生素3天,平均术后14天拆线。内固定取出时间最短12个月,最长18个月,平均15个月。术后12个月拍摄X线片复查所有病例内固定牢固,没有钢板和螺钉断裂的情况发生,经6~12个月,平均8个月随访,骨折均愈合。骨折愈合时间12~15个月患者无畸形,功能完全恢复42例,占98%为痊愈。骨块略移,锁骨短粗有畸形,但功能恢复尚好,属于好转者1例,占2%。

  4 讨论

  4.1 手术指征

  各种原因所致的锁骨中段和中外1/3交界处单纯性移位明显或粉碎性锁骨骨折;或伴有神经血管受压或损伤者;或由于软组织嵌入,骨折断端分离者;闭合复位外固定失败或对外固定不能忍受者;以及强烈要求手术治疗者等锁骨中段骨折。

  4.2 手术方法

  首先体位选择患肩垫高头悬空位,用能垫15cm高的软枕头垫于患侧肩膀下不超过胸椎,患侧上肢紧贴近躯体固定,头偏向健侧使骨折锁骨断端得到充分牵引,这是关系到骨折锁骨能否正确复位的关键体位。锁骨呈“~”字形横架于肩上,与周围有诸多韧带相连,下面有臂丛神经和血管经过,其表面皮肤组织覆盖浅薄,有良好的可扩展性。手术时要先找准骨折断端并在断端处切口(这是决定切口大小的关键),然后将手术切口撑开暴露锁骨断端。从锁骨正面切开后剥离骨膜,骨膜剥离的多少是以满足骨折复位的要求为原则,尽可能不剥离粉碎骨块,要防止将喙锁韧带从锁骨上剥离。锁定钢板的选择要足够长,以确保两个主要骨折端有2枚锁定螺钉固定,如粉碎性骨折,在放置钢板前,先将较大的中间骨块用2.0mm或2.4mm的拉力螺丁固定在一端或主要骨折端,这对手术复位非常有帮助,保留软组织附着是非常重要的。钢板下的骨膜不用剥离,这可以明显缩短骨折愈合时间。钢板的放置可以不用完全贴附,这样可以保证锁骨的自然曲度,确保解剖复位。在钻孔和拧入螺钉的过程中,要对锁骨下的血管进行保护,避免损伤锁骨下血管。对粉碎性骨块处理不要求达到完全解剖复位,但要达到牢固固定,防止骨块移位。

  锁定钢板治疗锁骨骨折,能够有效控制锁骨旋转,其固定牢固,操作简单,便于推行应用。

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第10卷第2期]栏目

经皮AmplatzerⅡ封堵左锁骨下动脉辅助主动脉夹层介入治疗2例报告

【摘要】  主动脉夹层是一种致命疾病。DebakeyⅢ型主动脉夹层为累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉夹层,以往多倾向于保守治疗[1]。近年来,随着介入技术的发展,带膜支架血管内植入术已发展成治疗DebakeyⅢ型主动脉夹层的一项重要技术[2]。主动脉壁内血肿是主动脉中层内的包裹性血肿,它没有明显的内膜撕裂口。其临床特征、处理原则与主动脉夹层相似。

【关键词】  主动脉夹层;介入;经皮封堵术;带膜支架植入术

  2010—2011年,澳门镜湖医院心内科在全国范围内独辟蹊径,使用Amplatzer血管塞Ⅱ(Amplatzer Vascular Plug Ⅱ ,AVPⅡ)对左锁骨下动脉实施经皮封堵术以辅助带膜支架植入术,在2例患者身上均取得良好疗效。其中1例是DebakeyⅢ型主动脉夹层,另1例是主动脉壁内血肿。现报告如下。1 病例资料病例1:患者,女,35岁。因胸痛半天于2010年3月27日入院。胸主动脉CT平扫加增强提示:主动脉夹层(DeBakeyⅢ型),内膜裂口位于左锁骨下动脉起始部远侧边缘,夹层延伸至双侧髂动脉。其后颈动脉和主动脉CTA检查提示:裂口约1.7cm×0.9cm大小,真腔较前小,考虑假腔压力较前增高。因此笔者对患者实施胸主动脉夹层支架植入术。术后复查主动脉CTA时,发现假腔依然存在,其上端与左锁骨下动脉相连通。为了对假腔实行彻底封闭、避免假腔扩大,笔者又对患者实施左锁骨下动脉封堵术。术前双侧颈椎动脉造影显示右椎动脉优势,Willis环完整,颈动脉正常。经左肱动脉置入6F BL3.0指引导管,并将导管远端置于左锁骨下动脉近端,通过该指引导管对左锁骨下动脉进行造影以明确手术位置。通过该导管将AVPⅡ(10mm×7mm)成功放置到左锁骨下动脉开口处。最后造影证实左锁骨下动脉被完全封堵,未见左锁骨下动脉血流再进入假腔。(见图1~4)术后,患者左桡动脉搏动减弱,左手皮肤苍白,但双侧皮温对称,双上肢血压差别不明显,无头晕、晕厥等症状。左肱动脉彩超未见异常。上述症状为左锁骨下动脉闭锁所致,予以观察,无需特殊处理。其后患者症状逐渐减轻,在随访第11个月时,无诉明显不适,已正常生活、工作。病例2:患者,男,61岁。因外院检查怀疑主动脉夹层于2010年12月18日入院。胸腹部CT平扫加增强提示:胸主动脉壁内血肿伴多发透壁性溃疡,壁内血肿范围近端位于主动脉弓降部、左锁骨下动脉开口处,远端位于胸11椎体水平。考虑到壁内血肿起始位置与左锁骨下动脉距离太近,为了解双侧椎动脉的情况,行主动脉以及双侧椎动脉造影。术中发现主动脉弓至降主动脉方向动脉瘤形成,右侧椎动脉中段轻度狭窄,左侧椎动脉正常,较右侧粗大。但Willis环正常。鉴于颈动脉血流理想,笔者考虑直接封堵左锁骨下动脉以扩大锚定区、避免术后支架内漏等并发症。在左肱动脉置入6F鞘管(45cm),0.035指引导丝被放置在左锁骨下动脉近端至降主动脉之间,Fox plus球囊 (9.0mm×20mm)沿导丝先被放置于左锁骨下动脉近端,在压力6atm下持续扩张30min以暂时封闭左锁骨下动脉。期间患者无头晕、晕厥等不适,肢体皮温和颜色无异常,上肢无感觉异常,双上肢血压差别不明显,再次验证封堵左锁骨下动脉对该患者的安全性。最后通过指引导管将AVPⅡ(10mm×7mm)成功放置到左锁骨下动脉开口处。造影证实左锁骨下动脉被完全封堵。(见图5~9)

  6天后,成功地对患者实施胸主动脉支架植入术,术程顺利,术后复查造影显示支架贴壁良好。随访第2个月时,患者无诉特殊不适。2 讨论AVPⅡ是一种自膨式的圆筒状装置,由植入装置和传送装置组成(见图10),广泛用于血管封堵[3]。由于具备特有的形态和良好的操控性,它拓宽了介入治疗的适应证并提高了手术的安全性[4,5]。根据国外多中心的数据,AVPⅡ运用于外周血管封堵治疗的技术成功率高达99%,即刻完全堵闭率达94%[5]。该装置有如下优点:(1)与血管结扎术和弹簧圈封堵术不同,AVPⅡ能被精确定位,操作更便捷、有效、精确,又可回收后重新调整位置。(2)AVPⅡ无纤维填充物,可通过较小的指引导管( 5~8 F),损伤很小,手术更安全,术后恢复更快。(3)AVPⅡ发生移位、脱落、堵闭后的残余漏发生率远低于弹簧圈,术后并发症更少。(4)AVPⅡ性价比更高,虽然它的单价高出可控弹簧圈1/3,但是较大动脉的封堵往往需要多枚弹簧圈,而1枚AVPⅡ即可解决上述问题。(5)接受AVPⅡ安装术的患者还可以安全接受MRI检查。

  图10 连接于推送缆的AMPLATZER血管塞

  在国内,经皮Amplatzer血管塞封堵术已被广泛用于治疗先天性心脏病异常血管畸形(包括动脉导管未闭、单发及多发囊状先天性肺动静脉瘘、冠状动脉右室瘘、法洛四联症大型体肺侧支等)以及肝癌治疗中的门静脉栓塞等。随访时间从3个月到1年不等。该项技术在国内已被证实是一种安全、有效的方法,技术成功率高,即刻效果好,近、中期随访疗效可靠。在国外,该技术除了在上述领域发挥日益重要的作用之外[6],在主动脉带膜支架血管内植入术的辅助治疗中也占有一席之地。Ashok Tholpady等人[7]回顾、分析了12例使用该技术辅助主动脉带膜支架血管内植入术的治疗,平均随访时间419天,证实该技术对于扩大带膜支架锚定区、防止支架移位和产生内漏具有非常重要的作用。Meyer C等[8]则首次报道了1例患者在主动脉带膜支架血管内植入术后发生左锁骨下动脉Ⅱ型内漏,继而接受AVPⅡ治疗,成功封堵了左锁骨下动脉。关于运用经皮AVPⅡ封堵术封堵左锁骨下动脉,目前国内尚未报道。从本科治疗的这两例病例中,笔者体会如下:首先,明确左锁骨下动脉是否需要封堵。目前国际上多数研究者认为内膜破裂口距左锁骨下动脉距离须>1.5cm,因为需要有足够长度的正常主动脉来供血管支架锚定。对于距离<1.5cm者,由于用于锚定支架的区域太小,支架植入后易出现内漏。这是带膜支架植入治疗主动脉夹层最严重的并发症。它与裂口的解剖位置有着密切关系。因此,防止近端内漏最有效的方式是增加近端接口的长度和支撑力。于是,封堵左锁骨下动脉便成为减少内漏最有效的方法。第一个病例,裂口位于左锁骨下动脉起始部远侧边缘,支架植入术后假腔依然存在,其上端与左锁骨下动脉相连通,导致假腔有进一步扩大的可能。第二个病例,其壁内血肿范围近端位于左锁骨下动脉开口处。因此,在这两例的处理上,左锁骨下动脉的封堵是必须的。其次,避免左锁骨下动脉封堵后带来的并发症。左锁骨下动脉最重要的分支是椎动脉。椎动脉的急性闭塞可造成相关脑组织因缺血而引起昏迷、瘫痪等,甚至危及生命。对于左侧椎动脉为主要供血动脉且Willis 环不完整者,若要封堵左锁骨下动脉,术前必须行左颈外动脉-左椎动脉的自体旁路手术,也可行椎动脉-左颈总动脉端侧吻合,这一手术适应证的掌握主要取决于术前MRA的评估或术中血管造影的结果。右椎动脉优势且Willis 环完整、双侧颈动脉没有狭窄者,可不行上述手术,直接封堵即可。第一个病例的血管造影结果排除了直接封堵的禁忌证,因此予以直接封堵。该患者术后虽然一度出现左桡动脉搏动减弱、左手皮肤苍白,但左上肢缺血不严重且逐步缓解,未发现脑缺血且双上肢血压无明显差异。对于第二个病例,在相关动脉造影的基础上,在术中采用球囊暂时封堵左锁骨下动脉的方法来观察有无并发症。经过30min的人为阻断左锁骨下动脉血流,患者无左上肢和脑缺血的表现。术后病情平稳,随访也未发现相关并发症。最后,选择最便捷、最有效、最安全的方法封堵左锁骨下动脉。基于AVPⅡ在上文中所阐述的优越性,笔者选择了经皮AVPⅡ植入术封堵左锁骨下动脉。当然,AVPⅡ也具有某些局限性。首先,它对所封堵的血管直径有一定的限制,不适用于小血管的封堵。其次,它是一个圆筒状装置,故被封堵的血管部分必须是短而直径均匀的[9],否则将影响封堵效果。

  3 结论

  随着介入技术的不断发展,经皮AVPⅡ封堵左锁骨下动脉以辅助带膜支架血管内植入术治疗主动脉夹层,已被证实是一种安全、有效、经济、简便的方法。由于AVPⅡ具有输送系统操控性强、使用简便等优点,尤其对于封堵血管直径较大(2mm以上) 部位是一种极有效的手段,所以值得临床上进一步推广。尽管目前更长期的随访报道尚欠缺,但基于AVPⅡ的优越性,它在世界范围内的迅速推广是必然的。仍然需要规模更大、追踪时间更长的临床研究来探索它的长期疗效。

【参考文献】
   1 Nienaber CA,Fattori R,Lund G,et al.Nonsurgical reconstruction of thoracic dissection by stent-graftplacement.N Engl J Med,1999,340 (20):1539-1545.

  2 Criao FJ,Abul-Khoudoud O.Endograft repair of acute aortic dissection Promises and challenges.J Cardiovasc Surg,2005,46 (2):107.

  3 Hijazi ZM. New device for percutaneous closure of aortopulmonary collaterals.Catheter Cardiovasc Interv, 2004, 63:482-485.

  4 White RI Jr,Pollak JS,Wirth JA.Pulmonary artefiovenous malformations:diagnosis and transcathter embolotherapy.J Vasc Interv Radiol,2006,7:787-804.

  5 Hill SL,Hajazi ZM,Hellenbrand WE,et al.Evaluation of the Amplatzer vascular plug for embolization of peripheral vascular malformations associated with congenital heart disease.Catheter Cardiovasc Intervent,2006,26:113-119.

  6 Ratnam LA.The Amplatzer vascular plug for large vessel occlusion in the endovascular management of aneurysms. Eur Radiol,2008,18(9):12.

  7 Ashok Tholpady MDa.Percutaneous Occlusion of the Left Subclavian and Celiac Arteries before or during Endograft Repair of Thoracic and Thoracoabdominal Aortic Aneurysms with Detachable Nitinol Vascular Plugs. J Vasc Interv Radiol,2010,21(10):1501-1507.

  8 Meyer C.Second-generation Amplatzer Vascular Plug (AVP) for the treatment of subsequent subclavian backflow type II endoleak after TEVAR. Cardiovasc Intervent Radiol,2009,32(6):1264-1267.

  9 Ha CD, Calcagno D. Amplatzer Vascular Plug to occlude the internal iliac arteries in patients undergoing aortoiliac aneurysm repair. J Vasc Surg, 2005, 42:1058-1062.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第9卷第7期]栏目
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中医正骨手法治疗锁骨骨折

 锁骨骨折又称为锁子骨骨折,是一种十分常见的骨折,多为跌倒摔伤所致。因锁骨形状呈横S形,位置表浅,骨折后局部肿胀、疼痛、压痛均较明显,肩关节活动受限,较易摸到移位的骨折端,故诊断不难。临床上可见幼儿多为青枝骨折,成人常为横断、斜行或粉碎性骨折,此骨折采用传统中医正骨手法治疗可取得十分满意的疗效。

  中医正骨强调的是“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”治疗原则。正确运用正骨手法可达到骨折愈合快、功能恢复好、治疗时间短、患者痛苦少、费用低、并发症少的效果。锁骨骨折绝大多数可用非手术方法治疗,勿需追求解剖复位,即使有些复位不够理想,但一般都能愈合,并不影响功能。因而,正契合中医正骨功能复位理念,也很受患者欢迎。

  有移位锁骨骨折,须先行手法整复。明代朱肃《普济方·折伤门》就详细记录了古代骨伤科整复手法要领,即复位时,令患者坐凳上,挺胸抬头,双手叉腰,助手站立在患者背后,用膝部顶住患者背部正中,双手握患者两肩外侧,向后、上方徐徐用力拔伸,使之挺胸后伸肩,以矫正短缩移位,并能使骨折端向上、后、外凑对近另一骨折端。医者以两手拇、食、中指分别捏住两骨折端,用捺正手法矫正侧方移位,复位即告成功。

  锁骨骨折不稳定,复位后予可靠固定很重要。固定方法有两种:一种是倒8字绷带固定法,先在两侧腋下各置一块厚棉垫,用绷带从背后起,经患者腋下绕肩前上方,再向后经背部绕到健侧腋下,经健肩前向上又横过背部,再回患侧腋下,如此反复包绕8~12层;另一种为双圈法,可用两条毛巾缝成大小合适的双圈,置于双侧腋下,再用绷带前后分别拉紧固定。笔者从医20多年来,对儿童采用8字绷带固定,成人采用双圈法固定,均取得良好效果。

  此外,对移位明显者,还可在骨折部放置压垫固定,效果更好,然后用三角巾悬吊患肢。儿童固定3~4周,成人固定6~8周左右。固定后,要特别注意交待注意事项,密切观察手指血循环,第2天要常规复诊,调整松紧度,以后每隔3天门诊复诊1次。

  复位固定后要注重功能锻炼,早期可做手指、腕、肘等关节的功能锻炼;中期可加做肩后伸的扩胸活动,拆除固定后,可逐渐做肩关节的各种活动

日期:2012年5月24日 - 来自[临床讨论]栏目
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