主题：CM

　　【摘要】　目的　总结临床经验，提高诊治水平。方法　总结我院1992年4月至1998年6月期间5例甲状腺术后癔病性搐搦的临床资料。结果　5例均为女性，术前血清钙、磷浓度正常，无癫痫史。4例行甲状腺侧叶加峡部切除术，1例行甲状舌骨囊肿切除术。4例于术后1小时50分至3小时20分突发手足搐搦。1例术后5小时25分出现手腕以远麻木。查体： Chvostek氏征及Troussetau氏征阴性，急查血清钙、磷及PTH浓度正常，静脉补钙无效。结论　甲状腺术后出现搐搦，如补钙无效，应考虑癔病的可能。其特点为： 女性，具有一定的文化知识，发病时间早，血清钙、磷及PTH正常，静脉补钙无效，需用心理暗示及镇静治疗。

　　【中图分类号】R653　　　【文献标识码】　B

　　【文章编号】　1007-9424(2000)02-0121-02

HYSTERICAL CONVULSION AFTER THYROIDECTOMY MISTAKEN FOR

　　PARATHYROID INJURY (REPORT OF 5 CASES)▲

　　我院从1992年4月至1998年6月期间，有5例甲状腺术后癔病性搐搦误诊为甲状旁腺损伤，经检索近10年中英文文献，尚未见报道。现报告如下。

　　1　临床资料

　　病例1　女，35岁，大学毕业，因右颈包块1年入院。查体：甲状腺右叶中下份扪及一约2.5 cm×2.5 cm×2.5 cm包块，质中，边界清楚，活动。左叶不大，未扪及颈淋巴结肿大。131I甲状腺扫描显示包块为温结节，B超显示包块界清、质均。血清钙、磷浓度正常。既往无癫痫史。诊断为甲状腺右叶腺瘤而行甲状腺右叶加峡部切除术。手术顺利。术后2.5小时突发手足搐搦。

　　病例2　女，43岁，高中毕业。因左颈包块半年入院。查体： 甲状腺左叶中上份扪及一约1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm大包块，质中，表面光滑，边界清楚，活动。右叶不大，未扪及颈淋巴结肿大。131I甲状腺扫描显示包块为凉结节，B超显示包块界清、质均。血清钙、磷浓度正常。既往无癫痫史。以“甲状腺左叶肿瘤”行甲状腺左叶加峡部切除术。手术顺利。术后3小时20分突发手足搐搦。

　　病例3　女，24岁，大学毕业。因右颈包块8月，迅速长大伴疼痛1周入院。查体：甲状腺右叶中下份扪及一约3.5 cm×3.0 cm×3.0 cm包块，质硬，张力高，边界清楚，活动。左叶不大，未扪及颈淋巴结肿大。131I甲状腺扫描显示包块为冷结节，B超显示包块为囊性，界清，囊壁有附着组织回声。血清钙、磷浓度正常。既往无癫痫史。以“甲状腺右叶腺瘤囊性变并囊内出血”行甲状腺右叶加峡部切除术。手术顺利。术后1小时50分钟突发手足搐搦。

　　病例4　女，29岁，大专毕业。因右颈包块2年入院。查体： 甲状腺右叶中下份扪及一约3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm包块，质中，边界清楚，活动。左叶不大，未扪及颈淋巴结肿大。131I甲状腺扫描显示包块为温结节，B超显示包块界清、质均。血清钙、磷浓度正常。既往无癫痫史。以“甲状腺右叶腺瘤”行甲状腺右叶加峡部切除术。手术顺利。术后2小时40分钟突发手足搐搦。

　　病例5　女，48岁，初中毕业。因颈前包块3年入院。查体： 颈前正中、舌骨下一约2.5 cm×2.5 cm×2.5 cm包块，质中，边界清楚，随伸舌活动。甲状腺不大，未扪及颈淋巴结肿大，B超显示包块界清、为囊性。血清钙、磷浓度正常。既往无癫痫史。诊断为甲状舌骨囊肿，行甲状舌骨囊肿切除术。手术顺利。术后5小时25分钟出现双手腕以远麻木，但无僵硬感。

　　以上5例患者发作时查体： 均神清，无口角歪斜及口吐白沫，无二便失禁。例1～4呈手足搐搦状，无角弓反张，例5双手感觉无明显减退。Chvostek征及Troussetau氏征均阴性，神经系统无阳性体征。例1、3、及4在分散注意力后手可变软，并可进行随意动作，动作结束后又呈“搐搦”状。立即查血清钙2.35～2.54 mmol/L，磷1.42～1.58 mmol/L，PTH 48.9～64.8 pmol/L，均在正常范围，静脉内滴注10%葡萄糖酸钙20 ml，症状不缓解，例3再追加10 ml仍无效。经安定 10 mg肌注及暗示疗法后入睡，症状缓解，以后未再发作。病理诊断例1～4为甲状腺滤泡状腺瘤，例5为甲状舌骨囊肿。

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　　2　讨论

　　典型的癔病(hysteria)又叫Briquet综合征，患者多为女性。其特征是：患者陈述有多种躯体性病征，但显然并非由于器质性病变所致，病程缓慢而有起伏，但许多患者常有转换性症状(情绪转换为躯体症状)，很象神经性病征(癫痫发作、麻痹、运动障碍、感觉缺失、失明、失音)，或“分裂性”现象(记忆缺失和神游症)〔1〕。癔症患者多有癔病性格，即以兴奋情绪易波动，自我戏剧化并在行为上表现出来为特征，自我中心倾向十分明显，在一些特殊的因素下诱发，可反复发作。一般因其表现难以解释，或经全面、系统的检查未发现有器质性病变而易于想到和诊断本病，但当其表现恰为手术的常见并发症时，则极易误诊为手术的并发症。

　　于华军〔2〕报告了2例甲状腺术中癔病性失音误诊为喉返神经损伤。本组5例甲状腺术后，表现酷似甲状旁腺受损的低血钙搐搦，分析其有如下特点： ①全为女性，既往无类似发作。②都有一定的文化知识，具有癔病性格，对自己的疾病及手术十分担心焦虑、紧张。其中4例于术前翻阅了有关医学书籍，对手术的并发症都有一定了解，但又一知半解。③尽管其临床表现酷似低钙血症，但仔细分析仍有诸多疑点。首先术式不支持，多数人有4个甲状旁腺，每侧有2个〔3〕，只要有1～2个正常甲状旁腺，即可满足机体的需要〔4〕。本组4例为侧叶+峡部切除，1例为甲状舌骨囊肿切除，发生低钙血症的可能性极低(除非对侧的甲状旁腺先天缺如，但罕见)。其二发作时间不支持，甲状腺术后发生低钙抽搐多在术后2～3天逐渐出现，个别病例可在术后数小时出现，但也有少数在术后1周才开始出现〔5〕。本组4例在术后1小时50分至3小时20分就出现症状，仅1例在5小时30分出现症状。故出现时间太早。其三临床表现不支持，低钙血症的手足搐搦一般先有口周及肢端“蚁行感”和手指僵硬感，如不处理，数小时后才出现手足搐搦，一经发作，如不补钙，手很难变软。本组4例一发作就表现为手足搐搦，其中3例在分散注意力后，手可变软，进行随意的协调活动。例5尽管表现为手腕以下麻木，但无僵硬感，且一直都是该表现，未发生手足搐搦。5例在查体时，Chvostek氏征及Troussetau氏征均阴性。其四血清学不支持，一般临床表现为肢端麻木时，血清钙多在2.0～2.2 mmol/L之间，当表现为手足搐搦时，血清钙多＜2.0 mmol/L，甚至＜1.86 mmol/L〔5〕。但本组的血清钙、磷都在正常范围，再者，由甲状旁腺受损引起低钙抽搐，PTH应降低，本组4例查了PTH者，都在正常范围。其五治疗反应不支持。只要是低钙抽搐，静脉补钙1～2 g后症状应立即缓解。本组5例均立即静脉推注10%葡萄糖酸钙(≥20 ml)症状均无缓解，而经心理暗示及肌注安定10 mg及充分休息后症状则消失。因此，一定要培养临床医师的观察能力及思维能力，如果甲状腺术后出现不能解释的手足搐搦，充分补钙无效者，应考虑到癔病的可能，应给以相应的心理暗示及镇静治疗。■

　　【作者简介】朱精强(1957年-)，男，四川省资阳人，外科学硕士，主攻甲状腺及乳腺疾病。

　　参考方献

　　［1］王贤才主编. 英中医学辞海〔M〕. 第1版. 青岛： 青岛出版社， 1989∶1012～1013

　　［2］于发军. 甲状腺术中癔病性失音误诊为喉返神经损伤2例报告〔J〕. 普外基础与临床杂志， 1996； 3(3)∶193

　　［3］曾宪九主编. 中国医学百科全书·普通外学〔M〕. 第1版. 上海：上海科学技术出版社， 1989∶134～138

　　［4］蒋永彦等编译. 普外手术并发症与局部解剖关系〔M〕. 第1版. 北京： 人民军医出版社， 1986； 15～18

　　［5］王克诚主编. 甲状腺外科学〔M〕. 第1版. 石家庄： 河北科学技术出版社， 1998∶292

   慈丹胶囊是国际中医药抗癌学会副会长、北京中医药大学客座教授、福州伟达肿瘤医院名誉院长郑伟达先生，精选珍贵的天然中药运用中医抗癌理论，采用现代科学方法研制而成的国家第三类抗癌新药（国药准字Z10980028号）。其既能杀死癌细胞，又能提高人体免疫功能与造血功能。
  1 药效学概况
本药经福建医科大学药理教研组，按国际标准进行药效学试验证实：慈丹胶囊对小鼠肉瘤S180、子宫颈癌U14、Lewis肺癌及黑色素瘤均有明显的抑制作用，抑瘤率为62.8%。离体培养试验表明：本品对人白血病细胞株K562和HL60，胃癌FGC85以及肝癌细胞株SMMC7721均有显著的直接抑制作用，其半数抑制浓度IC50分别为11.3、5.6、10.6及3.9mg/ml。
    在荷瘤情况下，大剂量长期应用本品对外周血细胞无明显影响，对免疫功能亦无抑制作用。根据药效学及Ⅱ期、Ⅲ期、VI期临床试验表明：慈丹胶囊一方面通过调动人体的内在抗癌因素来抑制及杀灭癌细胞；另一方面具有功坚破结，蚀腐肉，使癌细胞逐步退化、减少、消失，达到杀灭癌细胞作用。在杀灭癌细胞的同时，不损伤人体正常组织和免疫功能，称之为一把只杀癌细胞的“单刃剑”。

   2 毒理试验
慈丹胶囊不抑制人体造血系统功能，临床使用仅有少数患者感恶心。急性毒理试验结果：小鼠LD50为4.448g/Kg，鼠灌胃后呈轻度兴奋，行为稍增加，如超过半小时则逐渐恢复正常。长期毒理试验结果：连续90天给SD系大鼠给药，疗程结束，检查血常规，肝肾功能未见明显损害，病理活检无异常。

  3 疗效
根据国家卫生部药政局（94）ZL——39号文件对慈丹胶囊进行临床Ⅱ期试验，以及八年临床总结，考察慈丹胶囊治疗消化、呼吸、泌尿、妇科等系统中晚期癌症及转移癌的疗效和对人体的安全性。

   采用随机单盲法试验病例325例，其中慈丹组125例，慈丹+化疗组100例，化疗对照组100例。从瘤体客观疗效看，慈丹组稳定以上率91例（72.8%），化疗对照组稳定以上率51例（51%），慈丹+化疗组稳定以上率87例（87%）。三组疗效相比，慈丹与化疗对照组相比较，有些症状及试验室指标改善更为显著，不良反应轻。提示本药与化疗对某些患者具有协调作用，能提高瘤体稳定以上率。

   4 慈丹胶囊性状及主要成分
    本品为胶囊制剂，内容为棕褐色粉末或颗粒，香气、味苦、微辛；主要成分有莪术、山慈菇、鸦胆子、马钱子粉、牛黄等。

   5 功能、主治及用法
化瘀解毒、消肿散结、益气养血。用于肝癌、肺癌、食道癌、肠癌、肾癌、乳脉癌、子宫颈癌、膀胱癌及前列腺癌和转移癌以及不能手术或经手术、放疗、化疗后患者的长期巩固治疗，并有防止复发和转移作用。
用中医药整体观念辩证论治，根据病情配合系列药物使用。一次5粒，每日4次，饭后服用，一个月为一疗程，或遵医嘱。

  6 典型病例
  6.1 病例1，女，64岁。因右上腹胀痛不适乏力纳差6个月。1996年9月就诊于福州某部队医院，CT示肝右叶后段一约12.2cm×9.1cm实质性占位病变，腹膜后淋巴结肿大，AFP＞400μg/L，舌紫暗，有瘀斑，苔薄黄、脉弦细诊断原发性肝癌，行肝动脉栓塞化疗2次，同时服慈丹胶囊两个月。两个月后经复查CT示肝右叶后段肿块缩小至2.0cm×1.5cm ，腹膜后肿大的淋巴结消失，并行肝右叶后段肿块切除，术后恢复良好，至今还在随访中。
   6.2 病例2，男，64，因咳嗽、痰中带血丝1年，于1996年8月经福州某医院胸部CT示：右肺门区2.2cm×2.2cm块状阴影，右中叶支气管狭窄，ECT全身骨扫描示：全身多处骨异常核素浓聚灶。    痰细胞学检查找到癌细胞，经用MVP方案联合化疗2周期。CT示：右肺门区病灶扩大至4.0cm×6cm，外周血WBC降至2.2×109/L，遂停止化疗。改用口服慈丹胶囊，三个月后咳嗽停止，继续巩固治疗。1年后复查CT示：右肺门区肿块阴形缩小至2.0cm×2.2cm。。病人至今带瘤生存，可以参加家务劳动。

改进方法
1　侧卧位改进
　　按需要使患者左侧或右侧卧位，下侧手臂前伸固定于托板上(此托板应与受压手臂平行)；上 侧手臂固定于手支架上(此手臂摆放好后与肩峰平行)。支架靠床端距同侧腋窝约10cm，防止 臂丛神经及血管受压，双臂与身体成直角摆放。胸下垫一小软枕(或用布单包好的气圈)。此 垫厚约5～7cm，以患者受压处腋下空出2～3cm，防止下侧手臂受压为宜。下侧腿伸直，上侧 腿微 曲并腿下全长垫4cm厚软垫(股骨轴向平行，减少血管扭转度，使受压面扩大，体压分散)。
2　各专科侧卧位改进
　　基本方法同2.1，专科特点如下。
2.1　神经外科
　　后颅凹手术为切口显露清楚而上臂不外展，需备专用 垫2块，①在长20cm、宽15cm、厚3cm的棉垫，宽边两端各缝一根长2.7m、宽4cm的带子，带 子中点与棉垫中点重合。②在长70cm、宽17cm、厚2cm棉垫上，宽边两端缝长2.7m、宽4c m的带子，缝制方法同①。此棉垫中央缝一小棉垫，其长10cm、宽8cm、厚2cm 。侧卧位摆好后，将①四头带中央拉上侧肩峰，使斜方肌下拉，显露手术切口，长带固定于 手术床旁；将②四头带固定髂嵴的上方，中央小棉垫固定上肢腕部，避免手术时间长使手部 下垂肿胀。
2.2　泌尿外科
　　因肾脏手术切口显露要求高，受压下肢屈曲，非受压 下肢 伸直，此时不可将衬垫物放于双腿间加重血管压力，应在非受压下肢内踝及膝部垫一5～7cm 厚长方海绵垫，缓和肌紧张，分散重力，减轻接触面压力。因升桥后，腰椎侧弯抬高，头部 及下肢 降低，进一步加重了关节弯曲和血管旋转。［4］
2.3　胸外科
　　两上肢摆放时，应为非受压上肢托架在前，受压上肢在 后，防止因手架摆放不当影响术者操作，非受压上肢手架与肩平行。
2.4　骨科
　　以脊柱手术多见，腰椎间盘手术时将背部靠近床沿，侧卧 时应患侧在上，防止患侧持续受压而加重受压肢体的症状。
3　手术床的改进
　　加厚床垫，可分散重力。表皮常见的受压形式有：①压力：超过1.73～4.66kPa的毛细血管 舒张 压，可造成微循环障碍，当表皮压强达到8kPa，皮肤内血流量降至正常的33%；②切应力为 组织内部的力，③摩擦力为体表所受外压。由此可见，在手术时间延长而压力增高的同时， 加重了表皮受压。压力在体内传播主要通过皮肤、压缩和累及所有间质，传向内部骨骼。 ［5］为分散重力，减轻接触面压力，我们在手术床上垫一6cm厚的减压海绵垫，大小 与手 术床一致，有利于防止原手术床中后部一圆洞边缘对身高1.75m以上患者侧卧位时髂嵴的损 伤。
　　手术卧位因其体位、麻醉等因素造成循环生理的改变，软组织和神经、血管、肌肉保护性作 用减弱，皮肤长期受压、制动，活动受限，故对护理常规操作要求进一步完善，应避免人 为因素使肢体压伤。我院曾在发生4起因制动使皮肤压疮后，完善并改进了侧卧位操作， 应用上 述方法，5年来侧卧位手术3937例，无一例发生压疮，并在脑瘫、高位截瘫、皮肤压疮 的高危手术患者护理中收到良好效果。
　　胡晶　田耕　董瑞贞 手术侧卧位适宜度的研究 《中华护理杂志》2000　Vol.35　No.7　P.42-413

手术器械桌要求结构简单、坚固、轻便及易于清洁灭菌，有轮可推动；桌面四周有栏边、栏高4～5cm，防手术器械滑下。一般分为大、小二种。大号器械桌，长110cm，宽60cm，高90cm（颅脑手术桌高120cm）。小号器械桌长80cm，宽40cm，高90cm。准备无菌桌时，应根据手术的性质及范围，选择不同规格的器械桌。
   无菌桌选择清洁、干燥、平整、规格合适的器械桌，然后铺上无菌巾4～6层，即可在其上面摆置各种无菌物品及器械。
（一）铺无菌桌的步骤
1．巡回护士把手术包、敷料包放于器械桌上，用手打开包布（双层无菌巾），只接触包布的外面，由里向外展开，保持手臂不穿过无菌区。
2. 用持物钳打开桌布，然后铺双层大单，先铺对侧，后铺身侧，垫在桌面下的无菌巾共厚 6层，铺无菌单应下垂 30 cm。
3．打开无菌包及无菌盆。
4．洗手护士穿好无菌手术衣及戴无菌手套后，将器械按使用先后次序及类别排列整放齐在无菌桌上。
（二）铺无菌桌的注意事项
1．无菌桌应为手术日晨同时铺妥。
2．备用（第二、第三手术接台）无菌桌要用双层无菌单盖好。
3．铺无菌桌的无菌单应下垂桌缘下30cm以上，周围的距离要均匀。桌缘下应视为污染区。
4. 未穿无菌手术衣及戴无菌手套者，手不得穿过无菌区及接触无菌包内的一切物品。
（三）使用无菌桌原则
1.　铺好备用的无菌桌超过４小时不能再用。
２.　参加手术人员双手不得扶持无菌桌的边缘。因桌缘平面以下，不能长时间保持无菌状态应视为有菌区。
3．凡垂落桌缘平面以下物品，必须重新更换。
4. 术中污染的器械、用物不能放回原处。如术中接触胃肠道等污染的器械应放于弯盘等容器内，勿与其他器械接触。
５.　如有水或血渗湿者，应及时加盖无菌巾以保持无菌效果。
6．手术开始后．该无菌桌仅对此手术病人是无菌的，而对其他病人使用无菌物品，则属于污染的。
７.洗手护士应及时清理无菌桌上器械及用物，以保持无菌桌清洁、整齐、有序，并及时供应手术人员所需的器械及物品。
　　托盘　　为高低可调之长方形托盘，面盘面为 48cm X 33cm。横置于病人适当部位之上，按手术需要放1～3个，如为胸部手术，则托盘横过骨盆部位；颈部手术，则置于头部以上。在手术准备时摆好位置，以后用双层手术单盖好，其上放手术巾，为手术时放置器械用品之用。

原发性扩张性心肌病是一种常见的心脏疾病，发病原因不明，目前尚无理想的药物及有效治疗方法。左心室部分切除(bastista)手术是一种新的治疗该病的手术方法，
1　术前准备
　　手术日，巡回护士提前30min进入手术间，将除颤器及各种抢救用药准备妥当，将利多卡因、异丙肾上腺素、多巴胺、硝酸甘油、硝普钠等，放置固定位置。器械护士术前熟悉手术方法、步骤及特殊用物(长针持、镊子、毡条、起搏器及导线、心内除颤板)。除颤板是用于开放升主动脉后将除颤板两端用生理盐水沾湿，放于心脏两侧电击，便于心脏复跳。
2　麻醉配合
　　病人入手术室后，立即用套管针建立两条通畅的外周静脉通路，配合麻醉医师进行麻醉诱导、气管插管、放置漂浮导管和食管超声探头，穿刺右颈内静脉，放置尿管。病人为仰卧位，将病人胸部垫高，有助于手术野显露，便于术者操作。
3　手术步骤及术中配合要点［1，2］
　　常规正中开胸，在建立体外循环后，阻断升主动脉，经升主动脉根部灌注冷血2min。停跳后器械护士马上用持针器夹好7×17编织线双头针带5cm×3cm垫片，递予术者。在心脏表面做3根牵引线，于心尖部切开左心室，于前降支冠脉3cm处与对角支成45°方向，向心底部切开，直达二尖瓣环2cm处，于前后二尖瓣交界处各缝合一针，沿后瓣环延伸约2cm，收紧缝线并打结；离后降支约2cm切除心脏游离壁并达二尖瓣环2cm处于前切口垂直横断，切除心肌长9.1cm，宽心尖部3.4cm，心底部4.6cm，心肌厚度1.1～1.4cm，重44.3g，切除心肌后用2-0 Prolene线加两条6.5cm×1.5cm的毡垫条褥式缝合切口，从心底至心尖再用2-0 Prolene线连续缝合加固二层，心尖排气后收紧三层缝线打结，切口边缘冠状动脉断口电凝止血。复温开放升主动脉后，及时将除颤板两端沾湿生理盐水，放置心脏两侧，以20w/s除颤一次后复跳，将四根起搏导线分别固定在心房和心室上。
4　保护心肌
　　患者在体外循环下心脏内血液全部引流到膜肺中，膜肺的氧合原理主要是气血不直接接触，气体通过很薄的膜向血中弥散，这层膜就象肺内的血气屏障，只能让气体自由通过，而不允许液体渗透。阻断升主动脉后灌注高钾冷血停跳液800ml使心脏停跳，30min后再灌注，共2次。心脏底部放置冰盐水纱布，表面用预先准备好的冰屑降温，术中灌注停跳液时再次放置冰屑加强心肌保护。