主题:误诊

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高血压、胸背部疼痛、休克

  甲状腺功能亢进(简称甲亢)系由多种病因导致甲状腺功能增强,分泌过多甲状腺激素所致的一组临床综合征,本病可影响全身多系统、多器官,女性多于男性。因甲状腺功能亢进进展缓慢,部分患者缺乏典型的临床表现,或仅以突出的某一系统的临床症状为主要表现,故临床常易被误诊,延误治疗,严重者可以危及生命,现就曾误诊的28例甲亢病人,进行误诊原因分析。

  1 临床资料

  本组收集28例资料中,男性7例,女性21例,年龄26-62岁之间,误诊时间最短者两周,最长者20年。28例病人均经血清甲状腺激素测定而确定诊断。在误诊病例中,误诊为周期性麻痹者6例;冠心病、心衰、心绞痛者4例;风心病2例;肺心病2例;慢性结肠炎3例;糖尿病8例,其中糖尿病酮症酸中毒2例。在这28例误诊病例中,除一例因误诊为糖尿病酮症酸中毒,误诊误治,最后出现甲状腺危象死亡外,其余均经改正治疗好转或痊愈。

  2 误诊原因分析

  2.1 误诊为周期性麻痹6例,在6例中女性1例,男性5例。

  典型病例分析:患者男性,34岁,农民,平日从事体力劳动,发病前一天因大量饮酒后,次晨出现四肢软瘫,胸闷憋气,家属认为酒醉未醒,送来急诊,当时查病人神清,四肢软瘫,双下肢较重,病理反射阴性,血钾2.56mmol/L,诊为低钾麻痹。经补钾治疗,症状缓解。约半月后,病人再次出现四肢软瘫,呼吸困难,就诊时病人神志清楚,呼吸急促,大汗,心率120次/分。双下肢肌力0级,双上肢肌力Ⅱ级,甲状腺触诊略大,质软,可闻及血管杂音,血糖4.5mmol/L,血钾2.11mmol/L,继续补钾治疗。追问病史,病人有慢性腹泻近10年,近几年渐进性消瘦,无眼突,考虑甲亢,经甲功测定:TT3、TT4、FT3、FT4均明显增高,确诊为甲亢。

  分析:本例病人误诊的原因是:首诊时未能做详细的体格检查,未发现甲状腺肿大,没有重视病人的伴随症状,有心慌、出汗及病人近十年的慢性腹泻,渐进性消瘦等表现,所以造成误、漏诊。因此,对于出现急性四肢对称性软瘫的病人,应做详细的检查,及病史询问,特别是甲状腺检查及甲状腺功能测定,应做为常规检查项目。

  2.2 误诊为冠心病、心衰

  在甲亢病人中,有很大部分人,特别是中老年人,大多以心衰为主诉就诊。有的病人可见心慌,活动后加重,全身无力,动则喘憋,胸闷,甚至伴双下肢浮肿,心电图可表现心动过速、心房纤颤或伴左心室肥厚,ST-T改变等,很容易误诊为冠心病、心衰、心绞痛等。

  典型病例:女,62岁,已有糖尿病史5年,冠心病史5年,此次入院前3天出现明显乏力、气短、胸闷、呼吸急促,伴腹泻、出汗、烦燥不宁,心电图报:窦性心动过速,左心室肥厚伴劳损。血糖25.6mmol/L,尿糖,尿蛋白,尿酮体,CO2CP 27.12vol/L,以冠心病、糖尿病、酮症酸中毒收住院,入院后给予胰岛素治疗纠正高血糖及酸中毒,血尿糖很快控制,酸中毒纠正,但病人心率一直波动在130-160次/分,反复加重性呼吸困难,出汗较多,喘憋烦燥,平卧后呼吸困难,两肺湿罗音明显,伴有腹泻,大便10-20次/日,应用洋地黄等抗心衰药物治疗效果不明显,做超声心动图检查报告,左房左室轻度增大,二尖瓣环钙化,主动脉环钙化,进一步体查发现,甲状腺轻度增大,血管杂音存在,考虑为甲亢性心脏病,经甲状腺功能测定:TT3 3.47ng/dl(正常值0.79-1.73ng/dl),确认为甲亢。

  分析:甲亢时由于基础代谢率增高,及过多的甲状腺激素对心肌的直接作用,使心律加快,心律失常,心肌收缩力增强,甚至出现心衰及心绞痛等。老年人冠心病发病率虽然较高,但对长期心衰、心动过速、心房纤颤的病人,抗心衰药物治疗效果不好时,应作甲状腺功能测定,尽可能避免因定式思维所造成的误漏诊机会。

  2.3 误诊为风心病2例。此2例均为女性,1例42岁,1例55岁。

  典型病例:患者,女性,55岁。常感心慌、心悸、不安,易出汗,伴双膝关节疼痛,体格检查,血压17/10KPa,两颧红赤,口唇紫绀,心界向左扩大,心率平均150次/分,心律不齐,二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ级收缩期杂音,双下肢不肿,双膝关节无红肿,心电图示:心房纤颤,偶发室性早搏,左心室肥厚伴劳损。病人曾在院外诊为风心病,长期服用地高辛。入院后仍按风心病治疗,强心利尿,症状无明显改善,且出汗较多,超声心动图报告,左心室扩大,各瓣膜无缺损性改变,不支持风湿性心脏瓣膜改变,因病人出汗较多,心率增快明显,心房纤颤,怀疑甲亢性心脏病,经甲功测定。TT3 448.1ng/dl(正常值71-230ng/dl),确诊为甲亢性心脏病。

  分析:甲亢性心脏病人,可出现心脏增大、心缩期和/或舒张期杂音,心律失常,而心房纤颤在老年人多见,还可有心衰等表现,特别是因为甲亢引起的骨骼肌肉改变,可出现肌肉酸痛、关节疼痛等,常可误诊为风心病,此病人虽有关节疼痛,同时伴有出汗较多,渐进性消瘦,心房纤颤,应用强心利尿药效果不好,超声心动图可看出风湿性心脏瓣膜改变,所以对老年人出现的心房纤颤、心脏杂音不应仅想到风心病可能,应详细询问病史,多方检查。

  2.4 误诊为糖尿病8例,其中糖尿病酮症酸中毒2例。

  典型的甲亢病人,也可见多饮、多食、多尿、消瘦的三多一少症状。且血糖化验可以偏高,在中老年人常被误诊为糖尿病,甚至可出现酮症或酮症酸中毒,严重者可危及生命。

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  典型病例:患者男44岁,因近一年来渐进性消瘦,多饮、多食明显,化验血糖7.8mmol/L,诊为糖尿病,在门诊应用消渴丸、降糖灵等治疗,血糖仍时高时低,且经常出现尿酮体,近半月病人全身烦热,体温37.5~38℃,来诊时观察病人消瘦明显,轻度眼突,出汗较多,伴有手颤。追问病史,无糖尿病家族史、无烟酒嗜好,血脂不高,在近一年的糖尿病治疗中因应用降糖药及控制饮食,经常出现低血糖现象。分析病史,考虑不除外甲亢引起的高血糖,经甲功测定,TT3、TT4、FT3、FT4均明显增高,确诊为甲亢。血糖9.8mmol/L,尿酮体,CO2CP vol/L,体温37.8℃,当时建议病人住院治疗,但病人一直拖延未住,一周后病人因感冒突然出现高热,体温39.5℃,喘憋,呼吸困难,伴恶心呕吐,来门诊时化验血常规WBC 2.1×109/L,N96%,考虑呼吸道感染,给予抗菌素治疗,两天后病人渐至昏迷,终因抢救无效死亡。

  分析:此病人因化验有血糖高,并有典型的三多一少症状,诊断糖尿病,并按糖尿病治疗一年余,但忽视了其间反复出现的低血糖和尿酮体,及其他伴随症状。甲亢的病人因甲状腺激素促进糖的吸引及肝糖元分解,致使血糖浓度升高,病人常伴随多饮、多食、多尿、消瘦等典型的三多一少症状,容易误诊为糖尿病,依据常规的糖尿病药物治疗及控制饮食,又极易造成因甲亢的高代谢而出现的低血糖甚至酮症,所以对疾病的诊断一定要找足证据,了解病史,并要注意伴随症状,做随诊观察,不能因为医务人员自己的习惯经验而给病人造成误诊,延误治疗。

  3 讨论

  甲状腺机能亢进是内分泌系统的常见病,甲状腺功能增强,甲状腺激素分泌过多而出现一系列的临床综合征,本病可影响全身多系统、多器官,症状表现多种多样,所以给临床诊断带来很大困难,极易造成误诊。我们的体会是:1.女性病人有明显消瘦、出汗、心动过速等高代谢症状者,应常规做甲状腺功能测定。2.对有明显多饮、多食、消瘦的患者,除常规做血糖化验外,还应注意甲亢的可能。3.临床医师的责任心和知识面也是一个很重要的原因,应尽可能的避免经验思维,定式思维的片面性,注意提高对临床症状、病史、物理检查、化验等的综合分析能力。4.在怀疑甲亢的病人中,女性,多汗、心悸、肢体震颤或长期的慢性腹泻是一个疑似本病的重要线索。对可疑患者查血T3、T4,为确诊甲亢的首要方法。

日期:2004年9月24日 - 来自[病理生理学]栏目
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麻痹性痴呆多次误诊1例

  报道 患者,男性,42岁,已婚。1997年1月25日突发癫痫大发作,在当地抗癫痫治疗后稳定。同年7月,渐起记忆力差,不能回忆几日内大事,反应迟钝,理解力差。8月13日,再次抽搐半小时,神志不清,送深圳市人民医院神经内科住院2天后苏醒,出现自笑,乱语,答非所问,不识家人。CT,MRI可见额叶颞叶轻度萎缩,诊断“癫痫性精神障碍”,用大仑丁、卡马西平、丙戊酸钠及脑活素等治疗,未见好转。后期记忆时好时坏,右手不能拿筷,右脚不能行走,于10月自动出院。1998年1月出现乏力,恐惧,全身震颤,自问:“我怎么傻了?”,并不自主发笑,记忆力差入我院。入院后卧床不语2天,有时流泪,大小便失禁。韦氏智测不合作。脑电图示中度异常脑电活动。TCD示左侧半球局部缺血。诊断“脑血管病伴精神障碍”。1周后出现摸索动作,亚木僵状态。神经系统检查发现右上下肢轻瘫,双侧锥体束征阳性,诊断为:1.中枢神经系统慢病毒感染:亚急性硬化性全脑炎?亚急性海绵状脑病? 2.老年前期痴呆?当记忆稍好时反复追问病史,自诉18年前有冶游史。即查血浆反应素环状卡片快速试验(RPR试验)和梅毒螺旋体血凝集试验(TPHA试验),结果均为阳性,最终确诊为麻痹性痴呆。

  麻痹性痴呆由梅毒螺旋体直接侵犯脑组织所致,约占梅毒感染的5%~10%。临床上对既往有冶游史患者,出现个性改变和以进行性痴呆为核心的精神症状,伴神经病理反射,震颤等,再结合梅毒检验阳性可以确诊。该例误诊分析:建国后大力驱梅使本病几乎绝迹,医师诊疗机会少,缺乏必要知识和警惕;2.该病以癫痫首发并多次发作,而痴呆缓起,未见特征性瞳孔改变,脑电图、CT等影像学改变不具特异性,早期脑脊液常规无改变,医师易满足器质性精神障碍诊断而忽略深入追查病史。必须指出,近年由于性病增多,像麻醉痹性痴呆这样需要有很长潜伏期的疾病也有增多的可能,在临床中,我们务必提高对该病的警惕。

日期:2004年9月23日 - 来自[医学心理学]栏目

春防出血热

  ●老百姓:对出血热知识了解甚少

  ●医生:误诊误治问题仍很严重

  肾综合征出血热,又称流行性出血热,简称出血热,是由鼠类传播汉坦病毒引起的自然疫源性急性传染病。它是仅次于病毒性肝炎的一种病毒病。主要传染源和寄生宿主是小型啮齿类动物,包括野栖的黑线姬鼠,家栖的褐家鼠,林区的大林姬鼠和实验用的大白鼠。

  目前,我国北方部分地区家鼠型出血热还很严重,而一些老百姓及基层医务人员因对出血热的知识了解不多,常常将出血热误认为感冒或胃肠道疾病。

  本病临床症状有发烧、出血和肾脏损害三大特征,典型的临床表现有五期经过:发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。严重者可并发尿毒症、肾功能衰竭、颅内出血、肺水肿、脑水肿等。如患者在患病之初自以为是感冒,想“扛”过去,不住院救治或因医生误诊误治,可导致死亡。

  老鼠带来病

  据我国出血热专家研究,肾综合征出血热是一个古老的疾病,早在战国时期的《黄帝内经》对其就有记载。1825年在俄国的乌兹别克地区曾发生过本病,当时记录为“出血性疾病”。我国1931年在黑龙江省开始发现本病。直到1976年,韩国李镐汪等才从黑线姬鼠体内分离到本病病毒,称为汉坦病毒。1980年他们又从汉城轻型出血热流行区内的褐家鼠中分离到一种病毒,称为汉城病毒。1981年,我国也分离到这两种病毒。

  发病遍全球

  本病呈世界性分布,涉及亚洲、欧洲、非洲、美洲和大洋洲的78个国家和地区。国内大部分省、自治区和直辖市都有本病发生,年发病4万~6万例,病例数占全世界的90%。该病全年均可发病,但以家鼠型病例为主的地区(如华北)有明显的春季发病高峰。本病男女老幼均可感染,尤以20~50岁青壮年发病居多。

  多途径传播

  本病具有多途径传播的特点。总结起来有三类五种:动物源性传播、螨媒传播和垂直传播,其中动物源性传播又包括通过破损皮肤、呼吸道和消化道三种途径。实验研究表明,通过伤口传播最容易发生,是主要的传播方式。呼吸道传播需要较多的病毒量和较长的接触时间。本病是否也会“病从口入”,目前结论尚不一致。

  临床表现多

  发热病人高烧可至40℃,持续3~7天。

  胃肠道中毒症状食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。

  三痛头痛、腰痛、眼眶痛或全身疼痛无力。

  三红颜面、颈部及胸部皮肤充血潮红。眼球结膜水肿,眼睑和面部浮肿。

  出血口内软腭、咽部及眼睛球结膜出血,腋下、胸背部皮下出血,形如搔抓样。

  肾损伤出现蛋白尿、管型尿和血尿,肾功能下降。

  验血异常白细胞总数升高,淋巴细胞增多或出现异常淋巴细胞,血小板明显减少。

  易误诊误治

  有人统计,出血热病人半数以上被误诊为上感,有的还被误诊为肝炎、肾病、败血症、中枢神经感染、胃肠道疾病等,少数被误诊为白血病、伤寒、猩红热、冠心病等。华北某市报告本病有如下新特点:发热时间长,极少有退热后病情加重者;三痛、三红及渗出性表现较轻;休克期、少尿期不明显;肾损害较轻,越期病例增多;病情较轻,但血小板减少明显。

  防治有办法

  科学防鼠灭鼠与接种出血热双价疫苗是主要预防措施。治疗仍强调“三早、一就、三把关”,即早发现、早休息、早治疗,就地处理,把好休克、少尿、出血关。合理使用液体疗法,治疗一期时要考虑到下一期可能出现的危重症状。

日期:2004年5月18日 - 来自[防病]栏目
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肺癌症状早期容易误诊

  肺癌早期比较容易误诊。它的症状主要有咳嗽、痰中带血、发热及胸痛等,很容易被认为是“肺部炎症”、“肺结核”等,特别是对那些原来患有支气管炎、支气管扩张病史,平日里有咳嗽、咯血史的病人来说,更容易被忽略,以致耽误诊断和治疗。

  肺癌好发于年龄45岁左右、每天吸烟20支以上的男性。在此人群中,如出现刺激性干咳、痰中带鲜血一类症状,应及早就医,听从医师的医嘱进行必需的检查,如胸片痰液找癌细胞、纤维支气管镜、胸部CT、经皮肺穿刺等。另外,还可以做血液化验。有时一次查不清,要反复检查,直到查清楚为止。定期每6个月一次进行胸部拍片,必要时进行CT检查、痰液找癌细胞,是发现无症状肺癌的主要方法,值得提倡。另外,对一些有肺外症状及体征的人,如有杵状指趾、男性乳房肥大、突发皮肤病等表现的人,也要做进一步检查,以防止早期肺癌被漏诊。

日期:2004年5月12日 - 来自[常识]栏目

怎样与肝炎相鉴别

  绝大多数人对病毒性肝炎已有较深的印象,一旦出现食欲不振、恶心、呕吐、黄疸、发热、腹部不适、乏力等症状和肝大、腹水等体征时,首先就会想到病毒性肝炎,甚至会把甲、乙、丙、丁、戊、庚等病毒性肝炎标记物查遍,直至按病毒性肝炎长时期治疗无效或病情加重时才会有所醒悟,但已为此付出了高昂的代价。为减少误诊误治造成的损失,现将酷似病毒性肝炎的疾病简介如下:

  非肝炎病毒的病毒性肝损害非肝炎病毒感染引起的肝炎近年有上升趋势,如传染性单核细胞增多症(EBV感染)、巨细胞病毒、柯萨奇B组病毒,其临床表现和肝功能检查与病毒性肝炎相似。因此,当肝功能异常,而肝炎病毒指标均阴性时,应注意检测上述病毒指标,有助确诊。

  缺血性肝炎肝脏急性缺血、缺氧导致肝细胞变性、坏死和肝功能损害,即称之为缺血性肝炎或缺氧性肝炎。心力衰竭、呼吸衰竭及多种原因导致的急性低血压是本病的主要原因。血清转氨酶(ALT和AST)及乳酸脱氢酶(LDH)迅速而极显著的升高,且随病情好转而迅速恢复,肝炎病毒指标全部阴性,借此即可与病毒性肝炎相鉴别。

  肝豆状核变性肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病。铜在体内蓄积,肝脏最先受累,首先症状为食欲不振、恶心、呕吐、黄疸、肝脾肿大以及发热,早期易误诊为病毒性肝炎,晚期又误诊肝硬化。若能及时发现血清铜增多,血浆铜蓝蛋白减少,角膜铜色素环,即可获得诊断。

  甲状腺机能亢进甲亢时肝损害的原因和致病机制是多方面的,可能与甲状腺素异常增多,分解代谢亢进和自身免疫有关。有些患者以肝损害和黄疸为首先症状时易误诊。检测TSH,T3、T4是鉴别于肝炎的重要依据。恶性组织细胞病恶性组织细胞病是单核-巨噬细胞系统中的组织细胞呈异常增生的恶性疾病,以青壮年居多,近年来有增加的趋势。当以肝脏浸润为突出表现时,可表现为黄疸、肝功能损害、肝大、高热等,易误诊为肝炎。若多次多部位骨髓穿刺发现异常组织细胞,即对诊断有特异价值。

  系统性红斑狼疮(SLE)SLE是常见的自身免疫性疾病,累及全身结缔组织,呈现多脏器损害,可表现为肝大和肝功能损害,早期易误诊为肝炎。若能找到狼疮细胞、抗核抗体阳性有助于诊断。

  肝结核肝结核系存在于其他脏器的结核杆菌经肝动脉、肝静脉、淋巴系统、脐静脉感染,或邻近脏器的结核病灶直接扩散至肝脏而发病。急性粟粒性肝结核常有发热、肝大、黄疸、肝功能异常,常误诊为急性黄疸型肝炎。普通型肝结核患者有乏力、纳差、腹胀、肝大、肝功能异常而误诊为慢性肝炎。通过肝穿或腹腔镜取肝组织做病理检查,即可明确诊断。

  肾综合征出血热是由流行性出血热病毒引起的急性自然疫源性传染病。由于出血热病毒对肝细胞的直接侵犯或免疫复合物在肝组织沉积以及肝内微循环障碍、微血栓形成等,引起肝细胞破坏,而导致肝功能异常。转氨酶升高、黄疸等,酷似病毒性肝炎。若能注意该病的三大主症(发热、出血、肾衰)、五期经过(发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期)以及血或尿特异性抗原检测阳性等特征,有助于与病毒性肝炎相鉴别。

  如此等等,医患双方在疑有病毒性肝炎,而病毒性肝炎标记物检测阴性时,应注意肝损害的多源性,由此及彼,注意与肝脏损害的全身性疾病相鉴别,以减少误诊。

日期:2004年4月15日 - 来自[乙肝常识]栏目
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看病如何减少误诊

  日常生活中,很多患者都碰到过误诊。

误诊的原因十分复杂。一个病人的误诊涉及到医生、病人、疾病本身、医院设备条件和社会等诸多因素。诚然,医生在接诊病人中及时准确地查出病因,并给予合理的施治是关键。但作为患者如果积极配合医生是可以减少误诊的。临床上有些误诊的确是由病人自身的主观因素造成的,这往往会影响病史、体征和检查结果的真实性,从而严重地干扰医生的思维和认识,导致误诊。常见误诊的病人方面原因大致有以下几种:

隐瞒病史:有的病人有难言的隐私,怕影响自己的声誉,不愿向医生坦露真情。

夸大病情:不少患者就诊时怕得不到医生的同情,在诉说病史时夸大病情,把医生的注意力和判断引入错误方向。一些老年高血压患者本是轻度属一期,因夸大自觉症状,医生又忽视全面多器官检查,误诊为重度,不适宜的加用降压药,结果诱发心绞痛和脑中风。

缺乏合作:笔者在接诊病人时,常遇少数患者缺乏合作,他们诉说病史漫无边际,杂乱无章,常偏离医生引导性问话,答非所问。特别是在繁忙的门诊中造成病史采集不全,在体检时又不太合作也易导致误诊。

盲目求医:随着医学科学的不断发展,临床分科越来越细。这对各专业疾病的深入研究虽有益,但也给患者求医带来不便。例如一个青光眼患者因头痛、恶心、呕吐就诊内科,诊断“胃肠型感冒”,治疗无效,转诊神经内科,并做了很多检查,仍治疗无效,最后请眼科医生会诊才确诊为青光眼,因辗转延误而失去了最佳治疗机会。这个病例虽不能完全归咎病人就诊的方法错误,因为病人不可能准确地把握疾病的本质,误诊的主要原因还是在医生一方。但是,病人选择的就医对象缺乏针对性,在客观上为正确的诊断增加了困难。

迷信权威:有些人常托熟人、找关系,找名家权威看病。专家在接待属于自己专业范围内的病人时确诊符合率较高,但慕名而来的病人所患疾病并非都属于自己专业范围,只能凭主张印象暂作诊断。如果对专家过分迷信和盲从,很可能南辕北辙,造成误诊。

总之,医疗工作中误诊的原因是多方面的,在人们普遍关心自己健康的今天,在工作之余读点医疗卫生科普报刊,提高防病保健意识,这对就医时减少误诊是大有裨益的。

日期:2004年4月10日 - 来自[问诊应答]栏目
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