主题:尿道

+ 关注 ≡ 收起全部文章

犬尿道瘢痕组织中TGFβ1和MMP1表达的研究

【摘要】    目的 探讨犬尿道瘢痕组织中转化生长因子β1(TGFβ1)和基质金属蛋白酶1(MMP1)的表达及其意义。方法 选取12只健康雄性成年犬,采用小儿电切镜制作犬尿道狭窄动物模型,应用免疫组织化学方法检测犬尿道狭窄段瘢痕组织中TGFβ1和MMP1的表达,以实验组犬尿道狭窄远端2cm处正常尿道组织作为对照组。结果 TGFβ1在实验组犬尿道瘢痕组织与对照组的阳性表达率分别为100.00%与18.18%,两者差异具有统计学意义(P<0.05);MMP1在实验组犬尿道瘢痕组织与对照组的阳性表达率分别为63.64%与9.09%,两者差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 TGFβ1和MMP1与犬尿道瘢痕形成关系密切。

【关键词】  尿道狭窄 转化生长因子β1 基质金属蛋白酶 1 免疫组织化学

  The expression of TGFβ1 and MMP1 in the canine urethral scar tissue

  Cao Jun, Li Jianping, Cheng Wei, Chen Qi, Deng Wanglong, Shen Yuyong

  (Department of Urology, the Second Affiliated Hospital, Medical School of Xian Jiaotong University, Xian 710004, China)ABSTRACT: Objective  To investigate the expressions of transforming growth factorβ1 (TGFβ1) and matrix metalloproteinase1 (MMP1) in the canine urethral scar tissue. Methods  Selecting 12 grown healthy male canines in this study, we established a urethral stricture model of canines by using the paediatric resectoscope. On the 31th day we obtained the samples of the urethral scar from the canines. Then we analyzed the expressions of TGFβ1 and MMP1 in the specimen with immunohistochemistry, which were compared with those in the tissue of normal canine urethra 2cm away from urethral scar. Results  The expression ratio of TGFβ1 was 100.00% in the canine urethral scar tissues, but was 18.18% in the tissues of the control group. The difference was significant (P<0.05). The expression ratio of MMP1 was significantly higher (63.64%) in the canine urethral scar tissues than in the tissues of the control group (9.09%) (P<0.05). Conclusion  The TGFβ1 and MMP1 are responsible for producing canine urethral scars.

  KEY WORDS: urethral stricture; TGFβ1; MMP1; immunohistochemistry

    随着腔镜技术的发展,医源性尿道狭窄发生的比例不断增加,尿道狭窄的形成机制尚不十分清楚。目前认为主要是成纤维细胞、细胞因子和细胞外基质之间相互作用的过程,有多种细胞因子参与并发挥作用,它们调控着成纤维细胞的增殖与代谢,影响细胞外基质的形成与降解[1]。为了探讨尿道狭窄的形成机制,我们利用电切镜制作犬尿道狭窄动物模型,通过免疫组织化学技术检测犬尿道瘢痕组织中转化生长因子β1(transform growth factor β1, TGFβ1)和基质金属蛋白酶1(matrix metalloproteinase1, MMP1)的表达水平,明确其在尿道狭窄形成过程中的作用及意义,初步探讨尿道狭窄发生的分子生物学机制。

  1  材料与方法

  1.1  尿道狭窄模型的建立  选取12只健康雄性成年犬,分批用10g/L戊巴比妥钠(30mg/kg)静脉注射麻醉,采用好克N4210(0°、F10)小儿电切镜,电切功率30W,50g/L葡萄糖液冲洗,直视下置镜深度5~6cm,用直径2mm环状电极于前尿道5~7点行电切术,造成面积约2mm×3mm穿透尿道全层的手术创面,术后3d 1只犬死亡,其他11只犬继续饲养1月。术后第31天时麻醉动物,行尿道造影和尿道镜检,证实典型环状尿道狭窄形成,活体采集尿道狭窄组织标本,标本用10%(体积分数)甲醛溶液固定、石蜡包埋后5μm厚连续切片。

  1.2  免疫组织化学检测

  1.2.1  主要试剂  兔抗TGFβ1及兔抗MMP1多克隆抗体,由北京博奥森生物技术有限公司提供;生物素标记二抗,由北京博奥森生物技术有限公司提供;SP系列试剂盒由美国ZYMED公司提供。

  1.2.2  免疫组织化学染色(SP法)  严格按照试剂盒说明操作。主要染色步骤: 切片常规脱蜡和水化;3%(体积分数)过氧化氢溶液室温孵育10min;正常山羊血清封闭;滴加多克隆抗体TGFβ1(原液稀释至1/200),37℃下孵育90min;滴加生物素化二抗及SP复合液,37℃孵育30min;二氨基联苯胺(DAB)显色,苏木素复染,树胶封片。

  1.2.3  对照设计  用已知人尿道狭窄瘢痕组织TGFβ1和MMP1阳性切片作阳性对照,以磷酸盐缓冲液(PBS)代替一抗作阴性对照。

  1.2.4  结果判断  显微镜下观察,以细胞膜和(或)细胞浆染成棕黄色作为阳性判断标准, 每张切片于400倍镜下随机选择5个视野,计数阳性成纤维细胞,无阳性细胞或阳性细胞百分率小于5%判为阴性(-),阳性细胞百分率大于5%判为阳性(+)。

  1.3  统计学处理  实验数据经SPSS 13.0统计软件处理,采用Fishers确切概率法检验进行统计学分析,检验水准:α=0.05。

  2  结    果

  2.1  实验犬尿道瘢痕组织形态学观察  与对照组正常犬尿道光镜下的组织形态结构相比,实验犬尿道电切损伤部位管腔上皮变薄、易脱落,固有层不连续,大量结缔组织填充且其内可见较多细胞成分,同时可见较多炎性细胞浸润。VG染色切片光镜下观察,胶原纤维呈红色,于细胞间散在分布,尿道瘢痕组织中胶原纤维粗大,密集成束或成行状排列。

  2.2  实验犬尿道瘢痕组织与正常尿道组织中TGFβ1的表达  正常犬尿道组织中TGFβ1阳性颗粒分布于少量成纤维细胞内,染色弱, 犬尿道瘢痕组织中TGFβ1阳性表达的黄色颗粒,主要分布于成纤维细胞的胞浆内及细胞外基质中,且染色强,面积大,间质血管内皮细胞内也可见微弱的阳性染色(图1)。11只实验组犬尿道狭窄瘢痕中,TGFβ1阳性表达率为100%;在狭窄远端正常尿道组织中,TGFβ1阳性表达率为18.18%(2/11),经Fisher确切概率法统计分析表明,P=0.000,按α=0.05水准,认为犬尿道狭窄瘢痕组织与犬正常尿道组织相比有统计学意义。

  2.3  实验犬尿道瘢痕组织与正常尿道组织中MMP1的表达  正常犬尿道组织中MMP1的表达阳性颗粒少,分布于细胞胞浆内;犬尿道瘢痕组织内染色强,MMP1阳性颗粒广泛分布于胞浆内,少量分布于细胞外基质中(图2)。在11只实验组犬尿道狭窄瘢痕组织中,MMP1阳性表达率为63.64%(7/11);狭窄远端正常尿道组织MMP1阳性表达率为9.09%(1/11),经fisher确切概率法统计分析表明,P=0.024,按α=0.05水准,认为犬尿道狭窄瘢痕组织与犬正常尿道组织相比有统计学意义。

  3  讨    论

  1994年Bosnjakovic等[2]利用犬尿道狭窄模型,研究了尿道内支架植入疗效;Jadane[3]利用兔尿道狭窄模型研究了药物对兔尿道狭窄发生及复发的防治效果;2007年国内萧聪勤[4]首先报道在小儿尿道镜下,使用高频电刀和激光制作不同程度的尿道创伤,研究兔尿道创伤修复模型瘢痕中TGFβ1变化。我们选择雄犬制作尿道狭窄动物模型,经尿道造影和尿道镜检证实成功形成了尿道瘢痕狭窄环,病理及免疫组织化学检测结果符合瘢痕组织的基本生物学特征。在尿道瘢痕的基础研究当中,成纤维细胞是关键的效应细胞,在肉芽形成、基质合成、瘢痕形成方面均起重要作用,成纤维细胞可合成Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅴ型胶原及纤维连结蛋白。尿道狭窄的病理学改变是创面过度修复,产生增生性瘢痕,进而破坏尿道的完整性,造成功能的障碍,尿道瘢痕的实质是以成纤维细胞增殖旺盛并分泌大量细胞外基质, 导致胶原的过量合成和沉积为特征,而难以被机体吸收或重塑的病理状态[5]。

  我们在HE、VG染色中通过对犬正常尿道和尿道狭窄瘢痕的比较,发现犬尿道狭窄的瘢痕中可见大量的细胞堆积,主要为成纤维细胞,海绵体部的尿道瘢痕组织并非局限于狭窄段,而向两侧正常组织中延伸,这是我们在手术中无法把尿道瘢痕切除的主要原因,而尿道瘢痕中成纤维细胞的增殖与瘢痕软化过程、瘢痕反复发生之间的关系值得进一步研究。

  在瘢痕形成过程中成纤维细胞的生物学效应主要受细胞因子的调控,如转化生长因子(TGFβ)、表皮生长因子(EGF)、血小板来源的生长因子(PDGF)等。TGFβ1是目前已知的与瘢痕过度形成关系最为密切的细胞因子,可增加胶原、纤连蛋白、透明质酸酶等细胞外基质的合成,诱导新生血管生成,激活成纤维细胞产生胶原蛋白,促进肉芽组织形成,影响创面愈合过程的所有阶段包括炎症反应和基质沉积。TGFβ1水平的改变在多种纤维化疾病中均存在[6]。

  我们在免疫组织化学实验中发现,TGFβ1在犬尿道狭窄瘢痕中阳性颗粒有广泛的分布,主要集中于成纤维细胞胞浆中,证实了TGFβ1的高表达与瘢痕形成的密切关系。这与Wang等[7]报道的TGFβ1在瘢痕组织中高水平表达结果也是一致的。我们推测抑制尿道损伤后TGFβ1的表达水平, 将有可能抑制瘢痕组织的形成, 从而为预防尿道损伤后狭窄提供一种新的治疗思路。

  病理性瘢痕发生的根本原因是创面修复过程中,胶原等细胞外基质形成与降解之间的动态平衡遭到破坏,导致细胞外基质过度沉积。基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMPs)是一组参与细胞外基质降解的蛋白酶,其中基质金属蛋白酶1(MMP1)是MMPs家族的重要一员,是Ⅰ、Ⅲ型胶原降解的关键酶,其以酶原形式被分泌并释放到细胞外基质,经激活后参与胶原等细胞外基质的降解,故又名胶原酶[8]。

  MMP1通过裂解胶原、改变胶原的结构以及细胞间的亲合力,参与细胞外基质的降解,MMP1的表达受多种因素的调控,如激素、生长因子和细胞因子,TGFβ1对MMP1起着抑制作用;细胞外过量沉积的胶原也可诱导MMP1的大量表达。从理论上讲,过量表达的MMP1可促使Ⅰ、Ⅲ型胶原降解,抑制病理性瘢痕的形成,但由于一些胶原酶抑制物的存在,使其降解胶原的作用明显减弱,尤其是金属蛋白酶组织抑制剂1(tissue inhibitor of metalloproteinase1, TIMP1)的增高,抑制了MMP1降解胶原的活性;TIMP1是组织中主要的MMP1活性的内生抑制物,对胶原酶的抑制作用最强[9]。在本实验当中,可以看到MMP1在尿道瘢痕中的表达较对照组正常尿道为高,但其增高程度没有TGFβ1明显,虽然MMPI在尿道瘢痕中高表达,但其降解胶原的作用明显减弱,导致胶原合成与分解失衡,胶原不断沉积,瘢痕形成。

  病理性瘢痕形成是金属蛋白酶和金属蛋白酶组织抑制剂及生长因子相互作用失衡的结果,在创伤修复的某个时相,对生长因子、金属蛋白酶和金属蛋白酶抑制剂相互作用的某些环节加以干预,使MMP1活性增强,或使TIMP1表达减少,促进胶原等细胞外基质降解,则有望能抑制病理性瘢痕的形成[10],然而它们之间的平衡作用机制还有待进一步阐明。

  尿道瘢痕的形成是多因素相互作用的结果,它与成纤维细胞、胶原、生长因子及胶原酶等密切相关,瘢痕的形成涉及多种因素,TGFβ1、MMP1高表达只是其中之一,可能还与成纤维细胞膜上生长因子受体表达增多,成纤维细胞的凋亡发生异常等因素有关,认清其相互作用的机制,对于我们探索尿道狭窄的科学防治意义重大。

【参考文献】
  [1]Fenton AS, Morey AF, Aviles R, et al. Anterior urethral strictures: etiology and characteristics [J]. Urology, 2005, 65(6):10551058.

[2]Bosnjakovic P, IIic M, Ivkovic T, et al. Flexible tantalum stents: effects in the stenotic canine urethra [J]. Cardio Inter Radi, 1994, 17(5):280284.

[3]Andersen HL, Duch BU, Gregersen H, et al. The effect of the somatostatin analogue lanreotide on the prevention of urethral strictures in a rabbit model [J]. Urol Res, 2003, 31:2531.

[4]萧聪勤. 兔尿道创伤修复模型瘢痕中TGFβ1变化的实验研究 [J]. 广州医药, 2007, 38(5):4950.

[5]张庆华,卢根生,李雪梅,等. TGFβ1在复发性尿道狭窄发生中的作用 [J]. 第三军医大学学报, 2007, 29(9):837839.

[6]程伟,孙润芹,呼冬利,等. 人尿道狭窄瘢痕组织中胶原蛋白含量和TGFβ1表达的意义[J]. 西安交通大学学报(医学版), 2006, 27(2):207.

[7]Wang R, Ghahary A, Shen Q, et al. Hypertrophic scar tissue and fibroblasts produce more TGFβ, mRNA and protein than normal skin and cells [J]. Wound Rep Reg, 2000, 8:128137.

[8]郭丽丽,刘林嶓,陈言汤. 基质金属蛋白酶1、金属蛋白酶组织抑制剂1、增殖细胞核抗原在病理性瘢痕中的表达 [J]. 中国美容医学, 2005, 14(5):544546.

[9]方荃,马少林,董祥林. 仙人掌提取物对兔耳增生性瘢痕组织块中胶原Ⅰ、Ⅲ及基质金属蛋白酶1表达的影响 [J]. 新疆医科大学学报, 2007, 30(6):568571.

[10]夏珊,李世荣,刘剑毅. 大黄素抑制增生性瘢痕成纤维细胞胶原合成及细胞周期的研究 [J]. 重庆医学, 2007, 11(36):21872189.


作者单位:西安交通大学医学院第二附属医院泌尿外科,陕西西安 710004

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第12卷第6期]栏目
循环ads

膀胱白斑的临床诊疗探讨(附96例报告)

【摘要】    目的 探讨膀胱白斑临床特点及诊断与治疗方法。方法 经膀胱镜检查及活检确诊膀胱白斑96例,均采用经尿道电切术治疗,其中14例电切后辅以膀胱药物灌注治疗。结果 术后拔除导尿管后患者尿路刺激、下腹不适症状明显改善,随访3个月~2年,未见复发及恶变者。结论 经尿道电切术及膀胱内药物灌注是治疗膀胱白斑和预防其恶变的有效方法。

【关键词】  膀胱白斑 膀胱镜 活检 经尿道电切术

  Clinical diagnosis and treatment of vesical leukoplakia (report of 96 cases)

  Zhu Xishan, Li Wenjian, Wang Kefeng, Sun Liujing, Zhang Zhenglin

  (Department of Urology, the Third Peoples Hospital of Changzhou, Changzhou 213001, China)ABSTRACT: Objective  To study the diagnosis and treatment of vesical leukoplakia. Methods  96 patients were confirmed by cystoscopy and pathological test, treated by tmnsurethral resection, and 14 of them were treated combined with perfusion of chemical. Results  All patients had been followed up for 3 months to 2 years and no tumor recurred. Conclusion  The transurethral resection of vesical leukoplakia is useful.

  KEY WORDS: vesical leukoplakia; cystoscopy; biopsy; transurethral resection

  膀胱白斑是膀胱镜下表现形式,通常被认为是少见病[12],误诊、漏诊率较高。作者用美国顺康牌电切镜对1173例女性,312例男性进行膀胱镜检查,疑似病灶组织做病理检查,确诊膀胱白斑96例,均为女性,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  临床资料  本组96例,均为女性,年龄19~69岁,平均37岁。病程2个月~9年;临床表现以尿急、尿频为主,伴有尿痛18例,肉眼血尿32例,镜下血尿80例,排尿不畅7例,伴多虑58例,失眠33例,精神抑郁32例,合并尿道处女膜融合症35例,腺性膀胱炎11例,膀胱颈炎性息肉23例,尿道肉阜17例,滤泡性膀胱炎4例。96例均行B超及静脉肾盂造影检查均未见异常。96例行膀胱镜检查,均发现白斑位于膀胱三角区近颈部;有14例范围较大,整个三角区及靠近膀胱颈部的侧壁可见多发不规则病灶。病变在镜下呈现灰白色斑片状改变,略高于正常黏膜平面,边缘清楚,呈现不规则形。白斑表面可见角质碎片浮动,膀胱冲水过程中并见明显“飘雪症”。96例均取活组织检查,病理诊断为黏膜慢性炎症伴鳞状上皮化生。

  1.2  治疗方法  本组患者入院前均有反复抗生素治疗史,但疗效不佳,症状均无明显改善,且有反复加重的表现。入院后均在硬膜外麻醉下行经尿道电切术。手术范围超越白斑边缘0.5~1.0cm,深达浅肌层。本组手术经过均顺利,手术时间8~25min,平均(10.2±3.8)min。对病变范围大的14例,术后加用丝裂霉素40mg膀胱灌注,每月1次,共12次。每3个月膀胱镜复查,1年后改为每半年复查1次,对并发尿道处女膜融合症同时行尿道口成形术,并发腺性膀胱炎及膀胱颈炎性息肉者同膀胱白斑同时行电切术,并发尿道肉阜同时行肉阜切除术。

  2  结    果

  本组96例均行经尿道电切术,对14例病变范围大的病例辅以膀胱内灌注药物化疗。术后拔除导尿管后患者尿路刺激、下腹不适症状明显改善,其中症状完全消失率为87.5%(84/96),症状明显缓解率为12.5%(12/96)。尿常规转阴,术后住院3~7d,平均(4.1±1.4)d。随访3个月~2年未见复发及恶变者。

  3  讨    论

  膀胱白斑大多学者认为是一种癌前病变,据临床统计其癌变率15%~20%,有的高达28%,其中绝大多数为鳞状上皮癌,少数为鳞状细胞及移行细胞混合癌。患者心理和生理负担重,严重影响生活质量,但临床上诊断率较低。

  以往对膀胱白斑的病因、病理机制、临床特点缺乏清晰的认识,关于膀胱白斑究竟属保护性、破坏性、或病理性也无定论,有的认为是尿路上皮的正常变异,有的认为是癌前病变[1]。我们通过电切膀胱白斑后症状消失,切除组织病理改变显著,说明是一种病理改变,有恶变趋向。

  从本组病例看,膀胱白斑的发病临床并非少见,高于以往的文献报道[1] ,占本组膀胱镜检查总数的6%,应予以重视。该病过去被认为少见病,其原因可能为缺乏较深的认识,临床表现缺乏特异性,常与一般慢性膀胱炎、尿道炎等无明显区别,常规检查无明显阳性发现,临床医生对该病了解较少,常满足于泌尿系感染、膀胱炎、尿道炎、阴道炎、肾盂肾炎等。

  以往认为该病以男性多见,发病年龄为50~70岁[1]。但本组病例均为女性,且平均年龄为37岁,应予注意。其发病原因尚不明了,但大多数学者认为与慢性刺激及感染有关。本组女性患者常并发尿路感染、生殖系统感染,支持上述观点。在慢性刺激或感染的作用下,膀胱移行上皮组织转化为鳞状上皮,表层角化,并有角化蛋白形成。膀胱移行上皮细胞化生的原因有三种学说:①胚胎时期外胚层细胞残留;②对不适应的刺激反应;③细胞自身的转化。膀胱白斑的临床表现以膀胱刺激症状为主,如尿频、尿急,部分病例有血尿、尿道梗阻症状。膀胱黏膜白斑确诊有赖于膀胱镜及组织学检查。病变部位在膀胱镜下的表现呈灰白色不规则白斑片状改变,略高于正常黏膜,边界清晰,膀胱注水可见角质碎片悬浮游动,称为“飘雪症”。活检显示移行上皮转化为鳞状细胞并有活跃的细胞角化。

  膀胱白斑本身是一种良性病变,但因其有较高的恶变率,故应引起高度重视。对有血尿、反复尿急、尿频、尿常规及尿培养阴性,经抗感染治疗后症状改善不佳,应及时膀胱镜检查及活组织病检,对防止漏诊,误诊有重要意义[34]。本病一经确诊,应立即治疗,以经尿道电切术为首选[5]。电切的范围我们主张要超过白斑边缘0.5~1.0cm,深度一定要达到浅肌层,这个标准术后一般不需要膀胱灌注化疗,本组96例随访疗效满意无复发。我们对14例白斑范围较大,尤其在输尿管口周围发病,由于深度及广度掌握有一定难度,术后辅以膀胱药物灌注化疗,随访结果疗效满意,由于本病的易发性,故术后应坚持随访,膀胱镜检查与活组织病检是主要检查手段。

【参考文献】
  [1]吴阶平. 泌尿外科 [M]. 济南:山东科学技术出版社, 1993: 909910.

[2]唐秀英,叶章群,唐敏. 膀胱白斑的临床特点及诊断 [J]. 临床外科杂志, 2005, 13(11):734.

[3]唐秀英,叶章群,官阳,等. 膀胱白斑的超微病理学研究 [J]. 中华实用外科杂志, 2005, 22(10):12271228.

[4]Delnay KM, Stonehill WH, Goldman H, et al. Bladder histological changes associated with chronic indwelling urinary catheter [J]. J Urol, 1999, 161(4):11061109.

[5]刘涛,白鹏飞,宋林,等. 经尿道电切术治疗膀胱白斑20例报告 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2002, 17(10):537.(编辑 刘华)


作者单位:常州市第三人民医院泌尿外科,江苏常州 213001

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第12卷第6期]栏目

经尿道前列腺切除联合去势治疗伴膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌

【摘要】    目的 探讨经尿道前列腺切除术(TURP)联合去势治疗伴膀胱出口梗阻(BOO)的晚期前列腺癌的临床疗效。方法 回顾性分析2001年6月~2007年8月我院采用经尿道前列腺切除术与双侧睾丸切除术及内分泌治疗26例晚期前列腺癌患者的临床资料。结果 经尿道前列腺切除手术时间35~125min,平均75min,切除前列腺重量15~55g,平均26g,出血量40~200mL,平均90mL,均未输血;随访2~5年,2年内死亡2例,5年内死亡10例,9例生存至今,失访5例。结论 对于全身情况较差、伴有膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌患者,经尿道前列腺切除术联合去势治疗是安全有效的方法之一。

【关键词】  前列腺癌 经尿道前列腺切除 去势 膀胱出口梗阻

  Transurethral resection of the prostate combined with castration for bladder outlet obstruction in patients with advanced prostate cancer

   Yang Denglun, Yu Qiujian, Ren Chunkai, Yi Congliang, Zhu Wei, Chen Lingqiu

   (Department of Urology, Huaibei Peoples Hospital, Huaibei 235000, China)ABSTRACT: Objective  To evaluate the clinical value of the transurethral resection of the prostate combined with castration for bladder outlet obstruction (BOO) in patients with advanced prostate cancer. Methods  Data of 26 patients with advanced prostate cancer who underwent the transurethral resection of the prostate and bilateral orchidectomy and endocrine therapy, from June 2001 to August 2007, were retrospectively analyzed. Results  The mean operation time was 75 minutes (35~125min), the mean weight of resected tissues 26g (15~55g), and the mean blood loss 90mL (40~200mL). During 2 to 5 years of followup, 2 cases died in 2 years, 10 died in 5 years, 9 live up to now, and 5 were lost to follow up. Conclusion  Transurethral resection of the prostate combined with castration is safe and effective for bladder outlet obstruction in patients with advanced prostate cancer.

   KEY WORDS: prostate cancer; transurethral resection of prostate; castration; bladder outlet obstruction

  我院于2001年6月~2007年8月采用经尿道前列腺切除术(TURP)联合去势(手术去势+药物去势)治疗伴有膀胱出口梗阻(BOO)的晚期前列腺癌患者26例,效果良好,报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  临床资料  本组26例,年龄68~89岁,平均74岁。临床表现为进行性排尿困难3个月~3年,其中6例患者曾出现至少一次尿潴留;直肠指诊:前列腺Ⅱ~Ⅲ度,质硬,表面不光滑;血前列腺特异性抗原(PSA) 4.3~148.5ng/mL,平均47.1ng/mL,经前列腺穿刺病理检查确诊15例,术前诊断为前列腺增生行经尿道前列腺切除术、术后病理检查确诊的11例,其中中分化癌8例,低分化癌14例,未分化癌4例;14例经骨盆平片、同位素扫描等检查证明有骨转移。

  1.2  手术方法  采用Wolf或Circon双鞘电切镜,电切功率140~160W,汽化功率200~220W,电凝70~80W。置入电切镜后首先查看膀胱三角区及两侧输尿管口,再将电切镜退至后尿道观察前列腺情况,并注意精阜位置及外括约肌的关系。一般从前列腺近段5点处开始切割,膀胱颈处切至膀胱颈环状纤维,逐渐向深部和两侧及尖部切除各个腺叶,深达纹状结构的被膜层;最后修切前列腺尖部,精阜两侧的前列腺组织及前列腺前联合处,修整创面;创面彻底止血,Ellik冲洗器冲洗膀胱,吸出前列腺组织碎块,送病理。切除完毕以F22号Foley导尿管牵引固定于患者股内侧,8~15h后松除牵引。确诊的病例于TURP后立即切除双睾;术前未确诊病例,待病理诊断结果,再行切除双侧睾丸,术后口服抗雄激素药物。

  2  结    果

  26例均顺利完成手术,经尿道前列腺手术时间35~125min,平均75min,切除前列腺重量15~55g,平均26g,出血量40~200mL,平均90mL,均未输血。其中6例术中前列腺包膜有不同程度的裂开,2例发生经尿道电切综合征(TURS)先兆,经利尿、补钠后纠正,1例术后1周排便时大出血,二次进镜电凝止血后恢复顺利,1例术后2个月再次出现排尿困难,膀胱镜下见前列腺尖部残留组织较多影响排尿,再次行TURP后,患者排尿通畅;随访2~5年,2年内死亡2例,5年内死亡10例,9例生存至今,失访5例。

  3  讨    论

  近年来,我国前列腺癌的发病率有上升趋势,但临床上发现的大多数都是晚期病例。当肿瘤增大阻塞尿路时,可出现与良性前列腺增生相似的尿道梗阻症状。表现为逐渐加重的尿流缓慢、尿频、尿急、尿流中断、排尿不尽、排尿困难,此类患者最急需解决的就是排尿问题。Brawn等[1]报道478例新诊断病例中,有82%存在梗阻症状,而观察等待治疗的患者中约25%~35%最终需做TURP。晚期前列腺癌引起的BOO症状会随着前列腺癌病变进展进一步加重,严重影响患者的生活质量。目前双侧睾丸切除术仍是我国治疗晚期前列腺癌的主要手段[2],但起效需较长时间,许多行睾丸切除的患者BOO症状并未缓解,严重影响其生活质量。TURP是解决前列腺部梗阻的一种很有效的手段,TURP不但能立即去除引起梗阻的癌肿组织,起到减瘤作用,而且对部分前列腺癌也可以达到较好的治疗目的。因为相当部分前列腺癌是属于隐匿型的,临床表现不明显,很多情况下是在切除的组织送病检中发现的。

  晚期前列腺癌常存在肿瘤局部浸润或远处转移,TURP对前列腺癌只是一种姑息治疗,多用于改善晚期患者的生活质量,使尿路通畅[3]。通过对本组26例观察发现,与TURP常规治疗前列腺增生相比,经尿道前列腺切除治疗前列腺癌不可能彻底切除肿瘤组织,切除深度不必强求达到前列腺包膜,只要达到有效缓解晚期前列腺癌引起的BOO症状,术后通畅排尿即可,临床上也称之为“姑息性TURP”或“切通道”[4]。本组早期2例由于对此认识不足,切除过深致前列腺包膜多处穿孔,发生经尿道电切综合征(TURS)先兆,遂终止手术,经利尿、补钠后纠正。

  本组26例,分别经前列腺穿刺病理检查或术后病理检查确诊为前列腺癌后,顺利完成经尿道前列腺切除术与双侧睾丸切除术,效果良好。我们认为,只要病例选择恰当,术前和术中注意处理要点,伴有BOO的晚期前列腺癌行TURP与双侧睾丸切除术是安全、有效的。但同时有以下几点值得注意:①对于全身情况较好的前列腺癌患者的治疗仍应争取行前列腺癌根治术,禁忌将TURP作为局部进展前列腺癌的常规治疗方法,但对于预期寿命不超过10年的前列腺癌患者,该法是适合的;②经尿道前列腺切除治疗伴有BOO的晚期前列腺癌应严格掌握手术适应证,术中尽可能切除引起梗阻的前列腺癌肿组织,但切除深度不必强求达到前列腺包膜,使膀胱颈部呈明显漏斗状,并防止出现TURS和损伤尿道括约肌,将并发症降至最低;③前列腺肿瘤组织类似“破棉絮”,质地疏松,当肿瘤侵犯前列腺包膜后,腺体和包膜之间常界限不清,过多切除很容易造成包膜穿孔,引起电切综合征[5],本组2例患者由于包膜穿孔,术中出现胸闷、淡漠、心跳减慢、血压下降等情况,经及时处理后好转,因此肿瘤组织的切除以薄层切除为宜,尽量避免包膜穿孔;④术后患者应配合药物抗雄激素治疗并密切随访,发现问题及时处理,以达到缓解症状、提高生活质量和延长生存期的目的。总之,我们认为对于全身情况较差、伴有膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌患者,经尿道前列腺切除术联合去势治疗是安全、有效的方法之一。

【参考文献】
  [1]Brawn PN, Johnson EH, Speights VO, et al. Incidence,racial diffierences,and prognostic significance of prostate carcinomas diagnosed with obstructive symptoms [J]. Cancer, 1994, 74:16071611.

[2]Peyromaure M, Debre B, Mao K, et al. Management of prostate cancer in China: a multicenter report of 6 institutions [J]. J Urol, 2005, 174:17941797.

[3]汪清,黄苏溪,罗勇,等. 经尿道前列腺电汽化切除加雄激素阻断治疗晚期前列腺癌 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2005, 10(3):142144.

[4]孙颖浩,许传亮,钱松溪,等. 经尿道前列腺电切治疗前列腺癌(附47例报告) [J]. 中华泌尿外科杂志, 1998, 19:534536.

[5]马腾骧. 实用泌尿外科手术技巧 [M]. 天津:科学技术出版社, 2002:849.


作者单位:淮北市人民医院,安徽淮北 235000

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第12卷第6期]栏目
循环ads

普通电切镜下经尿道前列腺剜除术的临床体会

【摘要】    目的 探讨使用普通电切镜经尿道前列腺剜除术(TUERP)治疗梗阻性前列腺增生(BPH)的有效性和安全性。方法 采用TUERP治疗BPH患者42例。结果 手术时间40~120min,平均70min,术后3~5d拔除导尿管,术后国际前列腺症状评分(IPSS)由术前(26.8±3.3)分降至(7.1±3.2)分(P<0.05),最大尿流率(MFR)由术前(6.8±2.4)mL/s上升至(18.5±2.7)mL/s(P<0.05),剩余尿(RU)由术前(92.5±45.2)mL降至(21.4±10.8)mL(P<0.05)。5例出现短期尿频、尿急,1例出现暂时性尿失禁。结论 TUERP是治疗BPH的安全、有效、较为理想的方法。

【关键词】  前列腺增生 经尿道前列腺剜除术

  我科于2005年10月~2006年12月采用普通电切镜经尿道前列腺剜除术治疗42例有梗阻性症状的BPH患者,术后观察1~3个月,近期效果良好。

  1  材料与方法

  1.1  一般资料  本组42例为2005年10月~2006年12月收治的患者,年龄63~85岁,平均71岁。经直肠指诊、B超及前列腺特异性抗原(PSA)检查除外前列腺癌。42例均有明显排尿梗阻症状,术前尿潴留者6例,其中耻骨上膀胱造瘘者3例,合并膀胱结石2例。

  1.2  方法  硬膜外麻醉下,取膀胱截石位。在国产或WOLF电切镜下,应用电切环切断前列腺尖部末端(不以精阜为界)的尿道黏膜,然后在精阜前缘电切一小创口,并逐渐加深,且边切边用镜鞘逆推,直至将增生腺体与外科包膜分开,先用镜鞘逆推中叶,然后于前列腺尖部侧方分别顺时针和逆时针方向沿外科包膜剥离左、右侧叶达前列腺前叶12点位,使增生腺体360°均被剥离。除中叶部分腺体与膀胱颈相连,其余各叶均与膀胱贯通,在剥离过程中电切纤维黏连带,电凝血管断面,这样增生腺体血供大部分已阻断,周围标志清晰。此时可按自上而下的顺序将已剥离的腺体快速切碎、冲出,术后留置导尿管3~5d,视情况作膀胱冲洗。于手术前后行国际前列腺症状(IPSS)、生活质量(QOL)评分及最大尿流率(MFR)、平均尿流率(AFR)、B超膀胱剩余尿量(RU)检查。

  1.3  统计学处理  应用SPSS软件,结果以±s表示,采用t检验比较,P<0.05为差异有统计学意义。

  2  结    果

  42例均一次手术成功,手术时间40~120min,导尿管留置时间3~5d。42例TUERP术后均能自行排尿,排尿梗阻症状明显改善。术后随访1~3个月,术前后各参数变化见表1。表1  42例TUERP手术前后各参数变化比较

  本组无死亡、水中毒发生。术中2例出血明显,其中1例输血。术后膀胱冲洗24~48h。3~5d后拔除导尿管。术后5例出现尿频、尿急,约2周后症状改善;1例出现暂时性尿失禁,经提肛练习后恢复正常,无永久性尿失禁。

  3  讨    论

  经尿道前列腺电切术(TURP)已经成为公认的治疗良性前列腺增生症的标准[1]。汽化电极、等离子体及激光技术在临床的应用,降低了腔内手术的难度,减少出血的可能,但仍存在术中难以正确辨认增生腺体与包膜的界面而导致腺体残留相对较多,术后复发高的缺点[2]。近年来新的技术虽然解决了这些难题[35],但所需设备昂贵,不能普及到广大基层医院,为此我们采用普通电切镜实施经尿道前列腺剜除手术,我们认为该技术可信、安全。

   TUERP的关键是寻找外科包膜。我们的体会是先在精阜前缘用电切环电切一小创口,然后用镜鞘逆推,一般能将增生腺体与外科包膜分开,若不能分开,再将创口切深,直至推开为止。切忌一次切得过深,避免包膜穿孔、出血。

  TUERP术中的技巧:①先用电切环切断前列腺尖部末端(不以精阜为界)的尿道黏膜,减少黏膜对剥离的影响,并将增生腺体剥离后,尖部较平整,无需修整,不易损伤外括约肌。②在剥离的过程中,若遇黏连,应用电切环切断纤维黏连带;遇大的出血,及时电凝止血。③先剥离中叶,然后逆时针、顺时针剥离两侧叶及前叶,两侧叶及前叶在膀胱颈部应与膀胱贯通,而剥离中叶至膀胱颈环形纤维处停止剥离,以免腺体完全脱入膀胱内或腺体活动度大,影响切除速度。

  应用电切镜经尿道前列腺剜除术时仍需防止TUR综合征,应在剜除前进行膀胱穿刺造瘘,术中预防性使用利尿剂及高渗氯化钠溶液。

  在临床应用过程中,我们发现TUERP有以下优点:①能与开放手术一样将增生前列腺组织完整切除,复发率低;②剥离的腺体血运已经被阻断,在作切除时腺体无出血,视野清晰;③对于大的前列腺更容易剥离,腺体体积的增加并不会明显增加手术时间;④在做前列腺尖部剥离时,以机械操作为主,可有效避免尿道外括约肌的电效应与热效应损伤;⑤包膜保留完整,视野清晰,止血彻底可靠。同时,外科包膜良好的回缩,可进一步减少术中、术后出血。⑥缩短了患者住院时间,降低了治疗费用;⑦采用普通电切镜行前列腺剜除术后再使用等离子体进行前列腺剜除术,会变得更加容易。

【参考文献】
  [1]顾方六. 现代前列腺病学 [M]. 北京:人民军医出版社, 2002:204207.

[2]Horninger W, Unterlechner H, Strasser H, et al. Transurethral prostatectomy: mortality and morbidity [J]. Prostate, 1996, 28(3):195200.

[3]叶章群,周四维,祖雄兵. BPH腔内治疗金标准术式的挑战和未来的进展期待 [C]. 第十一届全国泌尿外科学术会议论文集, 2005:9798.

[4]Fraundorfer MR, Gilling PJ, Kennert KM, et al. Holmium laser resection of the prostate is more cost effective than transurethral resection of the prostate: results of a randomized prospective study [J]. Urology, 2001, 57(3):454458.

[5]郑少波,刘春晓,徐亚文,等. 腔内剜除法在经尿道前列腺汽化电切术中的应用 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2005, 26(8):558561.(编辑 国荣)


作者单位:湖南省怀化市第二人民医院泌尿外科,湖南怀化 418000

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第12卷第6期]栏目

膀胱全切去带乙状结肠原位新膀胱治疗膀胱癌(附14例报告)

【摘要】    目的 探讨可控性去带乙状结肠原位新膀胱术的方法和疗效。方法 14例膀胱癌患者采用根治性全膀胱切除及可控性去带乙状结肠原位新膀胱术治疗,对其疗效及技术要点进行分析。结果 随访14例患者,新膀胱容量170~350mL,平均250mL,膀胱残余尿0~25mL,平均10mL,最大尿流率14~21mL/s。3月后达到完全自控排尿11例,6月后13例完全自控排尿,1例有不完全性夜间尿失禁。1例膀胱尿道吻合口狭窄伴双侧输尿管轻度返流,出现肾功能轻度不全,其余13例患者无血浆肌酐、尿素氮升高,无酸中毒及电解质紊乱发生。结论 该术式并发症少,患者原位可控排尿,显著提高患者的生活质量。

【关键词】  膀胱癌 根治性全膀胱切除 去带乙状结肠原位新膀胱

  2005年5月~2007年2月,我们为14例膀胱癌患者施行膀胱全切及可控性去带乙状结肠原位新膀胱术,取得满意疗效,现报告如下。

  1  材料与方法

  1.1  一般资料  本组14例皆为男性,年龄43~76岁,平均67岁。膀胱移行上皮细胞癌13例,腺癌1例。曾单纯行经尿道膀胱肿瘤电切4例,开放手术4例,先后有过上述二种手术史者6例。WHO分级,G1期3例(均为多发癌,1例伴癌旁原位癌),G2期8例(多发及复发癌),G3期3例(2例为浸润癌)。TMN分期,T1N0M0 1例,T2N0M0 11例,T3N1M0 2例。

  1.2  手术方法

  1.2.1  术前准备  术前3d口服甲硝唑及庆大霉素,术前1d禁食,20%甘露醇250mL+5%葡萄糖盐水1000mL口服,清洁肠道,适当补充电解质,补液3000mL。

  1.2.2  手术要点  行根治性全膀胱切除时,采用英国“GYRUS”双极等离子分离钳,低温电凝包括膀胱两侧韧带等组织后直接剪开,减少结扎线及组织出血,明显缩短手术时间。阴茎背深静脉复合体缝扎后近端剪断(尽可能不作电灼等热损伤操作),在靠前列腺尖部剪断尿道(保留前列腺尖部组织0.5cm,避免损伤尿道外括约肌,但术中应作切缘病理检查,确定无肿瘤浸润)。距肛门15cm处近端切取15~20cm乙状结肠作新膀胱,该肠管两端保留2~3cm长的结肠带用于和输尿管作结肠带下隧道吻合,中央部保留结肠带约2cm×2cm,在保留的结肠带中间剪开和尿道残端吻合,将其余乙状结肠网膜带和独立带以及两带间的肠壁浆膜层环行肌全部剔除。行新膀胱尿道吻合时,于尿道0、2、4、6、8、10点处采用间断6针法缝合,经尿道插入F22三腔气囊导尿管,输尿管插入F7单 “J”导管作支架引流,支架管远端穿过新膀胱壁和腹壁单独引流,常规行膀胱造瘘以利于肠道分泌物排出,避免尿外渗发生,吻合结束后新膀胱完全腹膜外化。

  1.2.3  术后处理  术后第一天即开始行膀胱冲洗,每天用1∶5000呋喃西林液冲洗1次[1],生理盐水冲洗2次,若引流不通畅黏液堵塞,随时用生理盐水注射器冲洗,直到冲洗液澄清为止,冲洗时压力不宜过高,避免可吸收缝线过早脱落发生尿瘘。术后4周拔除输尿管支架管,4~6周拔除贮尿囊造瘘管和导尿管,拔尿管前定时夹管扩张以训练贮尿囊。

  2  结    果

  14例手术均顺利,手术时间为6.0~7.5h,平均6.7h,术中出血300~600mL,平均400mL,无手术死亡和再手术者。14例患者随访3~21个月,平均8.6个月。患者随访期间健康状况良好,生活自理或能参加正常工作。部分患者有时需手轻按下腹壁辅助排尿,膀胱尿道造影显示新膀胱呈U形,新膀胱容量170~350mL,平均250mL,膀胱残余尿0~25mL,平均10mL,最大尿流率14~21mL/s。3月后达到完全自控排尿11例,6月后13例完全自控排尿,1例有不完全性夜间尿失禁。另有1例膀胱尿道造影显示膀胱尿道吻合口狭窄伴双侧输尿管轻度返流,血肌酐187.5μmol/L,行超脉冲等离子尿道狭窄瘢痕切除后排尿通畅,血肌酐恢复正常,其余患者无血Cr、BUN升高,无酸中毒及电解质紊乱发生。同术前比较,5例出现不同程度的勃起功能下降。

  3  讨    论

  可控性原位新膀胱术现已被公认为尿流改道的最佳术式,但目前许多医疗单位并没有广泛开展,主要有以下几方面顾虑:①尿道膀胱吻合口狭窄;②尿道括约肌损伤出现尿失禁;③新膀胱收缩无力出现尿潴留;④术后早期因肠道分泌物阻塞引起尿液引流不畅导致尿瘘、化学性腹膜炎或肠瘘等严重危及患者生命的并发症发生。我们对14例患者行去带乙状结肠可控尿的原位新膀胱术有如下体会:①实验中发现尿道外括约肌、括约肌与耻骨的联系结构、支配神经是抗尿失禁的重要因素[2]。因此我们在术中防止尿失禁方面采用高位冷刀切断阴茎背侧静脉复合体,避免损伤尿道外括约肌以及括约肌与耻骨的联系结构,在处理前列腺尖部时动作轻柔,保留少部分前列腺尖部组织约0.5cm,可有效保护尿道外括约肌,同时也利于与乙状结肠新膀胱吻合[3]。通过上述处理将有效避免尿失禁及尿道狭窄发生;②处理膀胱及前列腺侧韧带时,用双极等离子止血钳电凝组织后直接切开,无需结扎,明显缩短手术时间,简化手术难度;③常规行新膀胱造瘘,容易将结肠分泌的黏液引流出,可有效防止引流不畅新膀胱内压力增高所致的尿瘘;④新膀胱完成后,一定要将其完全腹膜外化,术后即使有尿外渗,也容易将尿液引流出,而不是让其进入腹腔内,这样将大大增加手术的安全性;⑤我们曾经使用5%的碳酸氢钠膀胱冲洗,发现膀胱内结晶物增多,考虑可能与碱性液不利于碱性的肠道分泌物溶解有关,相关的研究正在进行中,所以术后我们用1∶5000呋喃西林液和生理盐水冲洗,呋喃西林有利于保持膀胱内无菌,冲洗时一次注水量不宜过多,压力要小,可反复多次进行,早期冲洗尽量由操作熟练的医生来完成。

  综合本组14例患者的治疗体会,我们认为本术式具有以下优点:①目前需行全膀胱切除的患者往往有膀胱开放手术史,膀胱周围有黏连,腹腔镜切除有难度,开放全膀胱切除手术仍是一个合适的方法;②乙状结肠距离尿道最近,取带蒂肠管作原位新膀胱时操作方便[4];③乙状结肠肠腔相对宽阔,去带后乙状结肠成新膀胱贮尿囊容量大大增加,可显著降低囊内压力[5],有利于减少尿液成分的吸收,对避免严重的水电解质紊乱有很大帮助[6];④乙状结肠较回肠黏液分泌相对少,有利于尿液排出;⑤患者可自主排尿,不影响日常活动,极大提高了生活质量,即使有不全性尿失禁出现,生活护理也比腹壁造口的新膀胱方便;⑥双极等离子止血钳低温电凝时,注意保护双侧性神经,冷刀剪断阴茎背深静脉复合体,有利于性功能保留。⑦乙状结肠较短的患者不可勉强采用该术式。

【参考文献】
  [1]周玉虹,张伟,王岩,等. 回肠代膀胱术后患者代膀胱肠黏液分泌规律的研究 [J]. 中华护理杂志, 2004, 39(8):571572.

[2]Ludwikowski BI. The development of the external urethral sphincter in humans [J]. BJU International, 2001, 87:565568.

[3]李虎林,刘春晓,张风林,等. 去带乙状结肠原位膀胱术50例临床分析 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2004, 25(5):314315.

[4]Fujisawa M, Gotoh A, Nakamural M, et al. Long term assessment of serum vitamin B(12) concentration in patients with various types of orthotopic intestinal neobladder [J]. Urology, 2000, 56:236240.

[5]周福祥,梅骅,陈凌武,等. 去带可控盲升结肠膀胱术的尿动力学试验与临床研究 [J].中华泌尿外科杂志, 2000, 21(2):99101.

[6]Repassy DL, Becsi A, Tamas G, et al. Metabolic consequences of orthotopic ideal neobladder [J]. Acta Chir Hung, 1999, 38:32328.


作者单位:1. 南通大学第三附属医院泌尿外科,江苏无锡 214041;2.上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科,上海 200011

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第12卷第6期]栏目
循环ads

经尿道等离子体双极电切术治疗BPH同期行腹股沟疝修补术

【摘要】    目的 探讨经尿道等离子体双极电切术治疗良性前列腺增生(BPH)同期行腹股沟疝修补术的安全性和疗效。方法 回顾性分析经尿道等离子体双极电切术治疗前列腺增生236例患者临床资料,其中26例合并腹股沟疝患者同期行腹股沟疝修补术。结果 26例术后随访3月~2年,国际前列腺症状评分由术前(26.4±5.3)分降到(7.8±2.6)分,剩余尿量由(80±60)mL减至(34±15)mL,无经尿道电切综合征(TURS)、尿失禁,无疝复发及手术切口感染,无其他手术并发症。结论 经尿道等离子体双极电切术治疗良性前列腺增生同期行腹股沟疝修补术可取得满意的临床效果。

【关键词】  前列腺增生 腹股沟疝 等离子体双极电切 疝修补术

  腹股沟疝常与良性前列腺增生(BPH)并存,一次性处理BPH及与之伴发疾病可使患者免受再次治疗所造成的痛苦,同时大大降低医疗费用。2001年6月至2007年7月,我院应用等离子体双极电切系统行经尿道前列腺等离子体双极电切(PKVP)治疗良性前列腺增生(BPH)236例,其中26例合并腹股沟疝患者同期行腹股沟疝修补术,取得了满意效果,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  临床资料  本组26例,年龄54~78岁,平均67.3岁。均为单侧,其中斜疝20例,直疝6例,5例并发急性尿潴留,2例合并膀胱结石。腹股沟包块3月至5年。经直肠指诊、B超、CT检查均提示为前列腺增生,B超测量前列腺体积3.5cm×3.0cm×2.5cm~7.5cm×6.5cm×6.0cm,国际前列腺症状评分(IPSS)为(26.4±5.3)分,生活质量评分(QOL)(4.5±0.5)分,尿流动力学测定17例,最大尿流率(Qmax)(7.6±4.3)mL/s,剩余尿量(80±60)mL,行PSA测定15例,均在正常范围。

  1.2  手术方法  26例均在硬膜外麻醉下手术,麻醉生效后,取膀胱截石位,先行PKVP,后行腹股沟疝修补术。PKVP术:采用英国Gyrus经尿道等离子体双极电切系统,F27外鞘,F24内鞘,360°旋转连续冲洗,30°内切割镜。电切功率160W,电凝功率80W。采用生理盐水流筒连续冲洗。流筒高于手术台约60~80cm,不用负极板,合并膀胱结石者2例在膀胱镜下,大力碎石钳碎石。艾力克吸引器冲洗出结石碎粒,经尿道插入电切镜,尿道口狭窄者行尿道扩张或切开,依次观察尿道、精阜、前列腺、输尿管开口和膀胱。前列腺切除采用分隔法:在5、7点处切两条标志沟,将中叶腺体予以切除至外科包膜处,突入膀胱者要注意勿损伤输尿管开口。于12点处切一纵行标志沟,确定起止点达至外科包膜,将前列腺分隔为两部分,沿包膜依次切除左右两侧叶,必要时可采用被膜下推剥法,先阻断前列腺血供,最后将大块组织切碎,修整前列腺尖部时,应避免损伤尿道外括约肌。检查手术创面有无出血,清除膀胱内前列腺组织碎块。术后留置F20~22三腔尿管,牵引与否视出血情况而定。生理盐水持续膀胱冲洗。

  腹股沟疝修补术:患者改为平卧位,重新消毒铺无菌巾单,取腹股沟斜切口,逐层切开,于精索处找到疝囊,切开疝囊游离至疝囊颈部可见腹膜外脂肪,行疝囊高位结扎,切除多余疝囊,如疝囊较大,于疝囊中部横断,远端留置,采用Bassini法(12例)加强腹股沟管后壁,或采用无张力疝修补材料置于精索后,缝合固定加强后壁行无张力疝修补术(14例)。精索置于原位,缝合腹外斜肌腱膜,重建皮下环,依次缝合皮下及皮肤。

  2  结    果

  PKVP手术时间20~50min,平均38min;切除前列腺重12~60g,平均切除44g,26例均未输血,26例均未行膀胱穿刺造瘘,术后血红蛋白、红细胞比容、血钾、钠与术前相比无明显变化。术中术后无死亡、大出血、闭孔神经反射及TURS发生,无迟发性大出血,无永久性尿失禁。IPSS由(26.4±5.3)分降到(7.8±2.6)分,QOL由(4.5±0.5)分降低至(2.4±0.5)分,剩余尿量由(80±60)mL减少至(34±15)mL。26例随访3月~2年,无疝复发及手术切口感染,无其他手术并发症,术后留置尿管7~9d,8~12d痊愈出院。

  3  讨    论

  腹股沟疝是外科常见病,其发病原因主要有腹壁强度降低和腹内压力增高两大因素[1]。BPH并发腹股沟疝主要是由于患者长期依靠增加腹内压力来帮助排尿,加之老年因素致腹壁强度降低所引起。Perter等[2]报告5%~12%的BPH患者同时合并有腹股沟疝。所以,当老年腹股沟疝患者行手术治疗时,需注意是否合并有BPH,以避免仅行疝修补术,而未治疗原发病因,从而导致疝修补术后复发。

  以往认为BPH手术和腹股沟疝修补术一般不要同时进行,主要原因是BPH开放性手术是污染手术,而腹股沟疝修补术是清洁手术,两种手术同时进行,有可能导致腹股沟疝修补术感染而失败。同时,两种手术对于具有较高风险的老年患者无疑加大了手术创伤,有可能为患者带来较大的打击。对BPH合并腹股沟疝患者有人采用开放性前列腺手术的同时行腹股沟疝修补术,认为避免了二次手术之苦。作者认为一般不要同时进行BPH开放性手术和腹股沟疝修补术,严格掌握适应证,避免为患者带来不必要的痛苦。经尿道前列腺电切术是泌尿外科治疗前列腺增生的“金标准”[3],与开放性前列腺手术相比具有无切口、损伤小、出血少、术后恢复快及住院时间短等优点。PKVP是在前列腺电切术、前列腺汽化术的基础上发展起来的一项新的电切技术,是治疗前列腺增生的新方法,较TURP具有安全性高,并发症少,疗效确切的优点,尤其对高危BPH的患者明显优于开放性手术[4]。同时可避免术中对疝修补术的污染,有利于BPH和腹股沟疝的同期治疗。李新德等[5]报道了采用聚丙烯网片(PPM)行无张力腹股沟疝修补术28例,临床效果满意。种铁等[6]报道了良性前列腺增生及其伴发疾病的同期治疗中,TURP同时行腹股沟疝Bassini法修补术30例,手术过程顺利,术后恢复良好。本组26例无疝复发及手术切口感染,无其他手术并发症,术后8~12d痊愈出院,手术效果满意,进一步说明TURP及PKVP与腹股沟疝修补术可同期进行。

  PKVP治疗良性前列腺增生同期行腹股沟疝修补术中先行PKVP还是腹股沟疝修补术,意见不一致,李新德等[5]认为考虑到腹股沟疝修补术中意外及并发症明显比TURP少,因而建议先行疝修补术,后行TURP;朱军华等[7]认为先行TUVP术,后行腹股沟疝修补术,可避免灌洗液弄湿或污染切口覆盖的敷料及疝修补术的手术切口,影响疝修补术效果。作者认为当这两种疾病并存时,BPH是主要问题,因此建议先行PKVP,如手术顺利,病情平稳,再改平卧位重新消毒铺巾行腹股沟疝修补术,如PKVP过程不顺利,疝修补术可留待二期处理。这样既可避免灌洗液弄湿或污染切口覆盖的敷料及疝修补术的手术切口,影响疝修补术效果,同时可避免因PKVP过程不顺利而导致腹股沟疝修补术后,BPH引起的排尿困难问题未能得到有效处理的矛盾。BPH这个主要问题得到了有效解决,二期行疝修补术,引起腹股沟疝的病因得到了有效解决,为二次手术成功提供了有力的保障。

  在行腹股沟疝修补术中选择传统的修补方法还是行无张力疝修补术可灵活选择。本组26例,采用Bassini法12例,无张力疝修补术14例,均取得了良好的效果,无明显差异。可根据患者的经济情况、疝囊大小、薄弱区的范围、医院的条件等灵活选择。

  虽然PKVP治疗良性前列腺增生同期行腹股沟疝修补术可取得满意的临床效果,但作者认为还要注意:①患者的选择应慎重。年龄较轻,身体状况良好,估计能耐受手术者可选用,反之,二次手术不失为明智的选择,对于并发高血压、冠心病、慢性气管炎、肺气肿、脑梗塞后遗症或糖尿病等严重并发症应属禁忌。②严格的无菌操作是手术成败的关键。在严格的无菌原则基础上,先行PKVP术,后行腹股沟疝修补术,可避免灌洗液弄湿或污染切口覆盖的敷料及疝修补术的手术切口。③术后保证膀胱冲洗、引流通畅,尿管留置时间足够。术后应严密观察,确保膀胱冲洗、引流通畅,防止因膀胱压力增高而导致的腹股沟疝修补术失败,尿管留置较单纯行PKVP者相对长,以7~9d为宜。

  综上所述,经尿道等离子体双极电切术治疗良性前列腺增生同期行腹股沟疝修补术在手术操作技术成熟、选择病例适当、无菌操作规范、术后膀胱冲洗引流通畅、尿管留置时间足够等基础上可以取得满意的临床效果。但本组资料有限,还需积累更多的经验,以期取得更好的效果。

【参考文献】
  [1]裘法祖. 外科学 [M]. 北京:人民卫生出版社, 1995:391403.

[2]Perter NS, Patrick CW. Simultaneous preperitoneal hernia repair during radical pelvic surgery [J]. J Urol, 1987, 137(6):11801183.

[3]Donovan JL, Peters TJ, Neal DE, et al. A randomized trial comparing transurethral resection of the prostate, laser therapy and conservative largment : the clasp study [J]. J Urol, 2000, 164(1):6570.

[4]王怀鹏,王行环,陈浩阳,等. 经尿道等离子体双极电切术治疗良性前列腺增生600例报告 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2005, 10(1):2224.

[5]李新德,吴海洋,陈岳兵. 经尿道前列腺电切术同时行腹股沟疝修补28例报告 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2003, 24(1):54.

[6]种铁,李永启,王子明,等. 良性前列腺增生及其伴发疾病的同期治疗 [J]. 中华男科学杂志, 2006, 12(6):534536.

[7]朱军华,王华,沈周俊. 经尿道前列腺汽化术联合疝修补术治疗前列腺增生并腹股沟疝12例报告 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2004, 19(4):248249.


作者单位:1. 陕西省商洛市中心医院泌尿外科,陕西商洛 726000;2. 西安交通大学医学院第二附属医院泌尿外科,陕西西安 710062

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第12卷第6期]栏目

经尿道前列腺汽化电切术的并发症及防治

【摘要】    目的 探讨经尿道前列腺汽化电切术并发症原因及处理方法,以提高治疗效果。方法 回顾性总结1079例经尿道前列腺汽化电切术治疗前列腺增生症并发症的发生及处理方法。结果 本组死亡病例3例(0.2%),电切综合征43例(1.7%),包膜穿孔和冲洗液外渗19例(1.7%),切破静脉窦而中止手术7例(0.6%),术后出血32例(2.9%),不完全性尿失禁14例(1.2%),尿道狭窄27例(2.5%),排尿不畅33例(3.1%),尿路感染78例(7.3%),逆行射精24例(2.2%)。结论 经尿道前列腺汽化电切有一定的并发症,精细操作、及时防治这些并发症有助于提高本手术水平。

【关键词】  前列腺增生症 经尿道前列腺汽化电切术 并发症

  经尿道前列腺汽化电切术(transurethral vaporisation of prostate, TUVP)结合前列腺电切术(transurethral resection of the prostate, TURP),是治疗前列腺增生症(benign prostate hyperpoasia, BPH)的成熟手术方法,安全性高,出血少,恢复快,痛苦少,疗效确切。作者总结了1079例经TUVP结合TURP治疗BPH患者所出现的并发症及处理措施,现报道如下。

  1  资料与方法

  1.1  临床资料  2002年1月~2007年6月共手术1079例,年龄51~86岁,平均67.4岁。其中小前列腺患者216例(20%)、急性尿潴留留置导尿患者465例(43%);合并冠心病328例(30%)、高血压132例(12%)、慢性支气管炎肺气肿411例(38%)、糖尿病89例(8.2%)、肾功能不全67例(6.2%)、膀胱结石413例(38%)、膀胱癌47例(4.3%)、腹股沟疝154例(14%)。国际前列腺症状评分19~35分,平均25分,未留置尿管者作尿流率测定,平均最大尿流率为8mL/s,B超测定膀胱残余尿量,大部分患者在40~200mL之间,13例患者残余尿在400mL以上,约占1.3%。电切标本中发现前列腺癌3例。

  1.2  手术方法  采用Wolf、Olympus及国产沈大汽化电切镜,冲洗液为5%葡萄糖,高度为50~60cm左右,汽化功率为200~220W,电切功率为120~160W。持续硬膜外麻醉截石位,置入汽化电切镜,首先检查膀胱内有无肿瘤、结石、憩室等合并症;注意输尿管口与突入膀胱的增生前列腺腺体的关系;特别要观察了解膀胱颈、增生前列腺尿道、精阜及外括约肌之间的重要解剖关系,然后按“I、V、U、O”的顺序,行增生前列腺的汽化电切,从5、6、7点处由膀胱颈到精阜以6点为轴修一通道,称之为“I” ;左右叶从膀胱颈开始向精阜方向作“V”形切除;所谓“U”即是掏切精阜两侧的增生前列腺的尖部组织,注意不要伤及精阜远端的环形外括约肌;手术完成后在精阜远端部位观察应成“O”形为佳。铲状汽化电极切除大面积增生腺体组织,且有汽化、切割、止血的综合优势,环状电极用于需修部位的修切,两者结合使手术更臻于完美。先作“I”字切除,便于突发“意外”中止手术,而不影响术后排尿,特别对高龄、高危患者有积极意义。有合并膀胱肿瘤、膀胱结石及较大膀胱憩室的患者,应先处理合并症,作膀胱造瘘后行增生前列腺的汽化电切,一般术前不造瘘。手术结束立即作被动排尿试验,以预测术后排尿通畅程度及外括约肌的功能。留置F22三腔导尿管,气囊注入生理盐水30mL左右,尿道外口部位结一纱布,利用尿道作自我牵引压迫止血。6h后解除,冲洗1~3d,5~7d拔管。

  2  结    果

  2.1  手术一般情况  本组手术时间30~135min,平均时间62min。切除前列腺组织平均25g,冲洗液量5000~40000mL,出血量200~800mL,输血者53例。

  2.2  术后随访  术后5~7d拔管开始随访,并分别于1周、1月复查尿流率,最大尿流率13~25mL/s,平均18mL/s,症状评分6~12分,平均8分,P<0.05。术后1月定期扩尿道,预防尿道狭窄。3例术后3d,暴食后诱发心梗猝死(0.2%)。

  2.3  常见并发症  电切综合症43例(1.7%);包膜穿孔和冲洗液外渗19例(1.7%);静脉窦开放出血而中止手术者7例(0.6%),其中4例中转开放手术止血(0.3%),3例尿管牵拉压迫后好转(0.2%);不完全性尿失禁14例(1.2%);尿道外口狭窄27例(2.5%);术后排尿不畅33例(3%);尿路感染78例(7.2%);逆行射精24例(2.2%)。全部手术止血完全,无1例二次行手术止血。

  3  讨    论

  TURP是前列腺增生治疗的金标准,TUVP是在TURP的基础上逐渐开展起来的技术。有大量文献报道和临床实践证明,TUVP切割后组织有1~3mm的凝固层,在创面下形成一层屏障作用的脱水组织带,能防止灌注液吸收,并减少创面广泛渗血,从而维持机体内环境稳定[1],且手术视野清晰,汽化切割后创面平整。但在切除前列腺尖部腺体和精阜两侧腺体时存在热辐射,容易损伤尿道外括约肌,导致尿失禁的风险[2]。故宜先用铲状汽化电极切除增生前列腺腺体,最后再用电切环修切精阜两侧近尿道外括约肌处增生前列腺的尖部腺体,使其成“O”形敞开,保证术后排尿通畅。使用汽化切割出血少、创面平整、视野清楚,便于经尿道前列腺汽化电切技术的推广和使用。该手术常见并发症有:

  3.1  电切综合征  是经尿道前列腺汽化电切术中最严重的并发症,常会危及生命。发生率为10%左右,死亡率为0.6%~1.6%[3]。本组发生率为3.9%。如若术中增生前列腺腺体大、创面亦大、手术时间长,造成冲洗液过量吸收,出现水中毒;或切穿前列腺包膜致使静脉窦开放、冲洗液外渗,应提高警惕,早发现、早预防、早治疗。

  3.2  前列腺包膜穿孔冲洗液外渗  本组发生率1.7%。前列腺过大,术中动脉出血多,视野模糊,是切穿包膜造成灌洗液外渗膀胱周围及后腹膜间隙或腹腔内重要的原因之一。其原因作者分析一是后腹膜间隙的大量灌洗液通过腹膜渗入腹腔;二是由于切穿膀胱侧壁直接进入腹腔所致。应及时行耻骨后及腹腔引流,中止手术,留置尿管,为预防水中毒可能,采取脱水利尿,预防感染使用抗生素等措施,1~2d可自行吸收。

  3.3  切破静脉窦而中止手术  本组发生率为0.6%,切穿包膜导致静脉窦开放出血,止血困难,出血量大[3],严重时在较大的静脉窦开口部位灌洗液形成涡流,大量灌洗液通过静脉窦进入血液,造成电切综合征,拔出电切镜操作手柄内鞘,见膀胱内灌洗液由清变红,最后暗红全血从镜鞘内流出,滴在手背有温热感,静脉窦开放可能性较大,应及时止血,中止手术。本组中7例及时发现中止手术,留置尿管牵拉压迫后引流液清亮;其中4例因静脉窦开放较大,行开放手术,将气囊置于前列腺窝内,冲洗液清亮,继之因患者体位变动气囊脱出,再次出血,行双侧髂内动脉结扎术,出血停止。患者术中术后分别输血200~800mL,恢复良好。静脉窦开放所致的大量失血也是电切手术的严重并发症,及时中止转开放手术止血十分重要,适时结扎双侧髂内动脉使前列腺血流明显减少。

  3.4  术后排尿不畅、尿道外口狭窄  本组发生率分别为2.5%、3.1%。排尿不畅可能原因是逼尿肌功能减退,精阜两侧腺体残留,尿道狭窄,炎症水肿等引起,必要时行尿动力学检查。尿道外口狭窄可能是电切镜过粗、留置尿管时间过长或尿道口炎症所致。作者体会,术后1个月常规扩张尿道,是预防尿道口、尿道狭窄的好办法,可使尿道狭窄造成排尿困难的患者明显降低。

  3.5  不完全性尿失禁  可能是热辐射引起尿道外括约肌不完全性损伤,局部炎症水肿或腺体过大使尿道外括约肌麻痹等造成。抗感染,术后加强盆底肌训练,应用麻黄素、托特罗定、心得安[4]等药物,可在1~3月内恢复。

  3.6  术后出血  可用去甲肾上腺素1支加20mL生理盐水,每500mL冲洗液加5mL稀释后的溶液持续冲洗,不影响血压和心率,止血效果好,对冲洗液较红的患者有很好的止血效果。

  3.7  逆行射精  占本组有性生活老年男性患者的2.2%,与术中膀胱颈口切除和前列腺汽化温度过高内括约肌功能降低有关,术中尽量保留膀胱颈部内括约肌功能,术后使用麻黄素和丙咪嗪可治愈部分逆行射精患者[5]。但手术保留膀胱颈部环形纤维,有一定困难,需进一步探讨和观察。

  3.8  死亡  本组死亡患者多与饱饮有关。为防止发生,术后嘱患者不易吃饱,同时给予极化液和扩冠药物以预防。

【参考文献】
  [1]齐秋江. 经尿道前列腺汽化电切术治疗前列腺增生症105例 [J]. 安徽医学, 2005, 26(4):329330.

[2]巨育全,王鹏,汤正歧,等. 经尿道前列腺汽化电切术的常见并发症及其防治 [J]. 临床和实验医学杂志, 2006, 5(5):523524.

[3]蔡聪,洪汉业. 经尿道前列腺汽化电切术的并发症及其防治 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2005, 20(8):622623.

[4]刘兆琼,鈡林坚. 经尿道前列腺汽化电切术电切综合征的防治 [J]. 实用临床医学, 2006, 7(6):8081.

[5]张良,叶敏,陈建华,等. 经尿道汽化切割治疗重度前列腺增生症 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2005, 20(4):168169.(编辑 何宏灵)


作者单位:1. 西安市航天总医院泌尿外科,陕西西安 710100;2. 榆林市第二人民医院泌尿外科,陕西榆林 719000;3. 西安交通大学第二附属医院泌尿外科,陕西西安 710004

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第12卷第6期]栏目
循环ads

前列地尔尿道栓

  正式名:前列地尔尿道栓

  汉语拼音:Qianliedier Niaodaoshuan

  标准号:WS-334(X-291)-2000(4)

  拉丁文或英文:Alprostadil Urethral Suppositories

  主要活性成分:本品含前列地尔(C20H34O5)

  性状:本品为圆柱形白色半透明栓剂。

  鉴别:(1)在含量测定项下记录的色谱图中,供试品主成分色谱峰的保留时间应与前列地尔对照品色谱峰的保留时间一致。 (2)取含量均匀度项下的溶液,照分光光度法(中国药典1995年版二部附录Ⅳ A)测定,在278nm的波长处有最大吸收。

  检查:含量均匀度 对照品溶液的制备 精密称取减压干燥至恒重的前列地尔对照品适量,加甲醇溶解并稀释制成每1ml含25μg的溶液,即得。 供试品溶液的制备 取本品1粒,置10ml量瓶中,加甲醇溶解并稀释至刻度,摇匀,即得。 测定法 精密量取供试品溶液适量(1mg取0.5ml)和对照品溶液2ml,分别置于10ml量瓶中,各加1mol/L氢氧化钾甲醇溶液2ml,置500C水浴中加热20中华人民共和国国家药品监督管理局 发布 辽宁省药品检验所 审核 国家药品监督管理局药品审评委员会 审定 中国医科大学制药厂 提出 北京市科华医药咨询有限责任公司 本标准自2000年9月23日起试行,试行期2年。 保护期6年,保护期内,其它单位不得仿制。 分钟,取出放冷至温室,加甲醇至刻度,摇匀。照分光光度法(中国药典1995年版二部附录Ⅳ A)以同法操作制备的空白溶液为参比,在278nm的波长处测定吸收度,计算含量,除含量均匀度为±30%外,应符合规定(中国药典1995年版二部附录Ⅹ E)。 有关物质 取本品适量,加甲醇超声溶解并定量稀释制成1ml中含2mg的溶液,作为供试品溶液;取此溶液适量,加甲醇稀释成1ml含0.1mg的溶液,作为对照溶液。取对照溶液20μl注入液相色谱仪,照含量测定项下的色谱条件,调节检测灵敏度,使主要成分峰高为满量程的20~25%;再取供试品溶液20μl注入液相色谱仪,记录色谱图至主成分峰保留时间的3倍。前列腺素A1与主峰的相对保留时间应为2.2~2.7之间。前列腺素A1峰的面积除以7.28,其值不得大于对照溶液的峰面积(5%)。 融变时限 在金属架的圆板上铺装60目的筛网后,照融变时限检查法(中国药典1995年版二部附录Ⅹ B)检查,应符合规定。 其他 应符合栓剂项下有关的各项规定(中国药典1995年版二部附录Ⅰ D)。

  含量测定:照高效液相色谱法(中国药典1995年版二部附录Ⅴ D)测定。 色谱条件与系统适应性试验 用十八烷基硅烷键合硅胶为填充剂,以0.0067mol/L磷酸二氢钾一乙腈(2:1)为流动相,检测波长为210nm。理论板数按前列地尔峰计算应不低于700,前列地尔与前列腺素A1的分离度应符合要求。 测定法 取本品适量,加乙醇超声溶解,并定量稀释制成每1ml中含1至1.25mg的溶液。精密量取20μl,注入液相色谱仪,记录色谱图;另取经减压干燥至恒重的前列地尔对照品,同法测定。按外标法以峰面积计算,即得。

  作用与用途:勃起功能障碍。

  用法与用量:

  注意:1.对前列腺素E1过敏。 2.阴茎异常、尿道狭窄、或龟头炎及各种急、慢性尿道炎。 3.患镰刀细胞贫血、血小板增多症、血红细胞增多症、多发性骨髓瘤。 4.因有阴茎异常勃起的可能,故有静脉血栓倾向或高粘度血症者禁用。 5.当配偶为孕妇或计划妊娠时禁用。 6.不适合进行性交活动的男性。

  剂量:本品有四种剂量规格,以尿道输入剂的方式给药。首次应用时,从最小剂量开始,以能使阴茎勃起为目的。一般用药后5~10分钟即可见效,药效可持续30~60分钟。本品每天应用不宜多于1次。

  标示量:应为标示量的85.0~120.0%。

  类别:

  制剂:本品有四种剂量规格,以尿道输入剂的方式给药。首次应用时,从最小剂量开始,以能使阴茎勃起为目的。一般用药后5~10分钟即可见效,药效可持续30~60分钟。本品每天应用不宜多于1次。

  规格:1mg。

  贮藏:避光,密封,冷处保存。

  有效期:暂定一年。

日期:2007年9月25日 - 来自[西药第三部分]栏目
共 90 页,当前第 12 页 9 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 :

ads

关闭

网站地图 | RSS订阅 | 图文 | 版权说明 | 友情链接
Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 医源世界 版权所有
医源世界所刊载之内容一般仅用于教育目的。您从医源世界获取的信息不得直接用于诊断、治疗疾病或应对您的健康问题。如果您怀疑自己有健康问题,请直接咨询您的保健医生。医源世界、作者、编辑都将不负任何责任和义务。
本站内容来源于网络,转载仅为传播信息促进医药行业发展,如果我们的行为侵犯了您的权益,请及时与我们联系我们将在收到通知后妥善处理该部分内容
联系Email: