主题:钢板

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股骨下段骨折解剖型钢板治疗体会

【摘要】  目的 分析股骨下段骨折解剖型钢板的治疗体会。方法 我院近3年来应用解剖钢板治疗4例。结果 无一例关节活动障碍及僵直,取得了满意疗效。结论 解剖型钢板螺丝钉系统内固定是较好的解剖型钢板方法,它将骨折恰当地固定起来,可早期功能锻炼,充分恢复膝关节功能。

【关键词】  股骨下段骨折;解剖型钢板;治疗


    股骨下段骨折最常见的并发症是膝关节活动障碍及僵直,因骨折位置特殊,传统钢板不易安放,并且固定欠牢固,股骨下段骨折治疗方法较多,我院近3年来应用解剖钢板治疗4例,取得了满意疗效,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者共4例,男3例,女1例,年龄19~63岁,摔伤2例,车祸伤2例,均为粉碎性骨折,住院天数12~25天。

    1.2  手术方法  采用外侧入路,术中注意保护好神经血管,避免手术的负损伤,骨折端须尽量清理干净,但应尽量保留骨片上附着的组织以利于骨折愈合,骨折片较碎难以复位者可按钢板形态进行复位,将螺钉上紧固定,远端用松质骨拉力螺钉固定,固定一般较牢固,有2例合并有骨缺损,行同种异体骨植骨,术后不需加用石膏外固定。

    2  结果

    随访6~12个月(平均1年),均愈合,内固定物位置良好,无断针,未出现膝关节僵硬等并发症。

    3  讨论

    骨折使用金属等内固定器材进行固定治疗约有近百年的历史,随着科学技术的发展,内固定器材不断更新变化,本组病例主要采用钢板螺钉系统,近年来在传统的各种普通钢板的基础上,改良成AO钢板螺钉系统,其作为目前广泛应用于临床的内固定材料在生物力学等方面有很多优越性:(1)许多实验室证明AO钢板螺钉较普通钢板螺丝钉具有一定的韧性,这样避免内固定物植入后骨折部位过度的应力保护和应力集中,而发生继发性骨折的可能。(2)解剖钢板是根据骨的局部形态而特制的,在使用时一般不需要折弯制作,这样可减少钢板疲劳断裂的几率,解剖钢板固定后与骨的表面接触均匀,骨折可以其作为参照进行复位,尤其是粉碎性骨折,可缩短复位时间,提高手术效率。(3)解剖钢板均有一个加压孔,使骨折术后接触良好,实验证明,加压后断端间可产生40~60 kg压缩力。股骨髁部位解剖钢板下端有三个松质骨螺丝钉孔,呈三角形排列,这样骨折固定后呈三维固定;(4)解剖钢板螺丝钉粗,直径达4.5 mm,螺栓直径为3.0 mm,一般螺丝钉在钻孔后直接旋入固定,而解剖钢板螺丝在旋入之前先用丝攻在钻孔内阴螺纹,因钻孔时钻头可相对使用较小的,所以旋入螺丝钉后可牢固地抓住骨皮质,拔出强度大,术后螺丝钉脱出机会少,解剖钢板系统的螺钉上的螺纹与普通螺钉不同,与螺柱垂直并且均匀,这样螺钉的作用力与钢板及骨均垂直,力效最大,确保钢板与骨质稳定接触[1]。

    股骨下段骨折最常见的并发症是膝关节活动障碍及僵直,因骨折靠近膝上,易损伤股中间肌前滑动装置,避免的方法是不选用前外侧切口显露,钢板不置于前外侧而置于外侧,术后不用外固定,早活动膝关节;其次并发症为固定不牢,发生向外或向后成角畸形[2];用解剖钢板固定则安放简便,无角度要求,可减少并发症发生;AO治疗原则已被临床肯定,作为股骨下段的解剖钢板,术中免折弯制作,并且骨折可据其形态进行复位,这样可减少骨膜剥离面积,减少损伤,缩短手术时间,从而减少出血及感染的几率,同时骨折复位快而满意[1]。

    总之,解剖型钢板螺钉系统内固定是较好的治疗方法,它将骨折恰当地固定起来,可早期功能锻炼,充分恢复膝关节功能[1]。

【参考文献】
  1 张展奎,张新,叶俊强,等.解剖钢板与普通钢板内固定治疗股骨髁部骨折的比较.骨与关节损伤杂志,2004,2(19):88-89.

2 刘树清,胥少汀,于学钧.实用骨科学,第2版.北京:人民军医出版社,2004,699.


作者单位:563200 贵州桐梓,桐梓县人民医院骨科

日期:2008年6月30日 - 来自[2008年第6卷第1期]栏目
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股骨干骨折钢板内固定术后不愈合43例原因分析

【关键词】  股骨干骨折钢板内固定术后不愈合

    股骨干骨折为临床常见骨折,约占全身骨折的6%。手术内固定是临床主要的治疗手段,骨折不愈合为严重的并发症,一旦发生将严重影响患肢功能。我们对1998~2005年我院治疗的股骨干骨折钢板内固定术后不愈合病例进行回顾性总结,分析在临床治疗过程中影响骨折愈合的因素,不断总结经验教训,最大限度地减少骨折不愈合的发生。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  1998~2005年我院共收治股骨干骨折钢板内固定术后不愈合病例43例,男29例,女14例;年龄20~63岁,平均37.8岁;病程8~16个月。本组患者入院前均有手术史,其中32例为外院手术患者,11例为我院手术患者。

    本次手术前所有病例根据X线表现分为肥大型和萎缩型[1],其中36例为肥大型,7例为萎缩型。所有病例均存在局部压痛、异常活动和功能障碍。

    1.2  治疗方法  所有病例均重新行切开复位、钢板内固定和自体骨植骨。在取出原固定物和清理骨折断端时,尽可能地保留骨质和软组织;在复位时力求严格的解剖复位;将加压钢板准确地固定在张力侧;根据骨质情况予以周围植骨或嵌入植骨。

    2  结果

    对所有病例进行随访,最短5个月,最长16个月,平均12.3个月。临床效果优19例(局部无压痛和异常活动,骨痂与皮质骨融合,骨折线消失,可负重活动);良20例(局部无压痛和异常活动,骨痂跨越骨折断端,仍可见骨折线,可部分负重活动);可4例(局部压痛存在,但无异常活动,可见明显骨痂形成)。

    3  讨论

    带锁髓内钉技术不断完善,已逐渐成为临床首选治疗骨折的方法,但钢板内固定由于适应证广泛、操作简单、成本低廉等原因仍是临床主要的治疗方法之一。影响骨折不愈合的因素有许多,我们仅探讨涉及临床治疗过程中的影响骨折不愈合的因素。通过本组病例的分析,我们发现治疗过程中仍存在以下几个影响骨折愈合的因素。

    3.1  内固定不牢固  包括钢板的长度不足、螺丝钉数目和长度不够等,不能使骨折端紧密贴附达到稳固的固定。钢板长度至少为骨折端长轴的5倍,远近端分别应有至少4枚穿透两层皮质的螺钉[2]。本组病例中钢板长度不足的有13例,螺钉数目不够的有12例,螺钉长度不足的16例,还有2例使用非加压钢板。内固定不牢固可能是造成本组病例骨折不愈合的主要原因。

    3.2  钢板的位置不正确  股骨的张力侧为股骨外侧偏后,如果没有将钢板置于股骨的张力侧,不仅没有减少反而增加了骨折端的张力,致使骨端分离,最终导致钢板疲劳折断。本组病例中有6例将钢板固定于股骨的前外侧,甚至是股骨的前侧,而没有将钢板固定于张力侧,可能是造成内固定失效、骨折不愈合的又一原因。钢板位置如置于前侧同时还会增加螺钉损伤股骨嵴处的滋养血管的机会,进而影响骨折端的血液供应。

    3.3  植骨问题  植骨是公认的促进骨折愈合可靠的方法[3],尤其是对于原始有骨缺损的病例。植骨可以起到“桥接”作用,引导新生的细胞通过骨折部达到愈合。此外,移植骨还可以提供成骨细胞和钙质,对宿主骨也可起到刺激成骨机能的作用。本组病例初次手术均未行植骨,因此可能是导致骨折延迟愈合、不愈合又一原因。

    3.4  不合理的功能锻炼和负重  任何部位的骨折都会造成肌肉的损伤,如果缺少及时的功能锻炼,必然引起肌肉挛缩、纤维增生、粘连,严重影响膝关节的功能。因此应尽早进行无痛的主动活动,但应避免过早的负重,禁止一切使骨折端产生剪力、成角及扭转应力的活动。要根据患者的身体恢复情况、骨折固定的牢固程度、固定时间、骨端愈合进展等因素,适时进行功能锻炼。负重的时间要取决于骨折愈合情况,只有通过临床和X线证实的情况下,才能完全负重。骨折愈合和内固定失效实际上是一个竞赛过程,若骨折在内固定失效之前已愈合,那么就不会发生内固定失效,因此必须要明确“骨质必须保护内固定”这一概念[2]。本组病例膝关节屈曲<90°的有19例,可能与没有早期功能锻炼有关。不适当负重练习也会在骨端产生应力,引起内固定松动、失效,进而影响骨折愈合。

    3.5  如何正确判断骨折延迟愈合和骨折不愈合,及时采取有效措施促进骨折愈合  内固定并不能缩短骨折愈合的时间,新鲜股骨骨折大约需4个月的时间,临床上通常认为愈合时间超过6~10个月就可以诊断骨折不愈合。但骨折愈合时间长短因个体差异和损伤程度有很大差别,简单的闭合骨折可能为3个月,复杂的开放骨折可能为6个月、1年,甚至更长。因此在判断骨折愈合时,要根据具体情况具体分析,必须综合考虑临床依据和愈合时间,不能仅凭愈合时间长短来判定骨折不愈合。

    骨折愈合是一个自然机体修复过程,任何干扰因素都会影响骨折修复的正常进行。要辨证地应用动静的治疗原则对待复位、固定、功能锻炼这三个主要治疗环节。良好的解剖复位为骨折断端的接触和稳定提供了条件,牢固的固定可以保持整复后的位置,同时也可以是愈合的基础,早期、无痛、合理的功能锻炼可以促进骨折的修复。在骨折治疗过程中,需要实时监测骨折愈合的进程,制定合理的治疗康复方案,及时祛除影响骨折愈合的因素,才能最终达到治疗目的,尽早恢复功能。

   

【参考文献】
  1 王澍寰.临床骨科学.上海:上海科学技术出版社,2005,647.

2 蒋协远,翟桂华,危界杰.钢板治疗股骨干骨折失效原因探讨.中华骨科杂志,1995,15:579.

3 王亦璁,孟继懋,郭子恒.骨与关节损伤,北京:人民卫生出版社,1990,146.


作者单位:101313 北京,北京市潮白河骨伤科医院骨科

日期:2008年6月30日 - 来自[2007年第5卷第7期]栏目

案情讨论:擅自改变医械使用部位如何定性?

  案 情

  A药监局接到B医疗机构报告的医疗器械不良事件:某患者植入体内的钢板折断。经调查后发现,该患者系股骨骨折,手术中使用了一块金属接骨板,该接骨板植入体内后7个月左右发生断裂。监管人员在查询该患者病历时发现,该金属接骨板合格证明上标示的产品名称为“金属接骨板(直型)肱骨加压钢板”,经核对批号后,发现批号一致,也就是说断裂的这块钢板系肱骨加压钢板,本应用在肱骨(上肢骨)上,而非用在股骨(下肢骨)上。经查询,产品注册证书附件中产品适用范围为“适用于四肢骨折加压或保护性内固定”。

  医生擅自改变钢板的使用部位并造成了伤害,能不能将该钢板定性为无产品注册证的医疗器械进行处罚呢?稽查人员内部产生了分歧。

  第一种意见认为,该钢板从生产到医院购入均是有产品注册证书的,此外,无论是股骨还是肱骨都属四肢骨,医生在使用过程中擅自改变其用途,并没有超出产品注册证书附件中所批准的适用范围,所以不能将其定性为无产品注册证书的医疗器械。但医院的行为违反了《医疗器械说明书、标签和包装标识管理规定》第三条规定,未按医疗器械使用说明书使用医疗器械,但此条并无对应罚责,只能对医院责令改正。

  第二种意见认为,《医疗器械产品制造认可表》规格型号明确有肱骨加压钢板和股骨加压钢板之分,而且随钢板孔数不同又分为若干规格。本案中医生擅自将用于肱骨的加压钢板用在了患者的股骨上,就是改变了规格型号,将原“肱骨加压钢板”变型号为“股骨加压钢板”。改变规格型号按《医疗器械注册管理办法》第三十四条的规定,是需重新注册的,所以依法可将此钢板定性为无产品注册证书的医疗器械。

  思 考

  本案所描述的情形应该属于医疗事故,按照《医疗事故处理条例》第四条,至少应定为四级医疗事故,发生医疗事故的医疗机构和医务人员应承担相应法律责任。钢板断裂的主要原因是医生没有按使用说明进行操作,将本该用于肱骨的钢板用在了股骨上,而股骨承重受力要比肱骨大得多,这样做无疑是不安全的,事实也证明了这一点:在植入患者体内7个月左右就发生了断裂。

  正如第一种意见认为的那样,医院的行为违反了《医疗器械说明书、标签和包装标识管理规定》第三条规定,没有按使用说明使用医疗器械,但此条并无对应罚则,只能责令医疗机构改正而已。《医疗器械监督管理条例》等医疗器械相关法律、法规并未对医疗机构不按使用说明使用医疗器械规定任何罚则,《特别规定》也只是对生产、经营产品的行为进行了规定,而未对不正确使用产品进行规定。即便是因为不正确使用医械产生了伤害事件,药监部门对其处罚也无任何法律依据。

  既然无处罚的相应法律依据,是不是本案药监部门就不能进行处罚了呢?笔者认为本案有其特殊性,可从医院使用中改变了该钢板的适用范围和规格型号来考虑。

  笔者认为上述两种意见均欠妥。虽然将“肱骨加压钢板”变更成了“股骨加压钢板”,如要判定其为无产品注册证书的医疗器械,还应进一步明确规格型号的改变究竟是文字上的改变还是实质上的改变。这取决于两个条件:首先,应看这块钢板的孔数,股骨加压钢板规格型号里也包含有该孔数,那么判定其是文字上的改变还是实质上的改变就取决于第二个条件。第二,看肱骨加压钢板和股骨加压钢板的技术参数,如两种规格型号钢板的厚度、长度、刚度要求等等是不是完全一样,如技术参数要求完全一致,则属文字上改变规格型号;如不完全一致,则为实质性改变规格型号。

  实质性改变规格型号按《医疗器械注册管理办法》第三十四条的规定,需重新注册,在这种情况下可将此块钢板定性为无产品注册证书的医疗器械,而只从文字上改变规格型号按《医疗器械注册管理办法》第三十八条的规定,只需变更,在这种情况下就不能作上述定性。

  (作者单位:江西省景德镇市食品药品监督管理局) 

日期:2008年6月21日 - 来自[药监专刊]栏目
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锁骨钩钢板与克氏针张力带治疗肩锁关节脱位疗效比较

【摘要】  目的 比较锁骨钩钢板与克氏针张力带治疗肩锁关节脱位的临床疗效。方法 56例Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位患者,36例采用锁骨钩钢板、20例采用克氏针张力带内固定。回顾性分析比较治疗效果及并发症。结果 术后平均随访15个月,锁骨钩钢板组手术并发症发生率为0,肩关节功能评定优良率为94.4%,明显优于克氏针张力带组的35.0%、75.0%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 锁骨钩钢板在治疗肩锁关节脱位临床效果优于克氏针张力带。

【关键词】  锁骨钩钢板 克氏针张力带 肩锁关节脱位

      Comparison between the effect of clavicular hook plate and Kirschner wire fixation in the acromioclavicular joint dislocation

    SHAO Biao,GENG Cheng-kui,DUAN Hong.Department of Orthopaedics,First People’s Hospital of Kunming,Kunming 650011,China

    [Abstract]  Objective  To comparatively analyze the effect of clavicular hook plate (CHP) and Kirschner wire(K-wire) fixation for the acromioclavicular joint dislocation.Methods  Totally 56 cases of the acromioclavicular joint dislocation (TossyⅢ) underwent surgical treatment of different fixation including CHP in 36 cases and K-wire in 20 cases.The operation outcomes and complications were analyzed and compared retrospectively.Results  According to average 15 months follow-up,the complication rate was 0 and the excellent rate of shoulder function was 94.4% in the cases fixed with CHP,both were better than those of the cases fixed with K-wire of 35.0% and 75.0% respectively(P<0.05).Conclusion  Since CHP is better than K-wire in treating the acromioclavicular joint dislocation.

    [Key words]  clavicular hook plate;kirschner wire;acromioclavicular joint dislocation

    肩锁关节脱位临床较为常见,其发生率约为全身骨折脱位的4.4%[1]。对于Tossy Ⅰ、Ⅱ型采用保守治疗效果满意,而对于Ⅲ型损伤,比较一致的观点是手术治疗。目前,大多应用锁骨钩钢板和克氏针张力带治疗肩锁关节脱位,但二者之间疗效比较报道较少[2]。自1999年2月~2005年10月昆明市第一人民医院骨科采用锁骨钩钢板和克氏针张力带治疗肩锁关节脱位52例,回顾性分析比较如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组56例,男33例,女23例,年龄20~68岁,平均34.2岁,均为闭合性损伤,损伤原因:车祸伤36例,摔伤18例,重物砸伤2例。损伤类型:肩锁关节脱位,均为Tossy Ⅲ型;伤后至手术时间4 h~13天。根据内固定类型分为锁骨钩钢板组(36例)和克氏针张力带组(20例),两组患者在年龄、性别、损伤原因、损伤类型等方面差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。

    1.2  手术方法  手术均采用臂丛+颈丛或全身麻醉。手术切口为绕肩峰弧形切口,内侧止于锁骨中点。切开皮肤及皮下组织,充分暴露肩锁关节、锁骨远端、喙锁、肩锁韧带。清除关节内的血肿和影响解剖复位的关节囊碎片、关节软骨碎片或移动软骨盘,将钢板钩紧贴骨膜置于肩峰后下角,3.5 mm螺丝钉固定钢板于锁骨上。探查肩锁韧带、喙锁韧带有无断裂,如有断裂尽量修复[3],同时修复斜方肌和三角肌止点。固定结束后活动肩关节,检查肩锁关节固定稳定性。清洗伤口后逐层缝合。术后3天开始行肩部外展、上举功能锻炼。采用克氏针张力带钢丝内固定者体位和切口同锁骨钩钢板组,将肩锁关节复位,取粗细合适之克氏针,自肩峰外侧缘由外下向上钻入,贯穿肩锁关节后,经锁骨髓腔后上缘钻出,距关节间隙2~3 cm,取钢丝绕过克氏针两端,呈“8”字形交叉经过肩锁关节上面,收紧后于肩峰后上缘打结。对能做缝合的断裂的肩锁、喙锁韧带缝合修复。固定结束后活动肩关节,检查肩锁关节固定稳定。清洗伤口后逐层缝合。

    1.3  术后处理  术后3天可去除颈腕吊带开始行肩关节的功能锻炼,外展及前屈90°,当锻炼结束后继续用颈腕吊带保护3~4周,6周后开始旋转运动。

    1.4  统计学方法  计数资料采用χ2检验,以SPSS 11.0软件包进行统计学分析,P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    术后随访12~19个月,平均15个月。术后2周拆线,无异物排斥反应。定期复查X线片。两组手术难易程度、并发症的发生率、肩关节功能评定(按Karlsson[4]肩关节功能判断标准)结果分别见表1~2。表1  两组并发症的发生率  表2  两组肩关节功能评定结果 注:两组肩关节功能评定比较,P<0.05

    3  讨论

    肩锁关节由锁骨远端与肩峰内侧面构成一个平面滑膜关节,具有一定微动,活动范围约为20°。锁骨关节面斜卧于肩峰关节面上,关节间隙自外上向内下有一倾斜角。其稳定性主要由3部分维持:(1)关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带;(2)三角肌及斜方肌的腱性附着部分;(3)由喙突至锁骨的喙锁韧带(包括斜方韧带和锥状韧带)。喙锁韧带是稳定肩锁关节的主要组织,而肩锁韧带提供90%的锁骨后脱位阻力。肩锁关节脱位常用Tossy分类,分3型:轻度肩锁关节脱位(TossyⅠ、Ⅱ型脱位)采用保守治疗皆可取得满意疗效,而完全肩锁关节脱位(Tossy Ⅲ型),难以复位和维持复位,易发生肩锁关节再脱位。多采用开放复位内固定治疗。本组手术病例肩锁关节脱位均属于Tossy Ⅲ型。治疗肩锁关节脱位的目的在于恢复肩锁关节正常解剖关系,重建肩锁关节的稳定性,恢复肩锁关节正常活动功能和防止继发性创伤性关节炎和疼痛,故肩锁关节脱位手术治疗应满足以下要求:肩锁关节显露清楚,清除关节内碎片,修复肩锁韧带和喙锁韧带,肩锁关节解剖复位。

    张力带原理是运用工程原理将有偏中心负荷的骨的凸侧的张力转化为压力,这种压力持续向下压迫锁骨的张力,消除脱位断端的剪力,使其始终保持密切地结合。克氏针贯穿固定是引起肩锁关节炎的主要原因之一,同时因肩关节的活动往往引起克氏针的松动或脱出,发生退针刺破皮肤引起疼痛、感染、内固定失败等并发症:克氏针加张力带内固定时因张力带的拉力沿克氏针轴向分布,主要作用于肩锁关节两侧面,压缩关节,加重关节损伤,对维持肩锁关节的稳定性效果欠佳;同样,这种经关节内直接固定的方法部分限制了肩锁关节的微动,并影响肩关节的功能。

    锁骨钩钢板的治疗原理:锁骨钩钢板通过穿过肩峰下的板钩端和锁骨远端的钢板固定形成杠杆样作用,分散应力对锁骨远端产生持续而稳定的应力,从而使锁骨远端不能向上脱位。此外,关节间隙自外上向内下有一倾斜角度,故通过钩钢板所形成的杠杆样作用能使肩锁关节的两关节面紧密嵌合,而又不会使肩峰过度向上移位。这样,不仅恢复了肩锁关节的解剖对应关系,为组织愈合提供了稳定无张力的环境,同时保留肩锁关节一定的生理活动,提高了韧带的愈合质量。锁骨钩钢板有如下特点[5]:(1)固定牢靠。本组随访中无一例再脱位、钢板断裂及螺钉松动。(2)有利于早期功能锻炼,有效防止肩关节粘连及肌肉萎缩。本组2例因疼痛而不能主动活动肩关节,导致上肢肌肉萎缩及关节僵直,上举活动度<90°。(3)符合局部的解剖特点,即符合锁骨的S状外形,符合肩锁关节微动特性,有效固定脱位的同时保留肩锁关节一定程度的生理活动,是一种动力性固定,有利于患肩功能恢复。(4)设计精良,使用方便。

    综上所述,锁骨钩钢板在治疗肩锁关节脱位(Tossy Ⅲ型)比用传统克氏针钢丝张力带方法更加简单适用,创伤小,疗效确切。尤其在肩关节功能恢复、疼痛缓解及减少并发症发生方面更有优势。

 

【参考文献】
  1 荣国威,王承武.骨折.北京:人民卫生出版社,2004,595.

2 Habernek H,Weinstabl R,Schmid L,et al.A crook plate fir treatment of acromioclavicular joint separation:indication technique,and results after one year.J Trauma,1993,35: 893-901.

3 Larsen E,Hede A.Treatment of acutracromioclavicular dislocation.Threen different methods of treatment prospectively studied.Actaorthp Belg,2004,53:480-484.

4 Karlsson J.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromio ligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8-11.

5 Flinkkila T,Ristiniemi J,Hyvonen P,et al.Surgical treatment of unstable fractures of the distal clavicle: a comparative study of Kirschner wire and clavicular hook-plate fixation.Acta Orthop Scand,2002,73:50-53.


作者单位:650011 云南昆明,昆明市第一人民医院骨科

日期:2008年6月13日 - 来自[2007年第4卷第7期]栏目

间接复位微创经皮插入钢板治疗复杂胫腓骨骨折

【摘要】  目的 探讨复杂胫腓骨骨折的微创手术内固定治疗方法。方法 采用闭合复位,经皮插入钢板内固定微创治疗复杂胫腓骨骨折17例。按AO分类:C1:4例;C2:2例;C3:11例,先行腓骨切开复位钢板内固定,胫骨闭合复位经皮插入钢板桥式内固定,术后不辅以外固定,早期开始相邻关节主动屈伸锻炼。结果 17例均获得随访,随访时间8~48周,平均24周。均获骨性愈合,无骨不连或皮瓣坏死感染,按Johner-Wrahs评分:优良率82.4%。结论 微创经皮插入钢板内固定是治疗复杂胫腓骨骨折的有效方法。

【关键词】  胫、腓骨;复杂骨折;经皮微创;内固定术

    复杂胫腓骨骨折是骨科临床中较为常见、处理较为棘手的损伤,治疗方法多样。我科自2004年9月~2007年5月采用间接复位微创经皮插入钢板固定治疗复杂粉碎性胫腓骨骨折17例,效果良好,报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组17例,男12例,女5例,年龄最大57岁,最小21岁,平均37岁。直接暴力伤3例,其中无腓骨骨折1例,交通伤8例,坠落伤4例,其他2例。开放性骨折4例,闭合骨折13例。合并跟骨骨折2例,胸腰椎骨折3例,同侧股骨粗隆间骨折1例,合并上肢骨折2例。按AO分类:C1:4例、C2:2例、C3:11例。

    1.2  手术方法  患者入院后,有创口者行清创缝合,伤肢棉垫加压包扎或持续跟骨牵引,5~9天软组织条件许可情况后手术。腓骨骨折者,先行腓骨切开复位重建钢板内固定,恢复小腿长度及取得临时、初步的稳定,而后在C型臂透视下手法间接复位,纠正旋转和成角移位,恢复胫骨的对线、对位,同时,在透视下将钢板置于骨折端皮外,确定钢板长度及近、远端切口位置和长度(一般以钢板跨越骨折端远、近端各3~4孔)。以测定的钢板近端3~4孔位置切开皮肤及皮下(约5~6 cm),切口位于前内或前外侧均可,本组病例中,11例钢板置于内侧,6例置于外侧。切开深筋膜后,在骨膜外以一长柄骨膜剥离器或钢板跨过骨折端打一隧道,将钢板插入隧道中[1]。钢板置于外侧者于钢板远端切一约3~5 cm切口,调整钢板前后位置,保证位于胫骨纵轴上,与近、远端切口中各拧入3~4枚螺钉。钢板置于内侧者在皮下可触及钢板,调整位置满意后在钢板远端3~4孔以11号尖刀各戳一小口,钻孔、攻丝、拧入螺钉。

    1.3  术后处理  伤侧小腿棉垫加压包扎,抬高患肢。术后第二天开始行膝、踝关节主动屈、伸锻炼,术后2周扶拐下地非负重行走,约6~8周有明显外骨痂生成后,开始逐渐负重行走,8~12周骨折线模糊后弃拐。典型病例见图1、2,术后切口见图3。

    图1  患者,男,37岁,直接暴力伤,锁定钢板内固定,术后1周X线片  图2  患者,男,29岁,伤后8天手术,普通L-DCP固定,术后1周X线片  图3  术后2周皮肤切口显示

    2  结果

    17例患者切口均获甲级愈合,无感染及皮瓣坏死发生。随访时间8~48周,平均24周,无一例出现骨折延迟愈合或骨折不愈合,无畸形愈合或内固定物断裂。一般6~8周骨痂生成明显,骨折线开始模糊,按Johner-Wrahs评分,其中优9例,良5例,可3例,优良率82.4%。

    3  讨论

    胫腓骨C型骨折是骨科临床较常见的损伤,多为高能量损伤引起。治疗手段多样,从传统的手法复位,持续跟骨牵引,再加以管型石膏外固定,AO提倡的切开复位坚强钢板内固定,外固定支架固定到BO提倡的生物弹性固定。

    对于原始对位对线尚可或加以简单手法复位、跟骨牵引就可恢复对位对线的C型骨折病例,特别是腓骨完好的病例,通过保守治疗管型石膏固定,基本上可以达到治疗目的。但其带来的不足也令人难以接受,即所谓的骨折病的发生。AO早年提倡的切开复位坚强钢板内固定在治疗C型胫腓骨骨折上取得了很大成功,避免了保守治疗所带来的一系列缺点和不足。但在治疗部分C2、C3型骨折时遇到了巨大的困难。

    由于胫骨全长约1/3位于皮下,缺少肌肉包绕,相对其他长骨缺乏丰富的血运[2],切开复位及折块间加压固定等操作进一步破坏了其残存血运,术后骨延迟愈合、骨不连及骨缺损发生率较高。其次,C型胫腓骨骨折很大一部分病例存在术区皮肤软组织损伤,开放复位加重了本就脆弱的局部皮瓣血运危机,易造成术后皮瓣坏死、钢板外露[3]。

    不合并远近干骺端骨折的骨干骨折,采用交锁髓内钉治疗是很好的选择。但在C型胫腓骨骨折中较为理想的是闭合复位、穿钉,才能达到最大限度的保护血运、成功愈合的目的。但其操作技术偏难,不易在基层医院普及推广。

    近年来随着BO理论的普及推广,生物或桥式钢板固定,特别是经皮微创桥式钢板固定技术得到了很大的发展。它较好地避免了上述治疗方法的缺陷和不足,也由于技术操作相对简单,适合在基层医院推广。通过腓骨的切开复位钢板固定,恢复了伤肢长度,提供了基本的外侧支撑,为进一步的胫骨复位提供了基础和复位后的初步临时稳定有了可能。胫骨的间接复位不追求精准、解剖复位,强调纠正旋转及成角移位,恢复下肢对位对线达到功能复位的要求即可。骨折部位不作切开,仅作骨膜外的有限剥离。对局部髓内外血运基本不加重损伤,钢板的桥式跨越固定完全符合BO的弹性生物学内固定的原则,骨折端存在一定的微动,避免应力遮挡,有利于骨痂生成,最大限度地避免了骨折不愈合及延迟愈合的发生。

    其次,该术式损伤小,手术时间较短,本组病例平均手术时间55 min。设备要求简单,只需具备一台移动式C型臂X线机即可。内固定材料选用普通有限接触或点接触钢板,本组病例选用国产胫骨近端Golf钢板7例,普通有限接触钢板6例,锁定钢板3例。

    需要指出的是:本组病例中,11例钢板置于胫骨前内侧,虽有手术操作简便,远端皮瓣无需切开的优点,但也存有钢板置于非张力侧及术后钢板位于皮下易受损伤的缺点。故后期病例笔者尝试作钢板置于外侧即张力侧,通过钢板远端3~5 cm皮瓣的有限切开,直视下拧入远端螺钉。

    间接复位经皮微创插入钢板固定治疗复杂胫腓骨骨折是一种完全符合BO理念的弹性生物学固定技术,避免了传统手术的大范围软组织剥离,最大限度地保护了骨折端局部血运,减少了骨折延迟愈合或不愈合率。同时还具有创伤小、操作相对简单、术后切口美观、康复较快等诸多优点,是治疗复杂胫腓骨骨折比较理想的方法,适合在基层医院推广应用。

【参考文献】
  1 戴克戎,荣国威,王满宜,等.骨折治疗的AOI原则.北京:华夏出版社,2003,523-525.

2 卢世璧,王继芳,王岩,等.坎贝尔骨科手术学,第10版.济南:山东科学技术出版社,2001,2644-2645.

3 罗从风,高洪.微创钢板固定法治疗胫骨平台骨折.中华创伤骨科杂志,2004,6:246-248.


作者单位:334600 江西广丰,广丰县人民医院骨科

日期:2008年6月13日 - 来自[2007年第4卷第6期]栏目
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采用重建和锁骨钩钢板内固定治疗锁骨骨折

【摘要】  目的 探讨重建及锁骨钩钢板治疗锁骨骨折的手术适应证,方法及并发症。方法 自2002年1月~2007年1月骨科对65例(68侧)锁骨骨折患者根据骨折部位分别采用重建和锁骨钩钢板切开复位行骨膜外内固定手术治疗。重建钢板固定55侧,锁骨钩钢板固定13侧。结果 65例均获得随访3~18个月,平均8.5个月。除1例因螺钉拔除再骨折,其余骨折愈合良好。平均愈合时间为56 d。所有患者肩关节无功能障碍。结论 根据骨折部位采用重建和锁骨钩钢板,同时置钢板处不剥离骨膜保护对侧的软组织内固定治疗锁骨骨折,其临床效果满意。

【关键词】  锁骨,骨折;重建和锁骨钩钢板;内固定

      近些年随着内固定材料的不断改进及手术技术的提高。锁骨骨折的治疗方法也取得了很大的进步,切开复位内固定的手术方法基本替代了传统的保守治疗方法。自2002年1月~2007年1月骨科采用重建和锁骨钩钢板切开复位内固定,共治疗了65例锁骨骨折的患者。肩关节行早期功能锻炼,临床效果疗效满意。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组65例(68侧锁骨),男48例,女17例,年龄17~72岁。车祸伤26例,自行车摔伤13例,行走摔伤12例,高处坠落伤8例,重物砸伤6例。双侧3例,左侧32例,右侧36例,中1/3骨折45侧,外1/3骨折15侧,内1/3骨折8侧。粉碎性骨折32侧,斜形骨折23侧,横断骨折13侧。开放性骨折5例(6侧锁骨),闭合性骨折60例(62侧锁骨)。同时合并其他多发骨折者6例,以上骨折全部为新鲜骨折。受伤至入院时间1 h~3 d。

    1.2  手术方法  平卧位患侧垫高,单侧骨折采用颈丛麻醉,双侧骨折采用气管插管全麻。采用平行于Langer线沿锁骨上缘以骨折为中心弧形切口充分暴露骨折端。清理骨折端保留骨膜,用两把扣克钳向上牵拉复位。如骨折粉碎严重可先行单枚螺丝钉固定骨折块。复位满意后,将钢板预弯后置于骨膜外(图1)。锁骨外1/3骨折充分显露肩关节,用模板测量所用钢板的长度和预弯程度,采用钢板折弯器按模板折弯钢板,将钢板钩突紧贴肩峰下缘,插入肩关节后方肩峰下(图2),3.5 mm螺钉固定钢板至锁骨。术中尽量保留骨膜,钻孔时用限深器,避免损伤锁骨下神经、动静脉和胸膜。复位满意后,C型臂透视下,证实骨折内固定合适后,庆大霉素盐水冲洗伤口,修复皮下组织,年轻女性采用可吸收线行皮内缝合。置皮片引流24 h。术后抗感染3~5 d,上肢悬吊3 d,1周后开始行肩关节主动活动。

    2  结果

    本组病例全部获得随访,时间3~18个月,平均10个月。1例因螺钉拔除再骨折,钢板取出后放弃治疗。无锁骨下神经,动静脉和胸膜损伤。切口均甲级愈合。锁骨骨折全部愈合,骨折愈合时间为3~6个月,平均愈合时间为56 d。肩关节功能均恢复良好。住院7~21 d,平均8.5 d。

   3  讨论

    3.1  钢板治疗锁骨骨折的优点  锁骨骨折以往甚至认为不固定都可愈合。又因手术伤口易造成瘢痕疼痛,特别女士影响外观。即使手术也多采用克氏针钢丝等内固定材料,常因克氏针不能有效控制骨折旋转活动,往往导致克氏针松动而退出,对克氏针在骨端间不断产生的剪力导致克氏针和钢丝的疲劳折断;另外骨折端的固定常常不稳定影响骨折的愈合,术后多需要较长时间的吊带的固定,因而骨折多不愈合或畸形愈合临床效果欠佳。因此多采用传统的闭合手法复位外固定的非手术疗法。但保守治疗多由于软组织肿胀,严重的粉碎骨折移位大,造成复位困难,过度复位往往造成血管神经的损伤。同时外固定不牢固易松动,骨折多畸形愈合同样影响外观。又因固定时间长,患者痛苦大,生活不便,特别是中老年患者由于长时间的外固定肩关节粘连易僵直,而造成肩关节的功能障碍。为了提高锁骨骨折的临床疗效,减少骨折不愈合和畸形愈合。针对保守治疗方法的缺陷,近几年采用重建和锁骨钩钢板螺钉内固定治疗锁骨骨折。本组64例(67侧锁骨)骨折术后全部骨折愈合取得了满意的疗效。其优点:(1)采用平行于Langer线的军刀伤切口可以很好地显露锁骨,从美容的角度考虑其切口优于平行于锁骨的切口。女士可吸收线皮内缝合有助于减少瘢痕的形成。(2)显露锁骨时除骨折端外锁骨干不剥离骨膜,尽量保留骨膜及锁骨周围组织以预防骨折不愈合的发生。(3)用钢板和螺钉固定时,根据骨折情况尽量将钢板置于锁骨上面,起到张力带的固定效果,以对抗弯曲应力和旋转应力,对粉碎和斜形骨折可单用螺钉性骨折间的固定。根据骨折牢固程度不同术后3 d~3周内可开始作肩关节的功能活动,有效地减少了术后肩关节的粘连,本组64例(67侧)术后肩关节功能均恢复良好。

    3.2  手术要点及注意事项  锁骨骨折手术治疗虽然是一个简单可行的手术,但对于那些严重粉碎移位较大的骨折,特别是合并有多发骨折的患者,手术仍然存有一定的难度和危险。如果手术操作不当,可造成骨折不愈合或畸形愈合以及损伤锁骨下神经血管和胸膜。其手术要点如下:(1)显露骨折端时应掌握好操作深度,在术中尽量少剥离骨膜及锁骨周围软组织,特别是锁骨下置钢板的对侧骨膜和软组织不剥离,因此在固定钢板钻孔时无法遮挡钻孔,钻头深度的掌握最好用限深器,以免损伤锁骨下血管神经和胸膜等重要组织。测深,攻丝,拧入3.5 mm合适长度的螺钉固定钢板。(2)锁骨弯曲度有一定的差异,再由于骨折后肌肉牵拉以及骨折块和移位的干扰,复位后曲度的改变。为适应锁骨表面的曲度,钢板需根据所用模板进行预弯。使钢板与平坦锁骨上面贴附更好,达到骨折解剖复位的目的,同时加强了内固定的稳定性。(3)锁骨远端骨折,用重建钢板固定时应将一枚螺钉固定在远侧骨折端,另一枚固定在肩峰。使用锁骨钩钢板通过在锁骨远端的钉板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆作用,在锁骨的远端产生持续而稳定的压力,使骨折断端牢固,有利于锁骨远端骨折的愈合。锁骨钩钢板的适应证:(1)Allman Ⅲ型肩锁关节脱位。(2)Neer Ⅱ型锁骨骨折[1]。

    总之,采用重建和锁骨钩钢板内固定治疗锁骨骨折通过临床使用其疗效肯定,手术简便,内固定牢固,无需外固定,术后可早期活动肩关节对预防关节僵硬、早期恢复良好关节功能更为有利。对多发骨折内固定的患者术后便于护理。但是对老年锁骨骨折骨质疏松的患者,特别是女性,其内固定的牢固性有待于探讨。有文献报道[2],在临床实践中发现有较高的再骨折率。本组出现螺钉拔除再骨折1例,年龄为68岁的女性患者。因此对于老年患者术后的功能锻炼要给予重视。[参考文献]

    1  邓建龙,刘好德.AO锁骨钩钢板临床应用.临床骨科杂志,2003,6(3):264-265.

    2  余沛堂,俞伟,严建武.锁骨钩钢板内固定后再骨折分析.临床骨科杂志,2004,7(2):189-190.


作者单位:102300 北京,北京市门头沟区医院骨科

日期:2008年6月13日 - 来自[2007年第4卷第3期]栏目

解剖型髋动力带锁钢板的研制及临床应用

【摘要】  [目的]探讨自行设计的解剖型髋动力带锁钢板(anatomical dynamic hip lock plate,ADHLP)治疗股骨粗隆间骨折的临床效果。[方法]临床应用ADHLP内固定治疗粗隆间骨折73例,男52例,女21例,年龄19~92岁,平均54.7岁。致伤原因:交通事故伤32例;步行摔伤21例;高处坠落伤9例;其他原因11例。按照Evans分类:Ⅰ型42例,Ⅱ型17例,Ⅲ型9例,Ⅳ型5例。观察和分析疗效及科学评价ADHLP。[结果]手术时间平均60 min,约40~90 min。术中出血平均200 ml,约100~400 ml。全部患者经6~48个月随访,平均36个月。关节功能恢复满意,优良率达98.6%。本组无并发症发生,诸如:髋内翻、股骨头切割、旋转移位、再骨折、感染、钢板断裂、松动等。[结论]ADHLP治疗股骨粗隆间骨折符合生物力学的要求,适应证广泛,尤其适用于骨质疏松或者老年患者;操作简便、创伤小、出血少、固定牢靠、并发症少,具有推广临床应用的价值。

【关键词】  解剖型髋动力带锁钢板; 股骨粗隆间骨折; 研制


    Contrivance and clinical application of anatomical dynamic hip lock plate(ADHLP)∥XIONG Ying,WANG Da-xing,LIU Bai-lian,et al. Yan'an Hospital, Kunming, Yunnan 650051,China

    Abstract:[Objective]To investigate the effects of self-contrive antomical dynamic hip lock plate(ADHLP) in fixation of intertrochanteric fracture.

    [Method]Seventy-three cases (male 52,female 21) of intertrochanteric fracture were treated by internal fixation with ADHLP.The age were from 19~92y,average 54.7y.Traumatic causes:traffic accident,32 cases;pedesteian tumble,21 cases;fall from height,9 cases;other reasons,11 cases. According to the evans' classification:type Ⅰ,42 cases;type Ⅱ,17 cases;type Ⅲ,9 cases;type Ⅳ,5cases.

    [Result]Operating time averaged 60 minutes(ranged from 40~90 minutes). Blood loss in operation:average 200 ml (ranged from 100~400 ml).Complication was not found,(such as:coxa vara;femoral head concis;rotation displacement;infection;re-fracture;lock plate broken or loosening,et al.).All cases were followed-up  from 6 to 48 months,average 36 months.The function of all hips were satisfactory.The excellent and good rate was 98.6%.

    [Conclusion]ADHLP in fixation of intertrochanteric fracture is accord with the demands of biomechanism,The indication is widespread,applicable for osteoporotic patients or old patients mespecial.This operation is simple and reliable,with little invasive injury and less blood losing.

    Key words:anatomical dynamic hip lock plate;  intertrochanteric fracture;  contrivance

     髋部骨折临床较为常见,其中股骨粗隆间骨折占很大比例,Vilhjalmur[1]等报道其发病率呈明显上升趋势。老年人粗隆间骨折常常伴有骨质疏松和各种慢性病,青年人粗隆间骨折则多为高能量的暴力所致,给非手术治疗造成了很大困难。传统的治疗方法包括动力髋螺钉(DHS)、Gamma钉、股骨近端髓内针(PFN)和人工关节置换,但存在着髋内翻、切割股骨头、断端短缩、旋转移位、医源性骨折及手术操作失误等众多并发症,而且手术费用高、损伤大。

    针对以上问题,2003年4月作者设计了解剖型髋动力带锁钢板(anatomical dynamic hip lock nickelclad,ADHLN),经过4年的研制与73例临床应用,结果在多方面均优于上述股骨粗隆间骨折内固定系统,现就其研究结果作如下报告。

    1  材料和方法

    1.1  器械设计

    ADHLN由解剖型钢板、拉力锁定钉和普通皮质骨螺钉组成(图1)。

    解剖型钢板为股骨粗隆及近端的解剖型设计,钢板不分左右,其近端设有4个锁定孔,其中前后为圆形锁定孔,2孔轴向之间有4°水平夹角,并与钢板纵向形成135°颈干角。上下为“8”字锁定孔。2孔轴向之间有4°纵向夹角。其中上“8”字锁定孔与钢板纵向形成132°夹角,下“8” 字锁定孔与钢板纵向形成137°夹角。4个锁定孔置入拉力锁定钉后,钉之间构成立体三角形结构。以适应股骨粗隆部的Ward“Δ”解剖结构。钢板远端设有2~8个普通螺钉孔,与普通皮质骨螺钉相匹配。

    图1  ADHLN实物示意图   图1a  正面观  图1b  侧面观

    拉力锁定钉直径约为6 mm,分实心和空心钉2种。螺钉为双螺纹结构,两端螺纹设有一定螺距差,其中锁定螺纹为双道螺纹,其螺距小于尖端螺纹。这样置入螺钉时骨折断端将获得自动加压效果。普通皮质骨螺钉为直径为4.5 mm的螺钉。

    1.2  临床资料

    1.2.1  一般资料  本组共73例,男52例,女21例。年龄19~92岁,平均54.7岁。致伤原因:交通事故伤32例,步行摔伤21例,高处坠落伤9例,其他原因11例。骨折类型:EvansⅠ型42例,Ⅱ型17例,Ⅲ型9例,Ⅳ型5例。其中2例系DHS术后出现髋内翻畸形的翻修病例,1例系Gamma钉术后发现股骨干医源性骨折的翻修病例。

    1.2.2  手术操作(图2)

    采用持续硬膜外麻醉,患侧臀部垫高,取大粗隆外侧切口,显露大粗隆、股骨颈基底、股骨干上段,直视下断端复位。从大粗隆下方 1 cm 钻入1枚克氏针至髋臼做暂时固定,从大粗隆前方紧贴股骨颈向股骨头钻入 1枚克氏针以确定前倾角。放置预先选好的ADHLN钢板,并确定钢板紧贴骨面,从钢板的前锁定孔拧入导向套管,导管内插入1枚克氏针,进针点位于粗隆下2 cm,并确保导针与颈前方插入的克氏针相平行。透视下测量进针深度,然后沿导针扩孔攻丝后拧入锁定钉,再于钢板移行孔内置入1枚皮质骨螺钉,使钢板与粗隆部骨皮质相贴。同法置入其余2~3枚拉力锁定螺钉,术中根据骨折情况分别进行拉力钉加压。远端用普通4.5 mm皮质骨螺钉固定钢板。术毕,彻底冲洗切口,放置引流管逐层关闭切口。手术时间约40~90 min,平均60 min,术中出血100~400 ml,平均200 ml。

    典型病例1,患者,男,55岁,左股骨粗隆间骨折,于2005年7月23日(伤后5 d)行左股骨粗隆间骨折切开复位解剖型髋动力带锁钢板内固定术(图3)。

    典型病例2  患者,女,48岁,左股骨粗隆间骨折,于2006年8月8日(伤后7 d)行左股骨粗隆间骨折切开复位解剖型髋动力带锁钢板内固定术(图4)。

    图2  采用ADHLN内固定  图2a  拧入锁钉  图2b  内固定完成后  图3a  术前X线片  图3b  术后X线片

    图4a  术前X线片

    图4b  术后正位X线片

    图4c  术后侧位X线片

    1.2.3  术后处理  术后常规应用抗生素3 d 预防感染。对稳定型(EvansⅠ、Ⅱ型)及无严重骨质疏松者,术后1周开始进行床上肌力训练,2周床边坐、站及借助习步架行走练习。对于骨折复杂(EvansⅢ、Ⅳ型)及所有骨质疏松严重的患者, 延迟负重活动。

    2  结  果

    本组患者全部获得随访,时间6~48个月,平均36个月。临床疗效按黄公怡标准评定。优:骨折愈合良好,无髋内翻或外旋畸形,行走无痛,下蹲达到或接近正常范围,功能恢复到骨折前状态,病人与家属均满意;良:骨折愈合良好,有轻度髋内翻,患肢短缩在2 cm内,行走无痛,需或无需用手杖支持,功能恢复接近正常,病人与家属尚感满意;差:骨折愈合差,有重度髋内翻或外旋畸形,髋关节疼痛,功能明显受限,不能负重或行走。本组优67例,良5例,差1例,优良率98.6%(表1)。无髋内翻、股骨头切割、旋转移位、医源性骨折以及感染、内固定断裂、松动等并发症。表1  临床疗效

    3  讨  论

    3.1  ADHLN的结构及生物力学特性

    ADHLN的远端部分与DHS的远端结构相同,主要差异在近端部分,设计上采用近端锁定,远端非锁定结构。该系统3~4枚拉力钉紧贴股骨颈髓内骨面,扩大了固定截面,并与钢板构成整体锁定连接。同时拉力锁定钉置入股骨头颈部,通过其两端螺纹的螺距差分别进行3~4个方向的加压,以保证断面接触和受力均匀分布,而且能有效地控制断端过度的侧方移位与嵌插,保证断面的有效接触和加压效果。

    根据股骨颈及粗隆部解剖结构,作用于股骨头上的髋关节力可分解为轴向压力分量和与之相垂直的分量,轴向压力分量作用可使断面靠拢压紧,对骨折的愈合是极其有利的。拉力锁定钉置入后其几何形状呈立体三角形结构,与Ward“Δ”的应力分布原理相符,4钉的水平夹角与纵向夹角使其能有效地分散应力,控制粗隆部压力和张力的分布,减少对分隔线的破坏,防止头颈旋转移位,不易发生松动和退钉,防止髋内翻的发生。这种固定方式具有稳定的力学性能,尤其适用于骨质疏松或者老年患者。

    与此相比较,DHS的固定原理为单轴向头颈固定,其加压为单轴向加压,固定截面积小,应力集中在拉力钉尖端螺纹段,难于控制断端侧方移位、头颈部的旋转及内固定的松动,对于骨质疏松或者老年患者尤为明显。

    3.2  手术方式选择与并发症分析

    粗隆间骨折按照经典的Evans分型:Ⅰ型顺粗隆骨折,无骨折移位,为稳定性骨折;Ⅱ型骨折至小粗隆上缘,为单纯有移位的骨折,可有小粗隆撕脱骨折,单股骨矩沿完整;Ⅲa型小粗隆骨折变为游离骨片,粗隆间骨折移位,内翻畸形,Ⅲb型粗隆间骨折加大粗隆骨折,成为单独骨折块;Ⅳ型合并大、小粗隆间骨折,并可伴有股骨颈和大粗隆的冠状面爆裂骨折。目前对于粗隆间骨折采取的内固定方式很多,由于设计的不同,而表现出使用特征的差异。传统的治疗方法包括DHS、Gamma钉、PFN髓内针和人工关节置换等。不同的内固定适用于不同类型的骨折,超越适应证范围将会使并发症发生的概率大大增加。

    3.2.1  DHS  早在1951年, DHS即由Pohl设计并应用于临床。DHS螺钉结构牢固,屈服点在髋螺钉与钢板套筒交界处,力臂短,抗弯强度好。生物力学研究与临床应用证实, DHS具有动、静力加压作用以及张力带的效果,认为其是治疗股骨粗隆间骨折较为理想的内固定方法[2]。

    从稳定性方面看,DHS内固定失效常见于不稳定性骨折与骨质疏松病人。由于DHS的拉力主钉直径太大,术中常常导致进钉点的医源性骨折,尤其是对于EvansⅢ-Ⅳ型骨折合并冠状面骨折及骨质疏松的病人。同时这种大直径钻孔对于股骨头部的损伤较大,一旦置钉有误,更换位置和角度时,往往因“空洞”而丧失内固定的强度。此外这种单轴向加压不能确保断面的有效接触,术中常见断端侧方和短缩移位,而且单轴向加压也无法控制头颈部的旋转[3],尤其是当粗隆部粉碎性骨折而无法置入另1枚防旋螺钉时,固定强度将大打折扣。

    3.2.2  Gamma钉及PFN髓内针系列  为解决DHS等内固定抗旋转能力的不足,相继研制出了Gamma钉及PFN髓内针内固定系统并应用于临床。其远端锁钉的使用,避免了严重粉碎骨折可能引起的骨断端短缩和旋转移位的发生[4]。

    然而,对于严重骨质疏松患者,骨折端的加压作用必然受到限制, 而且对于粗隆部粉碎骨折的病人,置钉可加重局部创伤,使骨折复位不佳,易导致髋内翻。

    3.2.3  人工股骨头置换术  一般认为高龄骨质疏松不稳定型骨粗隆间骨折患者依靠内固定往往很难达到牢固的固定[5]。近年来,有些学者对老年不稳定型股骨粗隆间骨折倾向于行人工股骨头置换术。老年股骨粗隆间骨折进行人工关节置换术虽然取得较好临床效果,但存在着手术费用高,损伤大的缺陷。研究表明,高龄粗隆间骨折患者通过恰当使用内固定治疗,骨折愈合率仍可达90%以上。因此,寻求一种符合骨折愈合的病理生理和生物力学特点、操作上简单易行、对患者创伤小而又固定确实的内固定器材,是治疗老年人粗隆间骨折的首要目标。

    3.2.4  ADHLN  患者的年龄、骨的质量以及骨折类型是术者无法控制的因素,骨折复位的质量和内固定的选择是术者能够控制的因素。

    作者研制的ADHLN系统能最大限度地使骨折端解剖复位,为固定创造良好前提。就手术操作而言,该系统具有以下优势及创新点(因其远端部分与DHS的远端结构相同,主要差异在近端部分,因此也着重与DHS形成对比)。

    (1)拉力锁定钉置入后近端呈立体三角形结构,与Ward“Δ”的应力分布原理相符,能有效地分散应力,防止头颈旋转移位,减少防止髋内翻的发生率。这种固定方式具有稳定的力学性能,尤其适用于骨质疏松或者老年患者。而DHS的固定原理为单轴向头颈固定,只有1枚加压滑动螺钉,应力集中在拉力钉尖端螺纹段,难于控制头颈部的旋转,髋内翻的发生率也增高,对于骨质疏松或者老年患者尤为明显。

    (2)ADHLN系统采用多根拉力钉进行头颈固定,钻头及钉的直径小,不易造成粗隆下的医源性骨折。而且一旦进钉有误经调整后也不致于因头颈部松质骨破坏而影响固定效果。此外双“8”字孔的设计能提高拉力钉植入的随意性,为术中提供更多进钉位置的选择。相反DHS由于钻头直径过大提高了钻孔时粗隆下医源性骨折的发生率。而且一旦置钉有误,由于股骨头部大面积骨质破坏,形成空洞,调整位置时往往大幅度丧失了拉力钉的固定可靠程度。

    (3)ADHLN系统同时4枚拉力钉紧贴股骨颈髓内骨面,扩大了固定截面,能有效地控制断端过度的侧方移位与嵌插,保证断面的有效接触和加压效果。而DHS固定截面积小,难于控制断端侧方移位。

    (4)ADHLN系统同时4枚拉力钉加压固定,故每颗钉无需太长,而DHS只有1枚加压滑动螺钉,要求“尖顶距”以10 mm为宜,太长易穿出股骨头,太短则不易牢固固定[6]。

    (5)ADHLN系统的放置是先置入钢板,后植入拉力锁定钉。这样可以减小纵向切口的长度,减少了手术带来的创伤。而DHS放置时先打入主钉,后将钢板套入,此时需要延长纵向切口,创伤加大。

    (6)ADHLN系统拉力锁定钉可借助导向套管和颈前克氏针自动确定颈干角和前倾角,手术简单易操作。而DHS则无前倾角导向器,容易导致误差。

    4  结  论

    随着现代医学技术的发展,手术操作方法及器械的改进,手术适应证相对扩大,而手术的并发症发生率和死亡率均有所下降。通过临床应用,作者发现ADHLN在生物力学上更符合粗隆间骨折的生物固定要求,手术适应证广泛,操作简便,并发症少,具有广阔的临床应用前景。

【参考文献】
  [1] Vilhjalmur F,Lars GJ,Ger dT,et al.Hip fracture incidence incentral norway:a follow up study[J].Clin Orthop Relat Res,2004,419:173-1782.

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[3] 章日韦,邹 剑.股骨近端髓内钉与DHS治疗老年股骨转子间及转子下骨折的比较研究[J].中华骨科杂志,2004,24:649-652.

[4] 姜志强,周良安,陈关林. 应用股骨近端带锁髓内钉治疗粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志,2003,14:957-958.

[5] 叶一林,柴卫兵,朱天岳,等 股骨粗隆间骨折内固定手术后并发症原因分析[J].中国矫形外科杂志,2005,12:890-892.

[6] Lindskog DM,Baumgaertner MR.Unstable intertrochanteric hip fractures in the elderly[J].J Am Acad Orthop Surg,2004,3:179-190.


作者单位:昆明市延安医院,云南 650051

日期:2008年5月30日 - 来自[2008年第16卷第6期]栏目
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锁定加压钢板治疗髋臼骨折

【摘要】  [目的]探讨锁定加压钢板在髋臼骨折中的临床应用。[方法]应用锁定加压钢板治疗23例髋臼骨折,其中男16例,女7例,平均43.3岁(21~61岁)。致伤原因车祸19例、高处坠落3例,重物碾压1例。按Letournel分型,简单骨折17例,其中前柱骨折7例,后壁骨折3例,前壁骨折5例,横行骨折2例;复杂骨折6例,其中双柱骨折1例,T型骨折1例,后柱合并后壁骨折3例,横行合并后壁骨折1例。[结果] 所有患者术后伤口均Ⅰ期愈合。23例患者平均获20.1个月随访(3~24个月)。手术时间平均123 min(50~235 min),失血100~1500 ml,输血0~1200 ml。按Matt临床疗效标准,总优良率为73.9%(17/23)。[结论]锁定加压钢板治疗髋臼骨折操作简单、创伤小,可有效治疗髋臼骨折。

【关键词】  锁定加压钢板; 髋臼骨折; 骨折内固定术


    Locking compression plate fixation for the acetabular fractures∥ZHANG Yu,XU Nan-wei,ZHOU Dong,et al.Department of Orthopaedics, the 2nd People's Hospital Affilited to Nanjing Medcial University,Changzhou 213003,China

    Abstract:[Objective]To explore the clinic results of the locking compression plate fixation for the acetabular fractures.

    [Method]Twenty-three patients were treated in the author's  department, 16 of them were male and 7 were female patients.The ages ranged from 21 to 61 years, and mean age was 43.3 years.Ninteen patients had been injured in an automobile accident,3 were fell from height and 1 was crushed by a heavy object. The patients were classified according to Letournel classification.There were 7 anterior column fractures,3 posterior wall fractures,5 anterior wall fractures,2 transverse fractures,1 anterior column and posterior column fracture,1 T shape fracture, 3 posterior wall and posterior column fractures,1 transverse and posterior wall fracture.

    [Result]All the incisions healed during the primary procedure and all the patients were available at follow-up ranging from 3 to 24 months(average 20.1 months).The average intraoperation time was 123 minutes(50~235 minutes),and the intraoperative blood loss was 100 to 1500 ml.The patinents underwent blood transfusion from 0 ml to 1 200 ml.According to Matt's criteria, the rate of excellent and good was 73.9%(17/23).

    [Conclusion]The locking compression plate fixation is one of the effective methods for treatment of acetabular fractures, with the advantages of being simple and minimally traumatic.

    Key words:locking compression plate;  acetabular fracture;  internal fixation

    锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)作为一种新型的内固定器材,因其独特的成角稳定性在四肢骨折治疗中逐渐得到推广运用。尤其对于干骺端骨折和骨质疏松的患者,其内固定支架的原理能减少应力遮挡、减轻骨膜血供破坏、减少手术时间和操作难度而利于骨折愈合。但是LCP在髋臼骨折中的运用国内还少见报道。自2004年10月~2006年4月,作者利用LCP治疗23例髋臼骨折,取得了一定疗效,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    患者,男16例,女7例,平均43.3岁(21~61岁)。致伤原因车祸19例、高处坠落3例,重物碾压1例。其中5例合并其他部位的四肢骨折,5例合并耻骨联合分离、骶髂关节分离、髂骨骨折等其他部位骨盆骨折,3例并发颅脑外伤,4例合并肋骨骨折、血气胸、1例合并膈疝,3例合并肝、脾破裂,1例合并小肠破裂,3例合并会阴生殖道挫裂伤。3例伴有髋关节后脱位,2例伴有髋关节中央型脱位,2例伴坐骨神经损伤,1例伴有股骨头骨折。入院后常规拍摄骨盆前后位片、闭孔斜位片、髂骨斜位片,行髋臼CT扫描和三维图像重建。根据影像学检查结果,按Letournel分型,简单骨折17例,其中前柱骨折7例,后壁骨折3例,前壁骨折5例,横行骨折2例;复杂骨折6例,其中双柱骨折1例,T型骨折1例,后柱合并后壁骨折3例,横行合并后壁骨折1例。

    1.2  手术方法

    对于合并髋关节脱位的患者入院后行股骨髁上牵引,其余病例予皮肤牵引以制动。手术在颅脑、胸腹部情况稳定的情况下进行,平均伤后7.8 d(5~19 d)进行。予全身麻醉或者连续硬膜外麻醉。入路选择:本组病例中对于前壁和前柱骨折均选用髂腹股沟入路,后壁和后柱骨折采用Kocher-Langenbeck入路。2例双柱复杂骨折选用髂腹股沟和Kocher-Langenbeck联合入路。后方入路取侧卧位,前方入路取仰卧位,如前后联合入路取侧卧“铰链”体位。骨折复位固定:术中暴露骨折断端后,清理淤血块和软骨痂,借助Farabeuf齿钳、Tenaculum松质骨复位钳、球端弯钳和顶棒等工具行骨折复位,以臼缘和髂耻内壁或坐骨大切迹为复位标准,注意保持髋臼关节面平整,尤其是髋臼后上部负重区,争取解剖复位。对于合并髋关节中央型脱位的病例应将嵌入骨盆内的骨片撬出。复位成功后克氏针临时固定,选取合适长度的LCP(瑞士SYNTHES产品),适当预弯塑形后置于前后柱表面,锁定螺钉或普通松质骨螺钉固定。(图1)对于中央型脱位突入关节的骨片一般较薄,钢板无法固定则另予螺钉于钢板外固定。术毕C型臂X线机透视,常规放置引流管。术后预防感染治疗,并使用低分子肝素防止深静脉血栓形成,予卧床6~8周,被动行髋、膝关节锻炼,1例股骨头骨折患者予皮肤牵引2周,8周后扶拐不负重行走,10周后逐步负重,12周后完全负重行走。

    2  结  果

    术中平均用时123 min(50~235 min),失血100~1 500 ml,输血0~1 200 ml。术后伤口均甲级愈合。术后根据X线片将复位分为解剖复位优(移位<1 mm),良(移位2~3 mm ),差(移位>3 mm )。本组解剖复位11例,良8例,差4例,总优良率82.6%(19/23)。

    随访13~24个月平均20.1个月。以Matt疗效标准[1]评定临床效果,分为临床标准和X线标准。临床标准以关节疼痛、活动度和行走情况为评分依据,每项最好6分,最差1分,3项相加优为18分,良15~17分,可12~14分,差<12分。X线标准:优,接近正常X线;良,髋臼和股骨头有轻度增生,关节间隙稍狭窄,关节面轻度硬化;可,股骨头半脱位,中度增生硬化,关节间隙中度狭窄,关节面中度硬化;差,股骨头塌陷、软骨下囊性变,股骨头中到重度增生、半脱位,股骨头与髋臼有严重的骨刺形成及关节狭窄与硬化。本组优10例,良7例,可4例,差2例,优良率为73.9%(17/23)。所有19例复位满意组优良率为84.2%(16/19)。2例坐骨神经损伤患者予营养神经治疗后功能恢复。伴有股骨头骨折患者随访18月未见股骨头坏死。所有病例未见异位骨化发生。

    3  讨  论

    髋臼骨折多见于高能量损伤,由于其解剖位置深在、形态复杂,以往诊断和治疗比较困难。螺旋CT三维重建技术的发展使得能观察髋臼底部、方形区等以前无法观察的区域,并可检查有无关节内游离骨块及合并股骨头骨折,为骨折分型和治疗提供依据。

    目前对于髋臼骨折的治疗已经取得共识,由于保守治疗易引起创伤性关节炎、股骨头坏死等严重并发症,影响患者生活质量,因此对于以下情况者应考虑积极的手术治疗[2]。(1)骨折移位>3 mm;(2)合并股骨头脱位或半脱位;(3)关节内游离骨块;(4)CT示后壁骨折缺损>40%;(5)移位骨折累及臼顶(Matta顶弧角标准);(6)合并坐骨神经损伤需同时探查者;(7)多发性骨折、合并同侧股骨颈骨折或股骨干骨折,保守治疗无法发挥作用的。髋臼骨折的内固定主要有螺钉技术和钢板系统可以采用。单纯使用螺钉力学稳定性较差,仅适用于单纯前壁、后壁等简单骨折,对于复杂骨折固定效果不确实,不利于早期活动。3.5 mm重建钢板在髋臼骨折的治疗中已是常规方法[3]。但是普通钢板利用和骨面的摩擦力起固定作用,需要精确塑型。在螺钉固定加压过程中常由于拧紧螺钉时产生的剪切力引起小骨块移位、关节面不平整,延长手术时间,并且螺钉固定时需穿透双层骨质有进入关节腔及盆腔的风险,一旦进入关节必将损伤关节软骨最终导致创伤性关节炎,如损伤盆腔内血管神经也可能导致大出血、假性动脉瘤、感觉运动障碍等严重后果[4]。

    锁定加压钢板兼有普通重建钢板易弯曲、可塑性的特点,并在普通加压孔的旁边同时设计有锁定孔,术中可根据情况灵活选用。当使用锁定孔时,钉尾上的螺纹和和锁定孔固定,起角度固定的作用,这样钢板不需要和骨表面紧密接触,因此对于塑型的要求相对降低,减少了手术时间。并且拧紧螺钉时不产生偏心性外力,防止了复位丢失的现象。

    解剖学研究发现钢板固定髋臼骨折时在前后柱各有一个骨板极薄的危险区,分别是前柱髂耻隆起部位和后柱坐骨棘上方中央。此处钢板固定时螺钉极易进入关节腔。因此很多学者提出为了防止这种严重并发症,在靠近髋臼边缘内侧1 cm范围内尽量不拧入螺钉[5],因为髋臼骨折的骨折线都经过关节区域,这就意味在靠近骨折线的螺孔内就应尽量不拧入螺钉,而在远离骨折线的螺孔内拧入螺钉。然而这种固定时安全性的获得是以牺牲骨折固定的生物力学强度获得的。Shazar[6]通过生物力学试验证明,用钢板固定髋臼骨折时,靠近骨折端放置螺钉比远离骨折端放置螺钉的固定强度大50%,远离骨折端放置螺钉将减少内固定的坚固性,可能是髋臼骨折术后复位丢失的一个重要因素。因此他建议应用钢板固定髋臼骨折时,只要有可能,应靠近骨折端的螺孔内放置螺钉。近年来计算机导航技术的开展能有效避免术中螺钉进入关节,大大提高植钉的可靠性,但是导航设备昂贵,难以广泛普及[7]。

    LCP的锁定钉很好地解决了安全性和固定强度的矛盾。它允许单皮质固定,而且最短1.2 cm的钉长在固定以上部位时可有效避免螺钉进入关节腔。同时减少术中放射线照射量。

    对于LCP治疗髋臼骨折,作者有如下体会:

    (1)髋臼骨折多伴有其他重要脏器的损伤。患者入院时生命体征多不稳定,因此不主张急诊手术。但手术时机,不可太晚,有报道认为术后骨折解剖复位率和手术时间成反比[8]。在作者复位不满意的的病例中有2例是由于颅脑、胸腹部外伤导致伤后>14 d才手术。作者认为在患者病情允许的前提下,于伤后7~12 d手术较好,此时骨折部位出血已经停止,尚没有骨痂的形成,对复位的影响较小。

    (2)术中复位务必保证解剖复位。髋臼骨折是一种负重关节的关节内骨折,其治疗原则要求解剖复位、牢固固定、和早期活动。手术的最终目的是通过恢复关节的匹配和稳定性来恢复髋关节的正常功能。这就要求重点解决两方面的问题:①髋臼完整性的恢复,避免髋关节的不稳,即完整性重建;②使髋臼在完整性恢复的基础上头臼应力分布达到较正常水平,这就要求有良好的头臼对应关系,即解剖性重建。目前认为在手术干预髋臼骨折达到完整性重建的同时更应该重视解剖性重建,因为头臼对应不良是创伤性关节炎发生的主要因素。而是否能维持解剖性重建与固定物所能提供的稳定性密切相关。在髋臼骨折中,加载情况下微小的移位所造成的髋臼与股骨头之间的不匹配,就会造成髋臼与股骨头之间的接触面积、压强等指标产生明显变化,这种集中于局部的应力变化将成为创伤性关节炎的发生病理基础。而台阶状移位对髋臼的应分布影响比裂缝状移位更大。Malkani AL[9]的研究发现,在髋臼骨折解剖复位后,髋臼关节面最大压力无明显变化,当有1 mm的台阶状移位时,最大压力升高20%,但无统计学差异。当台阶状移位>2 mm时,最大压力升高约50%。作者术后随访也证实了复位不满意将导致髋关节功能的障碍。

    (3)复杂髋臼骨折时的复位顺序将影响手术效果。如合并髂骨、耻骨联合等其他部位骨盆骨折时要先固定骨盆骨折,再处理髋臼骨折。很多病例在获得髂骨的良好复位时,髋臼骨折自然复位[10]。当后柱+后壁骨折或横断+后壁骨折时应先固定柱的骨折,再固定壁的骨折。髋臼骨折合并同侧关节脱位时,要先整复脱位再进行髋臼的固定。Harnroongroj[11]指出,在骨盆环稳定性中,前柱所起的作用为后柱的2.75倍,因此在双柱或T形骨折手术时,首选髂腹股沟入路固定前柱,并尽可能达到解剖复位,后行Kocher-Langenbeck入路固定后柱。

    (4)钢板在使用时有一定的特殊要求。钢板长度以保证骨折线两侧能固定3枚螺钉为宜。术中应灵活使用锁定和普通孔,臼顶部位钢板无法固定的小骨片可以使用普通拉力螺钉固定,当同时需使用普通钉和锁定螺钉时应先固定普通加压螺钉再固定锁定螺钉。使用锁定钉时只需穿透单层皮质,可用测深器探测钉孔是否穿入关节。钢板塑型时应注意不能在锁定孔处弯折,以防钉孔变形,影响锁定导钻的安放。

    虽然LCP治疗髋臼骨折具有解剖复位率高,手术操作方便,缩短手术时间、手术创伤小等优点,但LCP和普通重建钢板相比,固定的生物力学强度、对骨折愈合的影响等方面还有待进一步研究。并且,相对高昂的费用也制约了LCP的广泛应用。

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作者单位:南京医科大学附属常州市第二人民医院骨科,江苏 常州 213003

日期:2008年5月30日 - 来自[2008年第16卷第6期]栏目
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