主题:穿刺

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超声引导下结合改良赛丁格技术置入PICC的应用

【摘要】  目的 解决外周血管穿刺困难的中长期患者的静脉输液通路。方法 通过超声评估血管、超声引导下应用赛丁格法置入PICC。结果 15例血管条件很差的患者均一次置管成功,无血胸、气胸、机械性静脉炎等急性并发症发生。结论 影像学技术结合赛丁格技术应用于PICC, 减少和避免了盲穿及送管困难对血管的损伤,同时细针穿刺提高了穿刺成功率。

【关键词】  PICC;超声引导;赛丁格技术;应用

  [Abstract] Objective To resolve the clinical obstacle of long-term infusion in patients with difficult peripheral intravenous access. Methods Evaluating the vein via ultrasonic imaging, and inserting the PICC under ultrasonic guidance using modified Seldinger technology. Results Fifteen patients with difficult peripheral vein intravenous access were punctured successfully oncely without any acute complications including hemothorax, pneumothorax and phlebitis. Conclusion Using seldinger technology under ultrasonic guidance in PICC application should reduce the injury cause by blind and repetat punctureing and enhance the ratio of successful insersion dure to use smaller needles.

  [Key words] PICC; ultrasonic guidance; Seldinger technology; clinical application

  PICC(经外周中心静脉穿刺置管术)已发展成为一种安全有效的置管技术,以其明显的优势在临床被广泛应用,为中长期静脉输液者,尤其是肿瘤化疗,静脉营养病人提供了一条无痛性的输液通道[1]。本院自2000年以来应用该项技术,大大减少了患者长期反复穿刺的痛苦。但在实践中,我们体会到PICC的穿刺成功很大程度上受外周血管条件的限制。很多有PICC置管需求的病人,由于血管条件的限制不得不放弃置管,而忍受反复穿刺的痛苦。本院静脉输液小组,于2009年6月13日首次将超声技术应用于PICC置管取得成功后,于2010年3月17日再次引入超声引导下(以下简称US)结合Seldinger法行PICC,现已成功置管15例,体会如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  选择有置管需求,无外周置管条件的病人15例,男6例,女9例;年龄40~87岁。乳腺癌术后5例,肺癌5例,胃癌2例,肝癌1例,胰腺癌1例,白血病1例。

  1.2 置管方法

  1.2.1 用物准备

  MYLab-90型彩超机及彩色超声表浅高频探头,无菌腔镜检查套1付,PICC常规穿刺物品1套,赛丁格穿刺针1套,常规消毒用物1套。

  1.2.2 人员准备

  彩超技术人员1人,PICC置管操作者1人,助手1人。

  1.2.3 操作过程

  (1)首先对病人进行上臂静脉的彩超检查,在选择血管时尽量选择粗而直,远离动脉的静脉为宜,并探查静脉直径和皮下深度,选择穿刺点并标记。本组病例静脉直径2~6mm,皮下深度1~3cm。(2)进行PICC前常规消毒。(3)操作者带无菌手套,按常规PICC置管方法裁剪导管长度。(4)将超声探头涂导电膏,用无菌腔镜检查外套包裹。在穿刺点上方10cm处扎上止血带,再次探查血管,探查后固定探头于穿刺点上方,在实时超声引导下沿穿刺标记进针可以清楚看到显示屏上显示赛丁格法较细的穿刺针(21G)穿刺。(5)穿刺成功后置入导丝,通过导丝置入带扩张器的撕裂性置管鞘,再置入PICC导管。(6)常规行X线定位。

  2 结果

  本组15例病人,静脉直径2~6mm,皮下深度1~3cm, 均一次穿刺成功。无血胸、气胸、空气栓塞、机械性静脉炎等急性并发症发生。

  3 讨论

  传统PICC是被公认为安全、经济、创伤小的一种可靠地静脉输液途径[1],由于它留置时间长,不影响病人日常生活, 在长期静脉输液或间歇治疗过程中,尤其对胃肠外营养(以下简称TPN)、血液病及肿瘤化疗病人,减少了反复穿刺的痛苦及化疗药物、高渗药物外渗造成的痛苦。但是许多患者血管条件差,传统的PICC置管过程中,使用的穿刺针型号较大(成人14~16G),需要在静脉可视下或可触及下穿刺,在血管显露明显的条件下穿刺的成功率高,对于血管条件不理想的患者成功率较低,传统PICC穿刺法的穿刺部位在肘关节以下,患者手臂的屈伸会带动导管在血管内的摩擦,刺激血管内膜,损伤血管壁,因此易发生机械性静脉炎,穿刺点炎症,导管意外脱出,手臂不适等。对于血管条件差的患者,传统PICC穿刺法还存在耗时长,局部组织损伤大,穿刺失败,放弃穿刺等缺陷。因此,传统PICC穿刺受到一定局限。

  影像学技术应用于静脉检查早已被教科书所认可,护理学是一门应用性学科,将影像学技术应用于PICC置管必将提高护理人员在治疗过程中的主动性和创造性[1]。超声引导下(以下简称US)的PICC穿刺,最早于1997年在华盛顿医学中心由一名从事危重护理的护士完成,使她能够在US引导下,对触及不到的血管进行PICC穿刺,穿刺前的准确定位是穿刺成功的关键。超声显像具有实时、动态的特点,可在穿刺前对血管做初步选择,评估、确定最佳穿刺部位[2]。操作者可以在超声引导下准确地将穿刺针送入血管腔,减少了送管困难过程中对血管内膜的损伤;超声显像实时、动态指引避免导管异位发生。大大提高了操作者一次穿刺置管的成功率。该项技术避开了肘关节,不影响置管侧手臂的正常活动,减少了皮下出血以及静脉炎的发生,提高了病人的生活质量和依从性。但是实际操作中发现在超声下显示血管内呈稠厚云雾回声的高凝状态患者送管难度大;血管瓣膜多,血管发育变异患者送管较困难;皮下脂肪层缺乏,皮肤弹性低,血管周围支撑组织松弛的患者,体表探查,血管固定标记难度大。

  US结合Seldinger法行PICC置管扩大PICC适用范围,使肥胖、水肿、反复治疗、血管条件很差、血管过细的病人也有机会选择PICC[3]。应用超声显像实时,动态引导,可在穿刺前对血管做初步选择,评估、确定最佳穿刺部位。操作者可以在超声引导下准确地将穿刺针送入血管腔,减少了送管困难过程中对血管内膜的损伤;超声显像实时、动态指引避免导管异位发生。赛丁格是应用较细的穿刺针(21G)穿刺,提高穿刺的成功率,提高病人的依从性。该项技术的应用为中长期静脉输液、肿瘤化疗血管条件很差的病人打开了一条新的生命通道,具有较好的应用前景。

  该项技术避开了肘关节,选择了血管直径相对较大的上臂深静脉,由于有皮下隧道,减少了皮下出血,同时不影响置管侧手臂的正常活动,提高了病人的生活质量。

  穿刺成功后送入导丝,置入导管鞘之前,穿刺处可用利多卡因湿敷以达到局麻作用,减少破皮送鞘时病人的痛苦,避免隧道过长,送鞘困难增加病人痛苦。

【参考文献】
   1 朱明芝,崔建华,周莹,等.B超引导下经外周中心静脉导管置管的护理.徐州医学院学报,2009,29(12):575.

  2 张晓菊.超声导引下结合改良赛丁格技术进行上臂PICC 置管的应用.中华护理杂志,2010,45(6):554-555.

  3 陈影洁,陈春闲,简黎.B超引导下运用改良赛丁格技术置入PICC的应用.护理实践与研究,2009,6(10):102-103.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第8期]栏目

静脉留置针穿刺失败原因分析及预防措施

【摘要】  目的 分析静脉留置针穿刺失败的原因,提出相应的预防措施。方法 从操作者的心态、技术水平及患儿的血管状况、合作程度等方面分析静脉留置穿刺失败的原因,针对原因提出护士应提高心理素质,合理使用静脉留置针,提高穿刺的技术水平等预防措施。结果 通过对静脉留置针穿刺失败原因的分析,使护理人员在进行穿刺时排除各种干扰因素,可有效地避免穿刺失败的发生。 结论 护理人员要认真苦练基本功,提高静脉留置穿刺的成功率,减轻患者的痛苦,保证治疗及抢救的需要,为患者提供及时有效的优质服务。

【关键词】  静脉留置针;穿刺失败;预防措施

  静脉留置针作为一项新的护理技术已广泛应用于临床,它不仅可以避免反复穿刺给患者带来的痛苦和恐惧,减轻了患者家长因穿刺困难而产生的焦虑和心理压力,而且它具有减少血管穿刺次数,刺激小,安全迅速,易于操作,便于固定,减轻护士的工作量等优点,能有效地保证输液、输血及抢救的需要。然而,静脉留置针在临床使用中常受到一些因素的影响而导致穿刺失败,笔者通过多年临床护理经验总结静脉留置针穿刺失败的原因,较为系统的进行分析与归纳,并提出相应处理对策。

  1 常见的原因

  1.1 护士的心理素质

  操作者良好的心理状态是提高静脉穿刺成功的关键,不良的心理状态是导致穿刺失败的主要原因之一。一切增加护士心理压力的刺激都会影响护士穿刺技术的发挥。护理人员在面临来自各方面的压力时,如果不能很好地调节自己的情绪,不能及时排除外界因素的干扰,在遇到紧急情况时恐惧、紧张甚至害怕,不能做出正确的判断和应激反应,或过低估计穿刺的难度,心理准备不充分等均可导致穿刺失败。

  1.2 技术水平

  静脉穿刺能力是衡量护理人员技术水平的指标之一。护士如果没有扎实的基本功,一针见血率低 ,留置针穿刺时针尖未进入血管,或者刺破血管, 或者因为经验不足,见到回血后担心刺破血管而不再进针便将针芯后退,此时套管口可能未进入血管,或只少许进入血管,致使套管推进困难,或前端卷曲,也可因为固定不妥致套管扭曲、滑脱等所致静脉留置针穿刺失败。

  1.3 血管的状况

  1.3.1 血管生理性特点

  肥胖的患者血管不隆出皮肤,看不清晰;患者头皮静脉血管径细(青头皮)且哭闹不合作,皮肤发红,穿刺难度大。

  1.3.2 血管病理性特点

  创伤、失血性休克、腹泻患者外周血管萎陷,弹性差,呈条索状不易见回血;高血压的患者血管弹性差,脆性大; 水肿的患者血管不易看见或触及;发热的患者四肢末梢凉;长期使用对血管有较强刺激性药物的患者血管硬化、萎缩[1]。

  1.3.3 血管的选择

  血管的粗细,是否弯曲,有无静脉瓣,走向是否清晰,血流量是否丰富等因素均可影响穿刺的成功。血管细且弯曲,进针的位置偏上或偏下,在活动的关节处,都可导致针尖不能完全进入血管或套管在血管内折叠 。

  1.3.4 患者的合作程度

  患者不知道使用套管针的目的、操作过程及注意事项,对套管针的使用产生恐惧、害怕心理,精神过度紧张,不能配合治疗,甚至产生抵触的情绪及行为,使穿刺难度增加甚至导致穿刺失败。

  1.3.5 留置针使用方法错误

  术者不能选择正确型号的留置针及正确使用留置针而致穿刺失败。

  1.3.6 环境因素

  病房的光线暗淡,夜间在昏暗的灯光下进行静脉穿刺,判断易出现偏差,致使静脉穿刺失败;秋冬季室温过低:患者四肢发凉,使血管收缩变细,增加了穿刺的难度;病房的患者过多,环境嘈杂。需要输液的患者多,每位患者都急于做治疗而不断的催促护士,使护士产生急躁情绪而影响穿刺成功率。

  2 预防措施

  2.1 提高护士的心理素质及心理承受能力

  工作保持稳定的情绪和良好的心理状态,及时排除外界的干扰,规范自己的护理行为,对各种复杂情况做出正确判断,做到沉着冷静,镇定自若,忙而不乱,有条不紊。

  2.2 正确合理使用静脉留置针

  认真阅读使用说明书,掌握正确的使用方法,懂得相关的注意事项,保证患者安全。

  2.3 提高穿刺技术水平

  2.3.1 充分做好穿刺前的准备

  做好个人准备,备齐用物,婴幼儿一般选用较细的24G留置针。

  2.3.2 选择合适的血管

  根据患者的病情需要及年龄选择四肢浅表静脉、头皮静脉、颈外静脉、腋下静脉等。选择的血管要柔软、粗直、易于触及,充盈良好,有完整弹性的皮肤支持。注意避免靠近神经、韧带、关节、受伤、感染的静脉,尽量减少下肢穿刺,瘫痪患者宜选择健侧肢体血管。

  2.3.3 正确的穿刺方法

  在穿刺上方10cm处扎止血带,操作前应先松动外套管,使套管与钢针的轻微粘连解脱,以便送套管和拔针芯顺利。常规消毒皮肤,左手绷紧穿刺远端的皮肤使静脉固定。右手持针与皮肤呈15°~30°。针尖斜面向上进针,见回血后降低进针角度再缓慢进0.1~0.2cm,将针芯边退边慢慢将套管送进静脉内,抽出针芯,并固定穿刺部位。遇有无法确定针尖是否刺入血管时,可先将针芯拔出少许,松止血带,让液体滴入少量,如点滴通畅,局部无肿胀隆起,可再沿血管方向平行推进软管[2]。

  2.3.4 妥善固定,正确封管

  采用与留置针配套的透明贴膜固定,使其松紧适宜,牢固美观,保证针尖不扭曲,不折叠。输液完毕及时用封管液封管,封管液必须均匀推入,边推边退针,使液体充满管腔。

  2.3.5 重视患者的心理护理

  神志清醒的患者操作前应向其本人或家属讲明操作的目的、注意事项、配合方法,消除患者的顾虑及紧张、恐惧感,使患者积极主动地配合治疗。

  2.3.6 及时排除故障

  穿刺后患者感觉局部疼痛不适、液体输入不畅、套管内有回血等情况,应仔细检查,寻找原因,采取有效措施予以解决,值得注意的是套管内有血凝块阻塞时不可用注射器将血凝块推入血管,以免发生栓塞,可用注射器抽出小血栓后再接输液器输液。

  2.3.7 尽量减少影响穿刺成功的环境因素

  (1)护士要调整好光线的明暗,为穿刺成功创造必要的条件。譬如婴幼儿可以抱至光线明亮处进行静脉穿刺,穿刺成功进行妥善固定后再抱回病房。(2)护士应调节好室内温度,或采取保温措施,如使用暖水袋保温,输液前用温水洗手等,使患者处于适宜的环境温度中,以利于患者静脉血管的显露与充盈。(3)要合理的安置患者,分清病情的轻重缓急,做好解释工作,取得患者的理解[3]。

  3 小结

  通过对静脉留置针穿刺失败原因分析,使护理人员在进行静脉穿刺时排除各种干扰因素,更好地发挥自己的技术水品,有效地避免穿刺失败的发生,减轻患者的痛苦。护理人员要有严肃认真的态度,刻苦钻研业务,苦练基本功,提高静脉穿刺水平,从而提高静脉留置针穿刺成功率,保证给药途径通畅,保证治疗及抢救的需要。

【参考文献】
    1 陈明.静脉留置针在老年病人输液中的应用研究.实用护理杂志,1999,15(5):5-6.

  2 戚红.封闭式留置针在头皮静脉输液中的效果观察.护理学杂志,2000,15(2):78-79.

  3 李小燕,刘洋.套管针常规留置时间的探讨.中华护理杂志,2000,35(5):300-301.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第8期]栏目

小儿静脉穿刺成功因素的探讨

【摘要】  总结了小儿静脉穿刺的护理要点,包括沟通、静脉的选择、有效的固定以及穿刺成功后的保护等。特别从不同年龄段的小儿选择不同的穿刺部位举例说明,认为这些方法在临床实践中取得好的成效,既减轻了患儿的痛苦,又大大地提高了工作效率。

【关键词】  小儿;静脉穿刺;固定;保护

 小儿静脉穿刺技术是护士最基本也是最常遇见的操作技术之一,操作成功与否对于患儿和患儿家属以及能否提高护士的工作效率具有重要意义。下面就如何提高小儿静脉穿刺的成功率进行探讨。

  1 沟通与配合

  (1)首先要与患儿家属进行沟通,取得家属的信赖,减轻其焦虑情绪,取得配合并在穿刺前交代其配合的注意事项。(2)对于能与其进行沟通的患儿,尽量用一些鼓励的语言进行交流,如“你一定很棒;你太勇敢了;你一定是第一名……”以取得配合,得到较好的合作。(3)而对于极不配合的患儿,就尽量寻求多人帮助,有条件的与助手共同配合进行操作。

  2 穿刺部位的选择

  (1)新生儿及较小的婴幼儿,一般都选择头皮静脉,因为这个年龄段的患儿头皮静脉一般都很丰富,也比较清楚,易固定。可选正中静脉,额浅、颞浅静脉、耳后静脉。但耳后静脉虽较粗大,脆性亦大,很容易滑动,且容易穿破,所以耳后静脉不应成为首选静脉。(2)如果是年龄较大的患儿,手部的静脉已较清楚,特别是较懂事的患儿,有了审美观,家属也不愿让剃头发时,就可以选择手部静脉。但要尽量远离关节穿刺,特别是桡静脉,虽大但容易滑动,亦很容易穿破,且不好固定,因此多选手背静脉为佳。(3)一旦患儿头部和手部静脉都不清楚,而足背静脉清晰可见,这时也可以选择足背静脉穿刺。

  3 有效固定

  3.1 头皮静脉穿刺成功后的固定

  首先第一条胶布固定针柄,第2条固定针尖,有必要时针柄下面垫少许棉花,然后第三条胶布进行交叉,第四条反折,第五条将输液管固定耳廓上,最好再用长胶布绕头一圈。

  3.2 手部静脉穿刺的固定

  主要是关节的固定,一般可以用纸盒或硬木板协助固定,纸盒或木板与手基本同宽,注意要将掌指关节和腕关节固定好。临床上常见只固定整个手掌,而没有固定腕关节,这种固定常常造成无效制动。同时胶布捆绑需注意松紧要适宜,过紧会影响血液回流,如过松则起不到固定作用。

  3.3 足背静脉穿刺的固定

  由于小儿的足背大多较厚且较短,又加上患儿的躁动,穿刺时不好进针。此时可以先用木板和胶布稍做固定,穿刺成功后再进行加固。

  4 保护

  4.1 血管的保护

  穿刺时如果注意到静脉的保护,就可以在同一条静脉上反复多次穿刺,这对于需要长期反复穿刺的小儿尤为重要。一定要寻找合适的静脉再行穿刺,不可盲目进针,避免无谓的穿刺,破坏过多静脉,造成多次穿刺失败,即增加患儿的痛苦,同时也增加了第二天穿刺的难度。拔针后要压迫5min,避免局部淤血后青紫影响次日的操作。

  4.2 穿刺成功后的保护

  除了操作者的有效保护外,还应向较年长的小儿交代注意事项,使其尽量少动穿刺的肢体。同时让患儿家属保护好穿刺部位,特别注意患儿的手不要去触碰穿刺部位,抱着的小儿,穿刺部位要避免紧贴家属身体,想办法转移患儿的注意力,最终使注射顺利完成。

  5 小结

  小儿静脉穿刺是具有一定难度的一项操作技术,但只要具备了良好的心理素质和修养,保持高度的责任心和同情心,在工作中不断总结经验,使自己熟练掌握和提高穿刺技术。目前面对的大多都是独生子女,都很宝贵和娇贵,如果穿刺不成功,可能招来家长说些较偏激的话,遇到此类情况时,一定要调节好自己的心态,保持高度的冷静和耐心,绝对不能急躁,态度要和蔼,诚恳地表示歉意。当遇到比较烦躁的患儿,就要采取看准后快速穿刺的方法,就是要在小儿还没有哭闹或者刚开始哭闹时就观察好静脉并且立刻穿刺,以免小儿哭闹过久后头部一片红紫而影响穿刺。必要时寻求同事的帮助,让小儿休息片刻稍安静后让同事穿刺,临床上“换个手”效果还不错,这时自己要充当好助手。穿刺很不顺时,杜绝带着情绪一味的反复穿刺,那样情况会变得越来越糟,更重要的是还会影响整天的工作效率。因此,培养良好的心理素质和具有丰富的经验以及练就高超的穿刺技术是每个操作者努力的方向。

  

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输液管微负压在老年患者静脉穿刺中的应用

【关键词】  输液管微负压;老年患者;静脉穿刺

 静脉输液是临床上常用的护理技术,患者的大部分治疗都是通过静脉输液来完成的,如果能够稳、准、快地将患者的疼痛感降低到最低程度把药物输入到患者体内,并保证整个输液过程的质量,不仅对治疗疾病起到十分重要的作用,也会大大提高患者对护理工作的满意率。由于疾病影响和生理原因,大多数老年患者血管硬化,血管内血液充盈度差,尤其在秋冬季气温降低时血管收缩变细,弹性降低,导致静脉穿刺难度比其他年龄段的患者增大,成功率降低。笔者通过对部分需要静脉输液治疗的老年患者采取了进针前反折挤压输液管形成微负压,见血即停止进针的方法进行静脉穿刺,取得了较好的效果,现介绍如下。

  1 输液管微负压静脉穿刺方法介绍

  常规消毒穿刺皮肤,准备进针前将输液管调节夹关闭于输液管中下段,再将输液管下段反折挤压后,在所选择穿刺血管下方0.3~0.5cm处进针,待针尖斜面完全刺入皮下未进入血管前松开反折的输液管,此时输液管下段已形成微负压,再将针刺入血管,见针尾有回血时立即停止进针,开放输液管调节夹,其余操作与常规静脉穿刺法一致。

  2 临床资料

  2010年11月—2011年3月选择在本科室住院的老年患者,使用输液管微负压静脉穿刺法穿刺750次,一次成功率96%,同期采用常规静脉穿刺法穿刺780次,一次成功率87.9%。

  3 讨论

  通过对比观察,针对老年患者采用输液管微负压静脉穿刺法较常规方法穿刺一次成功率高。本方法由于增加输液管微负压,当针尖斜面在进入血管后微负压使回血速度增快,利于见到回血,见到回血后立即停止进针,从而使静脉穿刺容易成功,且操作简便,不违反操作常规。避免了在常规输液法中由于老年患者末梢循环差,血管充盈不足,弹性差使静脉压低,以及气温降低致血管收缩,输液管硬度增加等因素,导致回血较慢或无回血,容易使穿刺者误认为针头尚未进入血管而继续进针,而当见到回血时往往针尖斜面已刺穿血管壁,减低了穿刺成功率。

  另外,传统的进针法为快速进针,见回血后再进针0.1~0.2cm,在此,进针速度不宜过于迅速,同时可在进针前比一下针体与血管的长度以决定进针长短,见到回血时则无需再进针。

  

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护理干预对CT引导下经皮肺穿刺活检术患者的影响

【摘要】  目的 探讨护理干预对CT引导下经皮肺穿刺活检术患者实施的效果。方法 将80例经皮肺穿刺活检术患者随机分为两组:对照组进行一般护理;干预组在对照组的基础上进行护理干预,比较两组术后并发症的发生率。结果 80例肺穿刺活检术患者成功率100%。但干预组术后相关并发症如气胸、肺出血的发生率明显低于对照组。结论 实施护理干预可以减少肺穿刺术后并发症。

【关键词】  CT;经皮肺穿刺活检术;护理干预;影响

 CT引导下经皮肺穿刺活检术为肺部疾病的诊断治疗提供了可靠的病理组织细胞学依据,但因其具有的创伤性可导致气胸、肺出血并发症。本科2006年2月—2010年2月对80例经皮肺穿刺活检术的护理干预,取得了满意效果,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本院2006年2月—2010年2月行肺穿刺活检术80例,其中男45例,女35例;年龄32~75岁。所有患者均经过X线和CT扫描,全部患者均为肺部占位病变,且经纤维支气管镜及痰细胞学检查未能确诊。80例住院肺病患者均符合肺穿刺适应证,其中肺癌73例,肺结核5例,炎性假瘤2例,将CT引导下80例肺穿刺活检术患者随机分为干预组和对照组各40例,两组一般资料比较,差异无显著性(P>0.05),具有可比性。

  1.2 方法

  1.2.1 穿刺方法

  所有患者取仰卧或俯卧位,采用螺旋CT扫描,穿刺针用OPTIMED穿刺活检针。行CT扫描选出最佳穿刺点并做好标记。术前常规进行出血、凝血时间测定、心电图检查。常规消毒、铺洞巾,局部麻醉达胸膜,以活检针进针至皮下,CT扫描确定到达病灶位置后,嘱患者屏住呼吸,进行穿刺,待针尖达到适宜位置,行自动切割取材,取材后嘱患者屏气退针,取出的肿块组织用10%福尔马林固定,送检[1]。

  1.2.2 护理干预方法

  对照组采用常规护理,干预组在此基础上增加以下措施:(1)心理干预,针对患者及家属对肺穿刺活检术易产生恐惧、担忧等不良情绪,做好宣教,减轻患者心理负担,以良好的心态和稳定的情绪配合手术及护理,同时让患者认识到只有通过病理检查才能确定疾病的性质,明确下一步治疗方案,估计病情预后。(2)行为干预,于手术前6h禁食,术前4h禁水,呼吸训练,为了减少术后并发症,穿刺需要在平静呼吸下屏气时进行,穿刺针进胸膜时患者必须采取屏气配合。因此,术前要对患者进行屏气训练,并确定患者呼吸方法掌握后进行穿刺。对于咳嗽较剧烈者服用镇咳药止咳,症状好转后再行穿刺。术后嘱病人减少活动,避免用力咳嗽。卧于手术侧2h,并注意观察生命体征变化。

  1.3 观察指标

  比较两组患者术后1h内气胸、肺出血的发生率。穿刺结束后立即扫描穿刺区域,让患者在CT室留观1h,再次扫描方可离开[2]。

  1.4 统计学处理

  使用SPSS13.0统计软件对各项资料进行分析,采用Fisher's精确概率法进行数据分析,P<0.0.5为差异有显著性。

  2 结果

  本组研究中,所有CT引导下经皮肺穿刺活检术均获得成功,干预组术后并发症气胸、肺出血发生率明显低于对照组,且差异有显著性(P<0.05)。见表1。表1 两组患者术后并发症发生率比较

  3 讨论

  CT引导下经皮肺穿刺活检术被公认为诊断肺部疾病和鉴别诊断的重要方法之一,而且对治疗和预后的评估也有着非常重要的作用。虽然此方法定位准确,安全可靠,操作简便,阳性诊断率高,但仍有少数患者出现并发症。出血和气胸是经皮肺穿刺活检术的常见并发症。由于患者患病后精神压力大,精神欠佳,加之对手术缺乏了解,更易产生紧张、恐惧心理,常不能很好配合术程进行以及术后观察和护理,使相关并发症发生概率及严重程度加大。为提高肺活检手术成功率。取材质量及最大限度地降低并发症,实施术前、术中、术后的护理干预显得尤其重要,其可提高患者对手术后认知程度,消除紧张抵触情绪,很好配合操作。

【参考文献】
  1 李国栋,周正荣,李文涛,等.CT引导下经皮肺组织活检术常见并发症及穿刺体会,介入放射学杂志,2007,16(12):847-849.

  2 廖明俊,聂永军,念丁芳,等.CT引导经皮肺穿刺活检术(附53例报告).放射学实践,2007,22(9):982-984.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第6期]栏目

静脉穿刺失败的因素分析及对策

【摘要】  静脉穿刺是临床治疗和抢救病人最常用且重要的手段之一,也是护理人员最基本的操作技术。因此,提高静脉穿刺成功率及穿刺质量,减轻病人疼痛是每位护士需要解决的问题。静脉穿刺的成功率虽然与操作者的技术水平、血管的条件及周围工作环境有关; 但是与操作者的心理因素及情绪也有直接关系。

【关键词】  静脉穿刺;失败因素;护理对策

 临床上,对于普通的输液,做到一针见血并不难,而对于特殊的静脉就需要掌握一定的穿刺技巧。由于患者的年龄、性别、病情以及营养状况不同,静脉的粗细、暴露程度也有所不同,给护理人员静脉穿刺操作带来一定的困难,甚至因穿刺失败而耽误治疗和抢救。经过近几年来引用他人一些新的穿刺技术,并结合自己在工作中的经验,在临床工作中取得了良好的效果。常见的穿刺失败的原因有以下几种。

  1 环境因素

  1.1 病房的光线暗淡

  在昏暗的光线下进行静脉穿刺,判断易出现偏差,致使静脉穿刺失败。护士要调整好光线的明暗,为穿刺成功创造必要条件。

  1.2 温度过低

  病人四肢发凉,使血管收缩变细,增加了穿刺难度。护士应调节好室内温度,或采取保温措施如:输液前用温水热敷或手臂下垂使手背血管充盈明显,管腔饱满,以利于静脉血管的显露与充盈[1]。

  2 操作者因素

  2.1 穿刺熟练程度和经验

  工作经验丰富的护士多具有一针见血的本领,而刚踏上工作岗位的年轻护士则稍逊一筹。许多老护士在长期的护理工作实践中,手指的触觉变得特别灵敏,可以准确估计血管的充盈度、深浅、位置及走向,而年轻护士则需要经过一段时间的学习训练才能培养出较好的静脉穿刺技术。

  2.2 穿刺成功率的影响因素

  操作者患病、视力欠佳、睡眠不足或操作时注意力不集中,都会直接影响穿刺的成功率。因为静脉穿刺是需要眼、手、脑处于高度集中协调状态下进行,护士应保证足够的睡眠,保持良好的身心健康状态,全神贯注。

  2.3 选错针头

  护士应根据病人血管的粗细等具体情况选择与其相适宜的针头。如果所选择的针头与血管不相符过粗者,导致穿刺失败,增加病人的疼痛。

  2.4 操作者未能使血管充盈

  病人静脉充盈差时,应使用温水热敷、按摩、手臂下垂等方式使其充盈,以利于穿刺成功。

  2.5 未能固定好被穿刺肢体而致失败

  如不合作或躁动患儿,需多人合作进行穿刺,并固定好穿刺肢体,以免滑脱;操作者在进行静脉穿刺前,洗手后不宜涂抹润肤霜,以免因手滑导致穿刺固定失败。

  2.6 操作方法不当

  (1)左手拇指未绷直静脉,未能很好地固定静脉,特别是所选静脉易滑动,也易造成穿刺失败。操作者应以左手拇指绷紧静脉再进行穿刺,必要时请另一护士协助进行。(2)止血带扎得太松或太紧、不能阻断静脉回流或完全阻断动脉,不能使静脉很好地充盈,穿刺时易失败。(3)扎止血带处离穿刺点太近或太远,扎止血带位置离穿刺点太远就不能很好地与左手拇指共同固定静脉,太近则不利于针头潜行。止血带扎在穿刺点以上约6cm为宜。 如对腹泻,呕吐不能进食等造成的血容量不足,末梢静脉充盈度差的患者,相应延长扎止血带时间可明显提高穿刺成功率,有研究提出,扎止血带40~120s后进行静脉穿刺为最佳穿刺时间[2]。(4)进针角度不当,较粗直的静脉宜30°~40°大角度进针(有时角度可能更大),细小的静脉进针角度宜小(以15°~30°为宜);老年人应根据血管和病情来选择进针角度及针头的大小,然后将针头沿静脉走向缓慢进针。见到回血后妥善固定。(5)操作时进针速度太快,还未见到回血,针尖已刺穿血管下壁,退针时见到回血,致穿刺失败。(6)见回血后潜行过多,由于操作者前行时不慎或潜行过多导致穿破血管下壁,穿刺失败。

  3 患者原因

  3.1 静脉充盈度差

  因失血失液、不能进食、营养不良等疾病因素导致,静脉充盈度差。这时应选择较为粗大的血管进行穿刺,如肘静脉、颈外静脉。

  3.2 脱水或周围静脉压较低

  穿刺时针头进入血管后无回血或回血慢,操作者容易错误地判断为针尖未进入血管,继续进针致使针头穿破血管下壁。护理对策:当穿刺的血管细小或充盈度差时,可先用注射器接头皮针抽5~10ml生理盐水边进针边由助手抽动注射器使其产生微负压,这样容易见回血。

  3.3 由于输注化疗药物等使血管变得弹性小、管腔狭窄且易滚动

  此时针头难以抵住血管壁。应避免从血管侧面进针,应以左手拇指紧绷静脉将针头靠近固定血管的左手拇指,针头与皮肤呈40°~45°大角度快速刺入血管,但不能刺入过深,只要针头刺入血管有回血再将针头放平沿静脉走向,边触摸边进针。

  3.4 肥胖和水肿

  血管充盈虽好但位置较深,需使用消毒的手指按压水肿皮肤显露血管,触及血管的位置及走向,边触摸边进针。

  3.5 静脉闭塞

  患者长期输液或输入刺激性药物导致静脉破坏,管壁瘢痕形成、血栓形成,浅静脉呈条索状,甚至静脉闭塞。静脉闭塞时穿刺可有回血,但打开输液开关后液体不滴,捏挤输液管会发现穿刺部位肿胀。此时,不能进行输液,应更换部位另选可穿刺的部位进行穿刺。

  4 导致穿刺失败的常见心理及对策

  4.1 紧张、胆怯、焦虑、烦躁、麻痹大意等心理

  这是在临床护理操作中,导致穿刺失败常见的一些心理表现。 良好的心态会带来恰当的举止。家庭、护护、护患、医护之间的关系,生活、工作中的各种矛盾,都影响着护士在工作中的情绪。假如用换位思考的方法和宽容的态度,就能坦然对待病人家属的担心或挑剔;假如正确对待个人的进退得失和家庭问题,就能减少个人烦恼对工作的干扰。作为护士要善于运用心理学知识来调节自我、稳定自我。在进行护理操作时,尽量避免外来思维信息的干扰。护士在工作时,要有这样的意识,护士的角色就不能错位,才能专心工作。

  4. 2 及时建立良好的护患关系

  护患关系要建立在相互尊重、相互信任、相互合作的基础上。在治疗和护理中,遇到病人家属干预治疗时,护士要克服焦虑、烦躁情绪,要理解、同情病人,要耐心解释,使病人在接受治疗和护理时,由被动接受变为主动配合,调动护患两方面的积极性,使病人增强战胜疾病的信心。一个宽松融洽的工作氛围、一种和谐的护患关系,更有利于治疗和护理工作,这样才能促进知识和技能的充分发挥,才能提高工作质量,减轻病人的痛苦[3]。

  4.3 练就过硬技能

  操作技能是基础,在进行静脉穿刺时,常有这样的现象存在:技术越好,自信心就越强,操作时越沉着,成功的概率就越高,这是良性循环;技术越差,自信程度就越低,成功的概率就低。穿刺前多触摸血管,采用不同的穿刺手法;同时向病人宣传保护好自身血管的重要性及方法,积极预防拔针后的局部出血。叮嘱病人正确使用湿热敷方法,保护好血管,使局部血管扩张,促进末梢血液循环,有利于静脉治疗。平时要注意揣摩不同患者的血管特点,反复体味进针的动作,留心观察技术好、有经验的同事的操作过程。

  4.4 要有自尊心,不要有虚荣心

  “一针见血”是我们追求的目标,护士对操作中出现的挫折应该有充分的心理准备,防止产生心理失衡。在遇到穿刺失败时,再次穿刺应判断成功率,必要时求助于同事,千万不要一意孤行。总之,操作者的水平和病人具体情况是主要因素。要不断学习研究,提高静脉穿刺技术,提高护理技术水平。保持良好的职业心态,爱心常在。护士在进行静脉穿刺时要有条不紊,创造一种有利于穿刺的条件,遇到穿刺失败时要仔细分析原因,不断总结经验,提高穿刺水平;在对病人实施护理的过程中,经常与病人进行沟通交流,拉近与病人之间的距离,增进护患关系,提高患者的信任度,使患者顺利地接受治疗。

【参考文献】
   1 余爱珍.基础护理学.南京:江苏科学技术出版社,1985:97-107.

  2 李爱玲.扎止血带时间长短对浅静脉穿刺成功率的影响.护理研究,2001,15(3):168-169.

  3 张爱礼.深入开展身心护理.推动现代化护理发展.实用护理杂志,2005,4:12-13.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第6期]栏目

浅谈提高静脉穿刺成功率的几点因素

【关键词】  静脉穿刺;成功率;因素

 静脉穿刺是护理操作中重要的技术之一,是反映护理质量高低的重要体现,是患者评价护理服务满意与否的重要标准。因此在临床工作中静脉穿刺技术显得尤为重要,“一针见血”是所有护士在护理工作中追求的最高标尺。笔者在门诊注射室工作2年,每天接诊静脉穿刺的人数150例左右,其中3岁以下的50例左右,60岁以上的30例左右。在门诊穿刺的人群主要有以下几个特点:以小孩、老人居多,穿刺难度大,家属对穿刺的成功率期望值高,护士工作强度大,心理负担重。凭个人在工作中的体会,浅谈一下提高静脉穿刺成功的几点因素。

  1 正确的评估

  静脉评估血管的深浅度、充盈度、弹性、脆性、粗细、曲直,为准确选择血管、进针的角度和深度奠定基础。

  2 选择适宜的穿刺环境

  穿刺时选择光线充足的房间作为集中静脉穿刺的地点,但光线不能太强,避免刺眼,一般选择自然光线最佳。同时,穿刺时要保持室内安静,避免太嘈杂,在条件允许的情况下,最好不要有家属陪伴穿刺,避免人为因素干扰,影响护士穿刺的情绪。

  3 护士要有良好的心理素质

  护士穿刺时要以平常心对待每一位患者,因外界因素干扰影响心情,一味要求自己“一针见血”,导致心理压力过大,过于紧张,不能“轻装上阵”工作。

  4 准确的选择

  静脉正确评估血管,经过反复对比,选择弹性好、较为充盈、较直、较粗的作为穿刺血管,成功率较高,准确选择血管穿刺成功率基本达到了60%。

  5 进针的角度、速度适当根据血管的深浅度

  确定进针的深浅,进针要稳、平,血管位置较浅的,选择3°~5°,血管位置较深的,角度适当加大,但不能超过10°,进针角度太大容易导致针头刺破血管引起漏药。根据血管的粗细确定进针速度,粗血管,适当加快进针的速度,可以减轻患者的疼痛感,细血管放慢进针的速度,边进针边体会是否有落空感,见回血后立即停止进针,避免刺破血管。

  6 绷紧穿刺部位的皮肤,绷直穿刺

  血管皮肤绷紧后,穿刺血管浅显易见,头皮穿刺一般尽量前后左右皮肤绷紧,绷紧后可见穿刺部位很平坦,易于进针,进针后也能清晰可见血管,可以直奔穿刺血管。四肢的静脉可以绷直穿刺血管,根据情况选择半握拳或者手伸直,易于固定血管,便于穿刺。

  7 牢固固定针柄

  穿刺成功后,固定针柄也很关键,如果固定不牢导致针头脱出血管,重新穿刺既增加护士的工作量,也给患者增加痛苦。头皮穿刺的,在用胶贴固定后,选用长布条绕头一圈加固针柄;四肢穿刺的,选用小夹板固定,夹板长度超过腕、踝关节。

  8 正确指导患者

  保护穿刺部位患者当天的液体全输完才能表明护士对这个患者的输液工作完成,输液期间如何保护穿刺部位,避免漏液或者针头脱出,护士就要为患者做好相关知识宣教工作,指导如何护理穿刺部位,减少人为因素导致的穿刺失败。

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第6期]栏目

经直肠前列腺穿刺术的护理体会

【关键词】  经直肠前列腺穿刺术;护理

 在美国,前列腺癌发病率已超过肺癌,成为危害男性健康第一位的肿瘤。我国前列腺癌的发病率低于欧美国家,但近年来呈明显上升趋势[1],人们迫切需要寻求一种有效筛查前列腺癌的办法。通过经直肠前列腺穿刺检测能够发现一些早期的前列腺癌,为根治性前列腺切除提供机会。在进行此项操作时,通过给患者讲解有关方面的知识和进行行为训练,提高患者对疾病认知水平,减轻其心理顾虑,减少术后并发症的发生,促进患者早日康复,具有十分重要的意义。结合本科自2008年2月-2009年11月对76例患者的护理,浅谈几点护理体会。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  本组76例患者,年龄73~89岁,平均75.5岁,直肠指诊(DRE)触及硬结者57例,血清前列腺特异性抗原(PSA)> 10.0ng/ml者19例,同时伴有心脑血管疾病、老年慢性支气管炎或哮喘、过度肥胖及不同程度便秘者49例。手术时间20min,平均下地活动时间1h,住院时间3~5天。

  1.2 操作方法

  患者取胸膝位或侧卧位,常规消毒皮肤,戴无菌手套,铺上无菌洞巾,将奥布卡因凝胶10ml灌入肛门内保留5min,局部麻醉,用巴德医疗器械公司生产的自动活检穿刺枪,18G穿刺针,针长依据病变部位深度选择,前列腺用25cm,经直肠食指引导下,进行穿刺获取可靠的组织块标本。

  2 术前护理

  2.1 心理护理

  因患者对前列腺肿瘤的认识不够,前列腺穿刺前,患者有恐惧、担忧等心理。护理人员向患者解释该操作的基本程序、优点以及术中可能出现的不适,使患者有心理准备,能很好地配合活检术[2]。

  2.2 术前肠道准备

  术前1天应给予全流无渣饮食,术前一晚进行清洁灌肠,术前做好备皮,禁食12h,禁水6h,术晨穿刺前1h予以再次清洁灌肠,避免粪便积聚于直肠,影响操作及增加感染机会。

  2.3 术前抗感染治疗

  为了增强机体抵抗力,防止术后感染的发生,穿刺前1周禁用阿司匹林、复方丹参等活血化瘀药物,穿刺前1天,穿刺后2天口服喹诺酮、甲硝唑抗生素、洗必泰痔疮栓肛塞[3]。

  3 术后护理

  3.1 抗炎止血治疗

  术后根据穿刺深浅、次数对组织损伤的情况,进行抗炎止血治疗。

  3.2 填塞油纱

  穿刺完毕立即向肛门部填塞凡士林纱条6h,目的是防止出血。

  3.3 坐硬板凳

  为了减少出血,病人回病房后取坐位,不宜坐在床上和沙发比较柔软的地方,应坐硬板凳30min,用毛巾卷成直径约10cm的筒状物塞入会阴部位,起到压迫穿刺部位,减少出血的作用。

  3.4 出血的观察

  注意观察尿液及粪便的颜色,如果尿液呈鲜红色或粪便带血,在使用止血药物的同时,鼓励患者多饮水,在8h之内,至少饮用8杯水(约3000ml),可减轻出血。

  3.5 术后用药指导及注意事项

  遵医嘱继续服用抗生素3天,并恢复患者的常规用药,但继续停用抗凝、扩张血管药物(如阿司匹林、复方丹参等)2天。术后可以恢复正常活动,可以洗澡,但禁止重体力劳动。

  4 体会

  目前,前列腺穿刺活检仍是诊断前列腺癌的金标准,临床诊断前列腺癌主要依靠经直肠前列腺穿刺活检获取组织进行病理学检查。此方法操作简单,痛苦小,并发症少,安全性高,临床上已得到广泛应用。前列腺癌可以毫无症状地进展到不可治愈阶段是众所周知的现象,能避免这种结果出现的唯一方法就是通过积极筛查[4],以期在治愈阶段检出并治疗。穿刺前应进行血清前列腺特异性抗原(PSA)检测及前列腺直肠指诊(DRE),穿刺时避免同一部位反复穿刺,以防引起出血及组织块不完整,穿刺总数不宜超过10块,过多的损伤也易引起出血和感染。做好围手术期的护理,尤其是穿刺前充分的肠道准备是降低并发症发生率的有效手段。

【参考文献】
   1 李鸣,张思维,马建辉,等.中国部分市县前列腺癌发病趋势比较研究.中华泌尿外科杂志,2009,30:368-370.

  2 梁卫洁,钟婉媚.超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术的护理配合.护理学杂志,1999,2(14):27.

  3 王健,刘定益,江怡,等.超声引导经直肠前列腺穿刺活检术的应用与意义.中华中西医杂志,2004,5(9):335.

  4 Etzioni R,Gulati R,Falcon S,et al.Impact of PSA screening on the incidence of advanced stage prostate cancer in the United Stales:a surveillance modeling approach. Med Decis Making,2008,28:323-331.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第5期]栏目
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