主题:误诊

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13例心尖肥厚型心肌病诊断及误诊分析

【摘要】  目的:总结心尖肥厚型心肌病(AHCM)的临床特点,提高对该病的诊断水平。方法:对13例AHCM的心电图、超声心动图、左室造影及磁共振结果进行分析。结果:13例AHCM中心电图有特征性改变12例,超声心动图提示心尖区增厚12例,左室造影提示舒张期呈“黑桃”形改变3例,初诊误诊为冠心病7例。结论:AHCM易被误诊为冠心病,超声心动图是诊断该病的重要手段,必要时可做心脏超声造影术或磁共振检查。

【关键词】  心肌病 心尖肥厚 超声心动图 心电图 心血管造影术

  Diagnostic analysis and misdiagnostic analysis of thirteenpatients with  apical hypertrophic cardiomyopathy

  WANG Hai-yan,ZHU Zheng-yan

    (Department of Cardiology,Beijing Shunyi Hospital,Affiliated to Chinese Medical University,Beijing 101300,China)

    【Abstract】  Objective:To discuss the clinical manifestation of apical hypertrophic cardiomyopathy and improve the correct diagnosis of AHCM. Methods:To analyze electrocardiogram,echocardiogram,left ventriculography,nuclear magnetic resonance results of 13 cases with AHCM.Results:12 cases had apical wall thickening in echocardiogram, 3 cases had a "spade-like" configuration on left ventriculogram, 7cases were misdiagnosed as coronary heart disease initially.Conclusion:AHCM is easy to be misdiagnosed as coronary heart disease, echocardiogram plays important role in the diagnosis of AHCM, in patients with suspicion of AHCM and inadequate echo images, the use of contrast echocardiography or MRI should be considered.

    【Key words】  Cardiomyopathy;Apical hypertrophic; Electrocardiography; Echocardiography; Angiocardiography

  心尖肥厚型心肌病(AHCM)为肥厚型心肌病(HCM)的一种特殊类型,指肥厚病变集中在室间隔和左室近心尖部。参照诊断标准:非对称的左室肥厚,主要局限在左室心尖部,心尖部厚度≥15mm和心尖部最厚处与左室后壁厚度之比≥1.5,依靠二维超声心动图或磁共振检查[1]。本病发病率低,临床表现缺乏特异性,容易误诊为冠心病。现将我院收治的一组病例报告如下:

  1  资料与方法
      
  我院2002年1月至2007年12月收治AHCM 13例,其中,男11例、女2例,年龄31~72岁,平均年龄(51.9±14.6)岁。临床表现:劳累后心悸、气短、胸闷8例,不典型胸痛6例,头晕、乏力2例,无自觉症状2例。体征:无明显阳性体征8例,心尖部可闻及2/6级收缩期杂音2例,听诊心律绝对不齐3例。所有患者均做心电图、超声心动图及X线胸片检查,其中,5例行冠状动脉造影检查,4例行左室造影检查,1例接受64排螺旋冠状动脉成像检查,2例行心脏磁共振检查。所有患者化验肝肾功能、电解质、心肌酶均正常,均无糖尿病,2例有轻度高血压病史3年,2例高甘油三酯血症,3例并发阵发性心房颤动,1例并发房性期前收缩。

  2  结果

  2.1  标准12导联心电图 

  胸导联T波倒置12例,以V3~V6导联为主,部分合并有V1、V2导联T波倒置,其中有2例仅表现T波倒置0.2~0.5mV,4例T波倒置0.5~1.0mV,6例T波倒置≥1.0mV,最深为2.0mV。以V4导联T波倒置最明显,平均为(1.16±0.58)mV。另有1例V2~V5导联T波正负双向,V4导联负向波最深,深度仅为0.20mV。有10例同时合并Ⅰ、aVL、Ⅱ导联T波倒置。V3~V6导联ST段都有水平或下斜型下移0.05~0.40mV,以V4导联最为明显;有10例合并Ⅰ、aVL、Ⅱ导联ST段下移0.05~0.10mV。有11例V3~V5导联R波振幅增高2.2~4.3mV,V4导联R波振幅平均为(3.65±0.68)mV,Sv1+Rv5≥3.5mV。所有患者均无异常Q波,有2例QTc轻度延长,平均为0.475s。

  2.2  超声心动图 

  9例首次超声检查即确定AHCM诊断,另有4例经左室造影或磁共振检查证实。再次由有经验的超声医师检查,有3例超声也证实为AHCM。其中,单纯心尖肥厚9例, 合并其他部位肥厚4例(室间隔、游离壁)。左室舒张末期心尖部厚度为16~32mm,平均(21.33±5.44)mm,心尖部与左室后壁厚度之比为(1.78±0.33)。左房扩大6例,收缩末期左房前后径平均为(38.29±5.88)mm,左室舒张末期内径平均为(45.05±5.11)mm,收缩末期内径平均为(27.22±4.38)mm,左室EF值平均为(68.57±6.64)%,其中6例合并左室舒张功能减低。

  2.3  心导管检查
 
  5例入院时行冠状动脉造影检查,左右冠状动脉及其分支均正常显影4例,左冠状动脉前降支近中段及右冠状动脉近中段轻度狭窄1例。有4例行右前斜位30°左室造影,舒张末期左室腔呈“黑桃”形3例,呈非“黑桃”形1例,但左室心尖部心腔狭小。

  2.4  磁共振检查 

  2例行磁共振检查,显示心尖部心肌增厚。

  2.5  其他检查 

  1例行64排螺旋CT冠状动脉成像检查,示左冠状动脉前降支中段局限走行于浅肌层内前降支肌桥,冠状动脉未见狭窄。

  3  讨论

    AHCM是肥厚型心肌病的一种特殊类型,最早由Sakamoto等[2]于1976年报道,当时称为非对称性心尖心肌肥厚。1979年Yamaguchi等[3]发表了该病的详细报告,并命名为心尖肥厚型心肌病。此病在日本多见,约占日本HCM患者总数的1/4。在世界其他地区,AHCM较少见。患者年龄15~84岁不等,但好发于中年以上,本组发病年龄平均(51.9±14.6)岁。Yamaguchi等[3]报道日本30例AHCM患者,男性占96.7%,本组病例中也以男性多见。

    AHCM半数以上可无任何症状,多因心电图异常或体检时发现。心电图改变常为临床提供重要的诊断线索。主要包括:①异常T波倒置,主要见于胸前导联,尤其是V3~V5导联,有时T波倒置非常明显(超过10mm),称巨大T波倒置,但日本以外的报道中巨大T波倒置并不多见,常为轻中度倒置(5~10mm);②左室高电压(Rv5>2.6mV或Sv1+Rv5≥3.5mV);③ST段压低以V3~V5导联最显著;④绝大多数患者无异常Q波;⑤QTC轻中度延长。心尖肥厚型心肌病患者ST-T改变机制不十分清楚,可能与心肌肥厚紊乱、心肌复极方向改变或心肌肥厚造成心内膜下缺血有关,心电图复极异常的程度与心尖肥厚程度无关[4]。

    超声心动图能无创、直观、准确显示AHCM的形态学特点,可考虑为诊断本病的首选方法,并作为随访观察的重要辅助检查手段[5,6]。正常心脏超声心动图检查时心尖部心尖厚度为(9.4±3.1)mm,在心尖肥厚型心肌病时,心尖厚度明显增厚,常达到20mm以上,可伴有乳头肌肥厚,心肌回声大多增强且不均匀,心尖部心腔狭小,严重者收缩末期心尖部闭塞或接近闭塞,左室腔不扩大或缩小,部分伴有左房增大,常不伴有左室流出道梗阻和压力阶差,对心脏的血流动力学影响少。本组心尖部厚度平均为(21.33±5.44)mm,左房增大6例。左室心尖部局限性心肌肥厚,超声检查中易被漏诊,尤其是对于透声较差患者。故应从左室两腔心、心尖四腔心及左室短轴切面观察心尖部和左室壁有无增厚及增厚部位。本组首次超声检查有4例漏诊,主要原因是:①临床医师未充分认识AHCM的临床及心电图特点,申请单上诊断冠心病,未提示怀疑AHCM;②操作者的经验,未注意到心尖部心肌厚度;③患者透声窗差,缺乏相应声学窗口,难以鉴定心内膜边界。对心电图高度怀疑AHCM患者,可行心脏超声造影术。

    左室造影右前斜位30°舒张期左室呈“黑桃”形也是AHCM的特征之一,由于是有创检查,临床应用较少。心脏磁共振检查对于AHCM诊断的准确性最高,特别是普通超声心动图正常的患者[4]。

    由于AHCM能够出现类似“心绞痛”的胸痛,并伴有心电图T波倒置、ST段压低,临床上经常误诊为冠心病。本组有7例首诊误诊为急性冠脉综合征,其中有1例9年前误诊为非Q波心肌梗死。对于任何年龄(尤其是40岁以上的中年男性),无症状或出现胸痛、心悸等表现,心电图特别是左胸导联出现深而倒置T波、左室高电压等异常改变,心电图短期内动态改变不明显,应考虑AHCM可能。急性冠脉综合征患者ST-T改变范围较广泛,随冠状动脉供血改善而好转,具有T波倒置导联多合并R波递增不良,心肌梗死时有心肌酶学、肌钙蛋白等生化指标增高。

    AHCM对血流动力学影响较小,但肥厚的心肌顺应性下降,影响左室舒张功能,产生一些临床症状。该病的病程一般呈良性过程,死亡率较低。Eriksson等对105例AHCM患者进行平均(13.6±8.3)年的随访,病死率为1.9%(2/105),平均每年的病死率为0.1%,15年生存率为95%,15年内无心脏事件的可能性为74%[1]。然而也有并发症,以心房颤动(12%)最多见[1],临床上应随访。AHCM的治疗同HCM,可给予β受体阻滞剂和钙拮抗剂。

    综上所述,临床医师应对AHCM患者在心电图、超声心动图、左室造影及磁共振上的特点加以熟练掌握,以减少误诊,提高诊断水平。

【参考文献】
    [1]Eriksson MJ,Sonnenberg B,Woo A,et al.Long-term outcome in patients with apical hypertrophic cardiomyopathy[J].J Am Coll Cardiol,2002,39(4):638-645.

  [2]Sakamoto T,Tei C,Murayuma M,et al.Giant T wave inversion as a manifestation of asymmetrical apical hypertrophy(AAH) of the left ventricle:Echocardiographic and ultrasono-cardiotomographic study[J].Jpn Heart J,1976,17(5):611-629.

  [3]Yamaguchi H,Ishimura T,Nishiyama S,et al.Hypertrophic nonobstructive cardiomyopathy with giant negative T waves (apical hypertrophy):ventriculographic and echocardiographic features in 30 patients[J].Am J Cardiol,1979,44(3):401-412.

  [4]Moon JC,Fisher NG,Mckenna WJ,et al.Detection of apical hypertrophic cardiomyopathy by cardiovascular magnetic resonance in patients with non-diagnostic echocardiography[J].Heart,2004,90:645-649.

  [5]刘 梅,简文豪,黄小琴,等.超声心动图在心尖肥厚型心肌病诊断中的临床应用[J].中国超声医学杂志,2004,20:666-668.

  [6]徐国林,张仁坤,张春丽.心尖肥厚型心肌病的超声诊断及随访[J].中华心血管病杂志,2004,32:102-104.


作者单位:中国医科大学北京顺义医院心内科,北京 101300

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第20卷第14期]栏目
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双侧颞颌关节脱位误诊为脑梗死

【关键词】  脱位误诊

  1  病历摘要
   
  患者,男性,81岁,因言语不利1天于2007年10月14日入院。患者于一天前理发后出现言语不利、嘴不能合拢、左侧口角流涎、咀嚼困难、饮水呛咳。无头痛、头晕,无意识改变,无肢体功能障碍。头颅CT示腔隙性脑梗死,以脑梗死收入院。体格检查:四肢肌力、肌张力正常,双侧病理征阴性,患者既往有高血压和脑梗死病史。给予吸氧、活血、抗凝、扩冠、降压及对症支持治疗近两周后症状缓解不明显。复查CT示:双侧颞颌关节脱位。请口腔科在麻醉室行复位术成功,为防止再次脱位,为其进行上下牙齿相对内固定,绷带外固定,限制张口。嘱患者注意开口不宜过大,同时给予鼻饲饮食。两周后口角流涎症状缓解,言语流利,痊愈出院。

  2  讨论
   
  双侧颞颌关节脱位在临床上少见。因老年人感知觉下降,痛阈升高,颞颌关节脱位后并无疼痛症状,而老年脑梗死症状明显。患者既往又有高血压和脑梗死病史,而无颞颌关节脱位史,为诊断带来了难度。幸亏辅助检查仔细到位才使诊断明确,处理及时得当。遇类似病例时要高度重视,认真检查,以便及早为患者解决痛苦。


作者单位:解放军第252医院干部病房 河北 保定 071000

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第20卷第10期]栏目

精神疾病门诊首诊误诊原因分析

【摘要】  目的:探讨精神疾病门诊患者首诊误诊的原因。方法:采用自制误诊原因调查表,内容包括性别、年龄、病程、病史介绍的详细程度、患者就诊的方式、患者就诊时的态度等。结果:门诊首诊误诊率为7.95%。病程小于一个月者误诊率为12.15%,病程大于一个月者误诊率为6.49%;病史介绍详细误诊率为6.33%,不详细者误诊率为11.85%;主动就医者误诊率为4.72%,被强制者或被骗来就医者误诊率为8.39%;配合医生检查者误诊率为6.45%,不配合者误诊率为8.49%。结论:精神疾病门诊首诊误诊率比较高(7.95%),误诊原因主要为病程短、病史介绍不详细、患者不合作等。

【关键词】  精神疾病;门诊首诊;误诊

  精神疾病不同于躯体疾病,诊断时缺乏理化、实验室等辅助检查的支持,并且精神疾病患者多无自知力,门诊首诊易发生误诊,现对精神病门诊首诊误诊原因分析如下:

  1  对象和方法

  1.1  对象  我院2005年1月至2007年10月经门诊首诊入院治疗的精神疾病患者1 786例,其中,男1 104例、女682例。年龄16~59岁,平均(36.1±11.3)岁。病程1~24个月,平均(6.4±3.9)个月。

  1.2  方法

  1.2.1  采用自制误诊原因调查表对入院患者进行调查,内容包括年龄、性别、病程、病史介绍的详细程度、病史可靠程度、患者就医方式、患者对就医的态度等。

  1.2.2  入组病例根据中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)进行诊断,并对入院后的确定诊断与门诊首诊诊断进行比较。

  1.3  统计  采用SPSS10.0软件并进行t检验。

  2  结果

  2.1  误诊率  入院后确定诊断与门诊首诊诊断不一致142例,门诊误诊率7.95%。

  2.2  门诊首诊误诊原因分类  ①性别:男误诊率7.7%(85/1 104),女8.36%(57/682),P>0.05。②病程:<1个月误诊率12.15%(52/461),>1个月6.49%(86/1 325),P<0.01。③病史:详细的误诊率6.33%(80/1 263),不详细 11.85%(62/523),P<0.01。④就医:主动的误诊率4.72%(10/212),被动8.39%(132/1 574),P<0.01。⑤患者态度:合作的误诊率645%(31/478),不合作(111/1 308),P<0.05。

  3  讨论
   
  精神疾病的病因和发病机制尚未充分阐明[1],临床上不能从病因和病理方式确定诊断,只能根据临床特点进行诊断,是建立在临床观察和描述性精神病理学的基础上[2]。精神疾病无确切的客观指标作为诊断依据,在同一诊断标准下,诊断一致性不高一直是限制功能性精神病研究的重要因素[3],也是精神病学临床医生十分关注的问题。本文应用CCMD-3的诊断标准,对患者入院后确定诊断与门诊首诊诊断进行比较,并用自制误诊原因调查表进行调查,发现门诊首诊误诊率为7.95%。误诊的原因主要与患者的病程、病史介绍的详细程度、患者就医的方式及就医时的态度有关。
   
  本结果表明,病程少于一个月的误诊率与病程大于一个月的误诊率有显著性差异,病程短的误诊率明显高于病程长者,这可能是因为病程短者症状尚未充分暴露,也可能是因为精神疾病前驱症状无特异性,没有可靠的早期诊断的症状所致。病史介绍详细者,误诊率明显低于不详细者,两者差异有显著性。精神疾病患者往往否认自己有病,病史是由亲属或他人提供的,他们接触患者可能有局限性,也有可能带有主观或某种偏见,提供的病史可能不完整或不准确,也是造成误诊的原因。医生采集病史时,应向病史提供者讲明采集病史的重要性,取得他们的信任和合作,不但要倾听还应观察代述人的心理状态,善于引导,争取获得较为客观而全面的真实材料。本文还表明,患者就医主动者误诊率低于被骗来或强制就医者,患者配合医生检查者,误诊率低于对医生有抵触、敌对情绪者。医生在做精神检查时,对患者应表现出耐心、关心和应有的同情心,力争取得患者的信任,愿意将与发病有关的隐衷透露出来,以便发现较多的症状,摸清病情,明确诊断。

【参考文献】
    [1] 沈渔?,主编.精神病学[M].第3版,北京:人民卫生出版社,1995:157.

  [2] 徐韬园,主编.现代精神医学[M].第1版,上海:上海医科大学出版社,2000:286-287.

  [3] 郝 伟,主编.精神病学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2003:44.


作者单位:辽宁省复员军人康宁医院,辽宁 兴城 125100

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第20卷第10期]栏目
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股骨干合并同侧股骨颈骨折14例误诊分析

【摘要】  目的:对股骨干合并同侧股骨颈骨折误诊进行分析。方法:近6年来我科收治14例股骨干合并同侧股骨颈骨折,年龄18~53岁,平均35.5岁,初步诊断为股骨干骨折,后修正为股骨干合并同侧股骨颈骨折。股骨干骨折予钢板螺丝钉内固定或逆向交锁髓内钉固定,股骨颈予三枚空心加压螺丝钉内固定。结果:术后随访2年,骨折均愈合,2例发生股骨头缺血坏死。结论:凡强大暴力及有扭转暴力者股骨干合并同侧股骨颈骨折易误诊,术前股骨颈内旋位摄片是避免误诊的有效方法。

【关键词】  股骨干;股骨颈;骨折;误诊

  股骨干合并同侧股骨颈骨折是一种相对少见的损伤,占全部股骨干骨折的2.5%~6.0%[1]。近年来,随着交通运输业的迅速发展,其发病率也逐渐上升。在强大暴力作用下易造成全身多处骨折,当发生股骨干骨折时,股骨颈骨折易被漏诊,进而造成误治。对我院收治的股骨干合并同侧股骨颈骨折的误诊病例进行分析,以探讨引起两者合并出现的机制、误诊的原因以及防止误诊的方法。

  1  临床资料

  1.1  一般资料  我院2001~2006年收治股骨干合并同侧股骨颈骨折14例,其中,男9例、女5例,年龄18~53岁,平均35.5岁。直接暴力8例,高处坠落伤6例,初步诊断均为股骨干骨折。股骨颈骨折在术中确诊7例,在术后1周1例,在术后半年2例,在手术前4例。4例手术前确诊是总结以前误诊的教训,于手术前补摄股骨颈X线片而确诊。1例为术中用髓内交锁钉内固定时出现股骨颈骨折。股骨中上段骨折10例,股骨下段骨折4例。股骨颈骨折中10例为基底型,2例为经颈型,2例为头下型。术中、术前确诊病例股骨中上段骨折用钢板螺丝钉内固定,下段骨折用股骨逆向交锁髓内钉固定,股骨颈骨折用3枚空心加压螺丝钉内固定,术后诊断的病例则取出内固定,重新对股骨干、股骨颈骨折进行内固定。

  1.2  典型病例  男,23岁,车祸致右股骨中段骨折入院。查体:大腿中段肿胀、压痛,轴向叩击征(+),右下肢缩短3cm。X线示右股骨中段骨折,X线包括膝关节,未包括髋关节,予股骨髓内交锁钉内固定。术后1周摄片(包括髋膝关节)发现有股骨颈骨折,经颈型,骨折无移位。立刻重新手术,改用钢板螺丝钉固定股骨干,3枚空心加压螺丝钉固定股骨颈,术后半年患肢未负重,骨折愈合。术后1年拔除内固定,发现有股骨头缺血坏死,予钻孔减压。

  2  结果
   
  术后随访2年,骨折均顺利愈合,有2例发生股骨头缺血坏死。

  3  讨论

  3.1  误诊原因  股骨颈骨折的高漏诊率是股骨干合并同侧股骨颈骨折的一大特点,文献报道漏诊率达13%~31%[1]。其误诊原因可能有:①患者合并伤较严重,首诊医师往往只注意到危及生命重度创伤的处理,而对本病认识不足,忽略全面检查;②股骨干骨折症状严重,体征明显,且大多数股骨颈骨折为无移位骨折,股骨颈骨折症状体征易被股骨干骨折症状体征掩盖,使临床医生忽略检查髋关节;③X线片未包括髋关节;④由于髋部肌肉丰富,X线穿透能力差,因股骨颈部位骨折无明显移位,易发生漏诊。

  3.2  发病机制  股骨干合并同侧股骨颈骨折的发病机制已有较清楚的阐述[2]。由沿股骨干纵轴方向传导的直接暴力在髋关节处于屈曲外展位、膝关节处于屈曲位时所致。暴力首先造成股骨干骨折,股骨颈由于受到股骨干骨折后没有完全释放的能量作用而发生骨折。

  3.3  漏诊后果  漏诊必然导致治疗错误,使患者要承受第二次手术,带来精神上、身体上的痛苦和经济上损失,易引起医疗纠纷。更重要的是股骨颈骨折未能得到及时牢固的固定,极可能导致骨折延迟愈合、不愈合,髋内翻畸形、股骨头缺血性坏死。本组只发生2例股骨头缺血性坏死,可能是股骨颈承受的暴力较小,骨折移位不明显,对股骨头颈的血供影响较小。1例股骨头缺血坏死主要是误诊半年,确诊时股骨颈骨折处已有骨吸收,长时间没有固定,使骨折近端长期处于缺血状态,故而发生股骨头坏死。

  3.4  防止漏诊的措施  ①详细了解病史:主要了解受伤的暴力类型,凡是高能量的暴力,如车祸伤、高处坠落伤都可能发生股骨干合并同侧股骨颈骨折。②仔细体格检查:如果髋部有压痛,在股骨大转子处沿股骨颈纵轴作轴向叩击,出现髋部疼痛,往往提示股骨颈骨折的可能性;如果患者伤情重,或有脑部损伤、意识障碍,急诊检查时患者难以正确配合,则在病情稳定后的延期(二期)检查时应注意有无股骨颈骨折的存在或者作影像学检查以明确,二期体格检查是防止漏诊的重要手段。③完善的影像学检查:病史和体检怀疑有股骨颈骨折的应作X线摄片以明确;股骨干骨折的患者常规摄包两侧髋关节的骨盆平片[3],且使髋关节内旋位,确定有无股骨颈骨折;如果还难以确定,可作MRI或CT,手术前后常规髋关节内旋位透视股骨颈,进一步确定有无股骨颈骨折,并可防止漏诊术中出现的股骨颈骨折。

【参考文献】
    [1] 王 捷,张铁良,于建华.股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2006,26(5):309-312.

  [2] 韩 纲,梁雨田,王 岩.股骨干骨折合并同侧股骨颈或股骨粗隆间骨折的临床诊治[J].军医进修学院学报,2006,27(3):164-166.

  [3] Bruce D,Browner MD,Jesse B,et al.Skeletal Trauma[M].Science Press Harcourt Asia W.B.Ssaunders,2001·1927.


作者单位:辽宁省葫芦岛市连山区人民医院骨外科,辽宁 葫芦岛 125001

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第20卷第10期]栏目

中年期隐匿性抑郁误诊误治20例分析

【关键词】  中年期;隐匿性抑郁;误诊误治

  中年期隐匿性抑郁症是一种发病于中年期症状不典型的抑郁,抑郁情绪被躯体症状所掩盖,主要表现为各种躯体症状,有广泛指定部位的疼痛,有多系统的不适体征,常找通科医生就诊,易误诊误治。现就1999年9月至2005年9月综合医院误诊后在我院确诊的20例中年人隐匿性抑郁障碍,分析其误诊原因,并且初步探讨其诊断及预防。

  1  临床资料

  1.1  一般资料  本组男10例,女10例,平均年龄48岁,大多数患者以心脏病、胃病就诊;冠心病就诊7例;以冠心病、胃病就诊12例,以脑血栓就诊5例;以肠炎就诊2例;以阑尾炎就诊3例,其中一例手术,以神经症就诊3例,无明原因疼痛未确诊者3例。

  1.2  误诊疾病  冠心病10例;胃炎5例;脑梗塞6例;结肠炎3例;阑尾炎3例,其中一例手术;神经症2例;坐骨神经痛3例;颈椎病8例;附件炎2例,“血稠”5例。

  1.3  确诊方法  误诊为躯体疾病后,经对症治疗一部分患者症状有改善,一部分中年人症状无明显改善。全部20例患者均出现情绪改变,经我院医生详细询问病史,并采用HAMD、SDS两量表确诊。确诊后经抗抑郁药物治疗均见明显好转(其中12例基本痊愈)。

  2  讨论

  2.1  误诊原因分析  综合20例中年隐匿性抑郁症误诊原因归纳如下:①临床医生专业知识狭窄,对本病缺乏认识,加之临床经验不足,查体不详细,未能全面分析病史及各项检查结果,未作出正确诊断而误诊。其中3例诊断阑尾炎者,均因查体不详细导致。②医务人员为不可解释的病症满足一次性检查结论而缺乏必要的多种检查和定期随访。诊断冠心病者10例,只靠心电图T波低平或倒置;诊断胃炎者5例中3例胃镜检查,只是浅表性胃炎;诊断脑梗塞者6例是经颅多普勒超声检查有动脉变窄或血管痉挛。

  2.2  减少误诊对策  ①临床医生应加强业务学习,扩大知识面,提高对中年人疾病的认识。②全面了解病史,仔细体检,发现疾病线索,有针对性地进行心理测量。③对高度疑似病例如无条件做心理测量,可试用抗抑郁药做诊断性治疗。

  2.3  预防措施  ①积极预防各种躯体疾病,要做到“三级预防”。②中年人压力大、负担重,应保持愉快的情绪。③适度的体育运动。④勿过于关注自己的身体。⑤养成一个科学合理的饮食习惯。⑥建立高效率的中年人精神病学服务性设施,对高危度的中年人进行识别和诊断。⑦建立社区精神病学工作小组,广泛开展精神病医学学习,对精神疾病开展早期诊疗工作。⑧开展中年人心理卫生的宣传咨询,普及医疗卫生知识,增强中年人在社会的创业能力。


作者单位:白城市社会精神病院,吉林 白城 137100

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第20卷第8期]栏目
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腹白线疝误诊为脂肪瘤1例

【摘要】  腹白线疝较少见,在基层医院更是难以见到,腹白线疝误诊为脂肪瘤病例屡见不鲜,所以基层医生容易忽视白线疝的诊断。笔者通过此例病例的报道,提示基层医务工作者要详细了解患者发病过程和主观症状及相关检查结果,不要盲目下诊断。术中更应该谨慎操作,以免给患者造成不必要的痛苦和损失。 

【关键词】  腹白线疝;误诊;脂肪瘤  

  1  病历摘要

  患者,女,53岁,农民,以挑粪浇田为业。因“腹部包块4年余,疼痛3天”为主诉于2008年1月13日入院,4年前患者无明显原因无意中发现脐上腹正中线偏右侧一约核桃大小包块,与体位变化无明显关系,无疼痛不适,曾在某医院诊为腹壁囊肿而未做治疗,4年来逐渐增大,3天前自感疼痛不适来院就诊。查体:脐上腹壁偏右侧部稍隆起,可触及一约鸡蛋大小质软包块,活动度可,轻触痛,不可回纳。X线腹部摄片未见异常。超声提示:皮下(0.5 cm)脂肪层内可见一大小约2.1 cm×4.7 cm×4.3 cm不均质囊实性混合包块,边界清楚,包膜完整呈椭圆形,内以低回声为主,间以线样强回声及少量不规则的液性暗区。CDFI示:周边及内部偶见点状血流信号。入院后按“腹壁脂肪瘤”在局麻下行脂肪瘤切除术。术中所见:皮下脂肪层可见一包膜近似完整的脂肪组织包块,有包膜,呈分叶状。按脂肪瘤的手术方法分离周围组织,见包块有一直径约0.7 cm的蒂,与腹直肌鞘关系紧密,仔细查看见肿块从鞘下发出。牵拉包块患者明显疼痛,局麻后不能奏效。打开瘤体包膜见内为扇形大网膜样组织。诊断为“腹白线疝”后立即改全麻开腹行腹白线疝修补术,术后患者一般情况良好,1周后痊愈出院。

  2  讨论

   经腹白线突出的疝称为白线疝,腹白线由两侧腹直肌鞘于腹正中线相互交织而成。多系腹白线发育欠佳或有孔隙所致。白线疝较少见,脐上白线疝(上腹部疝)占腹外疝的1%[1],脐下白线疝(下腹部疝)更罕见。在基层医院更是难以见到,所以基层医生容易忽视白线疝的诊断。另外,本例患者发病4年来一直表现为腹部肿块,无回纳史,且基本无痛,无恶心、呕吐症状等腹外疝的典型症状,结合查体更符合腹壁脂肪瘤的诊断。由于疝囊颈较小,疝内容物(大网膜)较多,嵌顿后被压向右侧,所以查体所见肿块偏向正中线右侧,不符合白线疝以脐上腹正中线的特点。结合超声检查结果:皮下(0.5 cm)脂肪层内可见一大小约2.1 cm×4.7 cm×4.3 cm不均质囊实性混合包块,边界清楚,包膜完整呈椭圆形,内以低回声为主,间以线样强回声及少量不规则的液性暗区。CDFI示:周边及内部偶见点状血流信号。所以与脂肪瘤的特点相似。其实,结合患者以挑粪浇田为业,不难看出,她有长期腹压增高史,近期有腹部疼痛史,结合部位脐上腹正中线旁是白线疝的好发部位,有腹外疝的发病因素,应该不难诊断。  总之,本例误诊的主要原因是对腹白线疝缺乏了解,没有重视患者的病史,对患者的主观症状考虑不周,对相关检查过于信任而缺乏分析,故而导致误诊,庆幸的是没有造成严重后果,查阅资料,腹白线疝误诊的病例屡见不鲜,术中仍未诊断清楚而致失血性休克的病例也有报道[2]。笔者提示基层医务工作者要详细了解患者发病过程和主观症状及相关检查结果,不要盲目下诊断。术中更应该谨慎操作,以免给患者造成不必要的痛苦和损失。

【参考文献】
  1 钱礼.腹部外科学,第2版.上海:上海科学技术出版社,1984,86.

2 丁春元,徐杰,陶然,等.白线疝的诊断和治疗(附24例报告).腹部外科,1999,12(6):253-254.


作者单位:714200 陕西渭南,陕西省荣复军人第二医院外科

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第4卷第3期]栏目

高原异位妊娠误诊2例分析

【关键词】  异位妊娠

 异位妊娠是妇产科常见的危、重、重症病之一。近年来,其发病率显著上升。由于其临床表现和体征变化多样,与其他疾病混浠,现就我院误诊的病例分析总结如下。

    1  病历摘要

  患者,女,33岁,放置宫内节育器5年,末次月经不详,阴道不规律流血15天余,伴下腹痛。既往月经正常,孕2产1,超声检查见宫内节育器下移,双侧附件未见异常:X线片提示宫内“T”型环位于耻上2 cm。妇查:阴道通畅,有活动性出血、量少,宫颈举痛,子宫及双侧附件压痛(+),右侧为甚。拟诊:(1)环移位;(2)盆腔炎。治疗给予抗炎止血,待症状缓解后取环。10天后自述腹痛、阴道流血症状未缓解,伴有乏力、头晕,根据拍片提示,急行取环术,并清除残留宫内的积血块和部分内膜组织。术中触痛明显,术后静点抗生素,下腹疼痛更加为甚,并逐渐加重,伴有乏力、头晕、口渴、面色苍白、皮肤湿冷,测血压60/40 mm Hg,给扩容、输液、症状仍逐渐加重,神志不清,烦躁、下腹部膨隆、全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张,腹腔穿刺抽出不凝血,初步诊断:(1)异位妊娠;(2)失血性休克。在补血、补液、抗休克治疗的同时行剖腹探查术,术中见腹腔积血1 700 ml,右侧输卵管壶腹部妊娠破裂,行右侧输卵管切除术,病理检查见绒毛,术后诊断:(1)宫内节育器移位取环术;(2)右侧输卵管妊娠破裂切除术;(3)失血性休克。患者,女,27岁,停经43天,伴恶心、厌食、早孕反应,尿妊娠试验阳性,诊断为早孕。在我院行人工流产术,刮出物查见绒毛组织,术后无不适。术后6天无诱因突感下腹部疼痛,晕厥一次,急诊入院。既往月经正常,孕2产0。查体:血压测不出,面色苍白,皮肤湿冷,下腹部膨隆,压痛、反跳痛明显,腹腔穿刺抽出不凝血。初步诊断:(1)异位妊娠;(2)失血性休克。在补血、补液、抗休克治疗的同时行剖腹探查术,术中见腹腔积血2 000 ml,右侧输卵管充血、肿胀、积血、峡部破裂,行右侧输卵管切除术,病理检查见绒毛组织,术后诊断:(1)宫内妊娠人工流产术后1周;(2)右侧输卵管异位妊娠破裂;(3)失血性休。术后经抗感染输血、补液治疗,切口Ⅱ级/甲愈合出院。

    2  讨论

    2.1  误诊原因分析  (1)带器异位妊娠是临床上常遇到的鉴别诊断难题,带器妇女常因出血或伴疼痛来诊,而异位妊娠,尤其是带器异位妊娠,临床表现也是不规则出血和疼痛。妇查时,宫颈有举痛,双侧附件压痛,右侧为甚,故误诊为带器异位,盆腔炎。(2)询问病史,不详细,要仔细询问末次月经,确定有无停经史,只考虑宫内放置节育器5年,拍片提示节育器位耻上2 cm,有不规则出血,忽略异位妊娠也是阴道不规则出血,而未做尿妊娠试验。(3)早期输卵管妊娠破裂前,超声图像应宫旁可见到大小不等的低回声区,但因考虑上环5年,有阴道不规律出血,忽略进一步的对两侧附件仔细超声检查,提示有误,二次就诊,有忽略做子宫附件超声复查。(4)宫内、宫外同时妊娠比较少见,以往报道其发病率约1∶30 000次妊娠,在确诊宫内早孕后,应仔细做妇科检查,宫内妊娠同时有无附件肿块或伴腹痛情况,进一步复查超声检查的必要性。

    2.2  避免误诊措施  (1)详细询问病史,特别是月经史,末次月经停经史,疼痛的性质,体检时的注意压痛的位置,附件处有无包块,了解子宫附件、盆腔情况,结合超声检查,尿妊娠试验及血HCG测定,甚至腹腔镜检查,不要延误诊治而增加患者痛苦。(2)在未明确诊断前,不要盲目行取环术,手术的牵拉宫颈和宫内的操作,增加了输卵管妊娠破裂机会和破裂程度,加重出血量或出血速度,使休克症状出现越快、越严重。

【参考文献】
   1 顾美皎.临床妇产科学.北京:人民卫生出版社,2001,36.

2 程文静.宫内、宫外同时妊娠误诊2例分析.实用妇产科杂志,2003,19(1):42.

(编辑:齐 栩)


作者单位:

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第5卷第5期]栏目
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异位妊娠误诊18例分析

【关键词】  妊娠误诊

 近年来异位妊娠发病率呈上升的趋势,国内已上升至1∶56~93(异位妊娠∶正常妊娠)[1]。随着诊断技术的进步,早期诊断成为可能,然而,由于早期异位妊娠的临床表现和体征变化多样,仍易与多种疾病相混淆,极易造成误诊。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2004年5月~2006年11月我院以“异位妊娠”诊断收住院共119例患者,其11例患者经治疗明确排除异位妊娠,为其他疾病;但以其他疾病收入院的7例患者,经治疗却明确诊断为异位妊娠;误诊率为14.29%。患者平均年龄29.3岁;有停经史者10例(55.56%),有腹痛者10例(55.56%),有阴道出血者6例(33.33%);患者就诊至确诊的时间1~10天,平均4.75天。

    1.2  辅助检查  18例误诊患者中查尿妊娠试验10例,其中阳性者8例,弱阳性者2例,无一例阴性。查血绒毛膜促性腺激素定量检测者1例,值为1 228 mIU/ml。其中14例患者做盆腔超声检查,超声结查与诊断不符合者5例。 有4例患者做了诊断性刮宫。

    2  结果

  在误诊的18例病例中,7例系异位妊娠误诊为其他常见的妇科疾病(3例误诊为盆腔炎;1例误诊为盆腔肿块;1例误诊为功能性子宫出血;2例误诊为胃炎内科治疗);11例为常见的妇科疾病误诊为异位妊娠。最易发生误诊的是异位妊娠与早孕及先兆流产。7例宫内早孕,1例先兆流产,2例完全流产,1例葡萄胎误诊为异位妊娠。早期临床症状的不典型;辅助检查的误导;临床医师对病史、体征的采集不全;思维方法不当,是异位妊娠误诊的主要原因。

    3  讨论

  早期异位妊娠的临床表现和体征变化多样,易与多种疾患相混淆,极易造成误诊而导致误治。早孕或先兆流产及葡萄胎与异位妊娠,异位妊娠未发生流产和破裂前,常无腹痛及阴道出血等症状,仅有短期停经,或部分患者有少量不规则阴道出血或轻微腹痛。因胚胎在输卵管内发育不良,妇科检查时,不易触及附件包块,子宫附件超声也不能显示输卵管的情况,往往把宫内蜕膜样的改变误认为是宫内孕囊从而易误诊为宫内早孕。而宫内早孕或者先兆流产及葡萄胎的病例,因月经周期延长,或因胚胎发良不好,子宫附件超声检查时宫内未内孕囊及胚芽,受妊娠早期卵巢黄体改变造成附件包块声像的误导,往往被误诊为异位妊娠。妇科急腹症,出血性疾病与异位妊娠。临床医师对无明显停经史的患者缺乏警惕性;加之就诊时间延误,急性期的典型症状和体征消失,或疾病早期 被轻率地排除异位妊娠,以功能性子宫出血或者是急性盆腔炎症为早期诊断,忽略了血绒毛膜促性腺激素、尿妊娠试验等的检查。另外,尿妊娠试验假阳性率较高,可达10%左右,故应追踪复查或查血绒毛膜促性腺激素。正常早孕期绒毛膜促性腺激素每天不断的快速上升,48 h升高60以上;而异位妊娠绒毛膜促性腺激素分泌较少,48 h上升不及50%。若绒毛膜促性腺激素升高慢或不升高,则可疑诊为异位妊娠。血绒毛膜促性腺激素的准确率高达99%,对异位妊娠的诊断极有价值。若血绒毛膜促性腺激素值已达1 500 mIU/L,而阴道超声宫内未见孕囊,基本上可确定为异位妊娠[2]。腹痛和不规则阴道出血是异位妊娠最常见的症状;多数患者阴道出血发生在腹痛之前。对超声未发现盆腔附件区明显肿块,忽略尿妊娠试验或血绒毛膜促性腺激素检查的患者,早期常被误诊为功能性子宫出血及急性盆腔炎。一般流产型异位妊娠发病缓慢,腹痛轻,病程长,阴道不规则出血发生率高,腹部压痛和反跳痛轻,多无移动性浊音,宫颈举痛不明显,盆腔可扪及包块。故对以腹痛伴阴道出血(不管是否不规则阴道出血)就诊的患者,无论婚否,有无停经史,是否采取节育措施,均应警惕异位妊娠的存在。选择子宫附件超声、经阴超声、尿妊娠试验、血绒毛膜促性腺激素检查,必要时阴道后穹隆穿刺术、诊断性刮宫等[2]帮助诊断。内、外科疾病与异位妊娠。异位妊娠虽是妇科病,但少数患者因腹痛、头晕、恶心、呕吐等症状而于内、外科就诊,由于误诊而延误治疗。本资料有2例由于内科医师缺乏对病史的详细询问,把患者不规则阴道出血误认为月经来潮;当出现右下腹疼痛及消化道症状时,没有进一步结合辅助检查加以鉴别而误诊。详细的询问病史,特别是月经史和规范的体格检查是降低误诊率的重要环节。对育龄妇女不能放松警惕,对未婚女性或者已做过输卵管结扎术患者一定先要排除异位妊娠的可能。病史采集不全是造成误诊的常见原因。应尽可能客观、全面的收集第一手资料,密切观察疾病的发展变化,配合辅助检查以及早确诊或排队异位妊娠。子宫附件超声或经阴超声是诊断异位妊娠的一种有效的辅助检查措施,可以区别孕囊在宫内还是宫外,并了解腹腔内有无积液或者包块。但是,由于部分异位妊娠患者的超声图像不典型及超声的质量和超声检查者的经验不足,可能造成误诊[3]。本资料6例异位妊娠患者,从停经40~52天,均未能探及宫内孕囊。所以,临床医师不能过分依赖超声检查的结果,应综合分析病史。

【参考文献】
    1 乐杰.妇产科学,第4版.北京:人民卫生出版社,1996,104.

2 周光远.异位妊娠误诊的临床分析.中华现代临床医学杂志,2006,4(9):815.

3 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999,1318-1320.

(编辑:宋 青)


作者单位:201400 上海,上海市奉贤区中医院

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第5卷第5期]栏目
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