本文通过对20例破伤风患者的护理，认识到保持呼吸道通畅、及时清除喉头分泌物、预防频繁抽搐引起的窒息、防治并发症、做好呼吸道护理等是成功抢救破伤风患者生命的关键。
1 临床资料
我科2003年6月~2004年7月共收治破伤风患者24例，男16例，女8例，年龄最大60岁，最小18岁，潜伏期平均6~7天，8例发生肺部感染，4例行气管切开术。
2 典型病例
患者，男，52岁，农民，1周前脚被锈铁钉扎伤3~4cm深，当时未行处理，3天前开口不便，不能进食，于2004年7月8日10∶00Am入院，入院时神清，苦笑面容，颈项强直，间歇性抽搐。入院后行常规处理，3天后突然呼吸困难，面色青紫，喉头痰鸣音，三凹征，急行气管切开、吸痰，高流量给氧，2周后患者痊愈出院。
3 护理要点
3.1 一般护理 保持病室安静、清洁的环境，避免不良刺激。及时清除口腔内分泌物，头偏向一侧，张口困难及抽搐者放开口器以利口腔及咽喉部分的分泌物吸出，同时给氧，遇有呼吸困难、口唇青紫者及时通知医生行气管切开。
3.2 及时吸痰 病情危重者痰多，要及时吸出，一次连续吸痰时间不能＞15s，护理人员操作应轻柔敏捷；若喉头痰多，则15min吸痰1次，每次吸引要彻底。
3.3 高流量给氧 输氧之前，应用吸引器吸净喉头分泌物，以保持呼吸道通畅，给氧的流量为5~6L/min。输氧之后，应观察患者的呼吸是否好转，若口唇皮肤黏膜紫绀改善，神志清楚，证明给氧合理［1］。
3.4 气管切开的护理 气管切开术后早期少量渗出要及时吸出，吸痰时准备两套吸管，1套用于吸气管分泌物，1套用于吸口腔及鼻咽分泌物，两者不能混用。吸痰管的前端要圆形，以防刺破气管内黏膜，用后两管分别以84消毒液浸泡。吸痰管每吸1次更换。气管内套管每日更换消毒。上下气管内套管应严格遵守无菌操作规程。气管内套管用无菌生理盐水纱布覆盖，可防灰尘或异物吸入。早期雾化吸入，对痰黏膜及肺部感染者应每日增加雾化吸入次数。雾化吸入液中常加入α-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松，也可用于气管内滴入上述液体。在使用注射器时，应注意针头和注射器是否配套，并将针头弯成一定的角度，既可多方向滴药，又可避免针头不慎脱落误认气管。操作时，用力集中，缓慢间断注入药物，患者吸气时滴入药物，呼气时停止，以避免气流影响，使药液溢出［2］。
4 护理体会
基层医院特别是农村医院破伤风发病率较高，主要原因是对破伤风的严重性认识不足，不正规的消毒、接生，导致破伤风发病率高，为了挽救患者的生命，护理变得尤其重要。通过以上20例患者的护理实践，笔者体会到做好破伤风患者呼吸道护理，及时清除口腔和气管内分泌物，减少异物以免阻塞呼吸道引起窒息，对预防破伤分患者致命的并发症发生起了重要作用。
【参考文献】
1 董慰慈，张桢先.护理学基础.南京：东南大学出版社，1992，20.
2 郭银春，孙因权.重型颅脑损伤呼吸道护理.中华护理杂志，1997，27（2）：15.
作者单位： 333300 江西乐平，乐平市人民医院
（编辑：周 晔）
破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致的一种特异性感染，是由细菌外毒素引发的以局部和全身性肌强直、痉挛和抽搐为特征的一种毒血症。2004年，我科共收治破伤风患者6例，现就护理体会总结如下。
1 临床资料
本组6例患者，男5例，女1例，年龄最大65岁，最小42岁，经过积极的治疗和护理，5例痊愈，1例死亡。6例均为农民，5例是在干农活时受伤，1例是放炮时炸伤，伤势均较轻，入院时神志清醒，苦笑面容，2例伤口感染，4例伤口基本痊愈。
2 护理体会
2.1 病室要求 破伤风患者常因全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，导致四肢强直、角弓反张、喉肌痉挛发作时可引起窒息甚至死亡。而声光刺激及治疗护理操作等均可引起痉挛发生。因此，患者应住单间，尽量减少不良刺激因素，保持安静，以免诱发抽搐。室内光线应均匀柔和，各种操作尽可能集中在同一时间段内执行，动作轻柔敏捷。
2.2 饮食与营养 由于患者反复抽搐、出汗，能量消耗较大，且患者大多有不同程度的进食和吞咽困难，极易导致营养不良和体液不足，甚至会发生电解质紊乱。因此，应给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，对不能进食者，可进行鼻饲，插胃管应在抗痉挛药物控制下或气管切开术后进行，以免发生意外。注意水和电解质的补充，纠正酸中毒。
2.3 保持呼吸道通畅 窒息是破伤风患者最主要的死亡原因，因此，如患者有呼吸肌痉挛或呼吸道分泌物过多，应尽早行气管切开，并做好气管切开术后护理，具体护理措施包括:（1）保持头颈部伸展位以利呼吸和咳嗽，必要时协助患者变换体位，以利呼吸道分泌物排出。（2）密切注意呼吸情况，术后仍有呼吸困难者，应拔出气管内套管，查找原因，给氧气吸入，并及时通知医师处理。（3）保持气管套管通畅，每4～6h取出内管清洗1次，24h煮沸消毒1次。分泌物过多者可酌情增加清洁和消毒次数。每次取出内管时间不宜超过30min，以免气管套管腔内结痂或干涩影响内管插入。（4）定时吸痰，每次抽吸时间不宜超过40s。（5）痰液黏稠时，可用α-糜蛋白酶2mg+生理盐水10ml沿套管内壁缓缓滴入0.5～1.0ml，使痰液稀释后易于吸出。（6）套管外口应用湿纱布覆盖，防止吸入空气中灰尘或异物，保持吸入空气湿度。（7）气管切开处敷料应每日更换1次，如有污染，随时更换，保持伤口清洁。（8）外套管固定应松紧适宜，防止脱管。
2.4 安全护理 使用护栏防止坠床，对抽搐频繁者，置软垫保护关节，应用牙垫避免舌咬伤。
2.5 伤口护理 对有感染的伤口，一定要彻底清创，可用3%双氧水冲洗。如发病时伤口已愈合者，则无需处理。
2.6 皮肤及口腔护理 患者由于反复强直痉挛，产热增加，体温上升，出汗增多，应及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持床铺平整无皱褶，并定时翻身，防止褥疮发生。同时注意患者口腔卫生，可用生理盐水棉球或纱布擦拭口腔牙齿，预防口腔炎发生。
2.7 消毒隔离 执行接触隔离制度，严格执行无菌技术，患者的用物及排泄物均应消毒后处理，更换的敷料应予焚烧，防止交叉感染。
2.8 心理护理 由于破伤风患病率较低，患者对该病认识不足，且一旦发病，病情较重，进展快，患者极易产生恐惧和焦虑情绪，因此，应向患者介绍该病有关知识，做好患者的思想工作，使患者对自己的疾病有一个正确的认识，消除患者的不良心理，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理，争取早日康复。
2.9 根据医嘱及时准确的给予药物治疗 药物治疗是疾病康复的关键，抗生素及破伤风抗毒素一定要根据医嘱及时准确地给予。
3 讨论
对破伤风患者的精心护理是治疗成功的关键，因此必须加强工作责任感，严密观察病情变化，有效控制痉挛发作，积极抢救窒息患者，同时保证营养供应，加强基础护理，防止并发症发生。另外，在农村特别是偏远地区，应加强健康教育、普及卫生常识，如有外伤，应及时就医，彻底清创。同时积极推广和宣传受伤后接受破伤风抗毒素或人体破伤风免疫球蛋白的预防注射，有效预防和控制破伤风的发生。
（编辑川 夏）
作者单位:467000河南省平顶山煤业集团总医院传染科
我院自1996年3月～2001年10月共收治新生儿破伤风12例，现将其分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 12例均为男性，均在家中分娩，有不洁断脐史。足月儿10例，孕36周早产儿2例，体重在2.5～4kg。发病时间<6d者10例，>6d者2例。日龄3～13d。
1.2 临床表现 12例均有拒奶、牙关紧闭、苦笑面容、抽痉、角弓反张等症状。符合新生儿破伤风诊断 ［1］ 。脐部红肿、有脓性分泌物10例，发热7例。
1.3 治疗方法 10例给予破伤风抗毒素1500U、青霉素钠20万U、生理盐水2ml行脐周封闭1次，并静脉点滴破伤风抗毒素1.5～2万U。用青霉素、甲硝唑抗感染。止痉剂主要用安定每次2～3mg、鲁米那20～30mg交替静脉推注，q4h～q8h。其中3例抽搐好转后改鼻饲安定片剂，6～8mg/kg，分次使用，病情好转后逐渐减量，并给予鼻饲牛奶加强支持治疗。
2 结果
经上述治疗后死亡6例，均死于呼吸衰竭，病死率为50%，6例死亡病例发病时间均<6d，3例鼻饲安定及牛奶者均治愈。
3 讨论
本组新生儿破伤风病死率高主要有以下3个原因:（1）发病至确诊时间长，平均在2d以上，随着无菌接生技术日益推广，新生儿破伤风发病率大大降低，不是常见病，容易忽视、漏诊而导致治疗不及时。（2）基层医院设施不配套，未设立单独的新生儿破伤风病房，对于呼吸衰竭患儿无条件使用呼吸机。（3）肺部感染不易控制，未行痰细菌培养，控制感染不得力引起肺部感染而死于呼吸衰竭。另外，要提高新生儿破伤风治愈率，必须应用先进的医疗技术:呼吸机的应用，行痰细菌药敏监测，选择敏感药物控制肺部感染，鼻饲安定及牛奶。因为本组12例新生儿破伤风中10例来自于我市贫困地区，2例来自于外来打工家庭，所以要减少新生儿破伤风的发生，达到消灭新生儿破伤风的目的，必须要加强对乡村接生员的管理、培训与监控，加强对外来务工家庭的宣传。
参考文献
1 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学，第2版.北京:人民卫生出版社，1996，297.
（收稿日期:2004-09-27）
作者单位:331100江西省丰城市人民医院儿科
（编辑赵 艳）
【摘要】 目的 探讨烧伤并发破伤风感染的有效治疗方法。 方法 总结1990～2003年我科收治的8例烧伤并发破伤风感染患者的救治经验和体会。 结果 7例痊愈出院，1例因并发肺部感染死亡。 结论 伤后宜常规预防，一旦诊断清楚，要采取积极的综合治疗措施，积极创面处理，及时修复创面，防治并发症。
关键词 烧伤 破伤风
我院自1990～2003年先后收治烧伤并发破伤风患者8例，经采取积极的综合治疗措施，取得较满意的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者8例，其中男5例，女3例，年龄8～76岁，平均38岁。烧伤后8～35天转入我院，并发破伤风的时间最短为伤后7天，最长32天，平均13天。烧伤面积5%～13%，TBSA均为深Ⅱ～Ⅲ度。全部为火焰烧伤。入院前8例患者均未到正规烧伤专科就诊，3例创面外用湿润烧伤膏，3例外敷中草药，2例外敷“野鸭子毛”。伤后均未曾注射破伤风抗毒素（TAT）。
1.2 临床表现 8例患者神志清楚，有程度不同的苦笑面容，咀嚼肌痉挛，张口及吞咽困难，颈项强直，角弓反张，持续性强直性肌痉挛等表现。3例高热，1例尿潴留。8例患者创面均未完全愈合，较污秽，异味，有脓性痂壳覆盖，周边红肿。
1.3 治疗 （1）入院后首先控制痉挛即予安定10mg或度冷丁100mg+非那根50mg，肌注，3例极度呼吸困难并痰多者入院后立即行预防性气管切开。随即清除创面坏死组织和异物，并用3%双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗创面，冲洗后创面半暴露，红外线治疗仪照射。在严密隔离、镇静的前提下，早期加强创面换药。其中5例患者早期行坏死组织削除术+植皮，经综合治疗创面一期愈合。（2）早期使用破伤风抗毒素中和游离的毒素:一般用2～5万IU破伤风抗毒素（TAT）加入5%葡萄糖液500～1000ml内，由静脉缓慢滴入，剂量不宜过大，以免引起血清反应，对清创不彻底的病人及严重病人，以后每日再用1～2万IU破伤风抗毒素，im或iv，共3～5天。对痉挛发作频繁者给予安定10mg肌注。（3）同时补充水和电解质及氨基酸、脂肪乳等静脉营养药物。（4）静脉给予先锋霉素V和甲硝唑注射液抑制破伤风杆菌和预防其他感染。（5）另3例患者1例因病情过重入院后24h死亡，余2例患者不同意早期手术通过保守治疗1例创面瘢痕愈合，1例经反复换药创面不愈合行Ⅱ期肉芽创面植皮术。
2 结果
8例患者中7例痊愈出院，其中6例创面系手术修复，1例因并发肺部感染死亡。
3 讨论
破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。其破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中。烧伤病人能否并发破伤风，关键不在烧伤面积的大小，而在于是否有深度烧伤 ［1］ 。国外文献报道，Ⅲ度烧伤总面积仅0.5%，但存在Ⅲ度烧伤而并发破伤风者。该组患者大多来自边远农村，缺乏医疗常识或经济条件差，伤后均未到正规烧伤专科治疗，而是自行用民间土方（自制中草药和野鸭子毛）或到私人诊所治疗。创面均较深，用药不规范。而且伤后均未常规注射破伤风抗毒素。
经验:（1）提高广大群众对烧伤尤其是深度烧伤的重视，不要随便相信江湖游医和所谓祖传秘方，伤后应及时到烧伤专科就诊。（2）不论烧伤面积大小，凡有深度烧伤必须常规注射TAT，以预防破伤风发生。（3）烧伤湿润膏抗感染能力不可靠，深度烧伤应在加强全身抗感染和医师观察下进行使用。（4）烧伤并发破伤风感染一旦诊断明确应采取积极的综合治疗措施即:积极创面处理、及时修复创面、防止并发症 ［2］ 。其中早期削除坏死组织+植皮术能改善局部缺氧环境，从根本上杜绝了毒素来源，使病情很快得到有效控制。本组患者中5例早期手术后症状明显减轻，病程明显缩短，平均住院时间为18.5天，较另2例患者住院时间缩短12天。而大剂量TAT的使用和强有力的抗感染治疗是治疗疾病的有力保障，使用高效、广谱抗生素能控制局部感染和预防其他感染。安定以及度非合剂等镇静剂的使用能有效控制痉挛减轻症状，而必要时行预防性气管切开能避免因呼吸肌痉挛而致的窒息及肺部感染教训:该组患者中有1例死亡，主要原因为创面污染重，入院时间晚，肺部并发症出现早且重，全身情况极差，虽经积极创面处理，全身抗感染、支持、气管切开等治疗，但终因病情过重抢救无效死亡。
参考文献
1 黎鳌.烧伤治疗学，第2版.北京:人民卫生出版社，1997，240-241.
2 裘法祖.外科学，第4版.北京:人民卫生出版社，1999，172-175.
（编辑云 兆）
作者单位:646000四川泸州医学院附属医院整形烧伤科
于2000年7月～2003年9月，我科共收治局限性破伤风病人3例，现报告如下。
1 病例资料
病例1，女，51岁，车祸致右踝部开放性骨折脱位4h入院，创面污染严重。入院后予以清创、骨折关节脱位复位，石膏托外固定。术后予以肌注TAT1500IU。术后第6天，伤口愈合良好，无渗液，流脓，但病人出现患侧小腿抽搐，抽搐时踝关节呈跖曲状态，约2h1次，每次持续时间约10～20min，病人无体温升高，无全身抽搐现象。
病例2，男，38岁，因上山砍柴砍伤左小腿。外侧，伤口自用泥沙外敷伤口止血，1d后局部出现红肿痛才到我院住院将伤口清创。入院后肌注TAT3000IU。清创术后5d，病人体温低热，出现左小腿抽搐，抽搐时左踝关节呈背伸状，约1h1次，每次抽搐持续约30min，病人亦无牙关紧闭、全身抽搐等现象。伤口分泌物细菌培养未能培养出破伤风杆菌。
病例3，男，32岁，车祸致左胫骨中段开放性骨折2h，入院后予以作清创、骨折复位外固定，考虑到伤口较浅，污染不重，故术后未予以肌注TAT。伤后10d，出现左小腿抽搐，抽搐时踝关节跖屈，但频率较轻，约5h1次，每次持续约10min，程度亦较轻。
2 讨论
上述3例病人出现患肢局部抽搐后，结合病史，考虑为局限性破伤风，即按破伤风常规处理，病程15～20d，临床症状体征完全消失。
破伤风绝大多数表现为全身型 ［1］ ，但典型的全身表现为自咀嚼肌开始，全身肌肉的持续收缩。而局限性破伤风仅限于创伤感染部位的一组肌群抽搐，临床治疗效果好，预后佳。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社，1992，119.
（收稿日期:2004-10-21）
（编辑晓 青）
作者单位:536100广西合浦县红十字会医院
