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鼻窦内镜手术后中药煎液鼻腔冲洗的应用

【关键词】  鼻窦内镜

    鼻窦内镜手术后中药煎液鼻腔冲洗的应用 (pdf)

    如何促进鼻窦内镜手术术腔黏膜早期恢复,缩短上皮化的时间,是鼻窦内镜手术亟待解决的临床问题。自2002年至今,我们应用自我拟方的中药煎液于术后2天开始鼻腔冲洗,同时与以生理盐水冲洗的病例进行对照,观察术后鼻窦黏膜的修复情况,共120例报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组120例为行功能性鼻窦内镜手术的住院患者,随机分为2组,即中药煎液冲洗组60例,男36例,女24例;年龄20~64岁,平均42岁。生理盐水冲洗组60例,男28例,女32例;年龄21~67例,平均44岁。

    1.2  冲洗方法  中药组方:辛夷花、藁本、血芷、鱼腥草、蝉蜕、苍耳子、地龙、通草、茯苓、甘草、丹参。组方功效:清热解毒、祛腐排浊、活血通络、通鼻开窍、消肿利水;有抗炎、消肿、脱敏、促进黏膜纤毛运动活性、促进早期上皮化作用。把组方药在院内中药制剂室做成煎剂装瓶,消毒、密封,每瓶250ml,低温保存。自术后第2天取出填塞物后,选用鼻腔冲洗器(北京同仁医院耳鼻咽喉科所产)每日冲洗鼻腔2次,每次1瓶250ml。均每周观察黏膜肿胀程度、伪膜消退情况、血涕、血痂消失程度、窦口情况以及术腔上皮化程度,并做纪录。

    1.3  评分标准[1]  采用双盲法评判冲洗的效果。其评分标准,见表1。表1  黏膜形态评分标准 

    2  结果

    将两组患者分别于术后第1、2、3、4、5周各项得分相加分值,见表2。表2  术后两组得分情况比较表2可见中药冲洗液组和对照组于术后第1周,其各项指标经秩和检验差异无显著性(P>0.05),术后第2、3、4、5周各项指标经秩和检验差异有极显著性(P<0.01),说明中药冲洗液在促进黏膜恢复方面明显优于生理盐水。

    3  讨论

    本文资料表明,两组患者术后第1周其各项指标评分经秩和检验差异有显著性,说明我们病例的选择是无明显差异的,术后第2、3、4、5周两组各项指标评分经秩和检验差异有显著性,说明自鼻腔冲洗液应用后,其各项指标均明显好于对照组。

    我们根据许庚等[2]报道把功能性鼻窦内镜手术的术后黏膜转归划分为3个阶段,并指出各阶段处理原则,他们把术后局部处理看成与手术同样重要。鼻内镜术后由于术中手术器具的挫伤,凡士林纱条的压迫,使黏膜表面糜烂,局部血液回流受阻,引起黏膜肿胀,以及原有的鼻腔、鼻窦的病变,均可使手术的鼻腔黏膜充血肿胀,并有伪膜形成,窦口、鼻道等处有血性和黏液样分泌物、血块、血痂积聚,这些物质不及时清理将影响鼻腔的通气功能,影响窦口的引流及黏膜的恢复,所以及时清理这些分泌物,促进黏膜恢复,对于改善鼻腔、鼻窦的通气引流功能,防止术后粘连与复发是非常重要的,以往的鼻腔冲洗主要采用生理盐水加庆大霉素、甲硝唑、地塞米松等,由于没有润滑作用,残留于鼻腔的药液。由于体温的作用很快就蒸发掉,使鼻腔干燥,而且长期使用激素对人体产生副作用,中药煎液系由多种中药煎制而成,具有清热解毒、活血化瘀、化腐排浊、利水消肿及宣肺通窍的作用,具有抗炎消肿、防止鼻腔干燥、脱敏、促进黏膜恢复等作用,因此中药冲洗液对于防止术后复发起到重要作用,是西药不能相比的,而且长期使用无副作用,从表2的对比性来观察,中药冲洗组在任何指标上都明显优越于对照组,所以应该在临床上广泛使用,这也是本报告的目的。

    [参考文献]

    1  陈文华.中药煎液在鼻窦内镜手术后鼻腔冲洗的应用.临床耳鼻咽喉科杂志,2003,4:243-235.

    2  许庚.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则.中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(5):302-305.

  作者单位: 1 114004 辽宁鞍山,鞍山市中医院耳鼻咽喉科

    2 114200 辽宁海城,海城市中医院耳鼻咽喉科

   (编辑:周  蕊)


作者单位:

日期:2008年5月30日 - 来自[2006年第3卷第2期]栏目
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支气管冲洗联合肺表面活性物质治疗新生儿重症胎粪吸入综合症

【关键词】  胎粪


    胎粪吸入综合症(MAS)是新生儿致死的一种常见疾病,发病率占活产新生儿的1.2~2.1%,病死率4.2~28.0%。而肺表面活性物质(PS)作为用于早产儿呼吸窘迫综合症的防治的特效药,已为临床儿科医生接受[1]。随着对PS功能状态的研究,使用外源性PS替代疗法不仅在原发性PS缺乏的疾病治疗中应用,而且在继发性PS缺乏的各种疾病中也越来越被临床所关注[2]。我科使用肺冲洗联合PS治疗10例分析如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组患儿均符合MAS诊断标准[3]且均有呼吸衰竭。本组患儿10例,其中男7例,女3例,胎龄36~43周,体重2450~4000克;宫内窘迫8例,产时窒息6例,其中重度窒息2例,轻度窒息4例,早产儿1例,足月儿6例,过期产儿3例。

    1.2  方法  10例患儿入院后均给予气管插管,先吸净口、咽、喉、气管内胎粪,然后患儿侧卧位,用生

    理盐水1ml滴入气管内,复苏囊加压给氧,拍背吸痰;继之同样方法另一侧冲洗,每隔15分钟1次,直至吸净为止。之后给予外源性PS(固尔苏,意大利凯西制药公司生产),用量100~200mg/kg气管内给药,同时用气囊加压给氧维持血氧饱和度>90% 1分钟,用后持续接呼吸机通气并观察,并给予常规保暖抗感染维持水电解质平衡紊乱。

    1.3  观察指标  全程观察患儿生命体征,吸入氧浓度,氧分压、二氧化碳分压、氧饱和度、血ph、上机时间,用氧时间及出院时间。

    1.4  统计学处理  分析结果以均数±标准差(x±s)表示。

    2  结果

    2.1  MAS患儿肺冲洗联合PS治疗前后肺氧合功能和机械通气参数变化,见表。(略)

    2.2  机械通气时间  最短2小时,最长96小时,平均48小时;住院天数最短2天,最长17天,平均12天。

    2.3  转归  治愈9例,自动放弃1例。

    3  讨论

    因此MAS是由于胎儿发生宫内窘迫或产时窒息排出胎粪,胎粪被吸入支气管,细支气管产生阶段性肺不张,局限性肺气肿使肺的通气血流比例失调,影响气体交换,造成低氧血症及酸中毒。另外,胎粪中脂质等化学物质刺激可产生化学性炎症,使肺损伤更为严重。MAS是新生儿中的一种威胁生命的严重的呼吸系统疾病,可引起多种并发症,包括呼吸衰竭、持续性肺动脉高压、急性呼吸窘迫综合症、惊厥等神经系统损害,从而造成极高的死亡率。胎粪吸入后继发的肺部病变可能有许多原因,包括气道机械阻塞化学性肺炎,肺表面活性物质抑制和窒息损伤[1]。支气管肺泡灌洗是近20年来在支气管镜检查术基础上进一步发展起来的新技术,近年来随着呼吸机在新生儿医学的广泛应用及新生儿新法复苏的推广,在借鉴的基础上逐渐开展了支气管镜下或气管插管下进行支气管灌洗支气管冲洗,可在支气管镜下或气管插管下进行支气管灌洗和吸引。在新生儿临床上,通常采用气管插管进行气管支气管吸引和冲洗。BL灌洗部位在气管或支气管,主要用于诊治气道疾病。清除呼吸道胎粪是治疗MAS的重要措施,我科采用气道冲洗洗净肺内胎粪解除阻塞,改善通气血流比值,减轻化学性炎症,从而达到良好的治疗作用。但胎粪粘稠不易洗出,且肺内冲洗可能使肺表面活性物质减少,肺顺应性降低,形成继发性RDS[4]。同时胎粪吸入后由于缺氧酸中毒等会损害肺血管内皮细胞及肺泡上皮细胞,肺泡Ⅱ型细胞受损,会使PS合成减少,肺泡萎陷,肺透明膜形成[5]。Schrama等[6]证明了胎粪中存在磷酸酶A2(PLA2),它可以抑制PS活性,且被抑制程度与胎粪量呈正相关,而肺内化学性炎症及炎症代谢产物对PS有抑制作用,而外源性PS可降低肺泡液气界面的表面张力,防止肺泡萎缩,增加肺的顺应性,改善肺的氧合功能;保持肺泡干燥,防止肺水肿;保持肺泡上皮细胞通透性的完整性;维持小气道完整性;增加纤毛功能和协助吞噬细胞发挥抗病毒和细菌感染的作用[2]。PS能有效改善MAS引起的气体弥散不足,肺不张、肺透明膜形成等。其作用机制可能通过抑制淋巴细胞表面受体选择,从而抑制细胞内一些特定蛋白的淋巴细胞内的信号传导过程[7]。PS治疗MAS可降低表面张力,提高肺顺应性,扩张肺泡,改善肺氧合功能,促进康复,改善预后。而我科采用肺冲洗后给予外源性PS治疗MAS减少并发症减轻病情,缩短上机时间,降低病死率。

【参考文献】
  [1] 刁继光,邱燕玲,邹浪平,等.应用保护性机械通气策略治疗新生儿胎粪吸入综合症临床研究[J].实用全科医学,2006,4(6):645~646.

[2] 尹小蕾,李栋.肺表面活性物质临床应用情况[J].上海医药,2006,27(9):413~414.

[3] 金汉珍,黄德珉,宫希吉.实用新生儿学[M].第3版.北京:人民出版社,2003:429~433.

[4] 应少华,王广州,侯新凤.机械通气联合肺冲洗治疗新生儿胎粪吸入综合症50例分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(11):2168~2169.

[5] 向建文,陈浪辉,陈运彬.肺表面活性物质治疗新生儿重症胎粪吸入综合症的疗效[J].广东医学,2005,26(6):817~818.

[6] Schra ma AJ,Beanfort AJ,Suku YR,et al.Phospholipase A2 is present in meconiu mand inhibit activiy of pul monary surfactant.an in vitrostudy Acta paediaty 2001,90(4):412.

[7] 张国成,孙新.胎粪吸入综合症的诊断和治疗[J].实用儿科临床杂志,2003,18(6):418.

[8] 梁卓信,陈继昌.支气管灌洗在新生儿的应用进展[J].医学综述,2007,13(4):279.


作者单位:河北省玉田县医院 064100

日期:2008年5月30日 - 来自[2008年第16卷第3期]栏目

外固定器加持续冲洗治疗四肢早期火器伤合并骨折

【关键词】  骨折


    1  临床资料

    本组13例,男11例,女2例;年龄21~62岁,平均41.5岁。受伤至入院时间2~15 h。致伤原因:雷管爆炸伤2例,枪弹伤11例。受伤部位:股骨6例,胫腓骨5例,肱骨2例,均为开放性骨折,盲管伤8例,贯通伤5例。3例并发神经损伤(坐骨神经损伤1例,腓总神经损伤1例,桡神经损伤1例)。

    2  手术要点

    常规清创后进行骨折复位及外固定器固定,然后在伤口内放置1根一次性输液器管做冲洗管及1根直径约8 mm~10 mm的引流管。引流管根据创口大小剪3~5个侧孔,尽量放置于创腔最深处。将裸露的神经及血管用周围软组织覆盖,伤道较大的空腔用肌瓣充填,不留死腔,必要时可选择局部推移皮瓣,创面作Ⅰ期缝合。术后根据引流液细菌培养及药敏结果针对性使用抗生素。用自配的冲洗液(生理盐水500 ml加庆大霉素16万单位)从冲洗管持续冲洗并维持,引流管接盐水瓶引流。术后24~72 h冲洗液量7 000~10 000 ml/d,每隔2 h应放快冲洗管,防止引流管堵塞。术后3~7 d冲洗液量4 000~6 000 ml/d,7~10 d后冲洗液量2 000~3 000 ml/d,引流管保持2~3周左右。期间注意引流管是否通畅,引流液有无异常,并及时做出处理。2~3周后引流液较清,无血凝块及杂质后,细菌培养阴性,先关闭冲洗管,引流管给予负压吸引1~2 d,伤口无异常后拔除冲洗及引流管。

    3  结  果

    13例病人伤口术后均一期愈合,1例并发创面浅层感染,经换药后治愈。术后随访10~21个月,平均15.5个月,8~10周有骨痂形成。骨折愈合时间术后5~17个月,平均8个月。外固定器拆除时间为8~19个月,无骨不连和骨髓炎发生。

    典型病例:患者,男,41岁。因枪伤致左小腿疼痛、出血并活动受限1 h入院。患者于1 h前被手枪击伤左小腿,即感伤处疼痛、出血并活动受限,急来我院拍片示左胫骨粉碎性骨折并收入院。查体:左小腿中段肿胀,畸形,可触及骨擦感,于内侧可见一约1.5 cm的弹道口,活动性出血,周围组织红肿,足趾感觉及血运好。入院后即行手术治疗,给连续硬膜外麻醉,左股部上止血带,常规清创,适当扩大清创范围。每一次清创后放松止血带检查受损组织血液循环情况,再进一步清除失活组织。每次清创后用碘伏溶液浸泡伤口(每次不少于5 min),后进行骨折复位及组合式外固定器固定,然后在伤口内放置冲洗管及引流管,创面一期缝合。术后根据引流液细菌培养及药敏结果针对性使用抗生素。16 d后关闭冲洗管,引流管给予负压吸引1 d后拔除,伤口Ⅰ期拆线,无感染征,术后6个月复查骨折愈合。

    4  讨  论

    四肢火器伤是平、战时火器性损伤中常见的受伤部位,合并骨折者较多,骨折多为粉碎性且局部组织毁损严重。致伤物的弹头由于高速投射可引起巨大的瞬时空腔效应,其瞬时空腔效应对组织损伤广泛而严重。当弹丸穿过组织时,其冲击压力波使弹道组织向周围扩张,其压力可能数个大气压,而组织的弹性以将组织缩回来使空腔缩小,其速度更快,在弹丸穿过组织的瞬间发生很多次,如此反复位移震动,增加弹道组织损伤。低速弹伤瞬时空腔效应弱,而高速弹伤弹道内组织挫伤较重[1]。由于瞬时空腔的抽吸作用使伤道内产生负压可将外界各种异物及微生物吸入伤道,使火器伤创面及伤道污染严重。基于火器伤的创伤弹道学特点,传统的初期外科处理治疗原则为早期彻底清创,合并骨折者尽量给予手法复位,且清创时严禁作内固定、植骨及其它矫形手术。清创后伤口不行Ⅰ期缝合,术后根据创面情况给予延期缝合或Ⅱ期缝合,骨折给予行石膏夹板及牵引维持固定。这种方法疗程长,且需行2次手术,伤口容易感染,骨折不稳定,关节易僵直,不利于早期功能锻炼,甚至易引起骨髓炎等其它并发症。而平时火器伤在致伤能量、伤道类型、伤口污染程度和救治情况上与战时火器伤都有不同,战时火器伤多为高速高能损伤,投射物的暂时空腔效应可造成原发伤道以外广泛的组织损伤,损伤程度较重[1],且战伤伤员一般状况差,多发伤较多,救治时长距离后送,分级治疗,加上大量集中的伤员和简陋的医疗条件均不利于伤情的观察及治疗。而平时四肢火器伤多为低速火器伤,组织致伤主要源于投射物直接撕裂和挤压伤用,组织损伤范围小,损伤程度较轻[1],伤道污染不重,伤员的全身情况和救治水平与战时有明显的不同。伤员多为单一伤,救治条件好,便于伤情的观察及治疗。所以针对平时火器伤的特点,作者采用伤口持续冲洗引流,骨外固定器固定,Ⅰ期缝合伤口的方法,既便于伤口的观察与处理,促使伤口早期愈合,又使骨折早期固定,使患者能够早期进行功能锻炼,有效地防止关节僵直等并发症。

【参考文献】
  [1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎,主编.实用骨科学[J].第3版:北京:人民军医出版社,2005,829-851.


作者单位:解放军第322医院骨科, 山西 大同 037006

日期:2008年5月30日 - 来自[2008年第16卷第2期]栏目
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婴幼儿鼻泪管阻塞综合治疗临床疗效分析

【关键词】  婴幼儿;鼻泪管阻塞;综合治疗

  鼻泪管阻塞是婴幼儿常见眼病,主要表现为泪溢或合并内眦部有粘液和(或)脓性分泌物,泪道冲洗可以确诊。治疗方法及治疗时间尚有争议,但都趋向早期探通、冲洗。我们采用按摩、冲洗、空心探针探通治疗,取得满意效果,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  全部为门诊患者,年龄40 d~4岁,其中男90例,女48例;单眼97例,双眼41例;单纯泪溢156例,合并泪囊炎(有脓性分泌物)44例。治愈94例,经过随访无1例复发,随访时间最长5年,最短1个月,平均9个月。

  1.2  方法

  1.2.1  按摩法:嘱家属用食指(剪短指甲)在下睑鼻侧眼睑区向泪囊区深部按压,消炎眼药水点眼,治疗时间1~2周,每日按摩4~6次。

  1.2.2  药物加压冲洗法:冲洗液为稀释后含量为0.5%氧氟沙星溶液3 ml,0.5%地塞米松注射液1 ml,0.5%糜蛋白酶注射液1 ml的混合溶液。使用按摩法无效或初诊大于6个月患儿,常规操作,隔日冲洗1次。加压冲洗3~4次无效者,行探通术。

  1.2.3  探通法:患儿仰卧,助手或家属固定头部及四肢,常规表面麻醉。用空心泪道探针按常规泪道探通手法进行操作,探针垂直进入泪小点,用手轻拉下睑皮肤向颞侧,使冲洗针能水平方向向鼻侧前进,感觉针尖触到鼻骨可推入冲洗液(冲洗液与第二种方法相同),即将探针垂直后向下推进,需边注冲洗液边推进,当针尖进入泪囊时,有更多脓液流出,将脓液冲洗干净,向下再推进有突破感时为鼻泪管已探通,患儿有吞咽动作或鼻孔有冲洗液流出,冲洗通畅后,勿拔针,用注射器注入红霉素眼膏0.5 ml,边退边注,隔日冲洗1次,7 d后再次探通。冲洗液同上,每次冲洗液量2~3 ml。

  1.3  评价标准  无泪溢、无分泌物,泪道冲洗通畅者为治愈;泪溢减少,无分泌物,泪道冲洗仍有阻力者为有效;症状无改善,泪道冲洗不通者为无效。

  2  结果

  21  三种方法治疗结果见表1。

  表1  三种方法治疗效果(略)

  22  副作用  治疗过程中出现眼睑水肿20例,出血15例。治疗后用抗生素眼药水点眼,有眼睑水肿及出血患儿配合口服抗生素治疗,第2天均能好转。3例未治愈患儿,2例为鼻骨先天发育异常,1例为探通冲洗4次未治愈,家长放弃治疗。

  3  讨论
  
  婴幼儿鼻泪管阻塞系为鼻泪管下端的先天性残存膜所封闭或管腔上皮细胞残屑堵塞,极少数是鼻部畸形或鼻泪管骨性管腔狭窄所致 [1]。前种情况可于生后3~4周或到1年左右时间,自行缓解(即膜自行破裂)[2],而后种情况和管腔阻塞严重时,则需要探通、冲洗治疗,或等到成年时手术。有报道滴药和按摩的治愈率为0.5%~5%,泪道冲洗治愈率为0.6%~38.1%[3,4],本文加压冲洗治愈率为64%,探通成功率为981%,可以看出保守的按摩滴药疗效差,泪道探通或加压冲洗经临床验证是治愈婴幼儿鼻泪管阻塞最为有效的方法。冲洗及探通注意事项:①患儿头部一定要固定好。②操作忌粗暴,避免损伤泪小点及泪小管。③注药速度应缓慢,避免患儿误吸或呛咳。如造成假道、冲洗出现水肿,应停止冲洗,待水肿吸收后再行冲洗。传统治疗方法认为大于6个月患儿需全麻下探通,但全麻下不利于观察患儿的吞咽动作,也不宜注药冲洗,易发生并发症。本组病例均在表面麻醉下进行,术中可注药,利于观察,且缩短疗程,减少损耗,提高治愈率。综上所述,我们认为,对于初诊患儿,应先行按摩、冲洗治疗,无效后再行探通。空心探针,优于实心探针,减少创伤,另可注入红霉素眼药膏,既有抗炎、抗感染作用,又可防止新鲜创面粘连,促进管道粘膜修复。

 

【参考文献】
    [1] 刘家琦,李凤鸣.实用眼科学[M].北京:人民卫生出版社,1993:230.

  [2] 何绍达. 空心泪道探针治疗先天性鼻泪管阻塞[J].中国实用眼科杂志,1998,16(8):497.

  [3] 吴秀昌,李杏芝,吴曼力. 新生儿泪囊炎的治疗[J].中国实用眼科杂志,1993,11(1):44.

  [4] 刘宝善,刘霞,熊燕鸣. 先天性泪囊炎的治疗[J].中国实用眼科杂志,1995,13(增刊):199.


作者单位:东营市人民医院眼科 东营市 257091

日期:2008年5月29日 - 来自[2007年第30卷第3期]栏目

一次性输液器在结膜囊冲洗中的应用(摘要)

【关键词】  结膜囊 输液器 灌洗

    结膜囊冲洗是眼科手术前的重要准备工作之一。2001 年至今,我院废弃了以往传统的结膜囊冲洗方法,而改用使用一次性输液器用于结膜囊冲洗,临床使用效果良好,现介绍如下。  

    材料与制作  用物准备:输液网套1个、输液器1个、消毒直剪刀1把及生理盐水。用消毒直剪刀将输液管头皮针距乳头1.5~2 cm 处剪断,排气后置于无菌输液器袋内,将输液器上的调节开关拉至靠近乳头部,以便于控制水量。

    使用方法  病人取舒适体位(根据年龄、病情及全身情况取坐位或仰卧位),操作者左手用棉棒轻轻翻转上下眼睑暴露结膜囊,右手持输液器冲洗结膜囊,头皮针断端距眼睛3~5 cm,避免距离太近污染头皮针断端及碰伤眼球,同时嘱病人上下左右转动眼球,使生理盐水充分与眼球接触以达到彻底冲洗的目的。

      讨论  眼科术前结膜囊冲洗方法有多种,如洗眼壶冲洗结膜囊、空针冲洗法等。如用洗眼壶冲洗结膜囊,操作者右手持洗眼壶,在冲洗过程中不能协助左手翻转眼睑,操作费力且不方便,冲洗时水的流量、速度、冲洗的力度无法控制,影响冲洗效果。空针冲洗法也同上。输液器冲洗结膜囊时,可利用输液器调节开关及升降输液架高度两种方法调节水速、水量及冲洗的力度,操作者只需右手轻轻持输液器并且可协助左手翻转眼睑等其他操作,在冲洗过程中方便、省力、效果好。且制作简单,经济实用,在未污染的情况下可为多个病人反复使用,值得推广使用。


作者单位:山东省鲁南眼科医院,山东 临沂 276002

日期:2008年5月29日 - 来自[2007年第22卷第6期]栏目
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鼻腔冲洗在鼻内镜术后的应用观察

【关键词】  鼻腔 冲洗 鼻内镜手术

    随着功能性鼻内镜手术在临床的广泛应用,术后常出现如粘膜肿胀、术腔结痂、分泌物积聚等不良反应。为了解决上述问题,我科开展了鼻内镜术后鼻腔冲洗治疗,取得了明显效果,现总结如下。

    1资料与方法

    1.1临床资料

    2006年2月至2006年9月在我院行鼻内镜手术的患者30例,男16例,女14例。年龄23~65岁,平均年龄35岁,临床诊断为慢性鼻窦炎、鼻息肉,均在鼻内镜下手术,住院时间6~16 d,平均9 d。

    1.2方法

    将本组病例随机分为2组:甲组(治疗组)17例,乙组(对照组)13例。甲组患者于术后取出填塞纱条后即行鼻腔冲洗,每天1~2次,且坚持在鼻内镜下换药。患者取坐位,取生理盐水500 ml按密闭式输液方法接好一次性输液器,去除头皮针端置于鼻腔,调节输液器开关以调整冲洗速度,如此反复,左右鼻腔交替进行,直至冲洗液冲完为止。乙组仅行鼻内镜下换药。持续观察3个月。

    1.3鼻腔检查评分标准

    在术后7~28 d通过询问患者局部症状及鼻内镜下换药时检查,采取双盲法评判冲洗效果。鼻腔检查评分标准:①粘膜肿胀,重度1分,中度2分,轻度3分,正常4分;②伪膜,重度1分,中度2分,轻度3分,正常4分;③鼻腔分泌物,重度1分,中度2分,轻度3分,正常4分;④血性干痂,重度1分,中度2分,轻度3分,正常4分。

    1.4疗效评价标准

    以海口会议鼻内镜手术疗效标准评估分3级,症状消失为治愈,症状明显改善为好转,症状无改变为无效[12]。

    2结果

    2.1按鼻腔检查评分标准评分结果

    两组患者分别于术后7 d、14 d、21 d、28 d各项指标得分相加,分值见表1。甲组和乙组其各项指标得分经t检验,术后7 d差异无显著意义(P>0.05),术后14 d、21 d、28 d差异有显著意义(P<0.01)。

    表1两组患者术后得分情况

    分组n7 d14 d21 d28 d甲组17104189*206*244*乙组136888110130*:与乙组比较,P<0.01

    2.2按疗效评价标准结果

    将两组患者疗效按术后第1月、第2月、第3月分阶段比较见表2,结果采用等级秩和检验,第1月两组患者疗效差异有显著意义(P<0.05),第2月、第3月两组患者疗效差异无显著意义(P>0.05)。表2术后两组疗效比较

    3讨论

    鼻内镜术后由于术中损伤,术后纱条填塞压迫等,局部血液回流受阻引起粘膜充血、肿胀,并有伪膜形成、分泌物增多、血块血痂堆积。若不及时清理上述物质将影响鼻腔通气功能,不利于窦口引流及粘膜恢复,时间过久造成术腔粘连,窦口封闭以致术后复发[34]。因此,术后早期术腔处理的首要任务是积极进行术腔清洁。通过对2组患者的对比观察,参考鼻腔检查评分标准评分,两组患者术后7 d各项指标无显著差,7 d后至出院后1个月各项指标差异显著,说明鼻腔冲洗对术后鼻腔粘膜修复有促进作用。按疗效评价标准,术后第1月2组患者疗效有显著差异,术后第2月、第3月两组患者疗效差异无显著意义。鼻腔冲洗治疗在鼻内镜术后的应用,确实起到了减少术腔结痂,维护了正常鼻腔功能,尤其术后1个月效果明显,缩短了临床疗程,提高了疗效。因此本文认为鼻内镜术后应常规行鼻腔冲洗。

【参考文献】
  [1] 韩德民.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001.199-205.

[2] 许庚,李源,谢民强,等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(5):302-305.

[3] 胡明霞,曾旭东,向源萍,等.鼻腔鼻窦冲洗液的临床应用及疗效观察[J]. 护理学杂志,2003,15(3):413-414.

[4] Talbot AR, Herr TM, Parsons DS. Mucociliary clearance and buffered hypertonic saline solution[J]. Laryngoscope, 1997, 107(4):500-503.


作者单位:重庆市肿瘤研究所头颈科 重庆 400038

日期:2008年5月29日 - 来自[2007年第16卷第4期]栏目

激光泪道成形术治疗阻塞性泪道疾病的疗效对比观察

【关键词】  激光;泪道成形术;阻塞性泪道疾病

                   
  泪道阻塞是一类常见眼病,包括泪小点阻塞、泪小(总)管阻塞、鼻泪管阻塞和慢性泪囊炎及外伤性泪小管离断等。非手术治疗方法简便,但效果差,未从根本上解决泪道阻塞。手术治疗提高了疗效,但损伤大,操作复杂,颜面部遗留疤痕[1],复发率高而不易为患者接受。作者从1999年8月至2001年7月应用NDYAG激光开展激光泪道成形术治疗各种阻塞性泪道疾病603例693眼,并对疗效进行对比观察,现总结报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  临床资料泪小点阻塞15例23眼、泪小(总)管阻塞165例192眼,单纯鼻泪管阻塞206例227眼,慢性泪囊炎197例231眼,外伤性泪小管离段20例20眼,共603例693眼。男45例55眼,女558例638眼,年龄7~83岁。病程最短2个月,最长45年,平均5.8年。曾施行过探通、穿线和插管治疗68眼,泪囊鼻腔吻合术3眼。

  1.2  治疗方法常规泪道冲洗,确定阻塞部位,对粘脓性分泌物较多的慢性泪囊炎先行泪道造影,了解阻塞的程度和性质及泪囊的大小。有溢脓的术前用庆大霉素冲洗泪道至无脓。粘膜表面麻醉,用泪点扩张器扩张泪小点,将带针芯的泪道探针按常规泪道探通法,从泪小点插入泪道阻塞处,拔出针芯,通过空针引入导光纤维至泪道阻塞处,根据不同阻塞部位,调整激光能量与频率对阻塞处作连续击射至阻力消除并有落空感后停止。抽出光纤,用生理盐水冲洗,若泪道冲洗畅通(鼻咽部有水),则用带侧孔的泪道冲洗针头向泪道注入庆大霉素8万?加地塞米松2 mg的混合液,再注入润滑剂或消炎眼膏防止泪道创面粘连阻塞。对于泪小点阻塞者在显微镜下寻找泪小点及阻塞处,光纤直接放至阻塞物处击射,待阻塞物汽化后停止。

  1.3  术后处理常规应用抗生素眼液滴眼,用1%麻黄素溶液滴鼻,用庆大霉素与地塞米松混合液冲洗泪道,再用复方抗生素眼膏及润滑液涂敷泪道,每日1次,连续5~7 d,待分泌物减少后,改为隔日或每周冲洗1~2次,直至冲洗通畅。对阻塞严重病例术后需用泪道探针反复扩张泪道,再注入α糜蛋白酶注射液,以防止泪道粘膜水肿及阻塞。所有病例定期随访,平均随访1.5年。

  1.4  疗效判定术后溢泪消失,泪道冲洗通畅,荧光素着色试验阳性为治愈;术后溢泪症状缓解,需定期冲洗且通畅者为改善,以上均为有效。仍溢泪、溢脓,冲洗不通或虽然冲洗鼻腔有水,但仍有粘性分泌物返流和荧光素着色试验阴性者为失败。

  1.5  统计学处理应用ridit分析比较各组间疗效人数分布。

  2  结果

  治疗结果经ridit分析,疗效高低依次为鼻泪管阻塞组、泪小点阻塞组、泪小(总)管阻塞组、慢性泪囊炎组、外伤性泪小管离断组。慢性泪囊炎病例中,15眼在术后仍有溢泪,泪道冲洗泪囊有粘性分泌物,经行泪囊插管造影显示泪囊有明显扩张,弹性差,改手术治疗。

  3  讨论

  由于慢性泪囊炎的患者病程较长,炎性刺激泪囊上皮粗糙增厚、广泛结疤、泪囊增大、粘膜上皮及肌肉松弛,使大部分患者泪囊功能不同程度丧失(尤其是经造影证实巨大泪囊者),激光术后虽然冲洗通畅,但泪道泵功能不佳,患者仍有溢泪。故对于慢性泪囊炎患者,激光治疗术前应进行冲洗及造影等多方检查诊断,对巨大泪囊、病史较长、多次冲洗仍有溢脓者,建议不行激光治疗而改行泪囊鼻腔吻合术。外伤性泪小管离断吻合术后行激光泪道成形术成功的病人均是由于在外伤缝合时泪小管端端吻合,激光治疗只是将吻合口处的阻塞汽化,使两断端的泪小管上皮爬行形成新的管腔[23]。而失败的病例中,部分是由于在院外仅行皮肤缝合致使泪小管错位愈合,术后疤痕增生造成阻塞,行激光泪道成形术也是假道,术后仍是疤痕愈合,使激光治疗无效;部分病例是因为泪小管吻合口狭窄或眼睑畸形致泪小点外翻等原因所致。鼻泪管较泪小管粗,为骨性管腔且阻塞段较短,故术后肉芽瘢痕增生少,激光治疗时高能量、快频率、短时间即可汽化阻塞,组织热效应低;而泪小管纤维迂曲,周围软组织较多、且多有反复冲洗、探通史,使鼻腔上皮粗糙、水肿、增生,阻塞段均长于鼻泪管腔阻塞者,激光手术时,能量小,组织热效应相对高,易造成周围组织损伤。故鼻泪管阻塞激光治疗疗效要高于其他各组。泪小点阻塞组因病例较少,疗效与其他各组比较未达显著界值。泪小(总)管阻塞术后冲洗次数宜少,时间宜短,以免多次冲洗造成粘膜水肿、损伤而致泪道再狭窄或阻塞,对鼻泪管阻塞及慢性泪囊炎患者为避免多次冲洗对下泪小(总)管的损伤而致再狭窄或阻塞,术后冲洗时可从上泪点进针以提高成功率。冲洗液常规为庆大霉素加地塞米松混合液,再用抗生素激素复方眼膏及润滑剂(内含促上皮生长因子)涂敷泪道,主要起支撑泪道、防止创面粘连、利于上皮修复的作用。对部分严重病例,我们应用α糜蛋白酶冲洗,可以抑制疤痕增生、促进上皮细胞爬行,提高了泪道再通率(尤其在外伤性泪小管离断病例)。本治疗术后不留置导管,利于泪道冲洗,继发感染少;可避免导管对泪道粘膜的刺激,利于组织水肿的消退。在术后冲洗欠通畅时,又可方便地用探针行泪道扩张。这种泪道内激光经动物试验和临床观察证实组织损伤小,安全性高,创面愈合快,避免了手术损伤。操作简便,不破坏泪道结构,不影响术后的导泪功能,临床观察无严重并发症,疗效高。颜面不留疤痕,病人乐于接受,个别患者一次不成功,可行再次激光治疗,但应严格把握适应症,以免给患者造成不必要的损伤。

 

【参考文献】
    [1] 王智崇,陈家祺.鼻泪管阻塞的治疗现状[J].中国实用眼科杂志,2001,19(1):3-6.

  [2] 黄红深.泪囊鼻腔吻合术与鼻泪管阻塞钻切术的比较[J].中华眼科杂志,1998,34(1):7.

  [3] 秦 毅.结膜泪囊鼻腔吻合术[J].国外医学眼科分册,2001,25(6):350-352.


作者单位: 1.沈阳市儿童医院眼科,辽宁 沈阳 110032;2.中国医科大学附属第一医院眼科,辽宁 沈阳 110015

日期:2008年5月29日 - 来自[2007年第16卷第2期]栏目
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液相色谱仪-进样阀的清洗

进样阀在进样过程中,必须是非常清洁的,否则得不到较好的结果。

    进样阀切换到进样位置后(Inject),要在此位置上保持一段时间,使流动相充分冲洗样品定量管,这样可以保证有较高的精确度,而且不用另外再冲洗样品定量管。这种有色谱仪器控制的冲洗显然要比手动冲洗的更好些。

    注意:冲洗需要的流动相体积至少为所进样品的10倍。例如,如果取20ul样品至100ul的定量管中,而流动相此时的流速为1ml/min,则需要在进样位置上至少保持12s,即:20ul×10/1000ul·min-1=0.2min=112s。

    当样品定量管经过充分的冲洗后,可以将旋柄转回取样位置(Load),也可以继续保持在进样位置,到下次取样前才切换回取样位置。在切换回取样位置时,将样品进样针或微量样品进样针从进样阀中拔出。

    为防止交叉污染,正常情况下不必每次进样后都清洗进样阀注射针导入口。进样阀内根据专利设计的直接连接进样孔,可以使注射针头的前端直接连接到样品定量管的末端,没有其他空间供样品残留。这样在下一次进样时,就不会有上一次残留的样品进入定量管。
但是进样针头插入或拨出过程中,会有痕量的样品沉积在针头密封区域。精密的测定显示这种残留有1nl-10nl。这表明进20ul样品,会残留0.005%~0.05%。每次进样后冲洗注射针导入口可以将此残留冲洗干净。

    冲洗注射针导入口的过程为:设定流动相流速为0.1ml/min~1ml/min,将注射针导入口冲洗头连接到一只体积较大的注射器上,用大量的流动相只在进样位置清洗注射针导入口。这样进入进样阀中的液体绕过样品定量管由样品溢出管口排出。这一过程可以将注射针导入口、引导管、注射针导入管和注射针密封圈彻底清洗。而采用注射器完全插入式的冲洗方式,则不能全部清洗上述部件的表面。在取样位置将注射针插入注射针导入口时,针头推动注射针密封圈内少量样品液体(上一次冲洗注射针导入管留下的)进入样品定量管。当该样品液体与所用的流动相组成不同,且同时采用部分充满定量管的进样方式时,在高灵敏度的检测器上可能出现怪峰。

所以冲洗注射针时最好用流动相冲洗。

如果已发现有严重的交叉污染现象,请检查是否有下列原因造成:

1.使用的注射针头长度不够(针头的长度至少5cm),注射针末端不能到达定子表面。
2.注射针没有充分插入注射针导入口。
3.注射针导入口的污染物或针头密封磨损下来的削片,使注射针末端不能接触定子表面。

   如果不考虑交叉污染,每进样10次,或20次最好冲洗一下注射针导入口,这样可以保证注射针导入管内充满流体。在注射针插入或拔出的过程中,清洗注射针头或稀释污染这一区域的样品的同时也使注射针导入口和样品溢出口充满流体,从而防止空气进入样品管。

日期:2008年4月17日 - 来自[仪器安装、维修与保养]栏目
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