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锁骨钩钢板治疗NeerⅡ型锁骨外端骨折

【摘要】  目的 观察运用锁骨钩钢板对锁骨外端骨折(NeerⅡ型)进行切开复位内固定手术的临床疗效。方法 锁骨外端骨折(NeerⅡ型)患者16例,应用锁骨钩钢板及韧带修补技术进行治疗。 结果 根据Edward对锁骨骨折愈合的评价指标,所有患者均获得良好复位和固定[1]。本组随访6~20个月,平均16个月,优11例,良5例,锁骨骨折全部愈合。内固定物无移位或断裂,无并发症发生。内固定取出后,关节功能均恢复良好。 结论 锁骨钩钢板是治疗锁骨外端骨折(NeerⅡ型)的一种可靠有效的方法。

【关键词】  锁骨钩钢板;锁骨外端;骨折

 自2005年6月-2008年1月,笔者应用锁骨钩钢板对16例锁骨外端骨折(NeerⅡ型)进行切开复位内固定手术治疗,疗效满意,现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  锁骨外端骨折(NeerⅡ型)16例,男10例,女6例。年龄26~66岁,平均36.6岁。全部为闭合性损伤,其中交通事故伤10例,高处坠落伤及其他运动伤6例,合并其他部位骨折4例,无神经血管合并损伤。全部为单侧,右侧13例,左侧3例。受伤至手术时间为1~3天。所有病例均采用锁骨钩钢板治疗。

    1.2  手术方法  采用颈丛+臂丛麻醉,患者仰卧位患侧肩下垫软枕,自肩峰至锁骨切开皮肤、皮下组织,切口长约6~10cm,显露肩锁关节和锁骨远端,将锁骨直接复位。将锁弯的锁骨钩钢板的钩紧贴肩峰下缘,插入肩锁关节后方的肩峰下。用直径3.5mm的螺钉将钢板固定于锁骨上,其下方用骨膜剥离器加以保护。检查骨折复位确定、固定可靠,修补损伤的肩锁韧带、喙锁韧带及关节囊,修复斜方肌和三角肌止点,关闭切口。

    1.3  术后处理  术后三角肌悬吊患肢2周,患肢主动屈曲和外展应限制在60°以内,以防止螺钉拔出。6~9周后X线片显示骨折线模糊后,可允许肩关节自由活动。术后8~12个月可考虑取出内固定。

    2  结果 

    本组均获随访,随访时间6~20个月,平均16个月,术后6周,肩关节活动基本正常。根据Edward评价指标,优11例,良5例。X线片显示锁骨骨折全部愈合,关节功能恢复良好。

    3  讨论

    3.1  Neer Ⅱ型锁骨骨折特点  Neer Ⅱ型骨折均为不稳定骨折,Neer认为有4种力量导致了骨折不稳定:(1)上臂的重量使仍和肩峰、喙突相连的外折段向下、前移位;(2)胸大肌、胸小肌和背阔肌,这些肌肉牵拉外折段向内移位;(3)肩胛骨的旋转,使相连的外折段旋转和倾斜;(4)斜方肌附着于锁骨外1/3,它起到牵拉不稳定的内折段向后、上的作用,内折段经常移位刺入斜方肌内。

    3.2  锁骨钩钢板的优点  (1)以Wolter钩钢板为例,它由钴铬铜合金制成,对肩锁关节脱位有保持复位的力量,并允许损伤结构重建。同时,保持肩锁关节的运动功能。钢板与锁骨形态相匹配,解剖型设计,其外形薄,内在强度大,远端为钝钩,且有左、右侧之分。它通过锁骨远端的钢板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆作用,在锁骨远端产生持续而稳定的压力。这样为肩锁、喙锁韧带及周围软组织愈合提供了一个稳定无张力的环境,大大提高了韧带及软组织愈合的质量。穿过肩峰的钩为表面光滑设计,这样在肩关节外展及上举时,允许被固定的肩锁关节有一定的微动。且使用肩锁钩钢板允许患者进行早期的功能锻炼,并基本达到肩关节的正常运动范围。(2)AO锁骨钩钢板由钛合金制造,具有钛金属的所有优点,解剖型设计,完全符合锁骨“S”形的外观。远端前侧有一弧形突起(其上有一螺孔,可以螺钉固定)以适应锁骨远端的膨大,肩峰下关节外安置钢板钩。尖钩位于肩峰后下方,对肩袖的影响小,术中将尖钩插入肩峰下,其近端下压锁骨远端迫使其复位并以螺钉固定之,利用自身的强度和杠杆原理对抗胸锁乳突肌的力量,可以避免内固定的松动和脱出。它通过固定在锁骨上的钢板和穿越肩峰下的钩,有效地限制了肩锁关节在水平、垂直、旋转3个方向的移动,但只是维持一种相对的固定,而不像克氏针钢丝张力带将关节做绝对的刚性固定。内固定不经过肩锁关节,避免术后创伤性关节炎的发生。手术操作具有简单、创伤小、固定牢靠、不需外固定、能早期锻炼的特点。

    3.3  手术要点及注意事项  (1)选择合适的锁骨钩钢板长度,近端固定的螺钉不能少于3枚,直径3.5mm较为合适,否则由于杠杆力量的作用,有可能使韧带近端出现螺钉拔出、钢板上翘等问题[2]。螺钉长度以刚好穿过锁骨下方骨皮质为宜,钻孔时可用骨膜剥离器加以保护,避免损伤锁骨下神经、血管。(2)锁骨钩应准确置入以获得良好的贴附和固定,要保持水平方向上锁骨与肩峰的对位,同时不要太靠近肩峰的边缘。若锁骨钩置入位置偏于近侧,易造成钢板近端在皮下翘起,影响外观并引起与皮肤的摩擦。(3)内固定仅提供临时复位保障,长期复位的维持仍需靠喙锁韧带的修复,NeerⅡ型骨折,喙锁韧带完全从内折段分离,内折段失去喙锁韧带的限制,容易向上移位,为不稳定骨折,增加骨不连的风险[1]。建议可吸收缝线牢固缝合喙锁韧带及修复周围损伤组织。(4)肩部血液循环丰富,必须彻底止血,避免形成血肿,必要时放置引流片。(5)术后X线片提示骨折线模糊,肩关节可自由活动,且骨折愈合者结合患者要求尽早取出内固定,利于关节功能恢复,尤其是肩外展功能的恢复。

【参考文献】
  1 侯春林,王诗波,吴韬.锁骨外科学.北京:人民军医出版社,2004,10.

2 谢宁,苟三怀,刘岩,等.肩锁钩钢板治疗肩锁关节和锁骨骨折.中国矫形外科杂志,2002,10(3):291.


作者单位:吉林白山,通化矿业集团公司总医院

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第8卷第7期]栏目
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男子做俯卧撑下体卡洞[图]

做俯卧撑被夹下体 原是被喂春药?


  之前报道在公园的仰卧起座器械上做俯卧撑导致阳具插钢板、最终锯掉仪器才被解救的港男被香港杂志揭发其在出医院之后,光顾色情光碟店。

  香港杂志披露“钢板男”姓申,今年42岁,在一家物业公司任维修主管。他向杂志解释事件称自己并非变态,而是8月7日深夜被三个贵利收数佬(高利贷追债者)挟持到公园去追债,还喂吃了几颗春药,之后就搞出尴尬之事。对于这一解释,他说没有向警方透露,是因为自己被收数佬追债多时,一时间无法向警方说清来龙去脉。他表示自己出身小康之家,但年青时烂嫖烂赌,不但将父亲的房子输掉,现在还欠下过百万元债务,每月还利息约一万元。“我现在住在蓝田的公屋,都是朋友借钱,如果没有钱还,都不知道收数佬会用什么变态手段对付我。”

  公园仰卧起坐器械,因“钢板男”的异常行为,救人时被锯断只剩下四只脚,康文署表示正向警方了解有关详情,如发现有人不正确使用公物弄至损坏,将考虑向该人士追讨赔偿。而被弄烂的铁板,是由美国入口,每块价值1.48万元。听到杂志提及可能要赔偿,“钢板男”非常惊慌,不断追问政府部门何时会追究他的责任。

日期:2008年10月29日 - 来自[健康快讯]栏目

肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位以及合并锁骨远端骨折分析

【关键词】  肩锁关节脱位

    肩锁关节脱位,临床上比较常见,但合并锁骨远端骨折临床上较为少见。肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折目前有多种手术方式,我院自2002年开始使用肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位以及脱位合并远端骨折,总结如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  应用肩锁钩钢板治疗锁骨远端骨折8例,男6例,女2例,年龄24~46岁,平均35岁,4例肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折,4例为肩锁关节脱位。

    1.2  分类  采用TOSSY和weer分类法[1,2]:临床上传统分类突出影像学特点,实用性强,Ⅰ型:X光线下只表现锁骨轻度移位,提示肩锁韧带撕裂和部分撕裂,Ⅱ型X线片示锁骨外端,直径一半上翘,突出超过肩峰,提示肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤,Ⅲ型X线片和锁骨外端完全移位,喙突与锁骨之间明显增大,提示肩锁和喙锁韧带完全断裂,因此,锁骨骨折是临床上常见的一种骨折,其中喙突与锁骨远端占10%。neer[3]将锁骨外端骨折,分为两型,Ⅰ型稳定性骨折,该骨折近折端与喙锁韧带联结未受损坏,骨折无移位,其中包括锁骨的经肩锁关节面骨折。Ⅱ型为不稳定性骨折,该型骨折的近折端与喙锁韧带联结,遭到破坏,骨折明显错位。

    1.3  器械  肩锁钩的解剖钢板与锁骨外形的设计十分相匹配,分左、右两侧,锁骨钩钢板有3孔和5孔,设计成钝头的枪刺样,术前必须弄清左、右,以防术中固定造成困难。

    1.4  手术方法和术后处理  患者平卧,常规麻醉,沿锁骨后缘,切口长约8~10cm,自肩峰外缘至锁骨中段,注意皮纹走行,保护皮瓣,行肩锁关节探查,清除肩锁关节以及骨折端的积血以及软组织暴露,骨折断端,先行肩锁关节复位,然后行锁骨复位,将肩锁钩沿肩峰下缘刺入,然后,锁骨上缘钢板逐一螺钉固定,修复肩锁韧带和关节囊、斜方肌和三角肌,常规关闭切口,三角巾悬吊,3~4天开始患者肩功能锻炼,3~4周后可行日常活动。

    2  结果

    本组无一例切口感染,所有患者6周后均恢复日常生活和工作能力,7例完全恢复肩关节正常活动与肌力,其余6例肩关节活动在90°以上,但3例使用肩锁钩钢板出现肩峰下疼痛,尤以活动时为甚,随访X线骨折愈合良好,钢板无断裂以及松动。

    3  讨论

    肩锁关节脱位以及锁骨外侧端骨折伴有喙锁韧带断裂,造成锁骨远端向上向后移位,临床实践中发现克氏针张力带钢丝固定是一类经典的手术方法,该方法治疗不稳定性锁骨远端骨折,可取得满意结果。但经肩锁关节的克氏针由于固定了肩锁关节,当锁骨旋转时可导致克氏针移位的倾向,由于手术造成肩锁关节面创伤,远期导致肩锁关节退行性改变可能,同时由于术后必须加以吊带固定,无法达到早期肩关节功能锻炼的目的,增加了恢复肩关节活动难度,喙锁螺钉固定也是一类运用较广的方法,该术式 neer II型锁骨最佳方法,发现两组间对功能的恢复效果相同,应当看到该手术内固定还达不到坚强的程度,因此,从坚强固定、早期功能锻炼,减少术后并发症意义上,肩锁钩钢板弥补了上述两种手术方法的缺点,肩锁钩钢板通过锁骨远端的钢板固定,和穿过肩峰的钩产生杠杆作用,产生持续而稳定的压力,从而克服骨折移位,达到坚强固定的效果。

    虽然肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位以及锁骨远端骨折疗效佳,但笔者认为肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位以及骨折后病人可出现:侧卧位时疼痛、肩关节功能受限等,可能原因:(1)由于钢板插入肩峰下,使肩峰下容积增加肩部活动时,冈上肌滑动与钢板钩碰撞产生疼痛,限制了肩关节的外展运动;(2)原有肩关节损伤较重,包括神经损伤;(3)术中未完全清除关节内损伤组织;(4)部分患者肩锁关节过度复位;(5)另外一种是活动时肩锁关节以及肩胛骨也依然在微动,刺激也可产生疼痛。因此,远端骨折钢板直接作用于表面,克服近端向上移位的作用力,达到骨折稳定的目的,不影响正常肩锁关节微动,因此锁骨钩钢板着重于正确复位,坚强持久的固定以及早期功能锻炼,取得治疗的关键。

【参考文献】
  1 胥少汀.实用骨科学,第2版.北京:人民军医出版社, 1991,405-410.

2 王亦璁.骨与关节损伤.北京:人民卫生出版社, 2006,7.

3 杜亮,喻任,张玉发,等. 肩锁钩钢板不稳定性锁骨骨折分析.实用骨科杂志,2004,10(5):398-400.


作者单位:833000 新疆乌苏,乌苏市中医院骨科

日期:2008年7月4日 - 来自[2007年第8卷第13期]栏目
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四肢骨干骨折的治疗新进展

【摘要】  骨折内固定生物学的重要性和保护骨和软组织,作为AO的第4项原则已受重视。AO传统加压接骨板对骨面的压迫会干扰骨皮质的血运,引起接骨板下方骨的结构性改变。有限接触钢板(LC-DCP)、点接触钢板(PC-FIX)、锁定加压钢板(LCP)及微创内固定系统(LISS)设计则因接骨板与骨面有限接触或无接触和压迫,是一次新的变革。这种内固定器的概念可以用外固定支架来理解,可以防止任何对骨血运的破坏,其稳定性依赖于螺丝钉-接骨板组合的成角稳定性。带有锁定螺丝钉的新型微创固定系统(LISS)和锁定加压钢板(LCP)可以为现代骨科手术治疗提供新的选择方法,是微创经皮接骨板技术(MIPO)的理想材料,并可以在疏松骨质内得到相当好的固定强度。

【关键词】  骨干;骨折;治疗;AO原则;BO原则;内固定器


     随着科技的进步,交通的发达,四肢长管状骨骨折的发生率愈来愈高,其治疗进展贯穿于创伤骨科发展轨迹之中。五十年前,骨折的治疗主要是恢复骨的连接,大多数采用石膏或牵引固定等保守治疗方法。其治疗周期长而总体功能恢复欠佳,因而促使医生对骨折尤其是移位骨折的治疗逐步转向切开复位内固定。20世纪60年代,生物力学日渐深入到骨科学领域,在此大环境下兴起的AO体系提出了骨折固定的四大原则即为:(1)解剖复位,特别是关节内骨折;(2)坚强内固定;(3)无创外科操作技术;(4)早期功能锻炼。AO的坚强固定是在解剖复位的基础上以骨折块之间加压获得的。其优点在于获得精确的复位和早期功能锻炼。20世纪80~90年代开始倡导以保护血运为主的内固定,即逐渐形成的生物接骨术(Biological osteosynthesis)。BO原则概括:(1)利用间接复位技术,对粉碎性骨折进行非解剖复位,主要恢复骨骼的长度、轴线,矫正扭转。(2)内固定不强求I期的稳定,而是要保存有活力的骨块与主骨的连接,其血运不因内固定操作而再受破坏;(3)不应在骨折部位剥离骨膜进行植骨。BO概念下的固定方法比AO原有的固定在固定物、复位方法以及固定方法方面有了改进和提高[1]。

    1  新型固定物应用于临床

    固定物的选择如塑料、碳纤维、石墨、树脂等均有过试验报道,但迄今为止钛合金材料仍然是最理想的。

    1.1  带锁髓内钉  近年来,随着髓内钉设计的发展,尤其是交锁概念的应用,使实心髓内钉的发展成为现实,从而克服了非带锁髓内钉的缺陷。交锁后的髓内钉可更好地对抗旋转应力和轴向负荷。髓内钉植入的位置处于骨干的力学中心,在冠状面和矢状面上同时具有于骨相同的力学行为,这点与接骨板固定截然不同,Klein[2]等报告避免扩髓可减少骨内膜血运的破坏。带锁髓内钉的应用日益普及,在长骨干骨折的手术领域大有取代传统的接骨板之势。

    1.2  有限接触钢板(LC-DCP)  LC-DCP是针对DCP所存在的问题进行了改造的一种钢板。为改善钢板下局部血运,在其贴骨面构型为若干深而宽的沟槽,截面呈梯形。实验观察证实此种改进不仅大大减少了对骨皮质血运的影响,而且在沟槽部还会有少量骨痂生长,增强了骨折愈合部的强度。此外,钉孔两端的倾斜度加大,皮质骨拉力螺钉植入时可达到40度,即使短斜形骨折也能以皮质骨拉力螺钉进行加压[3]。

    1.3  点状接触钢板(PC-FIX)  它是根据点接触理论设计的内固定器。它的外观和操作方法像接骨板,起着内夹板的作用。于外固定器相似之处在于骨表面有最小的接触面积,对血运的损害小,操作中无须预弯以适应骨表面形状。由于不像加压钢板那样应用张力带原理,所以内固定器可以经方便操作的任何切口放置。它的固定机理更多的是依靠纯粹的“夹板”作用,而不是加压作用。实验显示PC-fix可以减少感染和再骨折的风险,增进骨折的早期坚强愈合[4]。

    1.4  桥接钢板(BP)  Weber波形钢板是近年应用较多的一种桥接钢板。它的主要特点是桥架于粉碎骨折两端之完整骨干上,主要是维持骨折的长度和对线。它不属于坚强固定,但是可以充分保存粉碎骨折部位软组织附着,以期获得二期愈合[3]。

    1.5  AO微创内固定系统(LISS)  LISS是符合微创外科原则的一种新型内固定系统。由国际内固定研究会(AO/ASIF)技术委员会批准并推荐作为一项新的内固定技术,先后用于股骨远端和胫骨近端骨折的治疗。Ruedi等将LISS作为一种内固定器原则的概念,用外固定支架来理解,只是固定杆非常接近骨面,接骨板于骨面无接触和压迫,这个特点可以防止任何对骨血运的破坏。使用长接骨板来代替长的管状固定杆;使用能紧紧地锁扣于接骨板的头部带螺纹的强力自攻螺丝钉来取代外固定支架中广泛使用的Schanz钉和突起的紧固夹钳。LISS有两种基本优点:一是特有的锁定性固定有利于骨折复位后的更好固定与维持[5~8]。

    1.6  锁定加压钢板(LCP)  锁定加压钢板(Locking compression plate,LCP)是AO在动力加压接骨板(DCP)和有限接触动力加压接骨板(LC-DCP)的基础上,结合AO的点状接触钢板(PC-fix)和微创内固定系统(LISS)的临床优势于2001年研发出来的一种全新的接骨板内固定系统。该系统整合了不同的内固定方法与特征,钢板的结合孔呈长椭圆形,一侧为动力加压孔的3/4,可以在该孔使用标准螺丝钉,通过其在螺钉孔内的偏心滑动,达到骨折块间的动力加压固定,另一侧为带内螺纹的锁定螺钉孔可以与锁定螺钉的外螺纹嵌合紧密,与LISS系统一样作为一种锁定内固定支架,这样一块钢板可以同时满足锁定、加压或两者结合的内固定方式,因此被认为是邻近关节的干骺端骨折和骨质疏松患者较为理想的固定材料。LCP具有以下优点:(1)螺丝钉与接骨板具有成角稳定性;(2)无需对接骨板进行精确的预折弯;(3)对骨外膜的损伤更小,更符合微创原则;(4)螺丝钉松动的发生率更低[9] 。

    1.7  外固定器  骨外固定器早在19世纪末即已问世,经过多年的努力和改进创新,直至20世纪70年代才在临床上有了突破性进展。其优点在于:(1)创伤小,既便于安装,也便于拆除。(2)便于进行软组织处理。(3)对骨折局部基本无干扰,不增加局部的创伤,有利于保护血运。(4)固定便于根据需要进行调整,例如由早期的刚性固定转为后期的弹性固定,或在不满意的情况下重新调整复位。但是骨-针界面力学状况恶化而造成的固定针松动及感染等并发症发生率高。主要有操作时的机械损伤及骨-针界面的纤维组织形成[10]。近年来,随着生物材料科学的发展,人们开始使用HA涂层针来增进骨长入及获得力学稳定性[3]。

    2  骨折复位理论的发展

    不强求解剖复位,利用手法或机械牵引闭合复位,或有限切开复位时的间接复位技术,使骨折恢复长度、轴线、矫正旋转移位的新概念在逐渐兴起。Palmar指出“骨折的治疗必须着重于寻求骨折稳固和软组织完整之间的一种平衡,特别是对于严重粉碎的骨干骨折。过分追求骨折解剖学的重建,其结果往往是既不能获得足以传导载荷的固定,而且使原已损伤的组织的血运遭到进一步的破坏[11]。”这一理论基本上反映出了BO新概念的核心。

    3  固定方式从“坚强”到“生物”

    在长期的实践中,确实证实了若干复杂的骨折,经AO技术处理后,获得了前所未有的疗效,但同时也陆续发现了一系列的缺点和问题。首先是若干骨干骨折即使按AO的原则进行了“坚强固定”,但实际上却难以达到目的。其次,自临床上连续出现加压钢板固定的骨干骨折,愈合后去除钢板而再骨折的报道以来,人们开始对一期进行了反思。先后提出应力遮挡作用的概念和钢板下皮质骨因血供破坏而出现哈佛系统加速重建塑临床表现为钢板下的骨质疏松的论据。在这些基础上,AO学派从原强度生物力学固定的观点,逐渐演变为以生物学为主的观点,即BO(Biological Osteosynthesis),生理的、合理的接骨术的观点。

    4  生物学内固定的特征

    4.1  微动的优点  根据应力理论,弹性固定与间接愈合相似,骨折间隙很小,避免了过大的应力。允许的活动性主要依赖于骨质间隙的宽度与移位的关系,而不是仅仅取决于移位量。应力的大小最好是介于生长骨痂所需的最小量到骨能够连接的最大量之间[12]。

    4.2  降低应力遮挡效应  传统的内固定技术将钢板放置在骨的张力侧,当取出钢板后,容易发生在骨折。而弹性固定的内固定器可放置在骨的任何一侧。

    4.3  最大限度地减少感染  以往研究显示了稳定性对感染的影响,即无论加压多少,内固定的接触会引起软组织的坏死,因此减少接触面积会增加对感染的抵抗力。内固定的使用原则是使内植物的接触面积最小,而且它的表面应该允许软组织附着。在钢的面接触与钛的点接触两组内植物的比较中,感染的比例是450:1;而使用PLA(生物降解的内固定材料)时,该比例升到7000:1。

    4.4  避免骨坏死  避免额外的血运损害是生物学固定的重要原则。医源性骨坏死可由于骨显露、为复位而进行的直接操作以及为放置内植物而内外骨膜造成的破坏。

    5  总结

    基于内固定原则,带有锁定螺丝钉的新型微创固定系统LISS和锁定加压接骨板LCP可以为现代骨折手术治疗提供新的方法和挑战[13]。这些固定器材是微创经皮接骨板技术(MIPO)的理想材料,并可以在疏松骨质内得到相当好的把持力。然而,必须指出这些新型接骨板和螺丝钉并不能解决所有的问题,特别是在处理干骺端和骨干骨折,它们每一步的操作都需要有非常仔细的计划,包括重温AO经典原则[14]。

 

【参考文献】
  1 Ruedi TP,Sommer C.从AO传统加压接骨板到新型内固定器原则.中华创伤骨科杂志,2003,5:212-217.

2 Klein MP,Rahn BA, Frigg R,et al. Reaming versus non-reaming in medullary nailimg:interference with cortical of the canine tibia . Arch Orthop Trauma Surg,2001,109:314-316.

3 王亦璁.骨与关节损伤,第3版.北京:人民卫生出版社,2001,97-98.

4 邱贵兴.四肢长骨干骨折的治疗进展.中华创伤骨科杂志,2004,1:8-11.

5 顾立强,王大平,相大勇,等. AO微创内固定系统(LISS)治疗下肢骨折的技术及初步报告.中华创伤骨科杂志,2003,5:361-364.

6 李爱国,陈鸿辉,梁伟国.胫骨下段解剖型钢板小切口手术治疗胫骨远端骨折.中华创伤骨科杂志,2004,3:270-272.

7 罗从风,高洪,杨发民.经皮微创钢板内固定法治疗胫骨干骺端骨折.中华创伤骨科杂志,2004,1:66-69.

8 罗从风,高洪,仲飚等.微创钢板固定法治疗高能量胫骨平台骨折.中华创伤骨科杂志,2004,3:246-249.

9 王钢,任高宏,王华民,等.锁定加压钢板(LCP)治疗桡骨远端不稳定骨折初步报告.中华创伤骨科杂志,2003,5:99-102.

10Moroni A,Caja VL,Egger EL,et al. Histomorphometry of hydroxyapatite candoated and uncoated porous titanium bone implants. Biomaterials,2002,15:926-930.

11 Ruedi TP,Sommer C. From the classical AO compression plate to the new interal fixator principle.Chin J Orthop Trauma,2003,5:212-217.

12 Hente R, Lechner J. Der enfluss einer zeitlich limitierten kontrollierten bewegung auf die frakturheilung . Hefte Unfallchirurgte,2001,283:23-24.

13 裴国献,任高洪. 21世纪骨科领域新技术-微创外科.中华创伤骨科杂志,2002,4:89-95.

14 王亦璁.骨折治疗的微创术式.中华骨科杂志,2002,22:190-192.


作者单位:301800 天津,天津市宝坻区中医医院

日期:2008年7月4日 - 来自[2007年第8卷第7期]栏目

应用锁骨钩钢板手术治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位

【摘要】     目的 探讨锁骨钩钢板在治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位的疗效。方法 2004年1月~2007年3月应用锁骨钩钢板治疗32例锁骨远端骨折及肩锁关节脱位。结果 本组32例骨折及脱位全部愈合,无切口感染、内固定失效、骨折不愈合,患肩功能良好,其中有13例12~18个月已取出钢板,无钢板断裂及取出钢板后再骨折、再脱位情况。结论 锁骨钩钢板是治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位的一种理想可靠的方法。

【关键词】  锁骨钩钢板 骨折 关节脱位

  锁骨骨折是临床上常见的骨折之一,多数为直接暴力所致,占全身骨折的6%。其中锁骨远端骨折约占锁骨骨折的15%[1],同时常合并肩锁关节脱位。对移位不明显的骨折及脱位,我们采取保守治疗,取得了良好的疗效。本文重点介绍我院2004年1月~2007年3月应用锁骨钩钢板治疗32例锁骨远端骨折及肩锁关节脱位患者,取得了满意的临床疗效。

    1  临床资料

    1.1  一般资料     本组32例,男25例,女7例,年龄19~66岁,左侧13例,右侧18例,双侧1例(系货车驾驶员发生车祸后双肩部碰撞方向盘所致),车祸伤28例,跌倒伤3例,钝器伤(木棒)1例。Neer II[2]型骨折26例,Allman III[3]型肩锁关节脱位6例。骨折及脱位均为新鲜、闭合性,临床表现为伤肩肿胀、压痛、活动受限并有浮动感,均经X线摄片检查证实。手术在受伤后6h以内进行18例,3~5天14例。

    1.2  锁骨钩钢板的构造及特点  锁骨钩钢板由瑞士内固定学会(AO)最早发明和临床应用,目前国内已广泛应用。该钢板由一“L”型钢板和一“钩突”组成,它的解剖型设计完全符合锁骨的“S”外形,肩峰下关节外放置钢板钩突,对肩峰影响小,钢板螺钉孔为动力加压孔设计,可供固定碎骨折片。该钢板通过在锁骨远端的钉板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆作用,在锁骨远端产生持续稳定的压力,为喙锁韧带及周围软组织的愈合提供了一个稳定无张力的环境,保障了肩锁韧带、喙锁韧带的愈合。该钢板的锁骨钩与肩峰形成的微动亦符合肩锁关节生物力学要求,也符合肩锁关节的生理特性,是静力与动力固定的有机结合,为手术后肩关节能早期功能锻炼,防止关节粘连、废用,提供了坚强的保障。

    1.3  手术方法  颈丛麻醉下,取仰卧位,患肩垫高,从肩峰至锁骨横行切口长约6~8cm,显露出锁骨骨折及肩锁关节,将骨折及脱位的肩锁关节复位后,选合适大小和长度的钩钢板,插入肩峰后下方,体部用螺钉固定。钢板固定后修复肩锁韧带和关节囊。术后行肩肘带悬吊,3天后做肩关节主动活动。术后12~18个月取出钢板。

    2  结果

    所有患者术后3天能行肩关节主动活动,7~10天切口拆线。术后6~8周,最迟12周,X线摄片示骨折愈合良好,肩锁关节无脱位及半脱位表现。其中有13例12~18个月已取出钢板,无钢板断裂及取出钢板后再骨折、再脱位情况。

    3  讨论

    锁骨骨折及肩锁关节脱位在临床上多见,手术方法较多,以往我们对Neer II型骨折及Allman III型肩锁关节脱位常选用普通钢板螺丝钉、克氏针、克氏针加张力带、钢丝螺钉及粗丝线等方法固定。克氏针固定的缺点是不易控制骨折断端旋转、固定不稳定;易发生退针、脱落,扎穿皮肤引起疼痛、感染;限制肩锁关节微动,引起肩锁关节僵硬和疼痛等并发症[4]。而普通钢板螺丝钉固定的不足是易出现螺丝钉松动,不能早期进行肩关节功能锻炼。至于钢丝螺钉及粗丝线等方法固定同样存在以上不足。我们应用锁骨钩钢板手术治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位克服了以上传统内固定方法的缺点,符合手术治疗的目的和基本原则[5],主要是恢复正常解剖关系,尽可能重建关节稳定性,恢复关节的正常生理功能和减少创伤性关节炎。

    锁骨钩钢板在国内外应用10余年,大量的临床应用已证明其疗效优于其他传统的手术方法。该钢板为解剖型设计,完全符合锁骨“S”形结构,巧妙地利用肩峰后下方关节外放置钩,不妨碍肩锁关节之间的正常微动,术后可以早期活动,减少肩关节功能障碍及肩周炎的发生。锁骨钩钢板内固定治疗Neer II型骨折及Allman III型肩锁关节脱位操作简单,创伤小,出血少,手术时间短(平均手术时间40min),固定坚强可靠,并发症少,骨折愈合率高,可早期进行功能锻炼,是一种理想可靠的内固定方法,值得在临床工作中广泛推广。

【参考文献】
    1 冯传汉,郭世绂,黄公怡.肩关节外科学:天津:天津科学技术出版社,1996,52-63.

2 Neer CS.Fractures of the distal third of the clavicle.Clin Orthop,1968,58:43-50.

3 Allman FL.Fractures and ligamentous injures of the clavicle and itsarticulattion.J Bone and Joint Surg (Am),1976,49: 774-784.

4 Flinkklia T,Ristiniemi J.Surgical treatment of unStable fractures of the distal clavicle:a comparative study of kirsschner wire and clavicular hook plate fixation. Acta Orthop Scand,2002,73.50-53.

5 武记山,魏林元,贾利国 肩锁关节脱位81例 .中华创伤杂志,2001,17(9):566-567.

(编辑:悦 铭)


作者单位:014040 内蒙古包头,包头铁路医院外一科

日期:2008年7月4日 - 来自[2007年第8卷第7期]栏目
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AO锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位

【关键词】  肩锁关节脱位

    肩锁关节脱位占肩部损伤的12%[1]。轻度肩锁关节脱位一般采用非手术治疗即可取得满意疗效,但对于重度肩锁关节脱位的患者,多数学者建议手术治疗,认为非手术治疗效果差[2]。2005年4月~2007年5月我们采用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位23例,疗效满意,现报告如下。

    1  资料与方法 

    1.1  一般资料  本组23例,男16例,女7例;年龄16~67岁,平均38岁;左侧10例,右侧13例,均为新鲜闭合脱位。脱位距就诊时间0~10天,平均0.6天。术前住院时间1~4天,平均2天。损伤机制均为直接暴力损伤,其中交通伤13例,坠落伤4例,运动损伤6例。损伤类型均为TossyⅢ型肩锁关节脱位。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  内固定材料  全部采用AO/ASIF锁骨钩钢板及螺钉。锁骨钩钢板由一“L”型钢板和一“钩突”组成,为钩板结构与锁骨形态匹配的解剖型钢板。有左右之分,在“L”型钢板上有3~7个不等的钉孔,可供3.5mm或4.0mm螺钉固定用。在板钩交接处略向后偏,使钩部从肩锁关节的后下方插入肩峰后下方,是专为治疗肩锁关节脱位及锁骨外1/3骨折而设计的。

    1.2.2  手术方法  手术在颈丛、臂丛或全麻下进行,患侧肩部垫高,通过查体piano征找到锁骨肩峰端及肩峰,从肩锁关节向锁骨近端做弧形切口,长约5cm,尽量少剥离软组织,显露脱位的肩锁关节,清理关节腔,若发现关节盘破碎则切除之。分离肩峰后方软组织,将AO/ASIF锁骨钩钢板的钩部分紧贴肩峰下缘插入肩锁关节后方,并顶紧,确认钩紧后,将钢板临时固定。此时可见肩锁关节完全复位,再用螺钉将钢板固定在锁骨上,所有患者均未修补喙锁韧带,而是待其瘢痕化愈合。最后修复断裂的肩锁韧带(肩锁关节囊),同时注意修复断裂的三角肌、斜方肌在锁骨的止点。术中注意要确实找到锁骨肩峰端,将AO锁骨钩钢板水平部分尖端与锁骨肩峰端对齐,钩部分紧贴肩峰下缘。

    1.2.3  随访及功能评价  对所有患者于术后1、3、6、12个月,直至取出内固定物前、后摄X线片,并进行肩关节功能评分。采用Constant and Murley[3]肩关节功能评分系统评定肩关节功能,主要包括疼痛(15分)、日常活动情况(20分)、肩关节活动度(40分,其中外展、前屈、外旋、内旋各10分)及外展力量(25分)总分100分。分值越高,说明肩关节功能越好。

    1.2.4  统计学处理  采用SPSS11.5统计学软件进行分析,取出钢板前、后的各项评分采用配对t检验,P<0.05认为差异有显著性。

    2  结果

    18例患者获得6~18个月(平均12个月)随访。术后钢板取出时间为6~12个月,平均8.5个月。无伤口或切口感染,以及内固定松动、断裂发生,无异位骨化及内固定取出后再脱位等并发症,取出钢板前后肩关节功能评分和肩关节外展评分比较见表1。经比较差异有显著性P<0.05。表1  18例患者取出钢板前、后肩关节功能 及肩关节外展评分比较

    3  讨论

    近年来由于AO内固定技术的革新,采用AO锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位越来越多[4~6],它具有手术操作简便、内固定牢靠、肩锁关节复位满意、可早期活动等优点,但对于具体手术细节及内固定是否取出存在争议。

    3.1  是否修复喙锁韧带  喙锁韧带分为斜方韧带和锥状韧带,限制锁骨向上运动,分别限制锁骨向前、向后移动,同时协助锁骨旋转,但对于肩锁关节前后方向的稳定也有不足。对于应用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位是否需要同时修补喙锁韧带报道不一。有学者认为重度肩锁关节脱位,喙锁韧带是完全断裂的,复位后有必要同时修补喙锁韧带[7]。但也有学者认为锁骨钩钢板通过杠杆作用为肩锁关节周围软组织和喙锁韧带的愈合提供了稳定和无张力的环境,喙锁韧带新鲜断裂可不必修复[8],我们认为对于新鲜创伤可不缝合;对于陈旧创伤,有缝合的必要。由于AO锁骨钩钢板是以肩峰下缘为支点,通过钢板固定在锁骨上,以钢板为力臂形成杠杆,达到复位的作用。此时喙突与锁骨的距离达到正常距离,使喙锁韧带保持在无张力的状态下,新鲜断裂的喙锁韧带很容易形成瘢痕愈合,而不必刻意去修复。

    3.2  修复斜方肌及三角肌的必要性  斜方肌和三角肌在锁骨上的止点,对于肩锁关节的稳定也起重要作用。可防止锁骨远端上移,形成动力性稳定。本组全部患者术中均尽可能少剥离锁骨。以锁骨钩刚好放置附贴为准。同时仔细修复斜方肌和三角肌在锁骨的止点。

    3.3  取出锁骨钩钢板的必要性  肩关节、肩锁关节及胸锁关节都是联合关节,特别是肩关节外展时同时有肩胛骨的外旋。虽然锁骨钩钢板的钩部为光滑设计,但在肩关节外展时会发生钢板和肩峰骨膜的摩擦,造成疼痛[5]。有学者发现取出的锁骨钩钢板钩尖端有明显的磨损,认为钢板的钩部在锁骨的前后旋转时会被肩峰所阻挡[1]。通过对本组患者资料分析,患者在内固定取出后其活动度和肩关节活动时的舒适度及功能有明显提高。

    综上所述,我们认为AO/ASIF锁骨钩钢板是治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的较好治疗方法。对于急性肩锁关节脱位,在复位固定后可不必修补喙锁韧带,术中注意保护和修复斜方肌和三角肌在锁骨上的止点。在脱位愈合后有必要取出内固定物。

 

【参考文献】
  1 韩刚,梁雨田,唐佩福,等.AO锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的随访研究.中华创伤骨科杂志,2006,8:123-126.

2 李志权,曾雄,周良安,等.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位.中华创伤骨科杂志,2004,6:864-866.

3 Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop,1987,(214):160-164.

4 Henkel T, Oetier R, Hackenbruch W. Treatment of fresh Tossy Ⅲ acromioclavicular joint dislocation by ligament suture and temporary fixation with the clavicular hook plate. Swiss Surg,1977,3:160-166.

5 Nadarajah R, Mahaluximvala J, Amin A,et al. Clavicular hook-plate:complications of retaining the implant. Injury,2005,36:681-683.

6 陆男吉,王建华,张长青,等.锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位或锁骨远端骨折.中华手外科杂志,2004,20:87-89.

7 Laprade RF, Hilger B. Coracoclavicular ligament reconstruction using a semitendinosus graft for failed acromioclavicular separation surgery. Arthroscopy,2005,21:1277.

8 Faraj AA, Ketzer B. The use of a hook-plate in the management of acromioclavimlar injures. Report of ten cases. Acta Orthop Belg,2001,67:448-451.


作者单位:221143 江苏铜山,铜山县第二人民医院骨科

日期:2008年7月4日 - 来自[2008年第8卷第3期]栏目

解剖钢板治疗跟骨骨折

【摘要】  目的 探讨跟骨解剖钢板治疗跟骨骨折的疗效。方法 2005年3月~2007年7月 22例25足关节面移位的跟骨骨折,经可延长的外侧“L”形入路切开复位解剖钢板内固定治疗。Sanders分类:Ⅱ型骨折7足,Ⅲ型18足;4例合并其他部位骨折。结果 所有患者术后获6~38个月(平均14个月)随访。骨折复位满意。按Maryland足部评分标准评价手术效果:优9足,良13足,可3足,优良率88%。结论 经跟骨外侧“L”形入路的切开复位解剖钢板内固定治疗跟骨关节内骨折可获得满意的临床疗效。

【关键词】  跟骨;关节内骨折;钢板;骨折固定术


    Operative treatment for calcaneal fractures with anatomic plate

    LI Xue-yin.Department of Orthopaedics, Second People’s Hospital of Tongshan county, Jiangsu, 221143, China

    【Abstract】  Objective  To explore the therapeutic effect of surgical treatment for fracture of calcaneus with anatomic plate. Methods  Between March 2005 and July 2007, 22 cases (25 feet) of displaced   calcaneal fractures were treated with open reduction and internal fixation through an L-shaped lateral approach. According to sanders classification system, there were 7 and 18 feet of typeⅡand type Ⅲ respectively. Combined fractures were observed in 4 cases. Results  All the patients were followed up for 6 to 38 months (averaging 14 months) after treatment. The results were evaluated using Maryland Foot Score. Excellent results were noted in 9 feet, good in 13, fair in 3, the excellent and good rates were 88%. Conclusion  The open reduction and internal fixation with calcaneal anatomical plate and through an L-shaped lateral approach is effective for fracture of calcaneus.

    【Key words】  Calcaneus; Intraarticular fractures; Steel plate; Fracture fixation

    跟骨骨折占全身骨折的2%,患者以青壮年伤者多见,致残率较高,随着社会交通和建筑行业的发展,高处坠落等外伤事故逐渐增多,相应跟骨骨折的发生率明显增加。跟骨外周软组织包绕较少,周围血供不充分,故对复杂的跟骨骨折的处理仍是有待解决的棘手问题。随着跟骨骨折的诊断治疗方法的不断提高,内固定材料的不断改善,目前多趋向手术治疗。自2005年3月~2007年7月份,我科采用切开复位,跟骨解剖板内固定治疗22例(25足)跟骨关节内骨折患者,疗效满意,报告如下。

  1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组22例(25足),男19例,女3例;年龄16~53岁,平均36.5岁;其中单侧19例,双足3例。骨折按Sanders分型[1]:Ⅱ型7足,Ⅲ型18足。高处坠落伤17例,交通伤2例,行走跌伤2例,墙倒砸伤1例。合并胸腰椎脊柱骨折3例(其中1例合并对侧髌骨骨折);墙倒砸伤1例为开放性跟 骨骨折,合并对侧股骨干,内外踝闭合性骨折,对侧耻骨不全性骨折,坐骨结节撕脱性骨折,会阴部外伤,睾丸外露。开放性骨折3例(3足),闭合19例(22足)。开放性骨折损伤急诊手术,合并骨折有手术指征的一期进行切开复位内固定。受伤至手术时间20例(22足)3~20h,平均6h;1例(双足)伤后40h手术,1例(1足)伤后1周就诊,伤后8天手术。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  术前准备  手术前常规摄足的X线片,包括跟骨侧位、轴位片;螺旋CT扫描。以了解骨折的粉碎程度,涉及关节面的大小及移位程度,跟骨高度的丢失,长度的短缩和横向增宽等情况,根据冠状位CT扫描所示后关节面的骨折情况进行Sanders分型,排除合并其他脏器损伤后尽早手术。

    1.2.2  手术方法  麻醉成功后,取侧卧位,患侧在上,常规使用止血带以减少出血,使术野更清晰。伤肢小腿下方垫枕。跟骨外侧“L”形切口,外踝上方3~5cm处开始,跟腱前缘切口向下至足底跖背皮肤交界处;再折向前方,止于第五跖骨底近端约1cm。跟骨外侧壁浅层复合组织瓣全层切开直至骨膜。骨膜下锐性剥离,将皮瓣向上翻转,显露跟骨外侧壁,距下关节及跟骰关节,显露距下关节后,清晰可见移位的后关节面骨块。将跟骨外侧皮质整块掀起,直视下用小号骨膜剥离子撬起塌陷、旋转的关节面骨块,距骨的下关节面是天然的复位标志。恢复跟骨的Gissane角。沿跟腱外缘自跟骨的后上缘自后外向前内下方经皮穿入斯氏针,达后关节面下骨折块处,助手用力跖屈前足,用时将针尾向跖侧牵引,术者用双手鱼际对向挤压跟骨的两侧,恢复跟骨高度、跟骨体宽度及Bhler角。跟骨后关节面抬起复位后,残留的骨缺损较大者,取自体髂骨植骨。取大小合适的跟骨解剖型钛板置跟骨外侧,多枚螺钉牢固固定跟骨骨折,X线透视证实骨折复位内固定满意,局部放置引流皮片,切口用垂直褥式缝合,以防术后切口内陷,创口加压包扎。

    1.2.3  术后治疗  术后严禁患者及其周围人员吸烟,应用抗生素预防感染5~6天,抬高患肢以利于消除肿胀,术后24~48h拔引流片,术后2天主动活动踝关节及邻近关节,2~3周拆线,3个月内不负重行走,3个月后根据X线片结果确定部分或完全负重活动。6~12个月视情况取出内固定物。

  2  治疗结果

    本组22例,25足获6~38个月(平均14个月)随访。无内固定物松动或断裂现象。骨折平均愈合时间4个月。跟骨侧位片测量(均数),Bhler角:术前-4.25°,术后27.34°;Gissane角:术前105.14°,术后121.36°;皮肤坏死3足,占12%,其中1例双足伤后40h手术,因双足切口皮缘坏死,治疗1.5个月后取出内固定物,切口愈合。按Maryland足评分系统[2]评价术后功能,本组25足中优9足,良13足,可3足,优良率88%。

  3  讨论

    跟骨是人体足部骨骼中最大者,人站立时每侧跟骨约负担体重的1/4。受伤原因多为高处跌下,足跟着地压缩所致。其关节内骨折占跟骨骨折的60%~70%[3]。跟骨关节内骨折常导致关节面的压缩、粉碎和移位。长期以来,其处理较为棘手。虽治疗方法较多,非手术方法有手法复位、牵引、石膏固定、撬拨;手术治疗有普通钢板、可吸收钉、解剖型接骨板内固定等方法,但各种治疗效果之间存在较大差异。

    目前,大多数学者及文献报道都认为跟骨关节面骨折在治疗上要求尽可能恢复跟骨的高度、长度、宽度[4]。我们的临床治疗目标是要尽可能的达到解剖复位,只是跟骨的形态不同于一般的管状骨,要恢复跟骨的距下关节面、跟骨的高度、宽度、长度、恢复跟骨结节的内翻对线;恢复跟骨的Bhler角及Gissane角。如何才能达到理想的复位呢?对涉及关节面的跟骨骨折,尤其关节面粉碎塌陷的跟骨骨折,用非手术方法,诸如牵引、手法复位、石膏固定、撬拔很难达到理想的复位;即使用小切口内固定,亦不能充分显露,亦难以达到理想的复位。目前多趋向手术治疗[2,5,6],我们对22例25足均采用跟骨外侧“L”形切口,切开复位跟骨解剖钢板做内固定,手术中常规显露跟距关节面,直视下复位骨折,以距下关节面为复位标志,同时配合双手鱼际于跟骨内外侧挤压,前足跖屈、跟骨结节处插入的斯氏针撬拔,牵引等闭合复位的手法,以便达到理想的复位目标,如有骨缺损,则取髂骨植入。复位及临时固定满意后,选择大小合适的跟骨解剖型钛板置跟骨外侧并用螺钉固定。由于解剖钢板的设计合理,有前翼、后翼和斜翼,分别固定于跟骨前部,跟骨结节和载距突部,形成三点支撑,对跟骨起维持和支撑作用,可达到牢固固定,有效维持已复位的跟骨形态,防止跟骨高度、长度和宽度的丢失,减少跟骨的畸形愈合。术后可早期功能锻炼,由于切开复位可以最大限度地恢复关节面的平整、跟骨高度、Bhler角及Gissane角为功能的恢复提供解剖基础,从而获得比非手术治疗更满意的治疗效果。

    跟骨外侧软组织较薄,跟骨表面为致密结缔组织,皮肤血供差,抗感染能力差,术后易并发感染,皮肤坏死、切口裂开等,因此跟骨骨折的软组织愈合和感染问题较其他部位的骨折突出,有文献报道浅表感染达10%~27%,深部感染达1.3%~2.5%[2]。因此,如何保护局部的软组织血供,如何把握手术时机显得极为重要,选择恰当的手术时机,运用各种方法尽可能减轻局部肿胀,争取良好的手术条件,跟骨骨折后肿胀严重,其高峰期在伤后3天左右,极易出现张力性水疱,故手术应在肿胀高峰前或后进行,伤后即手术可减少术后肿胀及创口愈合困难等并发症[7]。本组22例于伤后6h手术,仅有1例出现皮肤坏死,且为本组的早期手术。1例双足于伤后40h手术,出现双足皮瓣坏死,经换药1.5个月后取出内固定愈合。早期手术的优点是:(1)早期主要为血肿而水肿较轻,手术后可对局部软组织减压,有利消肿;(2)早期骨折处血肿尚未机化,骨折端及关节面易复位;(3)能缩短1~2周的住院时间,降低医疗费用,对家庭、对社会都是有益的。但如果就诊时已错过早期手术的机会,宜待肿胀消退后,伤后1~2周再手术,把握手术时机是减少切口并发症极为重要的一环。

    手术操作往往决定总体的治疗效果,我们的体会是:(1)手术操作精细,减少创伤,为保护皮肤血供,手术时一刀切至跟骨表面,骨膜下锐性分离,显露骨折端,掀起的皮瓣要间断缝合数针,避免皮肤与皮下组织剥离,切口要是够长,避免皮肤过分反复牵拉。(2)虽为切开复位,但闭合复位的手法亦应结合,如双手掌相对挤压跟骨两侧,新鲜骨折者很容易恢复跟骨高度和跟骨体宽度,可松动主要骨折块,特别是后关节面骨折块,使复位变得非常容易。此手法可用于皮肤切开之前,亦可用于皮肤切开之后,将插入跟骨的斯氏针尾向跖侧推挤,将跟骨粗隆骨折块向后向下牵拉,前足跖屈,让上移短缩的跟骨粗隆骨折块复位,恢复Bhler角。(3)跟骨切开复位内固定的一个目的就是恢复距下关节面的连续性,将跟骨外侧隆起的皮肤掀起后,可直视下用小号骨膜剥离子或血管钳插入到压缩骨块下面向上撬起下塌的后关节面,将其与距下关节面对合,以其为模具,直视下将移位的关节内骨折块准确复位,即可以恢复距下关节的解剖关系,恢复Gissane角。(4)缺损区域植骨后不但可以填充缺失的空间,还可以对塌陷压缩的关节面及骨折起到支撑作用,并可刺激骨折尽早愈合,防止跟骨的高度丢失。(5)经外侧放置钢板,钢板安放紧贴骨面减少张力进而减少皮肤坏死的发生率。螺钉主要固定在载距突、跟骨前部和跟骨结节这三个不容易移位、骨皮质较厚的骨块上,要重视载距突的作用,因跟骨内侧载距突是跟骨内部皮质骨最厚的部位,周围有较多韧带附着,位置恒定,即使载距突发生骨折,也极少移位,所以必须有1~2枚螺钉经外侧钢板固定到载距突处,这样,钢板与载距突连成一个整体,使后关节面得到可靠的固定。

    跟骨骨折尤其是距下关节面移位的骨折是一种高致残性损伤。经跟骨外侧“L”形入路的切开复位解剖板内固定技术,能最大限度地实现骨折复位固定,只要掌握好手术指征,精细操作及加强术后处理,即可获得满意疗效。

【参考文献】
  1 Sanders R, Fortin P, Dipasguale T, et al. Operative treatment in 120displaced intraarticular. Calcaneal fractures: Results using a prognostic computed tomogramphy scan classification. Clin Orthop Relat Res, 1993,(290):87-95.

2 Sanders R, Displaced. Intraarticular fractures of the calcaneus. J Bone, Joint, Surg(Am),2000,82:225-250.

3 荣国威.骨折骨固定学.北京:人民卫生出版社,2000,306.

4 赵亮,刘长贵,王宝军,等,跟骨关节内骨折的钢板内固定治疗疗效及并发症分析.中华创伤骨科杂志,2005,7:239-241.

5 Lim Ev, Leung JP. Complication of intraaticular calcaneal fracture. Clin Orthop, 2001, 391:7-16.

6 Abidi N, Dhawan S, Gruen G, et al. Would-healing risk factors after open reducetion and internal fixation of calcaneal fractures. Foot Ankle Int, 1998, 19:856-861.

7 吴春生,彭阿钦,薄丽亚.跟骨关节内骨折的分型及手术方法.中华创伤骨科杂志,2005,7:292-293.


作者单位:221143 江苏铜山,铜山县第二人民医院骨科

日期:2008年7月4日 - 来自[2008年第8卷第2期]栏目
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髁支撑钢板治疗股骨髁骨折15例分析

【关键词】  骨折


    自2003年5月笔者采用股骨髁支撑钢板治疗股骨髁部骨折15例,并随访10~22个月,效果满意,现报告如下。

    1   资料与方法

    1.1   一般资料  本组共15例,男13例,女2例;年龄23~58岁;左侧8例,右侧7例;交通伤11例,高空坠落伤4例;开放性骨折5例,闭合性骨折10例;本组未见合并神经血管损伤病例,除2例开放性骨折急诊行清创骨折内固定外,其余均先行胫骨结节牵引,择期手术治疗。

    1.2  骨折类型[1]   T型或Y型(AO分类的C1型)7例,经髁间髁上粉碎型(C2型)5例,髁间粉碎型(C3型)3例。

    1.3  方法  手术根据病人全身情况采用全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉。大腿下方放置垫腿软垫保持屈膝10°~25°,开放性骨折需彻底清创。切口取大腿下段前外侧绕髌骨外缘皮肤切口,止于胫骨结节。充分显露骨折端及关节面,直视下将骨折远端解剖复位,恢复关节面平整,先用克氏针固定,然后用1枚拉力螺钉固定,使之成为一体。然后屈膝45°~60°,将股骨干与髁部复位,对其间的碎骨片不要强求解剖复位,只要骨折远近端对线好,碎骨片排列好即可[2]。然后安装支撑钢板,注意钢板远端前方耳状缘不能进入关节腔。对于粉碎性骨折伴骨缺损时取髂骨植骨,对大骨折块用螺钉固定,切口内置引流管1枚,无菌敷料加压包扎切口。

    2  结果

    15例伤口均一期愈合,随访10~22个月,均骨性愈合,14例膝屈伸活动范围>100°,1例因髁支撑钢板前方边缘进入膝关节,术后出现膝关节活动后肿胀,膝关节活动度<60°,在骨折愈合后二次手术取出钢板并行膝关节松解术,术后3个月,膝关节活动度>90°。

    3  讨论

    3.1   骨折特点  (1)多为高能量损伤,常伴有严重软组织损伤和合并胸、腹及脑等部位的损伤;(2)由于受解剖结构及腓肠肌牵拉等因素影响,有时伴有神经血管的损伤;(3)骨折常呈粉碎性,且多有皮质骨和松质骨嵌压而形成骨缺损;(4)髁部骨折常常是三维性关节内骨折,即冠状面、矢状面和横断面均有骨折[3]。

    3.2  治疗方法的选择  以往对股骨髁部骨折的治疗多采用非手术治疗,但疗效仅有32%满意[4]。户东辉等[5]报道保守治疗易并发膝关节功能障碍,疗效欠佳,已被多数学者认同。临床采用的L型加压钢板治疗股骨髁部骨折,由于加压钢板较厚,塑形比较困难,其L端有切割作用,且对髁间骨折无把持加压作用,易发生骨折片分离膝外翻角度消失。采用DCS内固定系统时内固定物不需要敲击只需沿导针滑动,从而保证内植物前进方向并对髁间骨折有加压作用,同时钢板外形符合股骨远端解剖结构要求。较L钢板体现了更多优点,但是DCS系统对髁螺钉切入点及其角度要求较高,否则易发生骨折端成角畸形或主钢板与股骨干近端相贴有隙的缺点,同时由于反复操作造成人为的髁间骨折。而对于C3型骨折常伴有双髁切线位骨折,由于必须从前后方用拉力螺钉固定前方切线位的骨折块,会使髁螺钉置入更加困难。AO髁支撑钢板分左右侧,远端呈95°弧形向外适应股骨远端侧生理弧度,远端变薄呈三角形有2个翼,其上有6个孔呈三角形分布,可以满足髁部骨折不同方向内固定的要求,使髁间骨折块之间得到侧方加压。近端较厚能承受较大应力,为骨折提供轴向支持。从而保证了骨折端的完整性和连续性,恢复了患肢正常负重力线。为术后早期活动创造了良好的条件,并且设计有加长钢板,可以满足长段骨折的内固定要求。

    3.3  植骨  由于髁部骨折常系高能量损伤,骨折常为粉碎型,并且存在皮质和松质骨嵌压而形成缺损,常需取髂骨植骨。

    3.4  术前谈话  术前除注意局部严重软组织损伤和合并胸、腹、脑等部位的损伤外。医患双方最关注的是相邻关节功能的保留或残留问题, 这是此类手术后最易出现的一个并发症,即关节僵直、股四头肌挛缩。在术前谈话时要对家属及患者本人详细交代清楚,对手术的效果有一个实际的认识,降低对手术过高的期望值,这对避免医患纠纷非常重要。

    3.5  功能锻炼  股骨髁部骨折可致关节僵硬,功能障碍,早期积极的功能锻炼有助于膝关节功能的恢复。本组采用股骨髁支撑钢板固定后,均于术后7~10天肿胀消退后开始锻炼。一般手术后2周左右允许患者扶拐杖不负重行走,10~12周开始练习负重行走。对于晚期膝关节屈曲不足90°者,需待骨折愈合,取除内固定时行膝关节松解术。

【参考文献】
  1 荣国威,翟桂华,刘沂,等(译).骨科内固定,第3版.北京:人民卫生出版社,1998,382.

2 王庆一,李三芳,吴春成,等.“L”形钢板治疗股骨远端骨折21例报告.骨与关节损伤杂志,1992,7(2):96.

3 李宝昌,王志强,余乏国,等.股骨髁部粉碎骨折的手术治疗.中华骨科杂志,1997,17(6):361-363.

4 钟国荣.股骨髁骨折后膝关节僵硬及其治疗.骨与关节损伤杂志,1989,4(1):14-16.

5 户东辉,杨国新,熊元,等.77例股骨远端骨折的疗效分析.中华创伤杂志,1989,1:46.


作者单位:155800 黑龙江友谊,友谊县人民医院骨科 

日期:2008年6月30日 - 来自[2008年第7卷第2期]栏目
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