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陈佰义:如何应对病菌耐药性危机

来源:辽宁日报 作者: 2013-2-16
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摘要: 近年来有关耐药性引发的重大事件频发,如超级细菌的出现、抗生素药物研发的缓慢等,这一问题日益为人们所关注,它已经成为人类健康和医疗的重大威胁,世卫组织也制定了《控制抗生素耐药性全球战略》,同时需要政府、医院、制药企业、公众携起手来面对和解决。近日,《中国科学报》以《耐药性带来的全球危机》为题,报道了......


  近年来有关耐药性引发的重大事件频发,如超级细菌的出现、抗生素药物研发的缓慢等,这一问题日益为人们所关注,它已经成为人类健康和医疗的重大威胁,世卫组织也制定了《控制抗生素耐药性全球战略》,同时需要政府、医院、制药企业、公众携起手来面对和解决。

  近日,《中国科学报》以《耐药性带来的全球危机》为题,报道了肺结核卷土重来,全球感染结核杆菌者在增多,其最重要的原因就是结核菌产生了耐药性,许多本来起作用的抗生素失效。那么,耐药性是病菌自身固有的现象吗?耐药性的危机体现在何处?抗生素将来是否会完全失效?如何合理用药以减少耐药性?今天我们请专家来讲解。

  威胁

  病菌的耐药性竟可跨种属“传染”

  辽宁日报:近日,《中国科学报》报道了耐药性肺结核愈演愈烈,且很难治愈。这则报道提出了一个人们普遍关注的问题耐药性,许多疾病是由于感染病菌引发的,那么目前是不是正在面临着越来越多病菌杀不死的情况?

  陈佰义:是的,当人体受到病原菌侵袭并超过我们自身抵抗能力时,就会形成病原菌感染,所患病称为感染性疾病,其中包括传播性极强而格外受到重视的传染性疾病。你提到的肺结核病就是人感染结核分枝杆菌引起的肺部疾病,是一种全球性的严重感染性疾病。在上世纪七八十年代由于利福平等抗结核药物的应用,结核病一度得到控制,但近些年其全球发病率和病死率又呈现上升趋势,我们称之为老病的“卷土重来”,或“再发感染性疾病”,原因之一就是结核菌对药物产生了耐药性。细菌耐药性的出现和增加使得感染性疾病成为世界一大公共健康威胁。

  辽宁日报:治疗细菌感染性疾病的药物主要是抗生素,它能在低浓度下抑制和杀灭病菌,但这种杀灭效果并不总是有效的吧?一旦病菌有了耐药性,就失效了吗?

  陈佰义:从理论上说,病原菌对所有抗生素药物都可能出现耐药性。一旦出现耐药,将使本来“可治”的感染变得治疗困难,甚至不可治疗,导致其罹患和病死增加。我们就举金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)的例子吧。当青霉素刚刚上市时,可以高效治疗金葡菌所致感染性疾病,但随着青霉素的广泛应用,金葡菌通过产生青霉素酶(可以水解青霉素)导致对青霉素的耐药。当前耐药比例高达80%至90%,使得青霉素在治疗金葡菌感染的治疗中地位尽失。于是研发出耐青霉素酶的半合成青霉素类药物,代表性的是甲氧西林和苯唑西林,但是随着甲氧西林和苯唑西林的广泛使用,金葡菌再次发生重要改变,对甲氧西林也耐药了,我们称之甲氧西林耐药的金葡菌(MRSA)。一旦金葡菌演变成MRSA其有效治疗药物所剩无几,包括糖肽类抗生素和恶唑烷酮类抗生素等,不幸的是金葡菌对这些经典、甚至新上市的抗MRSA药物也开始出现耐药。

  辽宁日报:近年来出现的超级细菌就是这个情况的显现吧?超级细菌是如何“炼成”的?

  陈佰义:其实,超级细菌并不是一个医学概念,只是一个媒体称呼,但用“超级”来描述病原菌说明其已经变得“强大”倒也生动。细菌对抗生素由敏感到不敏感即耐药的过程是细菌的一种生命特征,也是一种生存本领。细菌产生耐药性的方式有两种,一种叫固有性耐药,是由细菌自身的基因特征引起的,耐药基因存在于其染色体上,能够代代相传,一般对一两种相类似的药物耐药,且比较稳定,其产生与消失与药物接触无关,自然界中这类耐药菌占次要地位。另一种叫获得性(选择性)耐药,是细菌和抗生素接触以后,由于它的生存代谢途径发生了变化所引起的耐药。更为可怕的是,已经发生耐药的细菌可以通过基因转移的方式将耐药基因转移给敏感菌,而且这种转移不仅可在同种菌之间进行,也可在属间不同种菌之间进行。

  现状

  病菌耐药性越来越强抗生素更新要跟不上了

  辽宁日报:没想到小小的细菌能耐还真大,那么它们自身又用什么手段来使抗生素无效的呢?

  陈佰义:可别小瞧了细菌,它们很 “聪明”,想出各种不被杀死的“招”。目前研究发现,病原菌耐药的主要机制有4种:一是产生破坏抗生素的酶来水解或修饰进入细菌细胞内的抗生素,使之失去生物活性;二是抗生素发挥作用需要结合的 “靶位”发生改变,使抗生素不能与其作用位点结合、或结合减弱,刚才说的金葡菌抗甲氧西林就是这种;三是“设置”有效屏障,通过改变细胞膜的通透性,使抗生素无法进入细胞内;四是形成将药物主动外排的系统,直接将抗生素“泵”出体外。

  辽宁日报:目前病菌的耐药性强到什么程度?我们制药和用药是不是越来越被动?

  陈佰义:是的。从药物研发的角度看,由于细菌耐药的速度远快于抗菌药物研发的速度,具有研发能力的公司有的放弃了其研发抗生素的动力而转向研发治疗慢性病(如高脂血症)的药物,使新上市的抗菌药越来越少。政府必须同时采取 “推动”和“拉动”政策加以扶植,从用药的角度看,细菌耐药性的增加确实导致抗感染治疗药物的选择变得愈加困难。

  辽宁日报:从人自身行为来说,是什么原因导致了病菌耐药性的增强?是不是人们常说的不合理使用甚至滥用抗生素药物的结果?

  陈佰义:刚才讲了病原菌耐药机制,就是要大家明白,如果不能合理使用抗生素的话,形成药物“记忆”,会使细菌耐药本领启动并不断增强。常见的不合理使用抗生素现象包括没有任何指征 (如对于病毒感染)而使用抗生素、抗生素品种选择错误、用法不当、剂量不足以及疗程不当。值得指出的是抗生素的合理应用是一个非常专业的学科问题,甚至医生也不能完全做到合理,更不是百姓心中将其定位成“消炎去火”那样简单。

  辽宁日报:现在启动了病菌耐药的地区调查和分析有什么意义?

  陈佰义:由于病原菌种类繁多及各种抗生素应用频度、时间、总消耗量的不同,各地区间细菌的耐药性会有差别的,所以要做地区性调查,作为临床用药的重要参考,更可以作为抗菌药物临床管理的依据。

  对策

  需要全社会形成共识以精准用药对抗耐药性

  辽宁日报:这确实是合理用药的前提和必要措施,那么,面对耐药性问题,还应该采取哪些对策、措施?

  陈佰义:应对细菌耐药是一个全社会的系统工程。首先,在社会层面要广泛开展合理使用抗生素的宣传;其次是在医疗机构加强抗菌药物临床管理和不断提高合理应用抗生素的水平;最后是通过政府对抗生素研发采取“拉动”和“推动”机制加快新的有效的抗生素的研发。为了提高各级各类医疗机构抗菌药物合理应用水平,我认为目前最关键的就是要逐步建立起与临床需求相适应的感染病学科及其专家资源队伍,加强获得性感染诊断和治疗的专业支撑,指导相关科室抗菌药物使用以及参与抗菌药物临床管理,控制和减少细菌耐药,实现经验性治疗和目标性治疗的统一。

  辽宁日报:何为经验性治疗及目标性治疗?

  陈佰义:首先应该指出的是经验性治疗不是个人经验,更不是个人喜好。所谓经验性治疗是指当无法确定感染的微生物的情况下,根据感染部位病原体分布的流行病学研究、结合病人具体状况来推断可能的病原体及其耐药性而采取的抗感染治疗方案;而目标性治疗是指已经确定了感染的病原体而采用的针对性抗感染治疗。在临床抗感染治疗中经验性治疗占有重要地位。同时应努力追求实现经验性治疗和目标性治疗的统一。

  辽宁日报:对于用药者来说,在面对抗生素时是否还存在一些使用误区甚至滥用的现象?

  陈佰义:误用和滥用其实是当下一个很严重的问题,比如有的人一发烧,就“自觉”吃抗菌药物,殊不知,正确诊断是正确治疗的前提,有些发热并非感染性发热,如药物热、风湿病、恶性肿瘤等,即使是感染性发热,也可能是病毒性感染,也不可使用抗生素。比如我科经常收治的不明原因发热(FUO)患者中经常见到由于初始发热而不断轮换使用各种抗生素而最后导致药物热的病例,在停药后病人却好转。

  还有一些用药误区,如认为越贵的药效果越好,于是专选贵药;或认为一次多用几种抗生素效果好,于是频繁换药;又如用药后很快就不发烧了,就自行减量,这些都是十分危险和有害的使用抗生素药物的想法和做法,不但损害了健康,同时又加重了细菌耐药,使耐药性增强,产生不良后果。

  总之,合理使用抗生素是一个非常专业的问题,一定要在有专业素养的医生指导下用药,不能自用、滥用抗生素。

  辽宁日报:谢谢!

  本报记者/刘洪宇

  显微镜下的金黄色葡萄球菌。

  专家档案

  陈佰义 教授、主任医师、博士生导师。中国医科大学第一附属医院感染病科主任、院内感染管理办公室主任。现任中国抗感染与临床微生物专家委员会联合主席、国家卫生部合理用药专家委员会抗菌药物专业组成员、国家卫生部医院感染控制标准专业委员会委员、中国医院协会全国抗菌药物合理应用培训项目核心专家等职。


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