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二陈汤融治痰诸法

来源:中国中医药报 作者:马 东 2010-1-14
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摘要: 二陈汤始见于《太平惠民和剂局方》,方用“半夏(汤洗七次)、橘红各五两、白茯苓三两、甘草(炙)一两半,右为咀。”因方中“陈皮、半夏贵其陈久,则无燥散之患,故名二陈”。本方燥湿化痰,理气和中,主治湿痰之证。故二陈汤以半夏为君,一者辛燥而蠲湿痰。...


 

  二陈汤始见于《太平惠民和剂局方》,方用“半夏(汤洗七次)、橘红各五两、白茯苓三两、甘草(炙)一两半,右为咀。每服四钱,用水一盏,生姜七片,乌梅一个,同煎六分,去滓热服。”因方中“陈皮、半夏贵其陈久,则无燥散之患,故名二陈”。本方燥湿化痰,理气和中,主治湿痰之证。
  湿痰的形成多因饮食生冷,脾胃不和,健运失常,湿聚为痰。湿痰犯肺,则咳嗽痰多;痰阻胸膈,则气机不畅,以致痞满不舒;胃失和降,胃气上逆,则为恶心呕吐;浊阴凝聚,清阳不升,则为头目眩晕;痰饮凌心,则为心悸。故二陈汤以半夏为君,一者辛燥而蠲湿痰;二者降逆以止呕恶;三者散结以消痞满。橘红辛苦而温,理气化痰,使气顺则痰降,气行则痰化,是为臣药,与半夏相配,共祛湿痰,调畅气机,使胃气得和,清阳得升,眩悸得止。因痰之生,多缘于中州失运,湿聚成患,故佐以茯苓,其性甘淡而兼入脾经,健脾渗湿,湿去则痰无由以生,所谓治病必求其本也,与橘红相伍,则脾湿得化,脾气得畅,运化有权,共杜生痰之源,而助君药祛痰之功。生姜味辛性温,降逆化痰而止呕,用为佐药,既可助半夏、橘红行气消痰,和胃止呕;又能制半夏之毒。复佐以乌梅,其意有三:一者其性味酸涩,“入肺则收”,以敛肺气,与半夏、生姜为伍,寓收于散,使散不伤正,收不敛邪;二者有欲劫之而先聚之之意,即李时珍所谓“涌痰”之功;三者乌梅亦能“去痰”、“止久嗽”。使以甘草,旨在调和药性,亦兼益脾和中之用。诸药相合,使湿去痰消,气机通畅,脾得健运,则诸证亦随之而解。
  二陈汤“本《内经》半夏汤及《金匮》小半夏汤、小半夏加茯苓汤等方而立,加甘草安胃,橘皮行气,乌梅收津,生姜豁痰,乃理脾胃,治痰湿之专剂也”。其与《内经》、《金匮》的渊流关系,有以下三方面: 
  首先,二陈汤化痰和胃源于《内经》。《灵枢·邪客》篇所载半夏汤,用治“厥气客于五脏六腑”,阳气“不得入于阴”、“目不暝”者,“饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至”,“此所谓决渎壅塞,经络大通,阴阳和得者也”。方以秫米一升、半夏五合,长流水煎服。药仅二味,却具“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去其邪”之功。从而开辟了化痰和胃,补泻兼施治疗大法之先端。张仲景治痰诸方也继承了半夏汤方意。统观《金匮》用半夏诸方,常配伍甘草、小麦、粳米、人参、茯苓、生姜、大枣等固护中焦,补益脾胃之品,当是宗半夏汤组方之义。《局方》二陈汤中半夏合甘草、生姜以化痰和胃的配伍方法,与《内经》半夏汤中半夏、秫米“补其不足,泻其有余”之意同出一辙。
  其次,二陈汤化痰渗湿源于《金匮》。统观《内经》,仅略论“饮”、“积饮”,而无“痰”之说。对“痰饮”病证的系统阐述,成于《伤寒论》和《金匮》。特别是《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇明确提出了“病痰饮者,当以温药和之”的治疗大法,并设立了温化、攻逐、渗利、宣散等治法以及分治四饮诸方。尤其是温燥配伍甘淡,去湿以助化痰的治疗方法,丰富和发展了痰饮病治则。如《金匮》小半夏加茯苓汤,主治“卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者”。方中半夏与茯苓配伍,燥湿化痰与渗利水湿相合,共收湿化痰消之功,开创了“利小便”法在痰饮病中应用的先河。二陈汤宗仲景方意,延用半夏燥湿、生姜散湿、茯苓利湿,以使水湿去而痰饮自消,全然是《金匮》之法的再现。
  最后,二陈汤化痰行气始于《金匮》。《金匮》半夏厚朴汤行气散结,降逆化痰,主治梅核气。方以半夏化痰散结、降逆和胃,配伍厚朴下气除满,苏叶芳香行气,开理气化痰之先河。以上用药配伍,成为后世理气降痰法的雏形。但是,化痰配伍理气的用药形式,在《金匮》中尚未成为仲景治痰的基本法则。统观仲景治痰湿诸方,均较少见有燥湿化痰配伍理气药者。《伤寒论》、《金匮》用半夏73方,无一例半夏、橘皮配伍;而配伍其他理气药如厚朴、枳实者也只有11首。这大概与汉以前尚未形成“痰气相因”的理论有关。
  魏晋以来,尤其是南北朝至隋唐时期,《本草经集注》、《诸病源候论》、《备急千金要方》、《外台秘要》等代表医著,对痰饮病的认识有了较大发展。其中不少方剂的用药经验对二陈汤产生了重要的影响。
  一是治痰方多有半夏、橘皮配伍。据《外台》所引《小品方》半夏汤、《集验方》大半夏汤和《删繁方》大半夏汤等治“留饮痰癖”、“痰水冷气”、“胃反不受食”的诸方中,半夏、橘皮、茯苓、甘草或生姜等药物,就曾出现于同一首方剂之中。这说明在两晋和南北朝时期,半夏、橘皮、茯苓、甘草、生姜已经开始成为祛痰和胃的配伍用药。《千金》中类似配伍则更加普遍,统计《千金·痰饮第六》篇用半夏方19首,较为集中地出现了半夏与橘皮并用的情况,其中“半橘苓草”、“半橘苓”配伍者6首,“半橘姜”、“半苓草”、“半苓姜”配伍者8首。而《外台秘要》用治“上气”的半夏汤(半夏、茯苓、橘皮、白术、生姜、槟榔),则与后世的二陈汤相差无几。另外,陶弘景《本草经集注》首先提出“橘皮用陈久者良”、“半夏陈久用之”,后世始有“陈药”之说。由此可见,早在隋唐以前,即有了半夏与橘皮或陈皮的固定配伍。同时,半夏、陈皮、茯苓、甘草或生姜等,也开始作为相对固定的“药组”,集中出现于调理脾胃、燥湿去痰等方剂之中,形成了《局方》二陈汤的雏形。
  二是治痰首倡理气化痰。对痰饮病机的认识,至隋唐方形成与“气”相关的观点。隋代巢元方提出“痰饮者,由气脉闭塞,津液不通,水饮气停在胸腑,结而成痰”的新论点,开创了宣通气脉为先、以使水饮无所凝滞的治痰大法,并且形成了相对统一的治法与方剂。清代张璐云:“《金匮》有四饮之名,《千金》有五饮之治,其法则一……《金匮》分隶而治,《千金》兼该而行。”统计《千金·卷十八》用半夏治痰饮19方,其中配伍橘皮、枳实者达8首,与仲景方形成明显的对比。可以认为,至《千金》才有痰饮统治之方,并形成祛痰药配伍理气药的组方用药规律。这一用药形式,正是隋唐医家“痰气相因”观点的体现。著名医家丁光迪评价痰由“气脉闭塞”时言:“后世常云‘治痰先治气,气顺痰自下’之说,也均源于此。”由此可见,对痰饮病发病机制的全面认识,是二陈汤立法组方以至成为“治痰总剂”的前提。
  综上所述,宋人融合燥湿、理气、降逆、和胃等治痰法则以及半夏与陈皮、茯苓、生姜、甘草等配伍经验,从而创制了《局方》二陈汤。


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