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常见的脑器质性精神障碍护理

来源:医源世界 作者:佚名 2007-11-26

摘要: 危重病人目前健康状况的主、客观资料。1. 表现为意识障碍、注意力不集中、紧张综合征、痴呆状态或智能障碍、情感淡漠,以及兴奋不合作的病人。或躯体情况处于危重状态的病人。A 病人外貌、个人卫生及生活自理情况。...


一、评估
采用交谈、观察、身体检查及查阅病历记录、诊断报告等方式,收集有关急性、慢性。
危重病人目前健康状况的主、客观资料。
1. 表现为意识障碍、注意力不集中、紧张综合征、痴呆状态或智能障碍、情感淡漠,
以及兴奋不合作的病人;或躯体情况处于危重状态的病人。重点采用观察和身体检查方法,
辅以和家属询问,但一定要查阅病历及有关检验报告记录。A 病人外貌、个人卫生及生活自
理情况;B 病人体位及步态;C意识清晰程度或处于意识障碍的哪一阶段;D 病人感觉和知
觉情况,以及有无错觉、幻觉等;E 皮肤颜色、弹性,存在或潜在的破溃情况;F 呼吸速
率、脉搏速率、血压情况;H 瞳孔反应、抓握力量;I 舌头是否居中,有无咬伤,有无作呕
反射或呕吐;J 既往饮食习惯及目前进食情况;K 有无尿潴留,肠鸣音减弱或腹胀及大小便
排泄情况;L 肌张力、关节活动度,活动增加或减少及有无异常行为表现;M 语言、非语言
理解和表达能力,是否具有与人交往沟通能力;N 记忆、分析、判断及计算能力,有无妄想
等;目有无情绪抑郁或焦虑等;O 人格改变表现;P 药物副作用表现。
2.慢性脑病综合征 意识清晰,病情较轻或好转、恢复期且合作的病人,除在第(一)
中所述内容之外,还可与病人交谈,从病人主诉中了解病情和病人的需求。掌握病人的全面
健康情况。
二、诊断、计划、实施、评价
(一)有受伤的危险
1.危险因素 ①病理生理方面的有,病人处于意识障碍状态;严重的智能障碍状态;癫
痫发作状态;幻觉、妄想及兴奋不安;肢体活动或躯体移动障碍等。②成熟度方面,如老年
期病人与感觉减退、运动退化有关。③情境方面,不熟悉的环境、生活方式的改变;提供照
顾的物理环境不合适、照顾者没有经验等。
2.预期目标 病人能够减少或不发生外伤的危险;表现在照顾者看护或协助下很少有
外伤发生。
3.护理措施 ①评估病人可能受伤的危险因素。②减少或防止危险因素发生:为意识
障碍、智能障碍和癫痫发作病人特别是较重者安排专人护理,或指导协助照顾者做好病人的
安全护理。因幻觉、妄想而兴奋不安的病人除按兴奋病人护理常规护理病人之外,还应针对
病人具体情况制定护理计划。做好肢体活动障碍、躯体移动障碍病人的生活护理,及时协助
其进行必要的或病人所需的活动。注意使病人远离或隔离开有暴力行为可能的其他病人方及
时改建环境中有危险因素的设备。③健康教育和指导预防病人外伤的发生:告诉慢性脑病综
合征或病情较轻的病人,避免与兴奋病人处于较近的环境中。向病人介绍如何适应老年期肢
体功能衰退以及肢体后遗功能障碍,使病人掌握合理的活动程度。帮助病人尽快熟悉环境和
适应病后所需的生活方式。④监测病人意识障碍的出现及动态发展情况;监测癫痫病人发作
发生或持续状态时的病情变化;监测病人因智能障碍而产生的判断、分析能力缺陷情况,特
别是中、重度痴呆病人。
4.评价 在实施上述护理措施后,病人未能减少或增加外伤时,需再次评估危险因素
及修定护理措施。如危险因素仍存在,护理诊断和措施继续维持。
(二)营并失调低于机体需要量
1.相关因素①病理生理方面有,一机体摄取营养能力障碍,如肠道吸收障碍;机体摄
取食物困难如脑血管意外病人;因咀嚼或吞咽困难、不思饮食、获取食物困难的病人。②情
境方面:缺乏营养知识、不了解食物的营养成分;情绪紧张、心情抑郁而厌食;有偏食习惯
或与个人宗教信仰、种族饮食型态有关。③年龄因素如老年人因缺齿、味觉改变或得不到所
需食物等。
2.预期目标 病人将能从口摄入足够的营养,或增加摄入营养物的品种和数量;病人
表现为在得到治疗、护理帮助后,按时获得食物。
3.护理措施 ①评估相关因素:如牙齿疾病、嗅觉或味觉的改变、疲劳、疼痛、痛苦
或不愉快的心情等不良刺激;不能获得足够营养的各种原因。②尽可能减少或排除发病及诱
发因素:喂食吞咽困难病人前,仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是
否存在咳嗽和呕吐反射、能否吞咽唾液。备好吸引装置,病人采取坐姿,从小量食物开始,
并在继续喂食之前检查病人口腔是否已排空。注意将干的食物浸透使之变软后再食用。帮助
病人进食前使之获得休息,防止产生不愉快事件。③一般性护理措施:做好进食前后病人口
腔卫生;鼓励病人与其他人共餐,提供愉快、舒适、优美的进餐环境;允许病人选择个人嗜
好食物,帮助代购或准备食物;进食后让病人坐姿10~15分钟。对于不能进食或不宜进食
的病人,采用鼻饲或其他途径保证摄入足够营养。治疗处于影响营养摄入的相关疾病。④健
康教育和指导:告诉病人及照顾者人体所需营养的品种和数量,在进食和喂食方面的注意事
项。让病人知道发病因素及有关治疗处理方法。
4.评价 通过护理措施后,病人不能得到足够营养时,则需再评估相关因素和修定护
理措施。
(三)吞咽障碍
1.相关因素 神经肌肉受损,如没有恶心反射或降低、与咀嚼有关的肌肉力量减弱。
面部麻痹而感知受损、疲乏、意识障碍、抗精神病药物副作用等。
2.预期目标 病人能够在进食和饮水后,表现为不发生误吸和噎食的危险。有些病人
能叙述进食、吸水时注意事项。
3.护理措施 ①评估病人运送液体或固体从口到胃的能力降低情况;评估相关因素。
②去除因吞咽障碍发生误吸的机会。意识障碍、吞咽反射和呕吐反射减弱的病人,暂不从口
进食、饮水。③一般护理措施:监测病人吞咽反射情况;注意防止病人口咽分泌物吸入气管
或支气管的危险;为刚刚消除吞咽障碍及吞咽障碍较轻的病人喂食时,仍应注意少量慢速进
行。④健康教育和指导:告诉病人进食、饮水的注意事项;指导照顾者为病人喂食的操作要
领。
4.评价 通过上述护理措施,病人进食、饮水后仍发生误吸、噎食或呛咳现象时,则
应重新评估相关因素,修定护理措施。
(四)急性意识障碍
1.相关因素: ①结构性因素;脑血管梗塞、颅脑损伤、颅内肿瘤等。②感染性因素:
脑炎。③癫痫。④睡眠休息欠佳。⑤情境方面的有来源于环境或人际关系的不良刺激,可引
起或加重意识障碍程度。
2.预期目标 病人能够保持良好的意识水平,表现为意识清楚或意识障碍无进一步加
重。
3.护理措施 ①评估并监测病人意识障碍程度,生命体征以及相关疾病的病情情况。
同时报告医生和记录。②安全护理措施:增设床档,降低床的高度;必要时约束病人于床上
或限制病人活动范围,或设专人陪护。③一般护理措施:除昏迷状态病人外,需向病人介绍
环境,且在改变病人居室及房内布局时,或行操作前做详细解释,以减轻病人焦虑或恐惧,
并争取病人合作。可使用日历、钟表帮助病人恢复时间定向力;为病人提供他熟悉的相片等
物品,帮助病人恢复记忆力。鼓励病人表达自己的想法和要求。保证病人足够的休息和睡
眠,以利病情恢复防止加重意识障碍程度。其他按昏迷病人护理常规或意识障碍护理常规护
理。④病人及家属健康教育:指导病人及家属如何预防受伤,做好保护性护理;教给家属判
断意识障碍的简单方法及有关的护理技巧;鼓励家属表达想法和要求。
4.评价 病人意识水平没有提高或意识障碍程度加重时,需再次评估其相关因素和修
定护理措施。并应特别注意监测病人意识水平的动态变化及相关疾病病情。随时与医生联
系,同时配合医生为病人进行检查、治疗和抢救等。
5.慢性意识障碍,为不可逆的、长期存在的或表现为进行性的认知受损。其特征是对
周围环境刺激的理解能力下降,思维过程能力减退,而表现记忆力、定向力和行为的紊乱。
多见于多发性脑梗塞痴呆症、脑血管意外、颅脑外伤的病人。可根据病人具体情况参照急性
意识障碍、兴奋病人的护理措施等。
6.许多意识障碍病人,特别是老年意识障碍病人.其意识障碍水平表现为波动性。当
病人接受任何刺激之后,其兴奋递质传导神经冲动至大脑,因大脑处于兴奋状态.可使病人
表现力谵妄状态。反之,由于保证谵妄病人休息、睡眠及保护性护理.可使病人意识水平提
高。谵妄病人的死亡率和严生并发症的可能性较大。要求护理计划的周密性和可行性极强。
7.脑器质性疾病所致精神障碍病人出现意识障碍者居多.且多在急性阶段.为急性脑
病综合征主要症状之一。尤其是散发性脑炎病人,有报道 90%病人首发症状为意识障碍。
(五)有自杀的危险
1.危险因素①心理方面的:病人处于抑郁状态时.情绪悲伤、产生轻个观念:因生病
导致生活、社会机能障碍而自我贬低。②情境方面的;因支持系统不足而情感隔离或孤单。
特别是家庭成员不能满足其躯体、精神需要,甚或有虐待暴力存在.病人无安全感或自我生
存危机。
2.预期目标 病人能够自诉与其情感状态有关的感受;确认产生自杀观念及其行为的
后果。或表现为接受护理人员或照顾者的护理帮助与支持。家庭成员能够正确评价病人所需
帮助并给予关心和支持。
3.护理措施 ①评估病人有无自杀观念,以及自杀观念的频度和强度。②减少或去除
危险因素:积极配合医生治疗.改善病人情绪;主动关心病人困难及时给予护理帮助。③安
全护理措施:除按防自杀病人护理之外,着重做好心理护理。④健康教育和指导:告诉病人
及家属与其危险因素有关的疾病和情境方面知识。指导病人如何正确认识和对待疾病.着重
在树立战胜疾病的信心;或在心理和行为上如何适应疾病等。还应告诉照顾者,病人有自杀
观念时的表现以及预防自杀的护理注意事项等。
4.评价 在病人接受护理措施后,自杀观念没有减轻或愈加严重,或萌发自杀行为时,
则应重新评估护理诊断和危险因素,修定护理措施。
(六)有暴力行为的危险
1.危险因素 ①病理生理方面的:身体不适、睡眠/休息型态改变。②心理方面的:感
知觉障碍;对挫折(如疼痛等)的耐受力下降;极度焦虑、惊恐或应激状态、愤怒反应或兴
奋状态;受威胁感或人际关系界限模糊等。
2.预期目标 照顾者和周围人不发生受伤、病人所处环境不受破坏。
3.护理措施 ①评估可能导致病人暴力行为发展的认知、情感和身体因素。如感知觉
的改变、判断错误和妄想等精神症状;身体不适及对挫折无应对能力;表现自卑、兴奋过度
及不合作等。②评估病人有暴力行为倾向的表情、体位;说话具有敌意或威胁性,被步、易
激动、狂怒时运动量增大的行为表现;明显的挑衅动作或怀疑他人等。③安全护理措施:按
兴奋病人护理常规护理,除适当限制病人活动范围外,应提供减少感知觉刺激的、较宽敞的
活动空间环境。④一般护理措施:尽量满足病人的合理需要,为病人安排适宜的娱乐活动、
作业劳动。做好病人个人卫生、饮食、睡眠等护理。⑤健康教育和指导:告诉病人及照顾者
与病人暴力行为发展的有关因素;鼓励病人表达不适及提出要求。若可能,告诉病人暴力行
为的后果,并教给病人如何努力克制暴力行为发生。
评价:病人经护理措施后仍不减少暴力行为的意向或出现暴力行为时,重新评估护理诊
断和危险因素,并修改护理措施。
(七)不合作
1.相关因素 ①心理方面的:否认疾病;分析、理解和判断能力障碍;病人或家属对
治疗缺乏信心。②情境方面的:缺乏有关知识;病人与照顾者关系不好、对提供照顾或对环
境不满意。
2.预期目标:病人表现合作,并能理解不合作的后果。或病人能够在鼓励和提醒下勉
强接受治疗和护理;或病人表现不再拒绝治疗和护理。
3.护理措施 ①评估病人不合作的相关因素:除外因痴呆状态病人的分析、理解和判
断能力障碍之外,其他因素如病人或家属缺乏对治疗的信心和有关知识;病人与照顾者关系
欠佳,对提供的治疗、照顾和环境不满意等。均对制定护理措施极有意义。③尽量减少或去
除病人不合作的相关因素:应重视对病人的健康教育,建立治疗性人际关系及提高对病人的
治疗、护理及管理水平等。③护理措施:为智能障碍如分析、理解、判断困难而导致不合作
的病人治疗护理时,应耐心给予解释和鼓励,防止批评指责病人。注意观察以各种方式表达
对照顾和环境不满或有意见的病人,还应及时向他们收集反映,并努力改进工作。满足病人
合理要求,并做到主动关心、接近病人,争得病人合作。④健康教育和指导:教给病人或照
顾者有关疾病、治疗及护理方面的知识;指出不合作将给病人健康产生的不良后果。鼓励病
人及照顾者表达想法和要求。
4.评价 经上述护理措施后,病人或家属不合作情况无改善或情况严重时,需再次评
估相关因素或修定护理措施。
(八)睡眠型态素乱
1.相关因素 ①病理生理因素:疼痛、不舒适;神经系统疾病;肠道和膀胱的排泄问
题,如腹泻、便秘;大小便失禁;尿潴留、排尿困难、尿濒等。②心理方面因素:焦虑、恐
惧,兴奋,抑郁等;③与治疗有关的因素:精神安定药、镇静药、安眠药;抗抑郁药;降压
药等,可影响睡眠规律,白天服药可造成夜间睡眠不好。④情境性因素:病人缺乏运动或活
动过多,白天睡眠过多;生活方式或环境改变;过多的或不适当的刺激。
2.预期目标:病人能够得到充足的睡眠,或睡眠量有增加,表现精神面貌较好。且病
人能叙述妨碍睡眠的原因及促进睡眠的方法。或能接受照顾者的提醒及对其睡眠的护理。
3.护理措施 ①评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因(属于病理生理、心理或情境
哪一方面的因素)。②评估病人睡眠型态,如早醒、入睡困难、易醒、多梦等;监测病人具
体睡眠时数。③尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素;如治疗躯体、精神不适和疾
病;及时妥善处理好病人的排泄问题。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药
时间。为病人安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境
的改变。夜间病人睡眠时,除必要的观察和操作外,不宜干扰病人睡眠。④心理护理措施:
通过进行有针对性的心理护理,减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁,及兴奋程度,从而改善病人
的睡眠。⑤健康教育和指导:向病人和照顾者介绍有关睡眠和失眠的知识;让他们知道成年
人特别是老年人睡眠型态紊乱为常见的主诉;同时让他们了解影响睡眠规律的因素有哪些,
教给病人诱导睡眠的技巧等。
4.评价 经上述护理措施后,病人睡眠型态紊乱未见减轻或更加严重时,需重新评估
相关因素及修定护理措施。
(九)进食/沐浴、卫生/穿着、修饰/入厕自理缺陷
1.相关因素 ①病理生理的因素、意识障碍;神经、肌肉或骨路功能障碍;部分或全
部瘫痪;体力不支或疼痛不适等。②心理方面因素:焦虑、抑郁,认知障碍;生活技能障
碍;缺乏动力。③与治疗有关的因素:如输液、睡眠治疗等。④年龄因素:老年人与视力和
运动能力下降有关。
2.预期目标:①病人表现对进食有兴趣,或自己进食能力有增长(包括应对进食困难
和使用辅助设备);或能够接受照顾者对其喂食的帮助。②病人能完成自己洗澡和保持身体
的清洁(包括使用辅助设备);或能在照顾者协助下完成自己洗澡和保持身体的清洁(包括
自己完成一部分);或能接受照顾者为其洗澡和保持身体的清洁。③病人表现对穿衣修饰的
兴趣增加,并显示穿衣修饰能力提高(包括能应对穿衣困难、主动请人帮助、练习使用辅助
设备的能力);或能在照顾者指导协助下完成部分穿衣修饰;或能接受照顾者为其穿衣修饰。
④病人表现入厕能力增加(包括应对入厕的困难和有能力使用辅助设备);或能在照顾者协
助下主动配合入厕;或被动接受照顾者对其入厕的帮助。⑤病人将不出现因生活自理缺陷而
发生的护理事故。
3.护理措施 ①评估病人自理缺陷的具体相关因素,除意识障碍和痴呆状态病人全部
或部分丧失生活自理能力外,其他病理生理、心理、与治疗和年龄有关的因素,均对制定护
理措施十分有意义。③尽量减少或去除与自理能力缺陷的相关因素,如治疗相关的疾病,患
肢康复训练、生活技能训练等。③对全部生活需要帮助病人的护理:需有详细的护理计划
(包括皮肤、口腔、头发及胡须、指甲及趾甲;饮食排泄、睡眠及休息护理内容)。意识障
碍病人护理可参见急性意识障碍护理诊断中内容。处于痴呆状态病人,因其智力缺损常表现
对护理不合作,可参见不合作护理诊断中内容。照顾者为痴呆状态病人进行生活护理时,注
意耐心解释和详细指导,目的在于取得病人合作或对学习自理技能的兴趣。要善于发现和珍
惜病人所残留自理能力和重新获得的自理能力。在护理病人时,做到凡是病人能独立进行的
或在别人协助下能进行的自理技能,鼓励病人进行或练习进行,而不包办代替。同时对病人
给予及时的肯定和表扬。当病人自理活动失败或进步不明显时,不应指责病人或流露出没有
信心,防止伤害病人自尊与学习的信心。同时表示理解病人因理解、记忆等原因而出现的学
习自理活动困难。对因依赖性强而不进行自理的病人,应做好心理护理,在进行充分的解释
与鼓励后,请其参与制定护理计划,并对他提出具体要求。④健康教育和指导:①向病人和
照顾者说明营养、个人清洁卫生的重要性。②教给病人及照顾者进食、喂食,洗澡及个人清
洁,入厕及卫生的技能及注意事项。③向病人及照顾者说明保持和获得自理能力与生活质量
及满足个人心理需要的关系。④教给病人及照顾者使用辅助设备的方法。
4.评价 病人经上述护理措施后,表现自理能力增加或减低,均需再评估相关因素及
修定护理措施。
(十)脑器质性精神障碍病人的常见症状
A 有感染的危险;B有体温改变的危险,C 有皮肤受损的危险、D 躯体移动障碍、E 有
活动无耐力的可能、F 娱乐活动缺乏、G 有废用综合征的危险、H 有照顾者角色困难的可
能、I 知识缺乏、J 语言沟通障碍、K 焦虑、L 适应能力下降等诊断,在常见脑器质性精神
障碍病人中也常见。可参见(现代护理诊断手册)一书中有关内容。


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