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神经专科护理记录单临床应用研究

来源:医学护理网 作者:佚名 2004-4-26
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摘要: 6文献标识码: E文章编号:1005-3697(2000)04-0094-01临床护理观察是衡量医院护理质量好坏的重要标志之一,而临床护理 记录单又是具体的体现。记录质量的好坏对疾病的诊断和治疗、护理科研和经验总结、临床 教学和分析医疗护理事故等,都会起到直接的影响作用[1]。特别是开展整体护理 以来,护士角色由过去那种单纯的照......


中图分类号:R473.6 文献标识码: E
文章编号:1005-3697(2000)04-0094-01

  临床护理观察是衡量医院护理质量好坏的重要标志之一,而临床护理 记录单又是具体的体现。记录质量的好坏对疾病的诊断和治疗、护理科研和经验总结、临床 教学和分析医疗护理事故等,都会起到直接的影响作用[1]。特别是开展整体护理 以来,护士角色由过去那种单纯的照料者、操作者成为教育者、管理者、研究者。工作体现 主动性、预见性。就必须要求护士对病人健康问题有准确的把握。为了提高整体护理业务水 平,我院制定了集观察项目、判断标准、临床意义、护理问题、措施、效果评价一体化的神 经专科护理记录单。于1999年2月开始对神经内、外科住院的200余名危重病人进行应用,效 果满意。

1 对象和方法

1.1 对象:200余名病人均系1999年2月—1999年12月在我院神经内、外科住院的危 重病人。



1.1.1 由我院护理部自制集观察项目、判断标准、护理问题、措施、效果评价 为一体的 专科护理记录单作为临床护理记录单。使用前由护理部组织对护士进行意识障碍评定方法( 即格拉斯哥昏迷评分标准)和书写要求的培训。然后投入使用。
1.1.2 由护理部质控小组成员每月随机抽查神内、外科的护理记录各5份进行评定。
1.1.3 神经专科护理记录单介绍:见表1。

2 结 果

  神经专科护理记录单应用临床后,共抽查110份,结果示:该记录单设计项目齐全、 科学、先进、实用。护士运用时直观、方便、统一规范。有客观评定标准,使护士观察病情 时重点突出,有的放矢。与医生临床判断相一致。抽查合格率达98.5%。

3 讨 论

3.1 神经专科护理记录单的应用,体现了护理工作内涵,能全面真实、动态反映出 整个病情变化和系统观察及处理经过情况。能快速提高专科护士临床观察、综合分析、判断 能力,使每个护士都可以了解他们已经为病人做了什么,还需要做什么。更好地为医生做好 前哨工作,为病人提供最佳优质服务。以前临床护理观察因护士的资历、经验及学识水平不 同,很难体现出病人的真实病情,特别是神志判断方面(虽然基础护理学对意识障碍的类型 均有准确的定义,但在临床应用时,有时却难以准确的判断出意识障碍的类型)大部分医院 的护士,非专科护士或二级医院以下护士很难准确的评估。在进行医院分级管理检查时,发 现有相当多护理记录上有诸如“神志清楚但嗜睡”“患者神志不清,压眼反射存在”等叙述 。使人看了后难以了解病人意识状态到底如何?病人健康问题与护理诊断和措施不符合的现 象时有发生。我院自制的神经专科护理记录单观察项目齐全,设计科学、先进、实用。有客 观的评定标准及临床意义,护士运用起来直观、方便,可操作性强,书写统一规范。同时通 过观察评估出的健康问题,采取措施后的效果评定。体现了护理程序在危重病人身上的应用 。并通过记录反应出护士的评估、诊断及处理能力、理论依据是否相一致。有利于护理科研 、经验总结及临床教学。值得推广,借鉴。
3.2 临床护理观察记录也是分析医疗事故的参考资料,在发生医疗纠纷时,有时甚至作为 法律上的依据,依据其中观察记录来判断是非[2],通过我院自制的神经专科记录 单的实施,可保证与医生临床判断一致。(因意识障碍的评定方法均采用的是格拉斯哥昏迷 评分标准为模本)同时可提高临床护理观察质量,从抽查的110份护理记录中示:书写合格率 达98.5%,护理诊断与健康状况符合率达98%,护理措施实施率达100%,无一例因护理观察 失误或不及时,或记录不符而发生医疗护理纠纷,提高了整体护理临床业务水平。
川北医学院学报 2000年第4期第15卷  李隆珍 胡定伟
(收稿日期:2000-09-27)

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