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癌症及骨髓移植病儿长期中心静脉置管的护理

来源:医学护理网 作者:佚名 2004-4-26
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摘要: 左泽兰赵秀英 摘要报告香港玛丽医院儿童血液/肿瘤科长期中心静脉置管病儿的护理体会。对48例皮下隧道式长期中心静脉置管病例进行分析。护理措施包括:尽量说服有置管适应症的病儿接受手术。做好心理护理,适应导管的存在。...


左泽兰 赵秀英

摘要 报告香港玛丽医院儿童血液/肿瘤科长期中心静脉置管病儿的护理体会。对48例皮下隧道式长期中心静脉置管病例进行分析。护理措施包括:尽量说服有置管适应症的病儿接受手术;做好心理护理,适应导管的存在;加强导管护理,预防导管相关感染等并发症发生;教会家庭护理技能。结果:导管保留时间最短18d,最长459d,平均带管时间199.5d。结论:皮下隧道式中心静脉置管使带管时间显著延长,可减少病儿对治疗护理的恐惧,提高其生存质量。
关键词 中心静脉置管 儿童 癌症 骨髓移植 护理

Key words Central venous catheter Child Cancer Bone marrow transplantation  Nursing

  近20年来长期中心静脉置管在国外已广泛应用于癌症和骨髓移植病儿,[1] 香港玛丽医院也应用十多年。主要适应症为需要长期或持续化疗、静脉全营养、反复输血和抽血者。本文报道1997年7月至1998年11月香港大学玛丽医院儿童血液肿瘤科48例行长期中心静脉置管病儿的护理体会,旨在为国内广泛应用时提供参考。

1 临床资料
1.1 一般资料
  本组48例病儿,男31例,女17例,年龄3月至17岁(香港儿科收治病人年龄为18岁以下);恶性实体瘤21例、血液恶性肿瘤20例、地中海贫血3例、先天性免疫缺陷症3例、急性再生障碍性贫血1例。其中12例做过骨髓移植。置管1次45例,置管2次3例。
1.2 导管类型及置管方法
  选用带聚酯纤维套的单腔或双腔硅胶导管。经一侧颈部切口将导管前端插入颈内或颈外静脉,常用右侧。导管尾端经过皮下隧道在前胸锁骨与乳头之间穿出皮肤,导管近穿出皮肤处有一小段聚酯纤维套起固定导管的作用。颈部切口缝线7~10d拆除,胸壁导管出口处皮肤缝线4周后拆除。导管保留时间(CVC day)18~459d,19例仍继续带管。平均带管时间为199.5d。
1.3 并发症
  导管内感染8例次(0.85次/1000 CVC days), Dawson 报道2.1次/1000 CVC days;[1] 皮肤出口处感染6例次(12%),致拔管2例次;导管栓塞4例次(8%);导管渗漏2例次(4%),致拔管1例次;导管脱出1例次(2%),病儿意外剪破1例次(2%)。
1.4 带管期间病儿及家属的心理状态
  术后初期病儿对换药均感恐惧,对带管有不适感。2周后恐惧和不适感逐渐消失。病儿和家属均愿意长期保留导管。带管期间病儿对治疗护理的恐惧感明显减轻。

2 护理措施与体会
2.1 置管前的护理
  对有中心静脉置管指征者,应尽量说服病儿和家属接受手术。用通俗易懂的语言向病儿及家属讲解中心静脉置管的意义,比较与常规静脉穿刺的利弊。介绍已做中心静脉置管的病儿和家属与其认识,交朋友,互相交流对置管的看法,以消除对手术的不理解和恐惧。
2.2 心理护理
2.2.1 加强与病儿和家属的沟通,融洽护患关系:对年幼儿,护士可与其玩给布娃娃作中心静脉导管换药,抽血游戏,在玩耍过程中让病儿了解操作过程,理解保护导管的重要性,消除恐惧心理。在给年长儿讲解操作过程时,须运用有效的心理疏导技巧,如适当应用开放式提问,让病儿说出恐惧的原因,并给予鼓励,使其紧张心理得以释放。
2.2.2分散注意力:在操作时充分利用时间与病儿交谈或逗哄病儿,分散对操作的注意力,减轻和消除恐惧心理,避免因不合作发生脱管。
2.3 导管的护理
2.3.1 导管皮肤出口处的护理:导管皮肤出口处每周换药1~2次,换药时严格遵守无菌技术操作。一般采用碘伏棉球(签)擦洗皮肤出口及导管,然后用封闭式敷料覆盖。伤口愈合后可拆除敷料不再换药,[2]但对婴幼儿和有感染高危险的病儿如:免疫抑制、中性白细胞减少等,仍须采取封闭式敷料换药。换药时若发现导管周围皮肤有红肿、压痛、分泌物等感染征兆,应作局部细菌培养,并每天用2%洗必泰液换药,必要时加用敏感抗生素。感染严重者须拔管。本组有6例发生导管皮肤出口处感染,仅2例治疗无效而拔管,其余经每天换药,3~4d后痊愈。
2.3.2 预防导管脱出:聚酯纤维套一般需3~4周才能被结缔组织包裹固定。因此,皮肤出口处的缝线一般4周后拆除,小婴儿可不拆除固定导管的缝线,以防脱管。[2] 若拆线后发现聚酯纤维套松动,可再次用缝线固定导管于胸壁。平时导管尾端须盘曲后用胶布妥善固定于胸壁或敷料上,粘贴之胶布应在导管上包绕一周,以增加导管的稳定性,防止牵拉导管时脱管。本组有1例在带管第113d聚酯纤维套滑出致脱管。
2.3.3 导管栓塞、破裂的预防和处理:每次使用导管后用10U/ml肝素液3~5ml冲洗,未使用时每周至少冲洗导管2次,起抗凝作用。推肝素至最后0.5ml时应先关闭导管夹,然后将余液继续推入肝素帽,使导管尾端保持正压,可防止血液逆流入导管内致血栓形成。[3]冲洗时如果感到阻力很大,回抽无血,不能强行推注,以免因压力过大致导管破裂。可采用3 000~5 000U/ml尿激酶2ml,用轻柔的手法反复注入、回抽,将尿激酶在导管内充分混合后夹管,2~3h后抽出,经处理无效,可重复使用。尿激酶能有效溶解血栓,恢复管道畅通。[2]本组发生导管阻塞4例次,经尿激酶溶栓后均效果良好,无1例拔管。 若使用一般输液泵或静脉推注器,开机前必须先打开导管夹。否则将致导管破裂。最好采用有压力监测的输液泵。
2.3.4 导管内感染的预防和观察:使用导管时要严格执行无菌技术操作。输完血液制品和营养液须即刻更换输液器。经常检查肝素帽是否拧紧。若发现肝素帽松动,应立即去除,严格消毒导管口后,更换新的肝素帽。经常冲洗管道,也可减少导管内感染的发生。[4]若病儿出现不明原因发热,或在冲洗导管后出现烦躁、寒战、发热,可能为导管内感染所致,须立即抽血培养(导管内和周围静脉对照)。对血培养确诊为导管内感染者,原则上应拔管,也可先用敏感抗生素(通常用万古霉素)经导管给药,控制感染而免除拔管。本组病例发生导管内感染8例次,经有效抗生素治疗后,无拔管。
2.3.5 洗澡时导管的护理:病儿要保持良好的个人卫生,勤洗澡(淋浴、盆浴或擦浴均可),防止细菌在导管周围皮肤繁殖引起感染。洗澡前用清洁的塑料小袋或家用保鲜膜包裹导管头,然后将肝素帽头朝上固定于胸壁,可避免污水逆流入导管。用浴液和清水洗净导管皮肤出口处和周围皮肤,动作应轻柔,避免损伤。采用封闭式敷料者,用湿毛巾擦洗敷料周围皮肤,避免浸湿敷料。一旦浸湿敷料,洗毕立即更换。也可以在洗澡前拆除敷料,洗毕再换药。
2.4 健康教育
2.4.1 强调长期带管的重要性:让病儿和家属认识到这是一条“生命线”。教育病儿不能玩弄肝素帽,牵拉导管。教会家属洗澡时的护理。对年幼儿,家里要将刀剪等锋利器具放在病儿不能触及的地方,防止病儿因好奇而弄破导管。本组1例病儿在家中因好奇,用剪刀剪断肝素帽,所幸导管夹未松开,未发生出血。
2.4.2 评估家属的护理能力:对有能力且有学习愿望的家属,出院前教会家庭换药、导管冲洗的技术。Poole的问卷调查报道,癌症病儿家属认为通过给孩子作日常的导管换药可减轻无助感。[5]对没有能力或不愿自己操作的家属,则由护士协助联系社区护士上门服务。

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