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实现医药电商+医保需突破的四个瓶颈

来源:www.cpia.org.cn 作者: 2016-3-22

摘要: 医保政策全国统一目前,我国的医保政策实行地区统筹管理,消费者医保支付还只能在当地的药店,互联网医保支付彻底放开还需要“医保异地买药结算”的支持。在实现信息系统全国统一的硬件设施基础上,再逐步实现省级统一到跨省再到全国统一的三个层次医保政策,包括逐步扩大医保病种、报销比例等。完善医保支付技术系统在美......


医保政策全国统一

目前,我国的医保政策实行地区统筹管理,消费者医保支付还只能在当地的药店,互联网医保支付彻底放开还需要“医保异地买药结算”的支持。在实现信息系统全国统一的硬件设施基础上,再逐步实现省级统一到跨省再到全国统一的三个层次医保政策,包括逐步扩大医保病种、报销比例等。

完善医保支付技术系统

在美国,网上药店、医院、医保机构采取相同信息接口标准,各州也建立了信息交换中心,从而实现三者医保信息的快速连接。因为,如果医保在线结算需要很长的等待时间,则无法发挥出互联网对于医疗效率的提升作用。

因此,全国各省市的医保卡管理中心应建立一个统一的网上医保管理信息系统,个人消费者可以在此将自己的医保卡转成网上可以支付的,具有用户名、密码、网上医保卡号的虚拟医保卡。同时,还可以学习美国PBM模式,建立一个将医保经(包括商业保险公司)、政府、网上药店、基金联合在一起的第三方服务机构,对网上医疗服务进行全程监督,减少骗保以及资金不合理使用现象发生。

对于网上药店,我国可以借鉴美国网上药店对消费给予电子收据,加强与医保机构和医院的合作,运用手机APP扫描保险卡快速在药店网站建立个人档案的模式,及时获取医保或处方信息并同步更新到医保机构,方便参保人员的医保报销与申请减免。

合理运用统筹基金

目前,网上购药只能用医保个人账户,不能用统筹基金,而在美国互联网医保支付中,以HSA为例,因为HSA必须与统筹计划配合使用,在达到自付额之前,很多网上药店或者在线医疗会给予自费费用的优惠。当达到自付额之后,支持统筹计划的服务可以用统筹账户进行给付。因此,我国相关部门可以对各个地区关于统筹账户的规定进行统一和整合,提炼出一套适合统筹账户网上支付的规定。比如参保人员个人账户用完后,可以先用支付宝或者网银进行自费消费,之后达到一定额度后,可以在较高自费金额并且比较特殊的药品或服务范围(罕见病、大病、基本药物等)内进行互联网医保统筹账户支付,享受统筹基金较高比例报销的待遇。

加强互联网医保支付监管

在美国,政府的CMS部门构建和维护庞大的数据库,用于跟踪每一笔医疗保险报销并监控其背后的医疗行为,再加上网店医保支付资格审查、黑名单以及PBM模式等完善的监管措施,很大程度上缓解了医保资金风险以及处方问题。因此,我国应当多地、多部门组织配合,积极探索政府、行业、社会多方合作监管的长效机制,医院、监管部门、医药协会要加强与网上药店的合作,监管部门建筑好医保事前防范和事后稽核的防护墙,建立医保信息数据库,要求网上药店记录交易全过程,必须上传药监要求的相关出库信息,通过事后数据对比或实地监查,审核数据的真实性和一致性,对于进行医保资金诈骗、滥用等非法行为的个人和网上药店进行黑名警示并严厉惩罚。


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