访谈：全民医保是解决看病贵的灵丹妙药吗？

　　全民医保是解决看病贵的灵丹妙药

　　搜狐健康：请几位嘉宾用概括性的几句话，说一下全民医保对医改的意义。

　　顾昕（北京大学政府管理学院教授）：医疗费用一般而言是比较贵，想让它便宜下来就需要全民医保。全民医保是解决看病贵问题的灵丹妙药。

　　第二，全面医保搞起来以后，相当于一团购的功能，大家把钱给了医保机构，由它来来购买医疗服务。假如购的好，医疗服务就能符合大家的期望，可以花小钱看好病。购买医疗服务，购买性价比高的医疗服务和用药服务，必须要有全民医保。

　　第三，如果医疗机构的服务由全民医保购买，医疗机构会注重诊疗方案、用药方案的性价比，而医疗机构到底是公立的还是民营的，是营利性的还是非营利性的，都无关紧要，只要性价比好，参保者满意，医保就成功了。

　　刘国恩（北大光华管理学院经济学教授）：关于全民医保对于医改的意义我从三个方面说一下。

　　第一，全民医保体现了我们国家关注国民健康的重要决策，过去特别是近两年之前，我们的医疗保障只覆盖两类人群，城镇里三亿多人没有任何医疗保障。次国家下决心推动全民参保的制度安排，充分体现了国家重视健康投资健康的重大决策。

　　第二，全民健保也是使用或者应用现代金融的手段，是一个保险，而不是全福利性的，因此可以通过灵活的有效的制度安排，调动社会所有资源，包括国家财政的、社会的、机构的和个人的，所以在资源动员上应该是最有效的制度安排。

　　第三，要建立制度安排，只有政府的参与、政府的作为是远不够的，计划经济在好多国家的实践已经告诉我们，通过国家的计划、政府的集中，最后一定会走到离政策初衷相反的境界。医疗保险这个手段赋权给了每个国民，每个国民都能够参与这个过程，而国民的参与、国民的赋权是任何一个社会走向致富走向地位公平走向更为发展的一个非常必要的制度改革。我认为它的意义非常重大。

　　董朝晖（人力资源和社会保障部社会保障研究所助理研究员）：我认为医疗保险是这一轮医改当中的关键之一，也是打开医疗卫生体制市场化大门的一把金钥匙，为什么这么说？医疗服务市场是一个特殊的市场，一个是价格弹性低，用老百姓的话说就是得了病不能不去看病，再贵也要看，这个时候就面临着一个风险，即医生敲诈病人。另外就是信息不对称，医生懂得比我们多，医生让我们吃什么药我们就只能吃什么药，医生可以欺骗人。

　　在医疗保险制度下，人人都参加医疗保险，如果医生骗病人就是欺骗医保，医保机构作为拥有强大集中购买权的专业机构，可以聘用一流的医学专家和风险管理专家来控制医生的行为，因此，在医疗保险制度下，这个市场的两大缺陷都有可能得到解决，也就是说医疗保险可以保证医疗服务的市场化运行。

　　医疗保险制度是医疗市场化的一把金钥匙，当前形势来看，虽然供方和需方的争议正在进行，但是医疗保险制度毕竟已经建立起来了，它是市场化改革的方向。

　　牛正乾（九州通集团副总经理）：我在2005年画过一个模型，医药健康产业链的模型，这个模型里面设定了四个产业链条，其中医疗保险为导向的金融价值链的完善，是拉动整个医药健康产业最重要的原动力。

　　它可以解决几个老百姓担心的问题，一个是担心被医院敲诈的问题，即看病贵。享受医保大部分可以报销了，老百姓不再担心被医院敲诈了，不再觉得看病贵。另外解决被欺骗的问题。这两个担心解决掉了，作为普通就没有什么大的问题了。

　　另外全民医保可以解决国家投入资金的使用效率问题，如果国家把钱投到医院里面，使用的效率可能就会大大降低，因为没有竞争。

　　担心被欺诈的问题解决了，被敲诈的问题解决了，资金的使用效率问题解决了，剩下的就是医院按照市场导向为原则提供服务了。

　　当前医改最重要的事情是什么？

　　搜狐健康：关于医改思路，争论很多，几位专家认为现在医改最重要的是什么事？

　　顾昕：医改最重要的是哪些事不能干。 最重要的一件事应该跟相当一部分普通民众的思考有关。很多人会这么想，个人的健康非常要紧，所以医生应该讲公益、讲奉献，不应该整天琢磨怎么赚钱。

　　假如这个思路是正确的话，我们看看结果是什么。假如医生赚不了钱，医生们不是社会的高收入阶层，那么谁会让自己的孩子会去学医？因为学医是非常费劲的，至少要比学别的专业多花几年，要实习获得临床经验，不能休假还要加班加点。

　　有人说医生可以由国家出大钱把他们养起来，这样老百姓就可以花小钱了。这个思路听起来不错，关键是国家要花多少钱养医生。国家花钱养医生，最常见的手法是把医生纳入公务员体制，可实际上国家无法给他们很多钱。改革不能指望国家把这些医生养起来，这个思路是至为荒唐的。

　　那我们下一步应该怎么做？应该走向全民医保，在大家还没有生病的时候，把钱交给医保机构，医保机构有了团购的能力，可以为百姓团购好的医疗服务。有了团购的钱才能想更好的团购方式，而团购的方式需要改革，这是现在医改应该做的事情。

　　改革了团购方式就可以促使医疗机构进一步改革，改善服务、提高效率，这是改革继续下去的一个方向。

　　认清医改的三大误区

　　刘国恩：我给大家解释医改概念的三个误区。

　　第一，关于公益性的问题。有关政府机构部门说医改要回归公益性是我们的基本原则，我不反对，但是回归公益具体的内容是什么？公益性就是如果国家有足够的钱为病人买单，及时治疗，这是最好的公益性，但是这项服务是外资医院提供，还是在私立医院提供，还是国有医院提供，这个没有必然联系，回归公益性跟社会资金、民营资本参与，不仅不冲突，而且应该是协调的。并不是说公益性不需要资本进入，这是第一个误区。

　　第二，认为医疗服务贵是因为管制不够，管紧一点儿医疗服务就会便宜。事实上，强行的价格管制只会使问题越来越严重，价格管制对于促进生产力的发展，提高效率配置资源是没有好处的，从短期看不能解决问题，从长期看更是灾难性的问题。

　　第三个误区，政府该管的事没有管，但却认为是市场化造成的。市场经济有非常系统的原则和调整，不是什么都不管就是自由经济。监管没有到位，效率没有提高，一收起来就管得要死，一放就自由放任。政府的自由放任不等于市场的自由竞争。

　　董朝晖：这一轮医改最关键的一点是什么，如果这个问题在去年问的话我会说是医疗保险，在今年医疗保险制度已经走上轨道的情况下，我认为是医疗机构的改革。

　　谈到医疗机构改革，我们是不是要把公立医院卖了？现在有几个争议，一个是政府办医院，即所谓的收支两条线。第二条思路是管办分离，第三条思路才是政府卖医院，把国有医院私有化。

　　医改的关键点是医疗市场的自由化，放开准入，应该让民营资本进来，谁做得好谁就可以生存下来，如果公立医院在竞争中破产了，那么它自然要把这笔资产卖给私人，如果公立医院在竞争中保持强势地位，说明我们的公立医院是正确的不需要再改，我认为自由化是这一轮医改的关键点。

　　顾昕：办民营医院要有行医资格，行医资格不能随便自由化。

　　董朝晖：举个现实的行医自由化的例子，有些民营医院限于社区卫生标准不能开，这个标准包括几个科室、几台电脑、多少面积等等。而事实上，社区卫生是最基层的医疗机构，我认为只要能够提供合格的医疗产品就可以了。

　　牛正乾：当前改革最要紧的事我认为是搞改革的人认真把十七大报告再学一遍。十七大报告已经提得非常明确，四个分开，建立人人享有基本医疗卫生服务的保障体系。而现在有些观点或者出台的一些政策不仅不符合十七大报告，更无益于解决看病难看病贵。把医疗卫生服务的公益性等同于公立医院的公益性，无异于解决看病难看病贵，反而可能会带来更大的问题。应该尽快落实十七大报告精神，这个很重要。

　　新医改如何设计才能提高医生的收入？

　　顾昕：现在全社会包括个人、政府，愿意花更多的钱在医疗或者健康上面。 个人愿意多花钱来保持身体健康，政府要加大对医疗卫生事业的投入，这个投入相当一部分是在鼓励大家参加医疗保险。而医保的缴费水平随着经济发展程度也会越来越高。医保把这么多钱集中起来，最后当然要付给医疗机构了，最后医生们收入也就更多，这才是增加医生收入最根本的解决办法。

　　医保付了帐以后，医疗机构要可以走向市场成为法人，实行管办分离，自己行使完全的民事和刑事责任。其中包括支配收到的医保的钱，这是医院的自主权。

　　牛正乾：医疗机构本身是法人，但是这个法人主体地位被主管部门剥夺了，应该是还原法人主体的地位。

　　刘国恩：让医生得到和他的投入相适应的经济回报，必须有一个制度上的安排。在全世界绝数国家，医生都是作为自由职业者出现的，这很大程度上是医务工作的性质决定的。什么是医务工作？跟医疗服务工作相似，不知道哪个时候会发生，可能半夜三点出现，可能凌晨五点出现，不可以事先决定的。医生这个行业从第一天开始就决定了他应该是随时随地都能准备应对危机事件。从这个意义来理解，医生这个行业应该是24小时随时可以提供服务，异地也要提供服务。现在在欧洲、美国、日本都是这样的。

　　北京市的情况是，医生都有两个本，一个红本一个蓝本，一个本是卫生部发的作为行业的资格证，另外是在这个单位的工作证，医生只能在的机构工作，如果换了机构严格说来是非法的。

　　医生的定位不仅要和国际上一致，更重要的是它是由医疗行业本身决定的，将医生定义为一个自由职业者，才符合客观规律的要求。要做一个自由职业者，一个能干的医生、聪明的医生、高质量的医生、受欢迎的医生，他赚更多的钱是相应的。如果效率不高质量不好，态度不好，得到的回报就低。这样的补偿机制只有在医生作为自由职业者的情况下才能实现，如果靠上面领导决定就很难说，很有可能差的医生比好的医生多。

　　民间资本如何参与公立医院改革？
　　顾昕：民间资本参与公立医院并不是完全没有可能，很多地方也搞了这样的改革。在佛山市曾经就有过若干人民医院民营化了，其中有一个民营化还颇为成功，民营化之后干的很好，大家都很满意。当然也有在同一个城市的医院民营化没做好，一片骂声。怎么样的情形都有，换句话说这样的情况在现实中已经有了，当然政府现在对此不鼓励，但是也没有禁止。

　　昆明市比较特别，市政府已经发出文件，鼓励大家收购公立医院。所以这件事情在很多地方是有可能的，但是到底怎么做还有很多细节问题。

　　我知道有一种做法，但这个做法是不是要推荐还值得研究。比如让一家公司跟大的医院合资办新的诊所，医院认干股，这些职工还算是公立医院的职工，但平时稍微自由一点，可以到新办的诊所里面来工作。

　　医保用药目录和国家基本用药目录是什么样的关系？

　　董朝晖：现在实际上国家基本药品目录跟医保目录是并存的。为什么国家基本用药目录处于被遗忘的地位？因为医保目录正在用，而且医保根据这个目录来买单，所以这个目录是非常火热的目录。

　　基本药物目录因为在结算上它的价格是政府定价的，所以，实际上列在目录上的很多基本药品已经找不到了。我希望通过正常的定价、市场议价给基本用药一个合理的价格，这样才有人愿意生产。如果药品确实质量好、价格低廉，那么医保应该给他更高的支付待遇，这样基本的医药目录才能生存下去。两个目录是可以并行的，我认为关键还是看药品的质量、价格。

　　牛正乾：我认为医保目录是大于基本用药目录的，理论上只要列入基本目录的药品都应该包含在医保目录中。

　　顾昕：《国家基本药物目录》是有的，基本药物目录530—550种药，医保目录上千种，如果基本药物目录都在医保目录里面，其实这个东西就等于一张废纸。基本药物目录现在要以省为单位搞统购统销，这个会影响到制药企业，还会影响到流通企业。
 

　　为什么会有要不要取消医保定点的争论？

　　顾昕：我们应该取消政府医保部门来定价，但是定点本身不应该取消，让谁来定？让参保者来定点看病，看普通门诊。 由参保者来定点，这两个不同的定点游戏玩法不一样，结果大不一样。

　　刘国恩：大的方向上肯定是同意取消政府机构来决定产品服务，但是作为医保机构跟服务机构的关系，必须有两个配套的政策措施，政府有相关部门要进行安全质量的认证和监管。

　　第二，作为医保机构跟医疗服务之间怎么支付要有一个约束机制。医保机构可以是政府，可以是民间，可以是私立的，可以是公立的，但基金管理人必须发挥作用，能够完成团购的工作，创造一套体制和提供机构达成一种竞争的形态。

　　如果放开这两条就是放任自流了，没有人管质量，没有人管监管，没有人管服务，什么都没有，最后会因为放开而造成恶果。

　　董朝晖：关于医保的定点，从刚开的集中到后来逐渐放松是医疗保险本身发展的过程。

　　刘国恩：可以搞成末位淘汰制，如果政府的政策是透明的是有效的公平的，不管是公立还是私立，是三甲医院还是二级医院，全部采取末位淘汰制，出了安全问题违规问题，统统淘汰掉，法律规则面前毫不留情。

　　小结

　　搜狐健康：下面请各位就医保和医改话题做总结性发言。

　　牛正乾：医疗改革要成功首先要落实十七大精神，听党的话。第二，医疗改革要成功绝对不能让医生喝西北风，不能够把医疗卫生服务的公益性强加于医药企业。

　　顾昕：全民医保尚未成功，同志仍需努力。

　　刘国恩：管办分离，赋权百姓。

　　董朝晖：新医改应该把医疗保险制度建立起来，这样一方面是医院医疗机构微观层面的市场化，另外一方面是筹资层面的政府主导的市场化，这才是完善的医疗制度。