国外医疗卫生体制“多棱镜”

　　
　　一国家医疗卫生体制的形成和发展，主要取决于社会制度、政治意愿、经济发展水平和社会价值取向。在人类发展历史长河中，治疗疾病和增进健康的技术方法已经存在了几千年，而有组织的医疗卫生体制才出现100多年。1883年，德国俾斯麦政府为了缓解社会矛盾，削弱社会主义工人运动的影响，在世界上首次探索建立社会健康保险制度。随后，比利时（1894）、挪威（1909）、英国（1911）、俄罗斯（1912）、丹麦（1939）等欧洲国家纷纷仿效，陆续建立社会健康保险制度。第一次世界大战后，德国的经验开始传播到欧洲以外的国家，日本（1922）、智利（1924）、哥斯达黎加（1941）、墨西哥（1943）等国家相继建立了各自的社会医疗保险制度。1917年十月革命胜利以后，苏维埃政府颁布法令，建立了统一的国家卫生服务体制，向全民免费提供医疗服务，以展示社会主义制度的优越性。种将筹资与服务融合在一起的健康医疗保障制度，是崭新的卫生体制模式。我们熟悉的白求恩大夫在美国、加拿大行医期间，长期为解决穷人的医疗问题奔波呼吁，却劳而无功。1935年他去苏联参加国际学术会议期间，亲眼看到苏联完善的医疗卫生体制，感受到社会主义的优越性，回国后即加入了共产党。苏联实行全民免费的医疗卫生体制不仅影响了以后的数社会主义国家，也影响了英国、瑞典等资本主义国家。1946年，英国立法将社会健康保险制度转变为国民卫生服务体制（NHS），由政府预算安排资金，免费向全民提供医疗卫生服务。在20世纪40到60年代，其他工业化国家和多数发展中国家都依据本国国情，相继建立了形式、内容、水平不同的医疗卫生体制。现在，医疗卫生体制已经成为各国的基本国家制度。

　　德国模式：社会健康保险体制

　　这一制度的主要特点是从解决居民的医疗卫生服务需求入手，建立国家医疗卫生保障制度。通过社会共同筹资、建立风险分担制度，提高国民医疗卫生服务的公平性和可及性。实行这一制度的国家，通过立法，强制要求雇主和雇员按照工资的一定比例向法定保险机构缴纳社会医疗保险费，由法定保险机构向公立或私立医疗机构购买服务，为参保人员提供相对公平的医疗卫生保障。政府对无力缴纳保险费的弱势群体提供补贴，帮助他们参加社会健康保险，使健康保险覆盖到城乡全部人口。健康保险基金实行社会统筹、互助共济、以收定支、收支平衡。承办健康保险的法定机构在一些国家属于社会自治性非营利机构（如德国），一些国家属于政府机构或政府所属法定机构（如法国）。实行这种医疗卫生体制的代表性国家有德国、法国、奥地利、卢森堡、荷兰、日本等。由于这一制度最早由俾斯麦政府于1883年建立，人们称之为“俾斯麦模式”或“德国模式”。

　　社会健康保险制度是德国医疗卫生体制的主体，商业健康保险只起到一定的辅助作用。在德国，凡是月工资收入低于一定标准（2003年为3825欧元）的雇员都必须参加社会医疗保险，超过这一标准的居民可以自主选择参加社会健康保险或商业健康保险。2003年，德国社会健康保险的缴费率约为工资收入的14.2％，由雇主和雇员各承担一半。有88％的人口参加社会医疗保险（其中78％为强制参加，10％为自愿参加），约10％参加商业医疗保险，有2％的人口由政府预算直接保障（如军人、警察等）。社会健康保险支付的范围包括预防接种、预防性体检、精神心理治疗和各类疾病救治等。2003年，德国卫生总费用占国内生产总值的11.1％，人均卫生费用为3204美元。其中，公共筹资（政府预算卫生筹资和社会保险筹资之和）占卫生总费用的78.2％，个人筹资占卫生总费用的21.8％。2000年世界卫生组织进行全球卫生体系绩效评估，德国排在第25位。

　　德国卫生服务中的门诊服务主要由家庭医生、牙医、精神病医生和药剂师等提供。参加社会医疗保险的可以自由选择门诊医生。住院服务的提供者可以是公立医院，也可以是私立非营利性或私立营利性医院。2002年，上述三类不同性质医院的床位所占比例分别是54％、38％和8％。德国虽然是世界药品生产大国，但执行比较严格的药品费用控制措施，如限制药品价格。控制药品使用量和药品总费用等。医药广告也受到严格控制，以保护消费者权益。疾病预防控制等公共卫生事务属于政府职责，传染病监测由医生和实验室负责向各州的公共卫生机构和国家公共卫生机构报告，实行中央垂直管理，各州和市县不专门设立传染病防治机构。预防接种不是强制性的，但由于国民健康意识较高，自觉程度强，儿童免疫接种率仍然高达97％。德国早在1879年就制订了《食品法》，依法对食品全部产业链进行管理，一旦发生危及生命的食品安全问题，对肇事者处罚相当严厉。

　　实行社会健康保险制度的国家，卫生行政管理体制呈现综合统一的基本特征。例如，日本2001年把厚生省和劳动省合并为厚生劳动省，统一管理卫生、社会保障和社会福利事务；德国2002年把劳动和社会政策部的社会保障职能与卫生部合并，组建成新的卫生和社会保障部。主要职能包括：药品监管和卫生保护；卫生保健服务；强制性社会保险和长期照顾；预防服务、控制传染病和生物病学、社会保险、退休保险和社会补偿；残疾人和社会福利等等。其职能范围对应我国卫生、药监、社会保障以及民政、质检、农业部的部分职能。

　　英国模式：国民卫生服务体制

　　这一制度的主要特点是从解决医疗卫生服务的提供入手，建立国家医疗卫生保障制度，由医疗卫生机构免费或低价向城乡居民提供服务，实现卫生服务的全民覆盖。实行这一制度的国家，资金主要由政府通过税收筹集，直接举办公立卫生机构，向全民提供免费或近乎免费的卫生保健服务，也有部分卫生服务通过签订合同，由政府向私人卫生保健机构购买。国民卫生服务体制的基本特征是：医疗卫生资金主要通过税收筹集、筹资与服务提供均由政府负责、全民覆盖和人人公平享有卫生保健服务。在管理体制上，有些国家采取中央集中管理（如英国），有些国家采取中央与地方分权管理（如北欧国家）。实行这种医疗卫生体制的代表性国家主要有英国、瑞典、丹麦、挪威、芬兰、意大利、西班牙（1986年以后）、澳大利亚、新西兰等国家。由于这种体制是根据《贝弗里奇报告》建立的，人们又称之为“贝弗里奇模式”或“英国模式”。

　　英国的国家卫生服务体系实行中央集中统一管理，医院国有化、从业人员公务员化、全科医生与合同制医生为基本骨干。该服务体系由初级服务、社区服务和专科服务三个部分组成。其中，初级卫生和社区服务由全科医生和护士负责，专科服务由公立医院提供。患者到医院就诊，必须经过全科医生的转诊。公立医院是国家医疗卫生服务体系中最重要的组成部分，属于政府组成机构或附属机构，其职员属于国家公务员或政府雇员。英国公立医院约占全国医院总数的95％。20世纪90年代，英国保守党政府针对国民卫生体制存在的问题，曾试图引入以竞争体制为特点的“内部市场”改革，以提高服务效率，但随后出现了医疗服务不公平和管理成本高昂等问题，受到民众批评。1997年工党政府上台后即取消了“内部市场”改革，重新强调政府责任、公私合作和社会团结等基本原则。2003年，英国卫生总费用占国内生产总值的8.0％，人均卫生总费用为2428美元，在发达国家是比较低的。公共筹资占卫生总费用的85.7％，个人筹资占卫生总费用的14.3％。2000年世界卫生组织进行全球卫生体系绩效评估，英国排在第18位。

　　英国为全民提供免费医疗服务，同时又保持较低的医疗卫生支出，主要原因是国家卫生服务体制集医疗卫生服务、医疗保障和服务监管功能于一体，政府能够全面规划医疗卫生资源配置，将政府职能、医疗卫生机构利益和公民利益有效地统一起来，医疗机构或医生基本没有以医谋利的动机和条件，政府对居民就诊实行按需要提供，患者按疾病程度有顺序的就医。遇有急诊或威胁生命的疾病，可以立刻得到及时救治；对于不直接威胁生命的疾病，需排队等候免费治疗。政府投入资金用于体现社会效益的服务领域，比如疾病预防控制、孕产妇和婴儿医疗保健、居民基本医疗服务等，公立医院不提供高端的特需服务。

　　英国政府对公共卫生十分重视，先后颁布了《食品卫生法》（1984）和《食品安全法》（1990）。2000年建立了覆盖全国4000余家超市的食品安全监督网络，可以完整地追踪所有食品的产地和来源。为应对非典、生物恐怖等突发公共卫生事件，英国于2003年成立了卫生保护局，在全国设立了60个分支机构，负责传染病疫情、生物恐怖和突发公共卫生事件应急协调等工作。

　　实行国民卫生服务体制的国家，在卫生行政管理上实行集中统一的体制。英国卫生部负责制订卫生保健总体政策和策略、执行政府医疗卫生保健预算、组织提供医疗卫生服务、负责环境卫生和食品药品监管等等。英国卫生部的职能对应我国卫生、环保、药监、质检、民政、劳动保障等政府部门和残联等社团组织。

　　美国模式：商业健康保险体制

　　这一制度的主要特点是由商业保险公司把疾病经济风险和医疗卫生服务作为商品提供给社会，或私人自愿购买，疾病保险程度和缴费多少挂钩。商业保险公司负责筹集资金，向符合赔付条件的患者提供就医经济补偿或直接向医疗机构购买服务。世界上几乎所有国家都建立了商业医疗保险制度，但绝大多数国家的商业健康保险只作为社会健康保险制度或国民服务体制的补充，只有美国将商业健康保险作为医疗卫生体制的主体，人们称之为“美国模式”。为了解决老年人、残疾人、穷人、儿童等弱势群体缴纳保险费的困难，减少社会矛盾，在20世纪60年代之后，美国由政府预算筹资，建立了面向65岁以上老人和残疾人的医疗照顾制度（Medicare）、面向穷人的医疗救助制度（Medicaid）和针对低收入家庭、儿童的健康保险制度，以弥补商业健康保险制度的不足。

　　美国的卫生服务体系高度分散，主要由私人医生和医院服务两部分组成。美国的绝大多数医生是私人开业，独立于医院之外，向患者提供初级保健或专科服务，其中有1/3是初级保健医生，2/3为专科医生。病人需要大型设备诊断或住院治疗，由开业医生将病人推荐给医院，并分别收取费用。医院是美国卫生服务体系的核心，以私立非营利性医院为主体，政府所属医院次之，私立营利性医院也有相当规模。2004年，美国商业健康保险覆盖了总人口的68％，医疗照顾体系覆盖了14％的人口，另外还有4580万人没有任何健康保险，约占总人口的16％。2003年，美国卫生总费用占国内生产总值的15.2％，人均卫生总费用为5711美元，为全球最高。其中，公共筹资占卫生总费用的44.6％，私人筹资占卫生总费用的55.4％。2000年世界卫生组织进行全球卫生体系绩效评估，美国排在第37位，与其全球第一的经济实力很不相称。

　　美国实行的以市场为主导的卫生保健体制，从技术角度讲效率很高，有钱人能够得到最好的医疗保健。但存在的矛盾相当突出：一是健康和卫生服务不公平现象比较严重，穷人、土著居民、低收入人口和部分外国移民难以享受到良好的医疗卫生服务；二是医疗费用支出巨大，2003年美国医疗卫生总支出接近1.7万亿美元，约相当于全球卫生总费用的40％；三是健康绩效较差，国民主要健康指标在发达国家中处于较低水平；四是政府和居民负担都很沉重，影响到美国企业的国际竞争力，阻碍经济可持续发展。

　　美国在生命科学、药品和医疗器材设备研发领域处于全球领先位置，是经济的重要增长点。从1990年到2004年，美国和欧洲、日本始终是世界药品市场三大巨头，美国占有的市场份额从31.2％上升到47％。美国在生物制药市场也一直占据绝对主导地位，生物制药的研发投入和利润占世界的3/4。2001年到2005年，世界市场上的新药有66％来自美国。

　　美国的疾病控制工作由卫生与人类服务部所属的疾病预防控制中心负责，通过其总部和遍布全国的分支机构对疾病预防控制实行统一垂直领导和管理，所需经费全部来自联邦预算。“911”事件以后，美国疾病预防控制中心的功能得到进一步加强，以提升其快速反应能力，并与其他国家有关部门实施联动机制。美国食品和药品管理由卫生和人类服务部所属的食品药品监督管理局（FDA）负责，全国设立若干大区和分支机构，实行中央垂直管理。

　　美国卫生和人类服务部负责国民健康和提供公共卫生服务，其主要职能包括卫生和医学科学研究、疾病预防、食品和药品安全、老人和残疾人医疗照顾、贫民医疗救助、低收入家庭经济补助和服务、妇幼健康、学前教育和服务、医疗行动、禁止儿童虐待和家庭暴力、预防药物滥用和治疗、印第安人卫生服务、卫生应急准备等，职能对应我国卫生、药监、科技（医学）、民政、社会保障、环保、教育（医学）和质检等众多部门。

　　发展中国家模式

　　总体看，发展中国家卫生体制还处于不断探索、逐步建立之中。大多数发展中国家由于经济发展水平和群众收入水平较低，医疗卫生体制一般都在社会健康保险体制和国民卫生服务体制这两种体制中选择。每个国家选择什么样的制度，往往又与政治历史背景和文化传统密切相关，多数国家呈现出明显的混合特征。下面，简要介绍巴西、印度、泰国和古巴医疗卫生体制情况。

　　巴西模式：

　　巴西于20世纪30年代仿效德国模式建立了针对不同职业人群的社会健康保险制度。20世纪60年代中期，巴西合并不同的社会健康保险制度，组建了全国统一的社会健康保险制度。巴西于1986年修改宪法，强调健康是公民的基本权利和政府的责任，建立了以税收筹资和公立医疗卫生机构为基础的统一医疗体系，向全体公民提供免费的医疗卫生服务。，统一医疗体系覆盖了约75％的居民，另外25％的富裕人口通过参加商业健康保险获得保障。与卫生体制相适应，巴西将社会健康保险从社会保障部门分离出来，与卫生部合并，组建了职能广泛的卫生部，负责统一医疗体系的建立和管理工作。

　　印度模式：

　　印度在1947年独立后采纳英国模式建立国民卫生体制，强调卫生保健是公民的基本权利，政府有责任向全体公民提供免费的卫生保健服务。1949年的宪法确认了这一原则。印度建立了由政府财政资金支持的、庞大的公立卫生服务网络，负责向全体国民提供免费或低价医疗卫生服务。由于印度人口多，经济发展水平不高，政府的卫生支出水平低，公立医疗卫生机构的服务能力较差，设备条件简陋。目前公共部门仅承担18％的门诊和48％的住院服务，大多是为普通民众和低收入群体服务。1956年，印度在正规就业部门建立了社会医疗保险制度，目前约覆盖11％左右的人口。印度的卫生行政管理职能集中统一，卫生与家庭福利部的工作职能涵盖了医疗服务、预防保健、疾病控制、药品管理、计划生育、医疗保险等广泛领域。

　　泰国模式：

　　泰国在20世纪60年代为政府公务员及其家属建立医疗福利制度，70年代和80年代又先后建立了公共医疗福利制度和农村自愿健康保险制度，分别覆盖穷人、老人、儿童和残疾人等。1991年又建立了覆盖正规就业人口的社会健康保险制度。1997年泰国修改宪法，强调健康是公民的基本权利。2001年，泰国政府提出了全民健康保障制度，即“30铢计划”，覆盖除公务员和正规就业人口及其家属以外的所有人群，取代原先的公共医疗服务制度和农村自愿健康保险制度。居民可以免费获得预防保健服务，每次只要交纳30泰铢（约合6元人民币）即可获得门诊就医和住院治疗服务（不包括医疗美容、器官移植和肾透析等治疗），贫困人口、60岁以上老人、12岁以下儿童、残疾人、退伍军人与僧侣，可以免费。目前，公务员医疗福利制度、社会健康保险制度和全民健康保障制度分别覆盖10％、12％和74％的人口。2002年11月泰国通过《国家健康保障法》，规定在卫生部内设立“国家健康保障办公室”，统一管理全民健康保险制度，并逐步归口管理公务员医疗福利制度和社会健康保险制度，卫生部部长担任该办公室管理委员会主席。

　　古巴模式：

　　古巴在社会主义革命成功后的第二年，开始进行医疗制度改革，强调社会主义政府应该为所有公民免费提供医疗服务。这一原则写入了古巴宪法。古巴政府把卫生保健置于最优先考虑的领域之一，通过政府预算为医疗卫生服务提供资金。2003年，古巴卫生费用的86.8％由政府预算支出。古巴建立以社区（基本卫生服务）为基础的三级医疗卫生服务体系，向城乡所有人口免费提供预防保健服务和医疗服务。古巴政府设立公共卫生部，全面承担卫生服务的指导、监管、协调和控制职能。各省市卫生部门实行中央和地方政府双重领导。省市的卫生行政领导兼任当地的副省长或副市长，以强化卫生工作的管理，加强政府领导。

　　国外医疗卫生体制走向

　　尽管各国社会制度不同，经济发展水平差距较大，但在医疗卫生体制发展过程中，呈现出一些共同的规律和趋势，可资我国借鉴。

　　（一）医疗卫生体制成为国家基本制度的重要组成部分

　　英国、加拿大等国家的卫生体制，成为其国家形象的重要标志。古巴政府建立的全民免费医疗服务制度，成为古巴社会主义政权的坚强支柱之一。目前，在世界卫生组织190多个成员国中，除美国以外的所有高收入国家、60％的中高收入国家、40％的中低收入国家、10％的低收入国家，共约90个国家建立了全民覆盖的健康保障制度。其他国家也把医疗卫生制度建设作为改善居民健康的重要战略任务，明确为政府的一项重要责任。

　　（二）注重公平和效率的统一、发挥政府主导作用

　　国民的健康公平是一个国家社会公正公平的基础。由于健康关系到生命安全和人的全面发展，没有健康的公平就谈不上其他方面的公平。因此，各国在医疗卫生体制的建设和发展中，都把维护公平性放在首要位置上。同时，各国也注重提高医疗卫生服务效率，防止医疗资源浪费，使有效的资源发挥大的作用。在实现公平和效率统一的过程中，一般都坚持政府主导与引入市场机制相结合。

　　政府的主导作用主要体现在基本制度建设、卫生筹资、服务组织和服务监管等方面。市场机制的作用主要体现在提高卫生筹资使用效率、调动医务人员积极性以及满足不同层次的医疗服务方面。从整体趋势来看，各国政府对医疗卫生服务的参与范围日益扩大，干预程度日益增强，调控手段日益多样化。这反映了医疗卫生事业的特殊性质和内在规律。即使在高度商业化的美国，政府预算在疾病预防控制、食品药品管理、健康服务监管、弱势群体健康救助以及鼓励商业保险发展等方面，也发挥着重要的作用。

　　（三）公共筹资越来越成为重要的卫生筹资手段

　　一般来说，一个国家的公共筹资水平应与经济发展水平相适应，经济发展水平越高，公共筹资水平就越高。据世界卫生组织公布的资料，2003年，在世界低收入、中低收入、中高收入和高收入国家中（不含美国），公共筹资占卫生总费用的比例分别为29％、48％、58％和76％，个人付费在卫生筹资中的比例相应减少，主要作为控制过度服务和医药费用的手段。

　　2003年在世界卫生组织191个成员国中，有118个国家的卫生筹资以公共为主，占62％；私人筹资为主的国家只占38％。在公共筹资中，税收筹资日益发挥重要的作用。意大利、西班牙和巴西分别于1978、1986和1988年将社会医疗保险体制转为以公共财政筹资为主的国民卫生服务体制。2003年对179个国家分析，有140个国家通过一般税收筹措卫生资金的比重超过了社会医疗保险。

　　（四）不断完善医疗卫生服务体系

　　主要体现在如下几个方面：（1）坚持预防为主，加强公共卫生服务体制建设，资金拨付向预防保健领域倾斜。（2）重视发展以社区卫生为基础的基本卫生服务，维护卫生服务的普惠性和公平性，维护社会民众的公共卫生权益。（3）发展基层卫生服务和医院服务两大体系，两者之间建立双向转诊制度，疏导病人就医流向，控制医药费用。（4）维护公立医疗机构公益性质，控制趋利行为。（5）积极引导社会资金，发展私立非营利性医疗机构，满足社会多层次的医疗服务需求。（6）鼓励公立医疗机构和私立医疗机构建立合作伙伴和公平竞争关系。

　　（五）严格控制药品价格和费用

　　为了控制医药企业过分追求利润的倾向，有些国家采取控制药厂利润率的办法，以干预药品价格，有些国家对药品流通实行严格管理，建立非营利性的国有独资公司采购配送药品。

　　1975年，世界卫生组织向成员国倡导建立以基本药物为核心的国家药品政策，保障居民使用到安全有效、价格低廉的药品。到1990年，全球已经有156个国家制定了基本药品目录，并制定一系列的政策措施保证基本药物的生产、供应及合理使用，以控制药品费用。2005年，世界卫生组织发布了最新基本药物目录，包括312种药物，以满足基本卫生服务需求，要求各国政府采取有效的政策措施，提高基本药物的可及性，低价或免费向居民提供基本药物。

　　2001年，墨西哥实施大众健康保障计划，向全民免费提供基本卫生服务，2006年确定265种基本药物，并明确规定：（1）由卫生部直接向国内外药品生产厂家进行集中招标采购；（2）在配送和发放药品时可以利用私人分销商的配送和零售网络，并规定每种药品的固定费率；（3）卫生部所属医疗卫生机构使用的药品采用最简易的包装，并在包装盒上注明卫生部独家使用；（4）参加大众医疗保障的居民可以凭处方在卫生部所属医疗机构或委托的私人零售药店免费或低价获得基本药物；（5）对医院的药品处方行为进行严格监管，严禁医院超出基本药品范围向患者卖药赚钱。

　　（六）政府对医疗卫生实行综合性行政管理体制

　　各国政府的卫生行政管理职能一般由卫生部综合履行，其职能涵盖公共卫生、医疗服务、食品药品、医疗保险、生殖健康、妇幼保健、医疗救助以及职业病和国境卫生检疫等方面。

　　在卫生行政管理中注意合理划分中央和地方职能，发挥中央和地方积极性，疾病预防控制和公共卫生监督等多属于中央职责，而医疗服务提供多由地方政府承担，以适应政府加强医疗卫生管理的需要，力求符合现代公共管理的要求和统一、高效的原则。

　　（七）健全卫生法制，规范医疗卫生体制建设

　　很多国家在宪法中明确规定公民的基本健康权利，明确政府应承担的责任，依法建设医疗卫生体制。

　　德国1883年的《法定疾病基金法》、英国1946年的《国家卫生服务法》、墨西哥1984和2003年的《卫生基本法》、加拿大1984年的《卫生法》、巴西1988年的《卫生组织法》、泰国2002年的《国家健康保障法》等，都是通过国家立法逐步建立覆盖全民的健康保障制度。卫生行政部门在法律赋予的职权范围内开展管理和监督工作，强调依法行政，维护公众健康权益。

　　中国卫生事业发展历程

　　我国卫生事业发展大体可两大阶段。

　　（一）1949年到1979年

　　新中国成立初期，党和政府在医治战争创伤，大力发展经济的同时，提出了“面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作四大方针。人民政府充分发挥动员能力强、组织水平高的优势，采取一系列政策和措施，把医疗卫生服务体系建设纳入国民经济发展规划，集中财力建设城乡各级各类医疗卫生机构，构建起我国卫生服务体系的基本架构。预防保健和疾病控制体系不断加强，防治传染病、地方病、推广预防接种、普及新法接生等取得重大进展。在此期间，党和政府建立了符合当时国情国力的公费医疗和劳保医疗制度，有效地缓解了职工及其家属患病的经济负担。传统医药学的地位得到确立，中医药和民族医药学得到恢复、继承和发展。1965年，毛泽东同志作出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的重要指示，大批城市医务人员深入农村，为农民提供防病治病服务。到70年代末，全国农村合作医疗覆盖率达到90％以上。国家对承担预防保健任务的卫生机构实行全额拨款，对公立医疗机构实行“包工资”并核拨发展经费，对集体所有制卫生机构实行“民办公助”、“社办公助”；医疗机构实行低收费政策，减轻群众医疗费用负担。同时，实行严格的药品生产流通和价格管理，对药厂给予政策性补贴，使药品价格维持在微利水平。这一时期的卫生行政管理体制实行综合管理，医疗服务、公费医疗、合作医疗、卫生防疫、食品药品、卫生监督、国境卫生等均由卫生部门实行统一管理。

　　这一时期的卫生体制在维护促进人民群众健康方面发挥了重要作业，但也存在一些突出问题，主要是实行单一公有制的医疗卫生服务体系，医疗卫生资源严重短缺，群众看病难、住院难。严格的计划管理和过度的行政干预，影响了医疗机构和医务人员的积极性，“平均主义”、“大锅饭”造成服务效率低下。

　　（二）改革开放以来

　　为了加快发展医疗卫生事业，适应群众卫生服务需求，自20世纪80年代初期开始，国家相继制订了一系列政策措施，对医疗卫生体制进行改革，主要包括：实行多渠道、多层次、多形式发展卫生事业的方针，鼓励社会办医、私人开业和中外合资合作兴办医疗机构；鼓励医疗机构创收，逐步放开医疗服务收费和药品价格，允许医疗机构按成本收费，在一定范围内可以自行定价；政府逐步放权，增强医疗卫生机构的发展活力；实行灵活的收支分配政策，调动医务人员的积极性等。这些措施的实施，使各级各类卫生机构、人员、病床数以及医疗设备、技术和质量都有了明显改善，卫生服务体系得到前所未有的发展。为适应国有企业改革需要，从1994年开始，探索建立城镇职工基本医疗保险制度。

　　1996年，党中央、国务院召开了新中国成立以来的第一次全国卫生大会，中共中央、国务院作出了《关于卫生改革与发展的决定》，明确卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益性事业，提出了新时期卫生工作方针，要求卫生工作必须坚持为人民服务的宗旨，正确处理社会效益和经济收益的关系。国家先后启动了城镇职工基本医疗保险制度改革和城镇医药卫生体制改革，加强药品生产流通和定价管理。2002年，中共中央、国务院作出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，坚持以农村为重点，加快农村卫生发展。2003年抗击非典以后，党中央提出了以人为本的科学发展观，国务院高度重视公共卫生体系建设，加快推进新型农村合作医疗试点，制定农村卫生发展建设规划，加大资金投入，积极改善农村卫生服务条件，加强城市社区卫生服务体系建设等。党中央、国务院高度重视群众反映强烈的看病难、看病贵问题，多次要求有关部门认真研究深化医药卫生体制改革，维护人民群众的健康权益。

　　社会上对20多年来的医疗卫生体制改革争议较多。一种观点认为改革基本不成功，理由是这一阶段政府职能弱化，医疗服务出现市场化和商业化倾向，医疗卫生服务公平性、可及性下降，医疗机构趋利行为严重，医药费用快速攀升，居民卫生费用负担沉重。另一种观点认为医疗卫生改革基本成功，理由是调动了医疗机构和医务人员的积极性，医疗卫生资源有了很大增长，医疗服务条件有了明显改善，技术水平有了显著提高。我们认为两种观点都有一定道理，但都不够全面。成功论者主要着眼于医疗卫生服务体系条件的改善，失败论者主要着眼于部分群众的就医困难。正确的观点应该是坚持两点论，既要充分肯定医疗卫生体制改革取得的巨大成就，也要清楚看到存在的问题。

　　创新中国卫生体制构想

　　我国医疗卫生体制改革正处于关键时刻。我国卫生体制改革既要借鉴国际经验，更要坚持从我国国情出发，根据我国经济发展水平和人民群众健康需求，走中国特色的卫生改革与发展道路。我们认为，深化医疗卫生体制改革应坚持以下原则：一是把实现、维护和发展最广大人民群众健康权益放在第一位，注重基本卫生服务公平；二是政府主导与市场机制作用相结合，努力实现公平与效率的统一；三是通过体制机制创新，实现城乡居民人人享有基本卫生保健服务的目标；四是正确处理医患之间利益关系，调动各方面积极性，促进和谐社会建设。

　　一、以“人人享有基本卫生保健”为目标

　　“人人享有卫生保健”（Health for All）是国际社会的共识，也是公民的一项基本权利。由于我国人口多，经济发展水平和财政收入水平低，特别是7亿多农民缺乏稳定的工资性收入，我国的卫生保健体制既不能采用“英国模式”，由政府预算将国民卫生服务全部包下来；也不能采用“德国模式”，强制城乡居民按统一办法缴费参加社会医疗保险；更不能采用“美国模式”，依靠居民个人参加商业保险，获得医疗卫生服务。从我国国情出发，医疗卫生体制建设应以人人享有基本卫生保健为目标，提高我国居民基本卫生保健的可及性，改善人口的整体健康水平，促进社会和谐公平。这应当成为国家发展战略和经济社会协调发展的重要目标，成为全面建设小康社会的重要内容。

　　2000年，联合国制定了8项《千年发展目标》，其中有3项属卫生发展指标，即：降低孕产妇死亡率、降低5岁以下儿童死亡率、控制艾滋病和疟疾等传染病。我国政府对《千年发展目标》做出了庄严承诺。实现上述承诺，必须做到人人享有基本卫生保健，提高卫生服务的可及性、公平性和有效性。

　　人人享有基本卫生保健，是指人人能够得到、体现社会平等、政府和群众都能够负担的基本卫生保健服务，核心是人人公平享有，手段是适宜技术和基本药物，筹资是以公共财政为主，受益对象是全体社会成员。基本卫生保健服务的主要内容包括：各类疾病的预防与控制、环境卫生、妇女儿童保健、疾病的早期诊断与治疗等。基本卫生保健服务体现了预防为主的方针，对各种健康危险因素进行早期控制和治疗，这是一种低投入、高效益的公共卫生策略。

　　这一战略目标符合我国基本国情，符合国际卫生发展的方向。为了实现上述目标，需要进行体制改革和制度创新，对现有卫生服务体系、筹资和保障体系、政府行政管理体制等进行必要的调整，加快卫生法制化建设。

　　二、建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度

　　基本卫生保健制度的核心是强化政府责任，为城乡居民提供基本卫生保健服务，改善我国居民医疗卫生服务的不公平状况；为群众提供适宜医疗技术和基本药物，有效控制医疗费用；加强城乡居民的预防保健工作，夯实疾病预防控制的基础；促进城乡协调发展，推动社会主义新农村建设；增强社会凝聚力，促进社会公正和谐，显示社会主义制度的优越性。

　　建设基本卫生保健制度，需要将现有的各类卫生服务机构划分为基本卫生保健和医院服务两大体系。基本卫生保健体系由城市社区卫生机构、农村乡村两级卫生机构和疾病预防控制机构及妇幼保健机构组成。这些机构主要由政府直接举办，也可由政府向私人机构购买。基本卫生保健体系免费向全体居民提供疾病预防等公共卫生服务，低收费提供基本医疗服务。政府根据财力状况，确定基本卫生保健机构的服务项目和收费标准，政府核拨基本卫生保健体系的人员工资和运行经费。基本卫生保健推广采用传统中医药和民族医药，控制医药费用。基本卫生保健体系建立完善之后，可以解决80%左右城乡居民的基本卫生保健服务。

　　医院服务体系包括现有大中型医疗机构，以收治住院病人为主，接受基本卫生保健机构转诊的病人，为患者提供疑、难、重症诊疗服务，开展医学科研，培养高素质医疗卫生人才，逐步减少一般常见病、多发病的门诊治疗。医院服务体系的经费主要来自于各类社会医疗保险付费、商业保险付费和个人付费。政府应对公立医院的基础设施建设和大型设备购置给予必要的补助。

　　在上述两大卫生服务体系中，基本卫生保健体系是实现“人人享有基本卫生保健”的基础，应作为今后卫生发展的战略重点。基本卫生保健制度的建立，标志着我国在世界上进入建立全民健康保障制度国家的行列。为实现上述设想，我们提出如下建议：

　　（一）把建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，作为构建和谐社会、增加公共服务的重要目标，按照党的十六届六中全会《决定》的要求，依靠党和政府的坚强意志，依靠人民群众的积极支持，大力推动并组织实施。

　　（二）将提供基本卫生保健服务的机构确定为乡村卫生机构、城市社区卫生机构、各级疾病预防控制机构和妇幼保健机构。政府根据财力状况确定其服务范围、项目、基本药物目录和收费标准，为居民免费提供预防保健服务，低价提供基本医疗服务。

　　（三）加强城乡基本卫生保健体系建设，提高乡村和城市社区卫生服务水平，增强各级预防保健机构的服务能力。政府应合理规划，优化布局，改善基础设施条件，加强专业技术培训，提高卫生人员素质。建立城市大中型医疗卫生机构支援城乡基层卫生机构的制度。

　　（四）完善疾病预防控制体系和应急救治体系，提高疾病预防控制能力和应急医疗救治能力，重点控制艾滋病、肝炎、结核病、血吸虫病等重大疾病的流行，做好新发传染病防治工作。探索建立以农村和城市社区为基础的重大疾病防控干预机制，指导居民养成健康文明的生活方式，重点防控高血压、心脑血管疾病、糖尿病等严重危害人民健康的疾病。完善突发公共卫生应急管理机制，有效应对各种类型公共卫生事件。深入开展爱国卫生运动，改善城乡卫生面貌。发展妇幼卫生事业，增强妇幼保健服务能力，全面提高妇女儿童健康水平。

　　（五）各级政府要按照存量调整、增量倾斜的原则，加大卫生投入力度，对提供基本卫生服务的乡村卫生机构、城市社区卫生机构和预防保健机构的人员工资经费和工作经费给予保障，并严格加强监管，确保其公益性质。

　　（六）改革基本卫生保健机构的收入分配制度和人事制度。由政府核定基本卫生保健机构的编制，核拨其工资总额，实行岗位工资与绩效工资相结合，严禁个人收入与业务收入挂钩，控制医药费用攀升。实行全员聘任制度，持证上岗，年终考核，能进能出。

　　（七）大力扶持中医药和民族医药发展，充分发挥中医药在基本卫生保健中的作用。农村、城市社区卫生和公立医院服务应更多地采用中医药技术。要加强中医药的继承与创新，弘扬中医药的优良传统，通过财政补贴和服务价格调整，扶持中医药的发展。

　　三、建立不同形式、覆盖城乡居民的社会医疗保险制度

　　建立基本卫生保健制度只能为居民提供最基本的卫生保险服务。群众患重病到医院治疗，还需要不同形式的社会医疗保险制度提供保障。

　　发达国家建立的统一社会医疗保险制度，基础条件是高度城市化和高就业率，居民具有及时缴纳保险费的能力。我国城市化水平低，广大农民和城市低收入人群难以按规范办法及时缴费，决定了我国在相当长的时期内不可能建立全国统一的社会医疗保险制度。为此，我们建议：

　　（一）积极扩大城镇职工医疗保险制度覆盖面，力争在“十一五”期间涵盖城镇所有就业人员。合理调整个人承担的医药费用比例，减轻参保者的经济压力。有条件的地方应该将统筹层次由地市级提高到省级，增强医疗保险基金调剂能力。

　　（二）加快推进新型农村合作医疗制度，按照国务院部署，到2008年基本覆盖全国农村居民。随着经济发展和财政收入的增加，应逐步增加政府实助数额，适当提高农民缴费标准，加大保障力度。

　　（三）对城市非就业人员、低保人员及少年儿童，参照新型农村合作医疗的做法，采取政府补助和个人缴费相结合的办法，建立以大病统筹为主的医疗保险。

　　（四）积极发展商业医疗保险，鼓励中高收入人群积极参保。

　　（五）加强城乡医疗救助制度建设，逐步扩大救助面，提高救助水平，重点解决特殊困难人群、特殊病种的医疗问题。

　　多层次社会医疗保险制度的建立，将使不同形式的社会医疗保险制度覆盖全体社会成员，重点解决群众的大病治疗，有效防范经济风险。基本卫生保健制度、大病保险为主的社会医疗保险制度、医疗救助制度、商业医疗保险制度相衔接，构成比较完整、具有中国特色的医疗卫生保障体系。

　　四、改革公立医院管理体制和运行机制

　　目前，公立医院拥有的医疗资源占全国医疗资源的95%以上，规模太大，运转费用很高，财政难以支撑。在财政投入严重不足的情况下，公立医院实行鼓励创收、收入归已、自行支配的机制，导致某些公立医院盲目追求经济收益，公益性质淡化，亟需进行改革。

　　（一）加强政府规划和监管。各级政府应根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，合理确定公立医疗机构的数量、结构和布局，中央和省级政府只保留少量国家和省级医学研究中心，承担科研、教学和疑难重症临床研究任务，其他医疗机构应实行属地化全行业管理。严格医疗机构和技术准入，防止公立医院盲目扩张，控制大型先进医疗设备购置。

　　（二）改革公立医院人事和分配制度。全面实行聘用制，鼓励医务人员合理流动，建立能进能出的用人机制。鼓励医务人员到基层、到农村工作，提高基层服务水平。政府有关部门应根据医疗服务高投入、高技术、高风险的特点，合理确定医院工资总额，鼓励医务人员以良好的服务得到较高的报酬，切断个人收入与医疗服务收入的联系。改革医院内部分配机制，实行岗位工资和绩效工资相结合的分配制度，根据贡献大小和绩效优劣，拉开分配档次，调动医务人员积极性。

　　（三）严格公立医院收支管理。政府对公立医院应该实行核定收支、超收上缴、差额补助的收支两条线管理办法。要严格控制医药费用，改革以药补医机制，实行医药收入分开，分别核算。对违规收费要严加查处，绝不姑息。对公立医院的支出要实行重大项目请示制度，严格监管公立医院的投资行为，控制支出过大和盲目支出的现象。通过改革机制，加强监管，规范收支管理，确保公立医院的公益性质。

　　五、建立稳定长效的财政经费保障机制

　　我国公共支出占卫生总费用的比重，在世界各国中属于最低水平的国家之一，与我们坚持以人为本、维护人民健康权益、促进社会和谐的要求很不相称。解决这个问题，一是明确政府对居民卫生保健的责任，建立稳定的财政经费保障机制，逐步提高政府卫生投入占财政总支出的比重，改变我国政府卫生投入过低，居民支出过高的状况，确保基本卫生保健的公平可及。二是保障城市社区和农村卫生机构的人员经费和工作经费，使医务人员全身心地投入到健康服务中去。三是对参加农村合作医疗和城镇居民医疗保险的困难居民给予补助，帮助他们获得必要的医疗服务。四是加强医学科研，提高基础和临床攻关能力，支持重点医药技术研发，发展具有自主知识产权的医药技术。五是大力支持中医药事业发展，为实现传承和创新两大战略目标提供强有力的支持。六是中央财政加大对中西部地区的转移支付力度，支持地区协调发展，逐步实现公共卫生和基本医疗服务均等化。

　　六、鼓励社会资金发展医疗服务

　　在加强区域卫生规划和严格技术准入的基础上，积极支持社会、民营资本（含外资）进入医疗领域，举办非营利性或营利性医疗机构，拓宽卫生发展筹资渠道，满足社会成员不同层次的服务需求。要制订鼓励社会资源发展医疗事业的政策措施，支持社会资源发展医疗服务事业。社会资源举办或参与举办的医疗机构，在人才引进、专业技术职务评聘、参加学术组织和学术活动、医疗技术准入、科研立项、政策知情、医疗机构评价、医疗与工伤保险定点管理等方面，与政府所属医疗机构应享有同等权利，并履行相应的义务。

　　应该有计划、有步骤地引导社会资金对现有部分公立医院进行规范化改制，实行国有民营或股份制改造，优化医院所有制结构。制定鼓励部分公立医院转制改革的相关政策，疏通渠道，保证人员平稳过渡、国有资产保全和医疗服务质量。

　　七、建立国家基本药物制度

　　药品不同于其他一般商品，与人民健康事业密切相关。药品并不是由患者主动消费，而是由医生指导患者消费。药品使用的这一特征，决定了药品生产流通企业不能单纯追求经济利益，而应以社会效益为最高准则，维护人民群众的切身利益。按照安全、有效、价廉的原则，由国家制订基本药物目录，实行定点生产、政府定价、集中采购、统一配送办法，较大幅度降低群众基本用药负担，提高基本药物的可及性。国家对生产基本药物的企业应当在税收政策上给予适当优惠。积极推进药品生产企业的重组和购并，提高规模效益，减少低水平重复生产。大力培育和扶持具有创新能力的医药企业研究开发医药产品。扶持中药产业发展，确立相关标准，使中医药稳步走向世界。对不符合质量规范的药品生产和流通企业要坚决采取关停措施，杜绝假劣药品流入市场，危害群众健康。提高药品生产、经营企业的市场准入标准，切实加强市场监管，严格新药审批。

　　八、建立精简统一的卫生行政管理体制

　　按照党的十六大提出的“精简、统一、效能”的原则，借鉴国外行政管理体制“大部制”的经验，建议整合政府卫生行政管理职能，归并管理部门，建立综合性的卫生行政管理体制。鉴于医疗卫生服务、医疗保险体系和医药产品生产流通在维护人民健康方面密不可分，建议从整合“三医”职能入手，探索建立精简统一效能的卫生行政管理体制。合理划分中央政府和地方政府的卫生事权，落实各级政府的卫生责任。

　　切实转变政府职能，加强公共服务和社会管理。理顺医疗机构监管体制，落实监管职责，避免多头管理或监管“空白”。政府对医疗机构应实行管办分开，强化监管职能。卫生部门内部应专门设立医院管理机构，行使监管医疗市场、维护人民群众健康权益的职能。

　　九、加快卫生法制的建设

　　我国《宪法》第二十一条规定：“国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药，鼓励和支持农村集体经济组织、国家企业事业组织和街道组织举办各种医疗卫生设施，开展群众性的卫生活动，保护人民健康。”第四十五条规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享有这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”为了落实宪法赋予公民的健康权利，建议尽快制订《卫生基本法》，明确政府、社会、居民的权利和义务，明确维护卫生事业公益性质，切实保障公民健康权益。加强卫生监督体系建设，提高执法能力和水平，加大执法力度，建立和落实问责制。重点加强医疗服务监管，保证安全、有效；加强食品、餐饮和公共场所卫生监管，保障人民群众健康安全；加强职业卫生监管，严肃查处损害职工健康的不法行为，保护职工健康权益。

　　如何设计中国卫生的未来

　　在未来中国医疗卫生体制怎么改革、设计的问题上，首先要看看我们国家的基本国情。在发达国家里面，美国现在每人每年的卫生支出大概是5000多美元，德国、瑞士超过3000美元，英国和澳大利亚是最低的，也都在2000美元以上。美国这么高的支出，还有15％的人口没有保险，英国人均支出2000多美元，还是有排队问题。也就是说，这么高的卫生支出，都没有解决他们所有国民的健康问题。

　　而我们现在是什么情况呢？这些年中国的经济发展很快，去年人均GDP达到了1700美元，这是调整以后的数据。对比发达国家最低都在2000美元以上的人均年卫生支出，也就是说，我们不吃不喝把所有的财富都投到卫生上，还达不到发达国家的最低水平。这就是我们的现实——要想解决所有老百姓的所有健康问题是不可能的，靠政府行不通，靠社会保险行不通，靠商业保险也行不通。未来的改革必须立足于这个现实。那么，既然资源有限，就涉及到两个分配问题。一是，有限的资源如何在不同的社会群体之间进行分配？另一是，有限的卫生资源如何在不同的卫生问题之间进行分配？

　　对于第一个问题，理论上可以采取优先满足一部分人的方法，但是它的社会成本太高，不可取。而采取完全均等化的方式也行不通。解决这个问题的出路只能是优先确保所有人的基本需求，在此基础上，再尽可能地满足更多人的更高需求。

　　第二个问题，在不同的卫生重点之间怎么选择？我们不可能解决所有的疾病问题，因此，只能选择那些投入效益好的，也就是说，选择的标准只能是有限的卫生投入获得尽可能大的国民健康结果。重点显然应该放在公共卫生服务，成本效益好的基本服务上。而且在基本路线选择上，要突出适宜技术。在整体制度安排上，社会上流行的思路是认为小病花钱少，可以依靠患者自己的力量来解决，大病花钱多，需要通过公共投资或者政府税收来解决。这看起来很好，但是行不通。如果我们说通过公共筹资解决了大病问题，而通过个人和家庭力量解决了小病问题，就意味着我们可以找到一种办法解决所有人的所有疾病问题，事实上这和我们基本国情是矛盾的。

　　事实上，1978年《阿拉木图宣言》的基本口号就是人人享有卫生保健，精髓就是上面所讲的两点，确保所有人的基本权利，而且把重点放在基本服务上。

　　目标确立了，解决问题的切入点在哪里？首先，我们一定要构建一个有效的、覆盖全民且充分可及的社区卫生服务体系。突出社区卫生服务的意义非常大，因为提高可及性只能立足于社区，而且要实现预防为主和早期干预，提高投入绩效，社区功能要远远大于二、三级医疗服务机构。按照世界卫生组织的研究，事实上80%以上的健康或者疾病问题，都可以在社区的层面解决。最近中央和国务院连续出台了一系列的政策，强化社区卫生服务，包括城市社区卫生服务和农村的乡镇卫生院、村一级体制建设，这是令人鼓舞的。

　　但需要强调的是，只重视社区卫生服务还解决不了“人人享有基本卫生保健”这个目标。因为构建完善的社区卫生网络只是解决了一个问题，那就是由谁来服务。我们还必须同步解决“由谁来付费”的问题。如果我们建起了完整的社区卫生服务机构，但是老百姓到那里看病的时候却还是要个人掏腰包，那“人人享有卫生保健”的目标还是实现不了。要真正实现“人人享有卫生保健”，社区卫生服务机构所提供的服务必须免费，至少要接近于免费或者是廉价的。只有这样，才能保证老百姓能够用得上。这就是第二个切入点，一定要同步构建一个费用分担机制，或者说保障制度。

　　一个可供选择的方案就是构建覆盖全民的公共卫生和基本医疗保障制度。对于公共卫生服务的确定项目，免费向病人提供。确定基本的检查手段，所有在这个服务包内的服务都要以近乎免费的方式向老百姓提供。服务主体应该是社区卫生服务机构——城市里的社区卫生服务中心及服务站，农村里的乡镇卫生院和村医。

　　资金来源，应该考虑通过一般性税收方式来筹资，在这里，我们不赞成保险方式筹资。保险方式筹资和税收方式筹资各有利弊，但是税收方式筹资最大的好处是公平性比较好，对费用的控制能力也比较强。从我们国家目前情况来看，恰恰这两点是我们问题最大的。而且，保险筹资最大的问题是，对社会条件要求比较高，通常要求绝大部分劳动者都在正规部门工作，有稳定的现金收入。现在我们国家大部分农民的收入还都是实物形态的，这种状况下组织保险成本非常高。最近在试点的新型农村合作医疗已经充分证明了这一点。

　　服务范围应当考虑全体国民，而且城乡要一体化。我们不赞成城乡分别进行制度设计，也不赞成不同地区采取不同标准。一方面，基本卫生服务和基本医疗服务涉及到公民权利，应当考虑一致。另一方面，我们现在地区差距、城乡差距很大，如果继续分城乡、分地区来设计制度，只能进一步扩大差距。所以应该城乡一体化，而且水平要大致均等。

　　构建这样一个体系大概需要多少钱？我们初步测算的结果，每年需要的资金大概在1500亿到2000亿，相当于目前我们国家GDP总量的1％-1.5％，国家财政收入的5％-7％，是目前实际卫生支出的四分之一到三分之一。这在经济能力上是没有问题的。当然除了财政之外，我们还需要一系列的配套政策。比如合理选择初级卫生保健制度的组织和管理方式，比如提供服务的机构，不能像现在这样以机构和个人利益为主，政府对其要投入和监管并存，还要相应建立一些其他的激励和约束机制。

　　整个改革的思路就是，首先通过社区服务机构，对所有老百姓，无论城镇居民还是农村居民，提供一个能够解决公共卫生问题和大部分常见病的保障体系，由政府付费，个人享受基本免费的服务。同时，城镇职工基本医疗保险在调整、完善的基础上扩面，扩展到更多的居民。然后，新型农村合作医疗制度同步扩展。两个制度应该结合起来，比如城镇里没有能力参加城镇职工基本医疗保险的人，可以纳入到新型农村合作医疗制度里；城镇里面，只要从第一产业转移到第二、三产业的，就应该纳入到城镇基本医疗保障中。

　　在基本医疗保障上，随着未来国家经济水平和财政收入的提高，可以逐步扩大其内容，比如说现在提供一百种免费药品，以后可以拓展到二百种、三百种，甚至更多，检查手段也可以逐步拓展。

　　构建中国卫生蓝图之六大政策保障

　　中国将在“以人为本，科学发展观”的思想指导下，建设和谐的小康社会，而健康和卫生是小康社会的组成部分。今后的卫生改革应该加注重社会公平，建立一适应中国国情的卫生体系，使全体人民共享卫生改革与发展的成果。

　　因此，我们中国卫生经济网络专家组提出中国未来15年的卫生改革与发展蓝图，个蓝图从长远来说，要实现“人人享有基本卫生服务”的目标。不过，从现实的角度出发，我们提出一个口号，“普及基本的卫生服务”。毕竟，人人享有基本卫生服务是一个很高的要求，我们需要一个过程来普及，从现在的水平逐渐提高。

　　三大基本制度

　　为了实现这一目标，我们要建成三个制度：基本医疗保险制度、基本卫生服务制度、基本药物制度。

　　基本医疗保障制度。只有建立广泛覆盖的基本医疗保障制度，发挥“互助共济”的作用，才能大大降低的财务风险，根本解决“看病贵”的问题。

　　基本医疗保障制度首先要扩大覆盖面。至少要达到80％以上，才能发挥比较好的作用。从补偿比例来说，至少要保障50％以上的费用。

　　其次，要逐步实现“城乡一体化”。未来的15－20年内，农村和城镇的医疗保障体系应当结合在一起。城乡是两套体系、两个部门在管，农村的医疗保障由卫生部主管，而城镇由社会保障与劳动部主管。今后应该统一到一个部门来管。而且从农村到城市打工的人，投保者家属，个体工商户等原先医保的“死角”也要纳入到一体化的医保体系中。

　　另外，应当优先解决弱势群体的医疗保障问题。目前城镇医保覆盖的主要人群是公费医疗的干部，城镇职工，这些都是待遇比较好的。而那些失业、下岗的人群都没有很好地覆盖到。基本医疗保障制度要优先解决老人，儿童、妇女，以及下岗人员等贫困救助人口的医疗保障问题。

　　基本卫生服务制度。所谓基本卫生服务体系，强调的是县一级以及县以下的医院体系，其中主要构成部分是社区的医疗服务和农村的基本医疗服务。也就是说，基本卫生服务制度的主要内容是面向基层的医疗服务，包括预防保健、基本医疗服务、康复、健康促进、计划生育和基本药物。

　　基本卫生服务制度和基本药品制度能够为基本医疗保障制度提供长期的低成本运转基础。毕竟国家财政能力有限，对于三级医院的很多项目，国家不应该投入很大的资金，因为这些项目可以靠市场机制运行。政府有限的资金，需要投入到它应该承担起来的公共服务里，比如公共卫生，公共服务的产品等等。

　　而基本医疗保障制度其保障范围的实现和扩大也有赖于基本卫生服务制度。老百姓受保障的医疗服务大部分可以由基本卫生服务制度提供，包括免疫等基本公共卫生服务，常见病、外伤等基本医疗等等。

　　基本药物制度。基本药物的内涵包括：有效，安全，而且有经济性，也就是说成本比较低而效果比较好。简单地说，就是能够以老百姓承受得起的低价格大批量生产、供应和使用。这里所说的基本药物，不但包括药品，还包括基本的医疗器械、消耗材料等。

　　我国原来也有基本药品目录，但是范围太大，有2000多种，城镇医保和农村合作医疗都是按照特定的范围来报销，结果财政支持不了，这个制度也就发挥不出应有的作用。

　　我们设想，首先把现有的2000多种基本药物重新选择一遍，缩小范围。建议缩减到300种左右。确定范围后，对于那些微利的药品，政府要制定政策来扶持，组织药厂生产，保证药厂一定的利润，适当给予税收减免等优惠政策。并且由国家收购所有的基本药物，这样，就不需要生产小包装，而是大包装生产，节约成本。还可以打上标志，如“基本药物”，把价格也定好。这就没有了药价虚高的问题，老百姓可以享用到实惠的基本药品。

　　至于那些高新药物，可以争取社会保险来支付，或者自费支付。这样就把层次分开。

　　这三项基本制度，核心的价值取向是公平可及。

　　过去在卫生改革当中，强调的是效率与公平，以效率优先，兼顾公平。然而，所谓的兼顾公平实际上并不是重点，重点在于效率。那么，什么体制的效率高？显然是市场体制。但是市场不可能考虑不同经济水平的人群的公平性。

　　从长远考虑，如果要提升整个国家的健康水平，政府必须保证公平可及的基本卫生服务——人人能够享用，人人能够支付得起。这是政府的责任。

　　在中国未来15年的卫生蓝图中，这三项基本制度联动，将范围缩小，以最低的成本提供适宜的技术，适宜的药品，使得政府确实能够在财政上承担起来，提供公平可及的基本卫生服务。我们也不排斥市场——政府主导基本卫生服务，其他的领域市场可以发挥作用。

　　六项政策保障

　　我们还需要把制度落实到具体的政策，着眼于现实问题，保障三大基本制度的建立。

　　1、解决公共财政问题。财政上应该有保障，把大头的费用担当起来。首先要增加投入，需要将现在的投入翻一番（2004年我国政府的投入接近1300亿元，占卫生总费用的17％）。从目前国家的税收来看，财政可以支持这样的投入。其次，必须做出方向性的转变，政府投入到基本卫生服务中，主要解决公共筹资，转移支付等问题。而医疗机构的高端项目应当由市场调节。

　　2、新型农村合作医疗问题。现在新型农村合作医疗每人50元的医疗保障费用中，政府有占很大比重的引导资金（40元钱，占80％）在里头。眼下要解决的问题是，即使维持一样的保障水平，费用也会逐年上涨，那么如何在政府主导的基础上，增加农民自主的投入。

　　此外，目前都是农民自愿参加，没有强制，很容易出现逆向选择，让合作医疗越来越难以维持。随着合作医疗的稳步实施，应该考虑强制性要求参加。如何通过制度、方案的改进和重新设计来提高报销比例也是今后需要着重考虑的。

　　3、卫生管理体系问题。国家部门之间的协调是个很大的问题。很少有国家象我们这样，把医疗保险、药品等职能分割到不同的部门里去。卫生改革是一个系统工程。部门分工了以后，就很难协调了。希望以后能够统一起来，建立一个相对比较大的部门，或者成立专管卫生改革的联席会议制度，所有的卫生问题都能在一个部门内得到解决。

　　4、卫生服务体系问题。卫生服务体系最大的问题在于没有一个从上而下的转诊系统。从目前情况看，最好的办法是建立医院之间的集团关系。一两家三级医疗机构，一批二级医疗机构和很多社区卫生服务点，组织起来，这些医疗机构变成内部的关系，从而能够改变以往争夺市场的竞争关系，有效地利用资源。

　　5、建立基本药物政策。基本药品制度需要一定的政策来加以保证，比如缩小基本药物范围，扶持药厂生产微利药品的优惠政策，国家收购基本药物的政策，大包装生产政策等。

　　6、确定基本卫生人力资源政策。农村的基本卫生服务应该还是主要依靠当地医生。我们要建立起一套在地方培养卫生人才的体系。未来的改革应该把现在那些个体开业的乡村医生纳入体系内。这些人员工资应该由国家财政来支付，以杜绝多开药，过度服务。