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基金管理漏洞堪忧 新农合资金诈骗案频发

来源:经济参考报 作者: 2013-5-31

摘要: 犯罪染指“救命钱”近年来,随着新农合报销比例不断提升,报销手续愈加简单,犯罪分子针对新农合的这些特点,不法活动日渐猖獗,犯罪团伙收买新型农村合作医疗参合农民,利用虚假的外地住院证明骗取医保费,合作医疗诈骗案呈现增多的态势。去年7月,贵州省瓮安县公安局破获一起诈骗案,犯罪嫌疑人郑某自2008年以来,在广......


  国家新农合政策实施近十年来,大大缓解了基层看病难、看病贵难题,但记者近期在黔、湘、赣、苏等省份采访时发现,新农合政策惠及千千万万农民的同时,医疗保险金却被一些骗子盯上,试图蚕食这块“蛋糕”,,凸显民生资金运行、监管多重难题。

  犯罪染指“救命钱”

  近年来,随着新农合报销比例不断提升,报销手续愈加简单,犯罪分子针对新农合的这些特点,不法活动日渐猖獗,犯罪团伙收买新型农村合作医疗参合农民,利用虚假的外地住院证明骗取医保费,合作医疗诈骗案呈现增多的态势。

  去年7月,贵州省瓮安县公安局破获一起诈骗案,犯罪嫌疑人郑某自2008年以来,在广东顺德购买假住院发票,让其亲友到瓮安县合医办报销医疗费,多次骗取合作医疗基金共计30余万元。

  据瓮安县公安局介绍,犯罪嫌疑人郑某在瓮安加入农村合作医疗,由于其长期在广东务工、经商,同时在广东顺德也加入社会医疗保险。2008年,郑某曾患尿毒症在广东省顺德市第一人民医院治疗,在住院期间,依法获得了国家医疗补偿金。但在一些不法分子唆使下,她觉得这是一条生财之道,在广东顺德以每张250元至300元的价格向他人购买假住院发票,让其亲友到瓮安县合医办报销医疗费用来骗取国家医疗补偿金,自2008年以来,多次骗取合作医疗基金共计30余万元。

  广东老板负责开具虚假证明,“中间人”负责在广西等地寻找参合农民,农民直接参与报销。贵州省丹寨县合医局局长王英说,新农合报销发票全国不统一和管理中存在的漏洞,特别是患者县外、省外就医行为监管困难,给一些犯罪分子提供了可乘之机。最近县合医办在审核一笔涉及3.9万元就医费用的报销事项时,就发现了其中的异常。结果经过调查,是广东一个诈骗团伙在贵州多县,通过造假病历、假发票、假费用清单,寻找偏远地区、没有文化的农民群众虚报冒领。这些犯罪团伙提供的身份证、医疗本都是真实的,住院证明、费用清单等材料则是伪造的,“由于仿造得很到位,即便新农合办的工作人员也难辨真伪,这让套骗分子有恃无恐。”

  无独有偶,2010年以来,湖南省安化县农合办就向司法机关移送涉嫌利用假发票骗取新农合医疗保险金案件线索35件,已查实33人共计报销外省住院虚假发票123万元,骗取新农合医疗保险金24万元,其中10人因诈骗罪获刑。诈骗分子主要以骗取农民医保卡,购买虚假医疗票证,虚构农户在外地治病等手段诈骗新农合医疗保险金。

  湖南省安化县查办的案件中,涉案人员多为前往外省打工的返乡农民工。33名涉案人员中,已被判刑的10人均有外出务工经历。几年前,陆某利用外出务工时的医保报销经历,发现新农合制度中农合办对到外省就医票证核实难的管理漏洞,想出借用参保农民医保卡、身份证等资料,购买外省假医药票证,伪造病历、住院费用清单、收费收据等资料,骗取新农合医疗保险金的作案方法。2009年1月,他第一次利用女友父亲的医保卡实施诈骗得手后,又将作案方法传授给亲友,亲友多人效仿,导致该类案件数量明显增多。

  各地侦办新农合诈骗案的办案人员发现,这类案件作案手段有趋于专业化态势,很多牵涉制售假票证窝点,炮制假发票、伪造病历和住院证明等。而农合办审核人员一般只能通过医疗从业经验,从住院清单、药品详单与病理治疗需要是否相符等方面推断外省就医资料真伪,涉案人员正是利用了农合办对外省发票真伪核实难度大的漏洞诈骗。

  基金管理漏洞堪忧

  新农合较高的报销比例被利欲熏心之徒视为发财的“富矿”,记者采访的基层医疗、政法、公安等部门专家提出,近年来,套骗新农合资金犯罪已经由偶发性向持续性、团伙性发展,犯罪地域也呈扩散发展态势。

  一些专家提出,当前新农合在四个方面存在被套取、诈骗的风险:未参合人员假借参合人员的证件,参合人员外借自己的证件;村干部利用为本村农民代缴费“参合”后截留的参合卡,套取新农合基金“回笼垫资”;农合经办机构编造、虚报、瞒报、截留、隐匿、转移、挪用基金;定点医疗机构编造假病历假处方、将低价药品换成高价药品、延长住院时间。

  据了解,新农合报销采取了与医院方确认治疗费用、定期公示报销农户信息、反复核查有嫌疑的报销户等多种监管方式,但由于大量外出务工人员长期在异地生活,他们在外省就医,事先并不告知新农合经办机构,新农合管理部门很难及时掌握真实情况,三重“制度漏洞”导致新农合基金面临流失风险:

  一是报销代办制度有漏洞。新农合报销主要分为县内定点医疗机构就诊报销和县外医疗机构就诊报销两大块,对于县外就医报销,由于一些地方出台了医保报销代办的便民措施,允许患者委托亲友在县内代为报销医保金本为便民措施,却让犯罪分子有机可乘。

  二是外省票证真伪审核难。记者采访的一些基层合医办负责人提出,目前农合办对外省就医医疗保险金报销的审核主要侧重于发票真实性的审查,其次是用药和病种范围的审查,最后是病人身份的审查。但各地医院出具的医疗票证不统一、不规范、识别难度大,湖南、广东的发票有水印或银光防伪,票证查证系统比较健全,便于辨别真伪;而江浙地区的票证缺少防伪技术和专业验证渠道,难辨真伪。对病人身份的审查限于形式审查,只要报销申请人提供参保人员身份证或户口簿,只要证件资料齐全没有理由不给报销。

  三是处罚偏轻难以震慑。有检察机关办案中发现,多数农民对新农合的意义并不真正了解,甚至部分参保农民在明知涉案人员利用医保卡诈骗的情况下仍然出借。对利用假票证申请医保报销行为,农合部门在当事人申报时当场发现,只能不予报销,无权对申请人给予任何惩处,也只有在核查中发现有人利用假发票骗到医疗保险金才会报案。由于这类行为单笔报销金额不大,即使被司法机关处理,所受处罚一般不重,犯罪成本低廉。

  “多管齐下”护航惠民政策

  一些基层领导、干部提出,新农合参合农民不断增多,新农合基金越滚越大,在县域范围内动辄千万至上亿元规模,医疗保障水平逐步提高。当前亟须加强和改进新农合医疗保险金管理程序,健全完善县外医院就诊医保报销程序管理,规范报销票证审核流程、完善代办制度,让惠民政策“深度惠民”。

  改变新农合资金“老子管儿子”的局面。湖南一位财政部门干部认为,目前各区县掌控资金的合医办很多地方都设在卫生局,在资金使用、监管上存在“老子管儿子”的弊端,建议把资金管理从卫生局剥离出来成立独立机构管理,结合审计、监察等机构参与,形成相互制衡。

  建立全国性信息系统,发动社会监督。基层建议,国家应尽早建立全国医保管理查询信息共享系统,实现住院票证网络查询和住院时间、地点等基本信息查询共享,并将医保卡使用情况记入个人诚信档案,直接与医保报销额度挂钩。同时,统一发票制作式样,对举报骗取新农合资金行为的给予奖励。此外,要通过各种宣传手段强化参合农民的诚信意识和守法意识,让他们意识到新农合基金是自己的“救命钱”,提高他们的自我保护和维权意识。

  明确农合经办机构级别、配备,完善法律法规。建议政府将各级新农合管理经办机构列入参照公务员管理的事业单位,保障机构办公用房、用车和办公经费,推进农村网络建设,尽快出台新农合管理法律法规,增设经办机构审核科、财务科、督查科等,增加人员编制,加强业务培训。

  成立省级新农合结算中心,建立科学稳定的筹资机制。刘岚认为,新农合省级统筹是方向,建议国家加强顶层设计,成立省级结算中心,统一政策、统一结算,同时承担省内(外)跨区直补“新农合一卡通”的资金结算工作、省级定点医疗机构的监管考核、全省新农合业务技术指导和信息系统建设管理等工作。考虑中西部特别是贫困地区的实际,探索简便、稳定的筹资机制,通过加大国家投入、不增加农民负担来改善新农合保障水平。


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