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冠心病搭桥术:不是即将“过时”而是可以更好

来源:《中国医药报》 作者: 2007-8-24
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摘要: 自上个世纪初开始,人们就为冠心病的治疗不懈地努力着。在外科冠状动脉旁路移植手术(也称搭桥术,CABG)出现之前,药物治疗是主要的治疗手段。在上个世纪60年代,冠状动脉旁路移植术成为冠心病的有效治疗措施。大量的临床对比试验证实,这一外科治疗对于冠心病三支病变、左主干病变和糖尿......



  
  自上个世纪初开始,人们就为冠心病的治疗不懈地努力着。在外科冠状动脉旁路移植手术(也称搭桥术,CABG)出现之前,药物治疗是主要的治疗手段。在上个世纪60年代,冠状动脉旁路移植术成为冠心病的有效治疗措施。大量的临床对比试验证实,这一外科治疗对于冠心病三支病变、左主干病变和糖尿病等的疗效比单纯药物治疗具有明显的优势。随后在上世纪70年代出现的经皮冠状动脉腔内成形术(PCI),因为效果明确和创伤小,得到迅速普及,并很快超过外科治疗的数量。但是,PCI因为其较高的再狭窄发生率(30%~60%),使应用受到限制。在经皮冠状动脉腔内球囊扩张后植入支架(金属裸支架,BMS)可降低再狭窄的发生率,但仍然在20%上下。目前,惟有冠脉旁路移植术是经过40余年临床应用并得到证实的侵入性治疗方法,尤其是动脉材料用作旁路,其远期通畅率是药物支架远所不及的。若能在减少手术创伤、质量控制体系和术后康复等诸方面有所进步,其在冠心病治疗中的地位是不容取代的。因此,冠脉旁路移植术不是面临“过时”,而是可以更好。
  ■外科治疗技术不断优化
  随着经皮冠状动脉介入治疗的发展,越来越多的简单病变的冠心病患者选择了介入治疗,而接受外科冠状动脉旁路移植术的多是复杂病变和有合并症的患者,以阜外心血管病医院近几年的临床病例为例,接受冠脉旁路移植术的病例大多是无法进行介入治疗的病例,或者是估计介入治疗疗效不佳的病例,如慢性完全闭塞病变、三支病变、左主干病变、糖尿病和左心功能不全的病例。尽管接受外科治疗病例的危险程度越来越高,但是冠脉旁路移植术实际的手术死亡率却越来越低。阜外心血管病医院近几年的冠脉旁路移植术手术死亡率稳定在0.7%~0.8%。同时,应对介入治疗的发展,外科微创技术和概念也得到迅速发展,如不停跳非体外循环下冠状动脉旁路移植术、微创获得血管材料,以及镇痛技术的发展,使得手术并发症的发生率越来越小,而且明显缩短了患者的恢复时间。
  为了避免传统移植静脉获取方法所造成的长的切口创伤,减少术后残留瘢痕,促进患者早期下床活动,1994年,国外研究人员Lumsden和Eaves首先推出了内窥镜辅助获取大隐静脉的技术。该技术只需在内窥镜辅助下,在患者腿上选两个小的切口就能完整地取出大隐静脉。2004年Jeren的前瞻性随机分组临床研究显示,内窥镜辅助获取大隐静脉可使伤口感染率从常规切口的28.3%降到6.8%,从而减少了相关并发症的发生。
  小切口直视下的冠脉旁路移植术运用日益广泛。它减少了传统胸骨正中切口的创伤,由于是经左前外、左胸骨旁、剑突下或右前外侧切口,在常温、心脏不停跳下进行冠脉旁路移植手术,从而大大缩短了患者的康复时间,降低了术后并发症。而胸腔镜辅助下的冠脉旁路移植术,进一步减少了创伤,促进了该手术向微创的方向发展。阜外医院先后在国内开展了胸骨旁小切口下的冠脉旁路移植手术、胸腔镜辅助的冠脉旁路移植手术,均取得了良好的效果。
  近几年来,随着智能化机器人的开发和应用,腔镜制作技术的改进,使机器人辅助的冠脉旁路移植术成为现实。它在胸壁上开三个窗,运用机械手的遥控操作即可完成手术,从而将手术创伤减到最少。在德国的Mohr运用DaVinci系统完成了世界上首例机器人辅助下的冠脉旁路移植术以来,机器人辅助的冠脉旁路移植术陆续在全球得到了推广。手术和现代科技的结合大大缩短了患者的住院时间,减少了术后并发症,为患者所接受。
  体外循环技术的出现促进了心脏外科的发展,但它能引起全身的炎性反应,造成重要脏器的损伤,延缓术后恢复。非体外循环下冠脉旁路移植术(OPCAB)就是在跳动的心脏上进行手术操作,可避免体外循环引起的并发症和心肌的再灌注损伤,减少患者手术创伤,加快康复时间,降低住院费用。OPCAB已经显示出良好的效果,根据日本冠状动脉外科协会2005年的资料显示,需要手术搭桥的患者,60%实施的就是OPCAB。在现在各种微创切口和胸腔镜技术的辅助下,OPCAB能做到病变心肌的完全血管化,不受病变血管数量和位置的限制,是安全、经济的先进手术,尤其适用于心室功能受损的患者。同时,冠脉旁路移植术最常用的乳内动脉桥具有极高的远期通畅率。这是目前任何一种治疗方式都无法比拟的。研究显示,乳内动脉至前降支的血管桥5年通畅率达96%,而10年仍高达93%——比目前有关药物缓释支架临床研究的一年通畅率还高。
  通常术后的疼痛,气管插管辅助呼吸带来的不适,较长的ICU时间,患者术后的焦虑、紧张,都为患者选择手术治疗带来了困扰。1993年华盛顿大学提出“快通道心脏麻醉(FlEA)”概念。l0多年来,作为心血管麻醉领域的新进展,快通道心脏麻醉的安全性及有效性受到许多学者的关注。成人心脏病手术FIEA是安全的,该技术能够加快患者的康复,缩短ICU停留时间和住院时间,减少医疗支出,促进医疗资源合理应用,提高患者的满意度,进一步完善手术后康复的效果。麻醉快通道技术就是要求术后即刻或术后1小时内拔气管插管,以便患者尽早回到普通病房,而术后镇痛的普遍采用,消除了疼痛给患者带来的不便和痛苦,麻醉方法的改进让患者能尽早下床活动,加快院内康复,减少心理负担和身体上的痛苦,让患者更舒适、安全、快速地康复出院。
  ■增加冠心病外科治疗优势
  冠状动脉旁路移植手术迅速地朝微创、安全、快速康复和无痛等方向发展,因此,在目前的“药物缓释支架时代”,外科冠脉旁路移植术仍具有药物治疗、介入治疗暂时无法比拟的优势,仍是冠心病最有效的治疗手段之一。
  而要将冠心病的外科治疗做得更好,一是需要临床建立冠状动脉旁路移植手术的质量控制体系,提升围手术期的处理水平。随着冠心病介入治疗的广泛开展,接受冠状动脉搭桥术的患者的危险因素增多,高龄,二次搭桥,合并肾、肺、脑等脏器功能不全的患者比例增大,这就需要临床提高对患者术前危险因素的控制及围手术期处理的水平,更多地与心内科医师、麻醉科医师及术后ICU医师紧密合作,建立冠状动脉搭桥手术的从手术适应证选择、术前准备到围手术期处理、术后康复的目标管理,确保患者的手术质量和术后康复,增强患者的治疗信心。
  二是不断提高动脉材料再血管化的比例。临床应追求乳内动脉应用尽可能达“百分之百”的目标,并不断创新,改进冠状动脉吻合技术,确保冠状动脉搭桥的远期通畅率,使之成为冠心病心肌血运重建远期疗效的金标准,以确立其在冠心病治疗中最可靠的地位。
  三是创新及合理应用微创技术。这些新技术包括智能化的机器人辅助系统,心脏不停跳非体外循环下吻合技术,小切口及微创旁路材料采集技术等,以努力减少手术创伤和手术并发症。同时,不断改进术后患者止痛技术,让无痛化手术的概念得以推广,减少患者的恐惧,促进患者尽快恢复。
  四是建立术后随访体系。临床应更多地关注接受冠脉搭桥手术患者的术后康复进程,将术后康复与冠心病的二级预防和综合治疗相结合,提升患者术后的生活质量,降低心血管事件发生率,提高远期生存率。
  总之,作为心外科医师,要不断学习、创新技术,在临床工作中更加严谨地治疗患者,使冠脉旁路移植手术的优势最大化。让冠心病患者获取最安全、最有效的治疗是医师追求的最高目标,也是心血管外科不断创新发展的基本要求。
   (作者为中国医学科学院阜外心血管病医院院长 胡盛寿)  

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