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心脏再同步化治疗适应证的扩展-CRT的新指征

来源:www.ccheart.com.cn 作者: 2007-7-10
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摘要: 目前关于植入CRT有益的证据都来源于严重的心衰,NYHA III-IV级,窦性心律、QRS 120 ms和左心功能障碍的患者,如果以此为标准,只有60~70%的病人适于CRT治疗。而且,CRT是否对轻度心衰甚至心功能I级伴有早期症状的患者同样有效尚不清楚。严重心衰和窄QRS的患者(QRS 120 ms) 来自香港的YU教授指出机械非同步收缩和......


        目前关于植入CRT有益的证据都来源于严重的心衰,NYHA III-IV级,窦性心律、QRS > 120 ms和左心功能障碍的患者,如果以此为标准,只有60~70%的病人适于CRT治疗。因此,研究主要集中在阐明机械部同步是否是更好的入选标准。而且,CRT是否对轻度心衰甚至心功能I级伴有早期症状的患者同样有效尚不清楚。

严重心衰和窄QRS的患者(QRS < 120 ms)

       来自香港的YU教授指出机械非同步收缩和QRS宽度的相关性差。例如,一项研究发现,与64%的宽QRS患者相比,43%的窄QRS患者存在非同步机械收缩。与QRS宽度相比,通过CRT逆转左室重构与非同步机械收缩程度有更好相关性。问题是,许多非同步机械收缩标准和预测临床症状改善的标准还未经过大型随机实验证实。

        YU教授比较了心功能III/IV级合并宽QRS及窄QRS伴有或不伴有非同步机械收缩患者植入CRT的结果,研究包括关闭CRT治疗1月后打开CRT治疗3月。窄QRS伴有机械收缩部同步的患者,在运动耐量方面,NYHA分级,逆转左室重构方面与宽QRS患者的改善一样良好。相反,窄QRS不伴有机械收缩不同步的患者无改善。研究表明迫切需要在CRT治疗中非同步机械收缩标准作为临床改善预测方法的随机试验。PROSPECT 试验是关于该课题的一项非随机多中心试验,结果将于2007年发表。

        窄QRS的患者无非同步机械收缩证据,也无CRT治疗有益的证据。

心功能II级或I级有早期心衰症状的患者

        ABRAHAM教授报道说自从严重心衰患者经CRT治疗后左室重构逆转被共同发现以来,和自然的人们认为似乎逆转重构也可以发生在心衰并不严重的患者身上。到目前为止,只有一项试验研究证实心功能II级的患者植入MIRACLE ICD II,经过6个月的CRT治疗逆转重构比对照组明显,虽然症状的改善不明显。因此,CRT的作用可能是逆转或者延缓心功能II或心功能I级患者的早期的症状。这是两个大型随机试验REVERSE和MADIT CRT的课题。REVERSE是一个为期12月双盲随机试验,比较应用或不用CRT治疗何者最佳,临床改善为1级终点,左室重构为2级终点。研究的入选工作已经完成,将于2008年早期发表。MADIT CRT是死亡率/发病率试验,包括1800名患者,比较CRT-ICD和单纯ICD效果。迄今为止已经有许多医生在心功能II级患者身上植入CRT,我们迫切需要科学证据证明其有益。

结论
        现在,CRT已经被应用在严重心衰伴左心功能不全。尽管目前优化治疗死亡指征是电不同步,未来机械收缩不同步将被用来确认适合CRT植入的标准。

        CRT的未来角色可能是保护或者逆转轻度心衰患者或心功能I级伴有早期症状的患者的疾病进展,正在进行的大型试验将明确未来的适应症及CRT选择标准。

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