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新的不稳定心绞痛/非STEMI心梗指南强调了新型抗凝剂、诊断性检查和医生判断的作用

来源:www.ccheart.com.cn 作者: 2007-9-1
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摘要: New UA/non-STEMI guidelines highlight new anticoagulants, diagnostic tests, physician decisions 美国心脏病学院(ACC)和美国心脏病学会(AHA)最近更新了2002版的不稳定心绞痛/非ST段抬高心梗患者的治疗与控制指南,引入了一系列如诊断性检查,抗血小板治疗选择和时程以及新型抗凝制剂等内容。 指南发表在2007年......


 New UA/non-STEMI guidelines highlight new anticoagulants, diagnostic tests, physician decisions

       美国心脏病学院(ACC)和美国心脏病学会(AHA)最近更新了2002版的不稳定心绞痛/非ST段抬高心梗患者的治疗与控制指南,引入了一系列如诊断性检查,抗血小板治疗选择和时程以及新型抗凝制剂等内容。新的文件还强调了那些已被认为没有价值的策略和制剂。

      指南发表在2007年8月6日出版的Journal of the American College of Cardiology and Circulation杂志上。
在接受采访时,犹他州大学的Jeffrey Anderson教授指出了指南中出现的新变化。他说:“从2002年到现在,出现了大量的研究结果,新药,抗凝剂和相关问题,所以有了此次不大不小的变动。我不认为所有事情都完美的解决了,但这的确是对2002年指南的一次革命。”

       Anderson认为最重要的议题是,对所有UA/NSTEMI患者都在最开始就采用有创的策略这一问题进行了修正,变得不那么激进。在2007年的指南中,强调医生应该对患者的高低危情况做出初步判断,然后在将相应的指南适用于这个患者。在低危患者中,应该受限采用无创的药物治疗,而不是一开始就进行导管。基于ICTUS研究的结果,指南还指出开始时较为保守的策略也适用于稳定型患者。

       但来自杜克大学的Eric Peterson作为指南编写小组的另一位专家则持一些异议,他说:“我几乎采取的是另一种方式,指南中指出当1a患者出现包括标志物阳性等危险因素时,应该适用于早期有创策略,但这会给医生一些混淆,因为2b的建议内容是,如果他们表现稳定,就应该采取保守策略。

       Peterson承认指南委员会内部对如何处理有争议或有冲突的研究结果时是比较紧张的,比如ICTUS和ISAR-COOL或TACTICS-TIMI 18。当讨论是否有创还是保守时,他们都有不同的研究给予支持,这就看你采信哪个研究了。你的选择不同,做出的结论和采取的行动也就不同,我认为指南反映了这一点。

       Peterson指出,指南中敦促医生应该受限做出判断,即他们要采取哪种措施,然后沿着他们的决定选择处理方式。这份指南给了临床医生决定的权力,并让他们可以沿着自己的判断制定治疗方案。
      
       与人们预期的一样,bivalirudin和fondaparinux进入了2007年度的指南。两个制剂都可以作为有创治疗后的抗血小板治疗一线首选。普通肝素(UFH)和enoxaparin(依诺肝素)可以被给予有创和无创患者,但如果患者有出血风险并因此采用保守治疗,那么fondaparinux将作为首选。在UA/NSTEMI的患者中,更推荐依诺肝素和fondaparinux,而非普通肝素。

       指南还新推荐了多层CT血管造影和心脏MRI的使用,这反映了医学影像学最近的成就。脑钠肽(BNP)作为一个生物标志物出现在指南中,成为整体风险评估的一部分。另外,心脏特异性troponin同样被定为可选的标志物。

       Anderson解释说:“肌钙蛋白的确是首先升高的标志物,其他标志物都落后于它。在2002年,我们给予了替代标志物更多的关注,但这次我们把它请了回来。”

       其他显著的改变还包括明确的强调了减少启动评估和诊断以及选择治疗方式的时间,包括在急诊车到达的10分钟内启动12导联心电图检查。对于采用有创治疗的患者,建议延长氯吡格雷的使用时间。Anderson指出:“现在的指南建议对药物释放支架治疗者,氯吡格雷试用期应至少为一年,对裸支架植入者,氯吡格雷使用期最好达到一年,我们目前认为抗血小板治疗是最有效的,因此有必要延长时限。”

      新的指南还建议采用更高剂量的氯吡格雷,越来越多的研究表明,600mg的剂量是最有效的,我们希望未来的研究结果能够进一步证实。

       Anderson认为,对血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的策略与2002版没有明显差异,唯一的变化是,对于高危的急性冠脉综合症患者,可以单独使用氯匹格雷治疗,而不需合并GP IIb/IIIa制剂。因为仅有一份研究显示添加GPIIb/IIIa抑制剂能够让患者受益更多,因此在高危患者中,我们仍建议使用这类制剂,而在低危患者,我们可以采用任何一种措施,任选一个或在有条件时两者兼备。
最后,新的指南还对过去5年内被证明无益或有害的治疗进行了总结,包括服用Beta胡萝卜素,维生素E和C,以及叶酸等营养品。以及对绝经后妇女采用激素替代疗法和对院内UA/NSTEMI患者使用非甾体类抗炎药等做法。

       Anderson说道:“如果我们回顾过去10年中的经验,NSTEMI心梗的不良事件率的确下降了很多,这表明我们的指南的确发挥了作用。在过去10年中,我们已经把循证医学的原理引入了医学诊断和治疗领域,并对急性冠脉综合症的治疗发挥了影响。我们相信在这一理念下,我们会继续向前迈进并取得更佳的成绩。”

 


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