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心脏标志物:心血管疾病诊治新武器

来源:www.medcyber.com 作者:自动采集 2005-11-12
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摘要: 2005年11月11日 (中华医学网) 61 近年来,许多新的检测项目特别是一些心脏标志物的相继问世,为临床提供了方便,成为心血管疾病诊治的新武器。反映心肌损伤标志物对于急诊胸部不适疑......


2005年11月11日 (中华医学网) 61 近年来,许多新的检测项目特别是一些心脏标志物的相继问世,为临床提供了方便,成为心血管疾病诊治的新武器。

反映心肌损伤标志物

对于急诊胸部不适疑为心肌梗死的患者,目前临床多根据症状、心电图结合血液心肌损伤标志物如肌酸激酶(CK)、肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(Mb/Myo)及心肌肌钙蛋白(cardiactroponin,cTn)I或T等进行诊断与鉴别诊断。这些标志物在正常情况下存在于心肌细胞中,心肌梗死发作后释放入血,若在血中发现这些物质水平升高则表明有心肌损伤存在。相对而言,CK、CK-MB和Mb等心脏特异性稍差一些,若体内其他部位肌肉受损,血中这些标志物水平也可升高。近些年来,cTn(包括cTnI和cTnT)的临床检测越来越受到重视。

cTn只存在于心脏,是目前诊断心肌损伤(尤其是心肌梗死)灵敏性和特异性最好的生物标志物,在急性冠状动脉综合征(ACS)的危险性分类中也有重要的临床应用价值。选择测定cTnI或cTnT,完全取决于医院具体情况,通常认为这两项试验的临床应用价值相同。cTn是目前国内外公认的诊断心肌损伤的确诊标志物,急性心肌梗死发作后4~10h升高,12~48h达到高峰,增高可持续7~10d(cTnI)或10~14d(cTnT)。特别有利于诊断迟到的心肌梗死和不稳定性心绞痛(UAP)、心肌炎的一过性损伤。现用的疹疗指南强调病人入院后8~12h期间应多次测定,因为从心肌受损到血中出现cTn有一个延迟期,连续监测对于避免漏诊心肌梗死很重要。若病人血中cTn水平持续升高,则很可能发生心肌损伤并且发生心脏病的危险性增加。cTn(或其他以上所指标志物)正常并不能说明没有心脏病,只能说明没有心肌受损。若胸痛是心梗的先兆的话,测定血清心肌损伤标志物之后再进行其他进一步的检查是非常必要的。

目前对于心肌标志物的应用,临床推荐的常用方案是两种标志物的联合使用,即将一种快速升高的早期标志物(如Mb)与另一种为持续升高且特异性高的确诊标志物(如cTn)的联合使用。此方案有助于快速鉴别非心肌梗死的胸痛患者,改善急诊科的周转及对患者的管理。特别是明显改善了ACS诊断的准确性和适时性,减少了患者的观察时间和费用。

最近,缺血修饰白蛋白(IMA)测定这一新的实验项目,已用在急诊室就诊的胸痛病人的诊断及鉴别诊断。目前认为IMA是评价心肌缺血的较好的生物标志物,检测出ACS(特别是早期心肌缺血)的灵敏度较高。如果发生缺血,IMA的水平就会发生变化(升高)。美国食品与药品监督管理局(FDA)已批准此实验项目用于在cTn阴性及心电图正常的病人中排除心肌缺血。然而,有些没有缺血证据的病人,也可能有高水平的I-MA。因此,IMA水平升高的病人,需要进行进一步检查,以确定是否心脏方面存在问题。此外,与IMA类似,髓过氧化物酶(MPO)、CD40配体、妊娠相关血浆蛋白A等在评价心肌缺血和ACS危险性分类方面也显示较好的价值,但其临床特异性还需更多研究证实。

了解心脏功能的标志物

心力衰竭是导致疾病和65岁以上的病人住院的首要原因之一。长期以来,心力衰竭的诊断主要依靠临床(如病人主诉)和物理仪器如超声心动仪和X线检查等。

近年来,钠尿肽又称脑钠肽(BNP)这一新的实验室检测指标在心力衰竭临床诊断中的应用受到广泛关注。BNP是调节体液、体内钠平衡、血压的重要激素,当心血容积增加和左室压力超负荷时即可大量分泌。当前可用于诊断心力衰竭的是检查两种钠尿肽:BNP(B钠尿肽)和前-BNP(N-末端前B钠尿肽)即NT-proBNP。临床研究和应用表明,BNP或NT-proBNP两者应用价值基本相同,都是较好的心力衰竭时的心脏标志物。对有相应的临床症状、疑为心力衰竭的患者,检测BNP或NT-proBNP有助于确立心力衰竭的诊断。

临床最常用检测BNP或NT-proBNP来鉴别充血性心力衰竭和肺功能不全。如果没有这些物质的升高,那么表明病人可能不是心源性的呼吸困难。对于不同程度的心力衰竭,这些标志物水平变化是很灵敏的。同时,希望在几天期间连续测定BNP或NT-proB-NP,可使医生能调整对充血性心力衰竭的药物治疗,使其更精确有效。当然,检测BNP或NT-proBNP并不是诊断心力衰竭的必要条件,并不能替代目前常用的各种辅助检查(如超声心动图、左心射血分数等)。

预测心脏危险的标志物

心脏病发作和心力衰竭经常是由动脉粥样硬化所致的心脏动脉中形成栓塞引起。经过40多年的临床实践与研究,人们已经认识到脂质,特别是胆固醇的升高,是将来发生心脏疾病的一类关键的危险因素。临床测定血清总胆固醇(TC)以及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C,也称“坏胆固醇”),高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C,也称“好胆固醇”)和甘油三酯(TG)水平对心脏事件的危险评估是非常重要的。当然,有条件的实验室还可开展血清载脂蛋白AI、B及脂蛋白(a)等项目的临床测定。

C反应蛋白(CRP)水平测定目前也受到关注。CRP是一种炎性标志物,动脉粥样硬化也有炎性反应及炎性成分。CRP升高的病人,其心脏病发作、卒中、猝死及血管疾病的危险性增加。由于健康人体内的CRP水平通常<3mg/L,因此筛查一定要使用高敏感的检测方法测定超敏(或称高敏感)CRP(highsensitiveCRP,hs-CRP),即检测方法应具有能检测到≤0.3mg/L的CRP的能力。检测应进行两次(最好间隔两周),取平均值作为观测的基础。一般认为,用于心血管疾病危险性评估时,hs-CRP<1.0mg/L为低危险性;1.0~3.0mg/L为中度危险性,>3.0mg/L为高度危险性。如果hs-CRP>10mg/L,表明可能存在其他感染,应在其他感染控制以后重新采集标本检测。

有几种非药物治疗可降低CRP,有CRP升高的病人都应该考虑采用这些方法。包括减肥、控制饮食、运动和戒烟。糖尿病CRP水平也能升高,所以CRP升高的病人应该检查有无糖尿病。某些药物,特别是阿司匹林和调脂药(特别是他汀类)已显示可降低CRP水平。有其他危险因素且CRP升高的病人可采取针对CRP升高的治疗。

此外,近来国外还推出另一项新的实验室检查(PLAQ检查),其测定脂蛋白磷脂酶A2(LP-PLA2)水平。Lp-PLA2在血管壁内产生氧化分子,它更易于导致动脉粥样硬化和产生不稳定性斑块。Lp-PLA2水平的升高预示着有斑块形成和破裂的很大危险性,并且不依赖其他脂类和CRP水平。有Lp-PLA2水平升高的病人似乎发生心脏事件的危险性很大。上述所列的很多针对CRP升高的治疗似乎对于高水平的Lp-PLA2也有帮助。

心脏标志物的合理应用

在心血管疾病(如ACS或心力衰竭)的临床诊断治疗以及危险性分类时,除上述提到的实验室检查指标外,还有很多项目可提供给临床选用,但这些指标的临床特异性仍需要更多的临床研究证实。

从理论上来讲,适用于临床的心脏标志物应该具有较好的诊断、危险性分类和预后估计的价值;对临床诊治病人有较好的指导价值;分析检测方法应敏感、快速、便捷,费用合理。心脏标志物的正确应用有助于明确诊断,避免漏诊、误诊或某些患者的盲目住院;有助于尽早进行有效治疗,减少并发症;有助于避免其他更昂贵的检查,从而可以减少医疗资源的浪费,节省相关费用。心脏标志物检测结果的解释应结合病人病理生理变化,使其成为观察机体变化的重要手段。临床疾病的发展是致病因素和机体的防御-修复机制之间的动态变化过程,心脏标志物只是部分反映了这一变化。因此,心脏标志物的应用并不能替代认真的临床观察、分析和判断。

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