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张安玲:气滞痰郁是代谢综合征的基本病机

来源:《中国中医药报》 作者:张安玲 2006-12-16
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摘要: 肥胖特别是腹型肥胖是代谢综合征的基础病变与形体特征。因此,肥胖就成为认识代谢综合征尤其是无症状代谢综合征病机的切入点。肥胖是代谢综合征的体质特征与基础病变肥胖的形成是由于过剩的脂膏异位沉积所致,其中脂膏沉积于腹腔就形成腹型肥胖,对此,历代医家称之为“膏人”。纵腹垂腴就是典型的腹型肥胖。...



肥胖特别是腹型肥胖是代谢综合征的基础病变与形体特征。因此,肥胖就成为认识代谢综合征尤其是无症状代谢综合征病机的切入点。
  肥胖是代谢综合征的体质特征与基础病变
  肥胖的形成是由于过剩的脂膏异位沉积所致,其中脂膏沉积于腹腔就形成腹型肥胖,对此,历代医家称之为“膏人”。如《灵枢•卫气失常》:“是故膏人,纵腹垂腴”。纵腹垂腴就是典型的腹型肥胖。此外,《灵枢•阴阳二十五人》说:“土形之人……圆面,大头,美肩背,大腹,美股胫……多肉”,非常形象地勾勒出代谢综合征患者的形体特征。至于其发病原因,则如《素问•异法方宜论》所说:“西方者,金玉之域……其民华食而脂肥。”正是对肥胖者饮食习惯与形体特征的恰当描述。
  肥胖是代谢综合征的基础,并且存在于代谢综合征的全过程。代谢综合征始于肥胖,肥胖责之痰浊、水湿内停,留着阻滞。痰浊由于脾胃肝胆肾等脏腑功能失调,气血津液运行失常,水液膏脂代谢紊乱,水湿痰湿膏脂留着脏腑,积聚肌肤,形成肥胖,进而郁滞经脉,引发诸病。
  肥胖以痰郁为基本病机。《丹溪治法心要》指出:“肥白人多湿”、“肥白人必多痰”。《石室秘录》曰:“肥人多痰。”都说明肥胖与痰湿之间的密切关系,这是后世医家强调“肥人多痰湿”的认识基础。
  肥人多痰湿,首先提示痰湿壅滞是肥胖发病的内在机制,其次强调肥胖是痰湿内阻的重要体质特征。这就将痰湿与肥胖紧密联系在一起,在此基础上可能导致许多疾病的发生,如《杂病源流犀烛•中风源流》:“肥人多中风,河间曰:人肥则腠理致密而多郁滞,气血难以通利,故多卒中也。”《太平圣惠方》中载有以利湿化痰药物为主治疗肥人中风的方剂天星散、竹沥饮子等。总之,“肥人多痰湿”,是肥胖病机与体质病理特征的扼要概括。
  痰浊是代谢综合征的基本病理因素
  肥胖是代谢综合征的形体特征,痰浊是导致肥胖的病理基础,因此痰浊就成为代谢综合征病理过程中最基本的病理因素。痰浊久结不化,即为痰郁。《丹溪心法•六郁》已有痰郁的记载:“郁者结聚而不得发越也……痰郁者,动则喘,寸口脉沉滑。”肥胖者呼吸受限,动则气喘是其常见现象,故从痰郁到肥胖,再到代谢综合征,是对同一问题由隐而显的不同表述。在代谢综合征发病过程中,痰浊是其中的核心病机,而痰浊的形成、变化又与气机失常、脏腑失调、津液停滞等病机密不可分。总其大体而言,痰郁的病机主要责之脾胃肺肾气化失司,气血津液失于布散,从而形成蕴湿积痰的体形与症状特征。
  代谢综合征初为气郁,因郁生痰,因痰阻气。导致代谢综合征气病的原因主要有二:一是情志失调。精神紧张、情绪不稳定最为常见。肝主疏泄,肝病常遍伤五脏,肝病及胃,胃失和降,浊气留结,导致气滞痰郁的病机变化。二是饮食失节。饮食所伤,导致脾胃运化失常,气机壅滞,生湿成痰,痰湿交阻或过盛,从而导致肥胖。
  肥胖责之痰郁,痰郁责之气壅,此即气病生痰湿,痰湿生肥胖。李时珍《濒湖脉学》就有“痰生百病”之说。
  痰生于水湿。痰浊水湿皆属有形之邪,痰湿内生,常常周流一身,无所不至,既可留滞为肥胖,又能壅闭气机,导致胀、满、喘、滞、热等病机变化与临床见症。故《丹溪心法•六郁》曰“气血冲和,万病不生;一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”
  痰湿困阻,脾运失健,津液不得敷布,痰湿益结而不解。脾胃运化功能正常,自无湿邪留滞;若痰湿阻滞,脾胃运化必然失调,痰湿留着人体,阻滞蕴结,形成肥胖。
  痰郁日久,蕴郁化热,形成痰热内结的病机变化。肥胖源于膏脂停积,膏脂积滞太甚,即是痰浊,痰郁气滞,最易化热,正如《灵枢•卫气失常》所说:“膏者多气,多气者热,热者耐寒”。肥人多热,肥人耐寒,都是对以膏脂变生痰浊,久郁易于化热这一病机特点的概括。
  气滞痰郁,妨碍血液运行,日久致瘀。痰瘀可以相互影响,相互转化。气血津液要在通达运行,气滞痰郁久结不解,阻滞气机,影响气化,也可使津伤液耗不能载血畅行引起体内血行瘀滞。
  代谢综合征存在痰郁气滞病机变化,进而导致湿、热、食、血诸郁内生,致使病程延长而复杂多变。
  痰郁气滞导致元气耗伤,形成痰盛气虚的病机改变。代谢综合征基于膏脂郁积,而膏脂郁积形责之痰郁气滞。失其正则为邪,脂膏可以生气,但化失其正,郁结则必致气虚。《脉因证治》曰:“肥人沉困怠惰是气虚。”《景岳全书》曰:“夫人之多痰,系由中虚使然。”《杂病源流犀烛》认为:“人之肥者气必虚。”
  痰郁、湿阻、气滞每随体内阳气盛衰而有寒热之化,阳盛则热化,阴盛则寒化。正如《医门棒喝•六气阴阳论》所说“邪之阴阳,随人身之阴阳而变也”。故肥人初始多热而怕热,终则气衰而畏寒。《杂病源流犀烛》曰:“盖太阴湿土,乃脾胃之气也,然则湿之为病,内外因故具有之,其内因者则本脾土所化之湿,火盛化为湿热,水盛化为寒湿。”痰郁、湿阻、气滞化热则面赤油垢、气粗而秽、多汗恶热、舌质红、苔黄腻;神疲乏力,身体困重,胸闷脘胀,四肢轻度浮肿,沉困怠惰,舌淡胖,边有齿印,苔薄,脉虚或弱。由此产生形盛气衰的病理改变,成为中风发病的基础。恰如李东垣在《医学发明》所说:“故中风者,非外来之风,乃本气病也。凡人年逾四旬,气衰者,多有此疾。壮岁之际,无有也,若肥盛,则间有之,亦形盛气衰如此”。
  痰热伤阴,气阴亏虚。痰气郁滞化热伤阴是临床常见的病机变化。常见患者形体肥胖,咽干口燥,倦怠乏力,多食易饥,口渴善饮,自汗或盗汗,气短懒言,五心烦热,心悸失眠,溲赤便秘,舌红少津,苔薄或花剥,脉弦细或细数无力。早在明代,缪仲醇在《先醒斋医学广笔记•中风》就已经明确提出治疗痰热证最当重视保护阴液,“治痰先清火,清火先养阴,最忌燥剂”。近代名医丁甘仁先生提出“阴不充则火不清,火不清则痰不化”。彰示痰热与阴虚之间在病机、治疗方面的密切关系,成为临床研究痰热证必须重视的理论与临床关键问题。
  形盛气衰是以肥胖为特征的代谢综合征患者中晚期的病理特征。代谢综合征患者始终以肥胖为基础病变,肥胖既是形盛,但患者常常出现精神不振、气短懒言、动则气喘、食少而肥,此为气衰。最终乃至发生胸痹、消渴、中风等病证。


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