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我国颈椎病诊治中存在五大问题

来源:《中国医药报》 作者: 2006-11-12
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摘要: (顾晓春 王银华)颈椎外科是脊柱外科的重要内容之一。随着手术量越来越多,颈椎手术的失误也与日俱增,给患者及社会医疗资源造成不必要的损失,也给我国脊柱外科的发展带来严峻的挑战。第二军医大学附属长征医院骨科医院贾连顺教授在此次会议中,针对目前我国颈椎外科临床工作中存在的五大问题,探讨了颈椎病诊断与治疗......



    本报上海讯 由上海药品检验所与中国百胜餐饮集团携手建立的“中国百胜餐饮集团特约食品安全实验室”,日前在上海药品检验所挂牌成立。  该实验室建立后,上海药品检验所将受中国百胜餐饮集团委托,充分利用现有的检验资源,对所有由该集团供应的食品原料进行农药、化学药、兽药残留检测,微生物、重金属和食品添加剂等检测。与此同时,上海药品检验所还将配合该集团进行食品安全项目的研究,对食品中可能产生的危害物进行检测。   (顾晓春 王银华)  颈椎外科是脊柱外科的重要内容之一。随着手术量越来越多,颈椎手术的失误也与日俱增,给患者及社会医疗资源造成不必要的损失,也给我国脊柱外科的发展带来严峻的挑战。第二军医大学附属长征医院骨科医院贾连顺教授在此次会议中,针对目前我国颈椎外科临床工作中存在的五大问题,探讨了颈椎病诊断与治疗的失误原因。  ■过分依赖影像学检查  贾连顺教授首先提到的是在颈椎病诊治中,过分依赖影像学辅助诊断而忽略基础病史症状、理学检查所导致的问题。他以脊髓型颈椎病为例指出,临床上经常出现将颈椎影像学表现为颈椎退变、椎间盘变性突出、骨赘形成明显压迫错误地诊断为颈椎病的事例。此错误在于,诊断者恰恰没有注意到患者无明显脊髓和神经损害体征这一重要的现象。如此贸然地将患者诊断为脊髓型颈椎病而予以手术治疗,必然是有害而无益的。  此外,颈椎后纵韧带骨化症(O鄄PLL)与颈椎病在MRI影像学上有些近似,但其疾病学的病理过程明显不同,治疗方法和手术风险也不同,但临床上也时常发生仅根据影像学检查而将两者混淆的事例。  ■围手术期管理不规范  只有高度重视手术前后的处理,才能为提高手术疗效奠定基础。在谈到颈椎外科的围手术期管理时,贾连顺教授具体分析了临床中存在的4个问题。  忽视手术前后对患者全身情况的调整 在颈脊髓损伤急性期,对患者的呼吸功能衰竭、低钠、低血压、感染、高热等处理不当是患者早期死亡的重要原因。忽视颈脊髓损伤者全身状况的调节及其他围手术期的管理,可能导致患者丧失手术时机,或使手术的危险性加大。  对颈椎骨折脱位的患者不做或不规范地做术前制动或牵引,或在麻醉状态下盲目强行牵拉复位,均可增加患者脊髓损伤的概率。  麻醉技术缺陷 在实施颈椎外科手术麻醉时,如错误地采用颈部过度伸展体位插管,则会加重患者脊髓损害,甚至导致患者瘫痪或死亡,宜在患者清醒状态下行纤维支气管镜引导下插管。  对高危风险认识不足 缺乏对手术高风险的认识是颈椎手术失败或出现严重后果的主要原因之一。例如,对伴有高血压、动脉粥样硬化等血管弹性减弱、脆性增加的患者,如不注意其麻醉过后血压增高所造成的创腔内继发出血或渗血,就有可能发生灾难性后果。  对特殊患者的处理重视不够 对高龄、合并高血压、心脏病、糖尿病以及器官移植术后等特殊患者重视不够,也是颈椎外科围手术期较普遍存在的问题。实际上,在对这些患者进行颈椎外科治疗前,应尽量将其身体状况调整至正常或基本正常状态,才宜对其施行手术。尤其是合并隐匿型冠心病,且无相关冠心病的主诉病史者,很可能在围手术期及术中突发心肌梗死。医师对此应反应敏捷,准确处置。  ■手术入路选择易出偏差  直接切除致压物的减压术是颈椎手术的基本原则,同时要以患者安全为主,兼顾手术的安全性。贾连顺教授认为,颈椎手术入路选择偏差,将导致无法直接切除主要致压物,造成手术效果受限。  贾连顺教授指出,颈椎手术方法入路的选择应遵循一个基本原则,即“哪里有压迫就在哪里减压”,对于颈椎退行性疾患而言,颈脊髓压迫大都来自前方突出的椎间盘组织及椎间隙的骨赘、增生退变后纵韧带等组织。因此,手术应选择前方入路,直接切除致压物。对于短节段孤立型的颈椎后纵韧带骨化症,也应选择前路减压。对于广泛颈椎管狭窄症及连续型和混合型颈椎后纵韧带骨化症患者,宜行后路减压。  ■未能正确选择植骨材料  由于忽略植骨术的细节要求,造成植骨不愈合或假关节形成,必然导致内固定失败。贾连顺教授认为,自体骨植骨融合仍然是植骨融合的金标准。据观察,手术中对颈椎椎体次全切除者,如采用单纯条状的人工骨或异体骨植骨融合,最终容易出现植骨不融合或植入物折断、颈椎反曲后凸畸形,造成继发颈脊髓压迫而需为患者行翻修手术。  临床观察和研究表明,颈椎椎间融合器(Cage)的使用,如螺纹型、圆柱型等非解剖椎间融合器表面锐利,远期常伴随椎间融合器下陷并嵌入椎体,造成颈椎手术节段高度、曲度丢失,影响手术远期疗效,虽然现在仍有少数人使用这一材料,但贾连顺教授表示不能苟同。  ■术中具体操作失误  贾连顺教授说,颈椎间隙减压是最主要的减压方式,颈椎手术最主要的目的就是彻底减压,如减压不彻底或根本就未进行有效的减压,手术必然是无效的。目前,很多颈椎翻修术的主要原因均是减压不彻底所致,有些病例甚至椎间盘骨赘都不作切除,只作钢板固定,基本无减压。  内固定技术失误也极为常见,如在颈胸段术中透视无法见到的情况下将椎体螺钉植入椎间隙,椎体螺钉植入方向不理想,造成椎体下缘劈裂骨折,最终造成螺钉松动脱出等。  贾连顺教授将其他颈椎手术操作失误归纳为:手术显露过程层次不清,损伤颈部血管引起出血或损伤内脏;病变或损伤的椎间盘未被完全切除,残存部分游离于硬膜囊上;椎体后缘骨赘和粘连后纵韧带切除被忽略;减压时不顾及钩椎关节及侧后方,根减压被忽视。
本报记者 靖九江

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