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2007年考研西医综合新增点详解

来源:网络 作者: 2006-11-25
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摘要: 救急稀涎散心胸外科部分胸部创伤第一节 概论胸部创伤发生率平时战时致伤原因 分类开放性胸部损伤 穿透性伤闭合性胸部损伤 钝性伤)第二节 肋骨骨折定义肋骨骨的完整性破坏或连续性中断称为肋骨骨折一、概述在胸部创伤中,肋骨骨折最为常见闭合性单纯性肋骨骨折 肋骨骨折多发生在第4~7肋真肋假肋或附肋浮肋骨折部位:肋骨......


救急稀涎散

心胸外科部分

胸部创伤
第一节 概论
胸部创伤发生率
平时
战时
致伤原因
分类
开放性胸部损伤 穿透性伤
闭合性胸部损伤 钝性伤)
第二节 肋骨骨折
定义
肋骨骨的完整性破坏或连续性中断称为肋骨骨折

一、概述

在胸部创伤中,肋骨骨折最为常见
闭合性单纯性肋骨骨折
肋骨骨折多发生在第4~7肋
真肋
假肋或附肋
浮肋
骨折部位:肋骨角或肋骨外侧段,腋段,暴力打击处
二、临床表现
局部疼痛,骨摩擦感、骨摩擦音 ,呼吸道表现,呼吸动度受限、呼吸浅快,不敢咳嗽,呼吸困难,肺部疾患症状改变
三、诊断
受伤史
临床表现:疼痛、骨擦音、骨摩擦感和肋骨异常动度
X线胸片检查:显示骨折部位、数目、移位程度及有无合并损伤
防止漏诊:肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位、肋骨重叠,均不易发现
注意合并伤:血胸、气胸、锁骨或肩胛骨骨折,胸内脏器,颅脑、腹部、脊柱和骨盆等合并伤。
四、治疗
治疗原则:止痛、固定和预防肺部感染等并发症
止痛: 止痛剂、肋间神经阻滞或痛点封闭
固定:多条带胸布、弹性胸带固定、半环式胶布固定
五、 多根多处肋骨骨折
上下相连的多根肋骨同时有两处以上的骨折,局部胸壁特别是位于前壁者,因失去肋骨的支撑而软化,于吸气时伤处下陷,呼气时膨出,严重者可影响患者呼吸功能,称连枷胸(Flail Chest),也称浮动胸壁
病理生理改变:
反常呼吸运动 ,纵隔摆动,残气对流或摆动气,肺挫伤
治疗原则:
消除反常呼吸运动,保持呼吸道通畅和充分供氧,纠正呼吸与循环功能紊乱,防治休克
方法:
加压包扎法,牵引固定法,手术内固定(呼吸内固定法)

第三节 气胸

胸膜腔内积气称气胸(pneumothorax)
一、闭合性气胸
  气胸多来源于钝性伤所致肺破裂, 也可由于细小胸腔穿透伤引起的肺破裂,或空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合,胸膜腔仍与外界隔绝,胸膜腔内压力仍低于大气压,即仍为负压
病理生理改变:
胸膜腔负压减小,患侧肺不同程度萎陷.小量 30%中量 30%~50%大量 50%以上
诊断:
受伤史,临床症状、体征,立位X线胸片
治疗:
观察生命体征,胸腔穿刺,胸腔闭式引流
二、开放性气胸
由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通,空气可随呼吸自由进行胸膜腔,形成开放性气胸。
病理生理改变
1.伤侧肺萎陷,纵隔向对侧移位,压迫对侧肺,气体交换不足,缺氧及二氧化碳蓄积;
2.呼吸时纵隔摆动而刺激内脏神经,以及胸膜和肺直接受外界损伤性刺激,易引起休克;
3.肺内残气两侧对流,加重缺氧和二氧化碳蓄积;
4.胸内负压丧失,静脉回心血流受影响;
5.丧失体温和体液。
临床表现及诊断
严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱频数、紫绀和休克。
创口通入胸腔,有随呼吸进出的"嘶-嘶"声音。
伤侧叩诊鼓音,呼吸音消失,有时可听到纵隔摆动声。
X线片
治疗:
急救。尽快封闭胸壁创口,变开放性气胸为闭合性气胸。胸腔闭式引流,清创,剖胸探查处理,抗休克,抗感染
三、张力性气胸
  胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣,与胸膜腔相交通,吸气时活瓣开放,空气进入胸膜腔,呼气时活瓣关闭,空气不能从胸膜腔排出,因此随着呼吸,伤侧胸膜腔内压力不断增高,以致超过大气压,形成张力性气胸,又称压力性气胸或活瓣性气胸。
病理生理改变
1.伤侧肺受压萎陷,通气量大大减少;
2.胸内张力将纵隔推向健侧,使健肺也受压;
3.纵隔移位,腔静脉回流受阻,回心血量减少,引起循环衰竭;
4.气体可以进入胸壁软组织,引起皮下气肿。
临床表现及诊断:
严重呼吸困难,紫绀,皮下气肿,胸部鼓音,听诊呼吸音消失。
诊断性穿刺
X线检查:确诊
治疗
急救在于迅速行胸腔排气解压,胸腔闭式引流,辅助治疗
第四节 血胸
胸膜腔内积血谓之血胸
发生率
出血的来源:
骨折断端出血,肺破裂或裂伤出血,肋间动脉和乳内动脉的出血,心脏或大血管及其分支的出血
病理生理变化及临床表现:
取决于出血量和速度,心排出量降低,呼吸和循环功能障碍。
小量血胸
中量血胸
大量血胸
诊断
受伤史,内出血的症状,胸腔积液的体征,X线胸片
进行性血胸:
①经输血、补液等措施治疗休克不见好转,或暂时好转后不久又复恶化,或对输血速度快慢呈明显相关。
②胸腔闭式引流或胸腔穿刺出来的血液很快凝固。
③胸腔穿刺抽出胸内积血后,很快又见积血增长。
④红细胞和血色素进行性持续下降,检查积血的红细胞计数和血色素含量与体内血液接近。
⑤胸腔闭式引流每小时引流量超过200毫升,持续3小时以上,或第4~5小时以后仍每小时超过100~150毫升。引流出的血液颜色鲜红,温度较高。
⑥凝固性血胸抽不出来,或在已行胸腔闭式引流者亦引流不出来,然而病情不断恶化,肺与纵隔受压严重,连续X线检查胸部阴影逐渐扩大。
治疗
防治休克
及早清除胸膜腔积血
解除肺与纵隔受压
防治感染;
开胸探查
处理合并伤和并发症

小结
胸部创伤的急救原则
① 恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能,
② 保持呼吸道通畅,
③ 补充血容量和止血,
④ 解除胸膜腔和心包腔内的压力,
⑤适时进行开胸手术。
需紧急处理的伤情包括
① 呼吸道阻塞;
② 浮动胸壁的反常呼吸运动;
③ 开放性气胸;
④ 张力性气胸;
⑤ 大出血;
⑥ 急性心包填塞
急诊剖胸探查指证
1)、胸腔内活动性出血:200毫升/小时,持续3小时以上。
2)、急性心脏压塞(Acute Pericardial Tamponade)。
3)、心脏大血管损伤出血。
4)、气管支气管破裂、食管破裂。
5)、严重肺裂伤经过闭式引流及保守治疗仍有漏气。胸部大面积缺损
6)、浮动胸壁
7)、胸腹联合伤


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