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方法科学 过程合理——中医辨证研究思路之分析

来源:《中国医药报》 作者: 2006-8-2

摘要: 辨证是中医学的特有概念,也是中医学的学科标志,它是对疾病某一阶段的病位、病因、病性和病势等所作的病理性概括,综合了邪正双方的状态,是对疾病当前病理本质所作的科学结论。在中医理论指导下,据此而拟定其治疗原则、治疗方法和具体方药,即为“论治”。基于此,中医对病证的思维就有......



  
  辨证是中医学的特有概念,也是中医学的学科标志,它是对疾病某一阶段的
病位、病因、病性和病势等所作的病理性概括,综合了邪正双方的状态,是对疾
病当前病理本质所作的科学结论。在中医理论指导下,据此而拟定其治疗原则、
治疗方法和具体方药,即为“论治”。基于此,中医对病证的思维就有其自身的
特点和过程,其思辨方法的科学性和思辨过程的合理性,保证了思辨结果的正确
性和客观性。
  ■中医辨证思维方法的科学性
  就思维方法而言,中医辨证思维包括了类比、归纳、演绎、反证以及模糊判
断等方法。
  *类比法
  在诊断学中指通过已知和未知间的对比而达到明确诊断的思维方法,在逻辑
学上称为类比推理。例如:风邪轻扬向上、善行数变而主动,于是把具有“动摇”
特点(即善行数变、主动性质)的证候称“风证”;表证是表现为恶寒发热、苔薄
白、脉浮的证候,故凡具有这些特点的就可以诊断为表证。应用类比推理,是锻
炼独立分析问题和解决问题能力的有效方法之一。英国医生詹纳发现“种牛痘”
以预防天花,就是受到挤牛奶女工感染牛痘而不患天花的启发。由风筝到飞机,
以及后来研制出的电子蛙眼、电子狗等等,其理论皆源于此。现代控制论的“同
构原理”也是一种类比推理。
  *归纳法
  在诊断学中指对复杂病情通过归纳分析而达到明确诊断的思维方法。在逻辑
学上称为归纳推理,是以个别知识为前提,推论出一般知识的结论的方法。例如,
每一个具体的证候都具有病因、病位、病性、病势等内容,于是得出病因、病位、
病性、病势是疾病证候基本要素的结论。通过病机对临床资料进行概括也是一种
归纳推理。如患者有纳差、食后腹胀、便溏、浮肿,知其为脾失健运,又见神疲、
乏力、少气懒言、眩晕、面白、畏寒肢冷、苔白滑、脉弱等症,知其为阳气不足、
气血亏少,同时患者还有心悸、失眠、健忘、爪甲皮肤枯涩、手足挛急等,知其
为心肝失养之症。运用中医理论进行分析,即得出脾阳虚衰、心肝失养的结论。
归纳法是对复杂病情进行分析的有效方法,或按病类划分,或据症而进行病机归
类,从而认识疾病的本质。
  *演绎法
  是对病情进行由浅入深、由粗到精的层层深入分析,直至明确诊断的思维方
法,在逻辑学上即有名的“三段论”和关系推理。例如,但寒不热是里证,阳明
腑实表现为潮热、不恶寒,所以阳明腑实证为里证;又如,表证的特点是恶寒发
热、苔薄白、脉浮,风寒袭表时见恶寒微发热、苔薄白、脉浮紧,故风寒袭表是
表证,而邪热犯肺表现为高热不恶寒、苔黄、脉数,故不是表证而为里证。
  在中医诊断中,从其生理功能推导其病理变化,也是属于演绎推理方法。例
如,脾的功能是主运化(运化水谷及水湿)、主统血。食少、腹胀、便溏或水肿等
症乃水谷及水湿运化失职所致,故其为脾失运化的表现;若有出血兼见脾失运化
则为脾气虚,脾不统血引起。肾藏精主生长发育和生殖,故生殖功能障碍及生长
发育障碍多与肾有关。
  *反证法
  又称否定法,指通过否定而达到确定诊断的思维方法,在病证鉴别方面具有
重要意义。在逻辑学上则属于演绎法之假言推理。例如,发热恶寒为表证,若发
热不恶寒(但热不寒),或恶寒不发热(但寒不热)则非表证,确定为里证(非表即
里);口渴为津伤、口中失濡,口不渴则为津液未伤,或口中得濡。
  *模糊判断法
  是指对多种不够精确、并非特征性的信息进行模糊的综合评判而达到明确诊
断的思维方法。在中医学中,诸如藏象、经络、气血、八纲等难以进行量化,因
此模糊判断方法在中医学中应用极为广泛。就诊断而言,大量的临床资料如少神、
体倦、痞满、身重、口苦、眩晕、麻木、脉有力无力等均缺乏客观及定量依据,
即具有很大的模糊性和不确定性,因此其所主病证也不能简单地进行是否判断,
而必须综合各方面的资料综合分析,求得病证诊断的“近似值”,这实际上是一
个模糊运算的过程。
  ■中医辨证思维过程的合理性
  中医临床辨证综合运用上述思维方法,在认识疾病中充分体现了唯物辩证法
的世界观和方法论,即对立统一的基本规律。在疾病诊察过程中,则集中体现在
以下几方面:
  *整体与局部
  中医学整体观念集中体现了整体与局部的关系。疾病是整体状态的异常,是
人身正气与致病邪气的综合反应,同时又通过某些局部反映出来。依据中医学的
整体观念,可以根据其局部的变化来了解其整体的情况,从而得出正确的诊断。
在治疗上其着眼点仍在整体而不是局部,通过对整体的调控达到消除局部症状、
治愈疾病的目的。
  *控制与反控制
  人体是由若干子系统组成的大系统,人之所以是一个有机整体,即依靠各子
系统之间的有序联系,这种联系是通过机体内的控制与反控制作用来完成的。例
如阴阳的对立统一,相互对立又相互依存,五行之间的生克制化,脏腑功能的相
互影响及协调,气血的运行与摄纳、生成与消耗,清气的出入,气的升降出入等
等,机体即依靠这些矛盾运动维持生命过程。
  *内因与外因
  疾病可由外因引起,但一般而言,外因只是发病的条件,其发病的根本原因
则是内因。如中医学所说的“正气存内,邪不可干,”“邪之所凑,其气必虚”。
正气就是内因,只有内外因素相结合,才会导致疾病。并据此而拟定“扶正祛邪”
的治疗原则,且进一步明确“预防”与“治疗”的关系,制定“预防为主、防治
结合”的防病治病方针,即所谓“上工治未病”的预防学思想。在这个基础上,
中医学在治疗中还注意到“主动与被动”的关系,即正确处理祛邪与扶正的关系,
通过调动机体自身的抗病及恢复能力来治疗疾病。这实际上是精神与物质关系的
一种体现,即在诊察方面注意精神与物质间的相互影响,在治疗上充分发挥人的
主观能动作用。
  *共性与个性
  这在中医学中尤为突出。疾病的个性是疾病矛盾的特殊性,而其共性则是疾
病矛盾的普遍性。疾病的共性存在于疾病的个性之中。八纲就是从各种疾病个性
(变证)中抽象出来的八种共性,《医学心悟》曰“变证百端,不外寒热虚实阴阳
表里而矣”,这就是中医“异病同治”的理论基础。而对一种具体的疾病来说,
上述共性又体现出其个性特征,任何一种疾病都有其各自不同的发展过程,有阶
段的不同,有寒热虚实之分,而这又正是中医学“同病异治”的理论基础。中医
学从整体规律特点着眼的证候分型是中医辨证论治的依据,也是中医学的一大特
点。共性与个性的完善的有机的结合,是提高临床疗效的关键之举。
  此外,诸如因果关系、标本缓急关系、主次关系等,无一不是中医学对立统
一观的体现。
  在这样的思维方法及观点指导下,中医辨证过程中突出了“抓住重点、照顾
全局、掌握特殊”的思维线索。抓住重点,即突出以主症为中心的思维线索。在
诊察阶段,以主症为中心进行临床资料的收集;在辨证阶段,则抓住主症,通过
对主症的辨析,得出大致的诊断方向。照顾全局,即在抓主症,以主症作为主要
依据和线索的基础上,全面综合分析病情,以认识疾病的本质。掌握特殊,指在
疾病的临床表现中,有的对病证的诊断及鉴别具有特殊的价值,即具有确定性的
诊断意义,是该病证的特殊性指标,要充分加以应用。而正确认识中医辨证思维
方法的科学性,合理地应用这些方法,在实践中逐步提高辨证思维技巧,将有助
于提高临床辨证的准确性,充分发挥中医辨证施治的独特作用。
   (杨再纲)



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