药物洗脱支架术后动脉瘤形成并致极晚期血栓形成一例

摘要：急诊造影：三支病变，LADo60%狭窄， LADp100%闭塞（图1），RCA及LCX 60－70％狭窄，PLm可见小动脉瘤，但当时未引起注意。0×23mm支架，16 atm扩张，结果满意（图2），术后12天出院。 2005年4月1日（术后22个月）复查造影：LAD支架内动脉瘤形成，直径约6。5 mm（图3，4），同时注意到PLm小动脉瘤（图5），患者拒绝再次干......

首都医科大学附属北京朝阳医院
术者:徐立李维铭
助手:迟永辉刘宇
病例描述:
男性，40岁，以“胸痛1小时” 于2003年6月1日入院，高血压史，吸烟20支×20年，睡眠呼吸暂停综合征史。ECG：I, aVL, V1-5 ST段抬高0.1-0.4mv，入院诊断“急性广泛前壁心肌梗死。急诊造影：三支病变，LADo60%狭窄， LADp100%闭塞（图1），RCA及LCX 60－70％狭窄，PLm可见小动脉瘤，但当时未引起注意。急诊干预LAD，置入Cypher:3.0×23mm支架，16 atm扩张，结果满意（图2），术后12天出院。建议服用阿司匹林终身，氯吡格雷9月。

2005年4月1日（术后22个月）复查造影：LAD支架内动脉瘤形成，直径约6.5 mm（图3，4），同时注意到PLm小动脉瘤（图5），拒绝再次干预，出院后建议继续服用阿司匹林和氯吡格雷，但患者出院后一个月即自行停用氯吡格雷。

2006年1月27日（术后31个月），以胸闷2小时再次就诊。ECG示V1-6 ST段抬高0.1-0.2mv，T波高尖。入院诊断“再发急性广泛前壁心肌梗死，心功能1级”。急诊造影：LADm支架内100%闭塞（图6），GW通过后，血流恢复，可见大量血栓（图7），再次急诊干预，因急诊条件下无带膜支架，置入ZETA3.0×38mm支架，18 atm扩张，结果满意（图8，9），术后14天出院。2006年4月18日心电图运动试验阴性。

问题：

1．ACC 2006大会 BASKET-LATE研究和WCC 2006大会DES荟萃分析结果公布后，DES长期的安全性问题再次成为焦点。而在TCT2006后，有关DES的讨论已经趋于理性和冷静，DES的安全性是肯定的，但是仍值得严密关注。

2．DES活性药物和药物载体聚合层引起局部高敏状态导致支架内皮化延迟和不完全，以及对血管壁的损伤，可能是发生局部动脉瘤形成和及晚期血栓的重要病理机制，对DES术后，尤其是发生动脉瘤形成的患者应该严密长期随访。

3．2006年1月－8月，4例患者DES术后发生极晚期（术后>1年）血栓形成入我院，血栓发生时间为术后31－37个月，该病例为其中第一例，是否可提示DES术后的血管重构和瘤样扩张可能是晚期血栓的形成机制之一？

4．该患者首次造影就可见PL局部扩张，是否可提示对于即使是非罪犯血管存在扩张的患者，可能也不适合置入DES？
器械:第一次：GW：Fuison；Balloon：Larus 2.5×15 mm；Stent：Cypher:3.0×23mm
第二次：GW：Whisper；Balloon：Avita 2.5×20 mm；Stent：ZETA 3.0×38 mm

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

图9