PCI与尿激酶联合应用成功治疗左前降支血栓性病变1例

摘要：入院时Bp100/60mmHg，体检无阳性体征。冠造情况：RCA正常（图1），LCX正常，LAD自D1后100％闭塞，见大量血栓征象（图2、3）。0 mm×20mm 球囊置于闭塞处8atm加压扩张，但扩张后血流仍为TIMI 0级，遂退出球囊，自指引导管内注入尿激酶20万U,10分钟后造影LAD血栓征亦然（图4）。5 mm×36mm Pcatmer Stent置于LAD闭塞段近端......

河南省郑州市第七人民医院（郑州市心血管病研究所）
术者:刘怀霖
助手:袁义强于力
病例描述:
既往病史：男性，54岁，因反复胸闷、胸痛3年，突发心绞痛10天入院。无高血压及糖尿病史。入院时Bp100/60mmHg，体检无阳性体征。心肌酶谱LDH略高，余正常。ECG:V1～V3 Q波形成，T波倒置。

冠造情况：RCA正常（图1），LCX正常，LAD自D1后100％闭塞，见大量血栓征象（图2、3）。

手术过程：

1、6FJL4指引导管送达左冠口将0.014 Terumo-Floppy导丝通过LAD闭塞段至其远端，沿导丝用Ryujin 3.0 mm×20mm 球囊置于闭塞处8atm加压扩张，但扩张后血流仍为TIMI 0级，遂退出球囊，自指引导管内注入尿激酶20万U,10分钟后造影LAD血栓征亦然（图4）。

2、沿导丝将3.5 mm×36mm Pcatmer Stent置于LAD闭塞段近端，16atm加压释放（图5、6），造影仍示TIMI 0级（图7）。

3、用3.0 mm×20mm Ryujin球囊通过支架由近及远8atm逐段扩张后再次经指引导管注入尿激酶20万U，合贝爽5mg，硝酸甘油150ug，15分钟后造影示LAD血流TIMI3级（图8）。

讨论：

1、该患者系AMI后第11日行择期PCI，CAG示LAD血栓负荷较重，PTCA无效，故给予尿激酶冠脉内溶栓。首次溶栓无效后于病变近端置入3.5mm×36mm长支架，企图开通LAD近段血流，而放弃对远端血栓的处理。

2、在置入支架仍未复流的情况下，用3.0mm×20mm球囊通过支架沿闭塞段全程扩张后再次注入尿激酶，同时给予合贝爽及硝酸甘油，结果LAD竟达TIMI3级。可能与球囊挤碎血栓后使尿激酶易发挥溶栓作用有关，当然也不排除扩冠解痉药使末梢血管开放的因素。

3、本例提示在AMI肇事血管血栓负荷较重的情况下，PCI时联用溶栓药及扩冠解痉药有助于再灌注减少无复流。

4、我们以前曾在冠脉内注入Ⅱb/Ⅲa拮抗剂改善PCI中无复流情况，尚无导管取栓的经验。请教诸位同行遇本例情况还有无其他高招？

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8