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胆总管切开探查术

来源:www.windrug.com 作者:自动采集 2005-4-8
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摘要: 胆总管切开探查术 转自37度医学网 胆总管切开探查术的目的主要是:探查胆道的病变。取出胆道内的结石、蛔虫、血块等。引流胆总管,以解决胆道的梗阻和感染。 临床上经常施行的是十二指肠上方的胆总管切开术。...


胆总管切开探查术

转自37度医学网

  胆总管切开探查术的目的主要是:探查胆道的病变;取出胆道内的结石、蛔虫、血块等;引流胆总管,以解决胆道的梗阻和感染。

  临床上经常施行的是十二指肠上方的胆总管切开术。根据病情,常并行胆囊切除术和胆肠吻合术。

  [适应证]

  1.急性化脓性梗阻性胆管炎。

  2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。

  3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。

  4.梗阻性黄疸并胆管炎者。

  5.胆道造影示胆总管有较大结石者。

  6.严重肝外伤缝合或切除,以及肝外胆管修复或吻合术后,应行胆总管切开引流术。

  7.在胆囊切除术中,遇有下列情况时应切开胆总管探查:

  ⑴胆囊内有多发性小结石存在,胆囊管粗而短,估计结石有可能排入胆总管者。

  ⑵胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。

  ⑶胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。

  ⑷有反复发作黄疸病史者。

  ⑸胰腺头部肿大或坚硬者。

  ⑹穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。

  ⑺术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。

  [术前准备]

  1.急症手术 所有病人都必须进行6~24小时不等的术前准备,以改善全身情况,使能耐受手术治疗。

  ⑴禁食;肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。

  ⑵静脉输液,纠正水、电解质和酸、碱平衡失调,必要时输血或血浆。

  ⑶适当应用广谱抗生素。

  ⑷黄疸者注射维生素B1、C、K,有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。

  ⑸有中毒性休克时,应积极抢救休克。

  2.择期手术 当病人有长期黄疸,脱水,肝、肾功能受损,一般情况不良时,术前应积极纠正,改善营养状况,应用高糖、高维生素等保肝治疗。

  3.术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料,对病情有足够的分析和估计。

  4.结石病人术前当日晨应复查B超,以观察结石移动变化,以防结石排出胆道,徒施手术。

  [麻醉]

  一般选用硬膜外麻醉;必要时可用全麻。

  [手术步骤]

  1.体位 仰卧位,上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位深显露不佳时,可将桥架摇起。膝下放软垫,使腹肌松弛。

  2.切口 通常采用右上腹经腹直肌切口,或右上正中旁切口。

  3.探查 同胆囊切除术。

  4.显露胆总管 第1个深拉钩放在胆囊左侧肝上,钩下垫一块小纱布,将肝叶向上拉开。用盐水纱布垫隔开胃、十二指肠与横结石。第2个深拉钩将胃向左拉,防止胃窦入手术野。第3个深拉钩将横结肠和十二指肠球部向下拉开,使肝十二指肠韧带保持伸直紧张。再把一条盐水纱布填入网膜孔内,以防胆汁或血液流入小网膜腔。拉钩要有足够的深度,拉力要持久、均匀,使在整个手术过程中不让上述器官进到手术野来。

  5.切开胆总管 将肝十二指肠韧带右侧腹膜切开,用止血钳夹小纱布球,仔细分离腹膜,使肝十二指肠韧带段胆总管显露清楚[图1 ⑴]。在胆总管前壁常有细小血管横过,应用细丝线缝扎,以防出血。

⑴显露、切开肝十二指肠韧带 ⑵显露胆总管,在前壁缝两针牵引线

  在拟定的胆总管切口处(一般取十二指肠上缘和胆囊管进入胆总管处之间),用细丝线在胆总管前壁两侧各缝一针牵引线,在两牵引线间作试验穿刺[图1 ⑵ ⑶]。如抽出胆汁,即证实为胆总管(胆汁送细菌培养,及药物敏感度测定);否则,应再次确定胆总管位置。梗阻性黄疸日久后胆汁色深与血液颇似;当胆道出血时,胆汁内也混有血液,外观难以鉴别。可用少量抽出的内容物注射在白纱布上,若为胆汁,即呈黄色,且有粘液。当胆总管内可以清楚扪及结石时,可省去这一步骤,直接在结石上切开胆总管。

⑶试验穿刺 ⑷切开胆总管,吸尽流出的胆汁

  穿刺获胆汁后,必要时可接着作胆道内压力测量;有条件和需要者,可做胆道造影。然后,将牵引线两侧提起,在牵引线中间穿刺针眼处沿胆总管纵轴用尖刃刀作1.5~2cm长切口。先垂直于胆总管壁刺入,但勿太深,以免刺破胆总管后壁或伤及门静脉,再向上、下方扩大切口。同时,助手用吸引器吸除流出的胆汁[图1 ⑷]。

⑸用取石钳取出胆石(附图为取出蛔虫) ⑹胆总管下段结石,在左手帮助下伸入刮匙取石
⑺冲洗左、右肝管泥沙样结石 ⑻灌洗胆总管下段

  6.探查胆总管 胆总管切开后,注意胆总管直径,管壁的厚度及硬度。如见有胆石,用取石钳或钝刃刮匙小心取出[图1 ⑸],尽量避免夹碎。如发现胆总管切口不够大,应适当扩大后再行取石;如为泥纱样结石,可用胆石匙掏取;有蛔虫时可钳夹取出。位于胆总管下端的结石,尽量将其推挤向上至胆总管切口处取出。如不能上推,可在左手引导下,伸入取石钳或胆石匙取出[图1 ⑹]。胆总管内的结石取尽后,再探查肝总管及左、右肝管,注意其有否狭窄,努力取尽左、右肝管内的结石或蛔虫。若左、右肝管内结石多发,难以取出时,可将胆总管切口向上延长,直达左、右肝管开口,这样可以取出较高位置的肝内胆管结石。更复杂的肝内胆管结石的手术处理,参见肝内胆管手术。如肝管内有多量泥沙样结石,掏取困难时,可用导尿管放入左、右肝管内,用生理盐水反复加压冲洗,吸尽流出的胆砂盐水[图1 ⑺]。待回流液基本澄清后,再将导尿管通过壶腹,试行进入十二指肠,并用生理盐水冲洗;若无回流,表明胆总管下端通畅;如有回流,表明胆总管下端仍有梗阻存在[图1 ⑻]。如胆总管甚粗,可将手指探入胆总管下段及左、右肝管内,仔细探摸有否残留结石、狭窄或肿瘤病变。

⑼扩张胆总管下端 ⑽安放T形管

  7.扩张胆总管下端 疑胆总管下端有狭窄或阻塞时,需用胆道扩张器扩张。扩张器应略有弧度,使适应胆管下段的弯曲度。一般先用小号扩张器,从胆总管内向下放至相当于括约肌部位后,向前轻巧适当加压,同时用另一手放在十二指肠前壁扪诊,确定扩张器末端是否进入十二指肠[图1 ⑼]。当通过括约肌进入十二指肠时,有突然失去阻力的感觉,扩张器可在肠内自由旋转活动。然后,依序更换大号扩张器进行扩张,直到扩至10号探(1cm直径)可以通过为止。但遇括约肌部瘢痕性狭窄,扩张时也不能粗暴硬扩,造成损伤或穿孔等并发症。胆总管下端出口过细,应考虑手术纠正,行括约肌切开成形术。有时,结石嵌顿于壶腹部,用取石钳或胆石匙无法取出时,可用胆道扩张器推顶至十二指肠内。

  8.胆道镜窥视 将装置好的纤维胆道镜,自胆总管切口插入,先导向左、右肝管窥视,观察肝管壁粘膜有无充血、肿胀、狭窄或脓栓附着,管腔内有无结石、脓絮;尽量将其夹出。如失败,也可经胆道镜将结石用套石篮套出。然后将窥镜转向胆总管下段,窥视至壶腹部,观察括约肌开合情况及开口大小,有无狭窄及结石存留,并作相应处理。

⑾缝合胆总管切口 ⑿缝合肝十二指肠韧带
图1 胆总管切开探查术

  9.引流胆总管 胆总管切开探查后,应自剖口置入引流管,不然,极易发生胆漏等并发症。用质软、弹性强、粗细适宜的T形胶管引流。T形管短臂向肝门段不宜超过1cm,向下不宜超过3cm,以免管端顶在左、右肝管分叉处及下段胆总管壁,引起疼痛、压迫性溃疡、出血或引流不畅等。将短臂两端修剪成斜面,在与长臂相对的短臂管臂上剪一小孔,或将管壁剪除一条,形成沟形,以便日后拔出。有时,可将其底部侧壁剪除一半,开放管腔。修剪妥善的T形管,将短臂折迭,用一长弯止血钳或大摄子夹住,送入胆总管切口内[图1 ⑽]。再向上下稍加松动,证实T形管短臂在胆总管内确已舒展开来,没有折迭或扭曲后,用细丝线全层间断缝合胆总管切口,在距切口边缘1mm进针,每针间距2~3mm[图1 ⑾]。然后,用生理盐水自T形管稍稍加压灌注胆总管,检查缝合口有无渗漏。渗漏处应补针,直至不漏为止。用细丝线间断缝合肝十二指肠韧带切口[图1 ⑿]。

  10.引流腹腔、缝合腹壁 把香烟引流置于网膜孔,沿肝下与T形管一同自右侧腹壁另作小切口引出,切口不宜太小,以免在拔香烟引流时把T形管带出。将T形管固定缝合于皮肤,香烟引流用安全针固定。将大网膜包绕于肝下、胆囊、胆总管和T形引流管周围,以免T形管压迫十二指肠,形成十二指肠瘘;避免十二指肠与肝、胆囊粘连,将来可能再手术时,易致分破肝脏或十二指肠,造成困难。

  最后,逐层缝合腹壁各层。

  [术中注意事项]

  1.二次手术,显露胆总管区可能遇到右上腹广泛粘连,如粘连不易分离时,手术最好避开原切口,先进入没有粘连的腹腔部分,然后严格沿着肝下缘脏面进行分离,将粘连团分向下方,分出网膜孔;再在网膜孔前方,十二指肠上缘处,用细穿刺针试验穿刺,如未抽得胆汁,决不要轻易切开。任何操作都必须在直视下进行,以免损伤其他脏器。

  寻找胆总管困难常见的原因有:①胆道再次手术,粘连重,解剖标志不清;②肝十二指肠韧带炎性增生;③解剖变异;④硬化性胆管炎。

  寻找胆总管的方法:①首先采用十二指肠上段胆总管寻找法,如胆囊未切除,可沿胆囊管或经胆囊管放入探子到胆总管,借以扪及胆总管。对胆囊已经切除,无法找到胆总管时,可作横行分离和深部穿刺寻找法。②肝门处肝管寻找法,十二指肠上段寻找失败后,可在肝门处剖露(或穿刺)胆总管或左、右肝管。如解剖过程中流出胆汁,可从损伤处探入,找到肝、胆总管。③不得已时,也可采用十二指肠后段寻找法;若胰后段寻找法;或经十二指肠切开寻找肠壁段法;或肝内肝管插管寻找法。

  2.胆总管内已有引流管存在,二次手术时,进入腹腔后可循引流管找到胆总管。在未找到胆总管前,不可轻易拔掉引流管。

  3.胆总管切开引流同时需要切除胆囊者,应先做胆总管切开引流,然后切除胆囊,这是因为:有时术中病情急转直下,做完胆总管切开引流后,胆道已通畅,胆囊可暂不切除,待病情好转再做胆囊切除,也可得到满意效果,有时术中发现胆总管解剖变异或其他病理改变,不能引流,需要做胆囊和肠道的结合。

  4.胆总管切开探查的切口,取靠近十二指肠上缘1cm处,因此处解剖变异较少。

  5.因血管变异,或局部炎症粘连严重,显露胆总管时,可引起大出血或渗出不止。

  胆总管表面炎性浸润,偶有曲张静脉,甚至呈静脉瘤状,应紧靠胆总管表面,将其缝扎或分离后结扎、切断,以免显露胆总管时损伤出血。

  少数病人的门静脉在胆总管前方走行,故切开胆总管前,必须先做穿刺,以免误将门静脉切开,引起大出血。

  由胆管狭窄或肝内结石引起的胆汁性肝硬化病人,常已行多次手术,以至局部粘连致密,侧支循环丰富,肝门部的曲张静脉和脂肪沉着也多,手术极易引起广泛渗血。对这类病人一般应分期手术,先行脾切除及分流术,以后再行胆管手术。如胆管梗阻、感染严重者,可先行胆管引流减压,待感染控制后行脾切除及分流术,以后再行胆管手术。

  6.术中用胆石钳或匙取出结石后,应用手指探查或胆道镜检查,以免结石遗留或狭窄。

  7.用胆道扩张器时,动作必须轻柔,以免损伤括约肌,引起出血,日后形成瘢痕狭窄,甚至穿破胆总管,形成假道。

  8.肝内胆管有蛔虫时,特别是多条蛔虫时,可用手轻柔按摩肿大的肝膈面,驱使蛔虫下行,以便取出。

  9.有多发性肝内结石者,应仔细探查肝表面;如有局限结节、硬变萎缩、脓肿等应作进一步处理。

  10.必须在直视下向外引出T形管,避免扭曲、成角,也不可牵拉太紧,将胆总管牵拉成角,影响胆汁引流。

  [术后处理]

  1.同胆囊切除术。

  2.香烟引流一般于术后2~3日拔除;如引流物多,可适当延缓。拔除时,应轻柔旋转,逐渐外拔,以免不慎连同造瘘等一起拔脱,造成胆漏和胆汁性腹膜炎。

  3.将T形管连接于消毒引流瓶或引流袋。术后每日观察引流胆汁的颜色、容量、臭味、脓絮等,必要时可作胆汁镜检和培养。术后5日起,可用生理盐水灌洗引流管。术后10日,可经T形管作胆道逆行造影检查。如无特殊,夹管1~2日,无特殊反应时即可拔管。

  拔T形管的指征是:①无腹痛发作,体温、脉搏、白细胞均正常;②黄疸消退;③大便颜色正常;④引流量逐渐减少,胆汁澄清、无脓球、虫卵等;⑤试夹T形管1~2日,无腹痛、腹胀,或发热等反应;⑥胆道造影正常,胆道下端通畅。


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