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肝外胆管损伤及狭窄修复术

来源:www.windrug.com 作者:自动采集 2005-4-8
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摘要: 肝外胆管损伤及狭窄修复术 转自37度医学网 胆管缺如和胆管狭窄,有的属先天性畸形,但多数系手术误伤所致。胆管缺损修建术可分两类:一类适用于较小的胆管缺损,如胆管部分狭窄修复术、胆管端端吻合术。另一类适用于较大的胆管缺损,如胆管十二指肠吻合术、肝外胆管空肠端端吻合术。胆管修建术比较复杂、困难,应根......


肝外胆管损伤及狭窄修复术

转自37度医学网

  胆管缺如和胆管狭窄,有的属先天性畸形,但多数系手术误伤所致。胆管缺损修建术可分两类:一类适用于较小的胆管缺损,如胆管部分狭窄修复术、胆管端端吻合术;另一类适用于较大的胆管缺损,如胆管十二指肠吻合术、肝外胆管空肠端端吻合术。胆管修建术比较复杂、困难,应根据病人的病情严格掌握适应证。由于胆管再次手术修建更加困难,应争取一期完成手术,仅在必要时分两期进行,第一期引流胆管,第二期修建胆管。

  [适应证]

  1.由于手术或外伤引起的胆管离断,宜即刻施行胆管端端吻合术。

  2.由于结石、慢性炎症经多次手术,遗有瘢痕狭窄,宜行瘢痕切除和胆管修建术。

  3.少数先天性肝外胆管狭窄或闭锁,也可通过胆管重建术沟通胆道与肠道。

  [术前准备]

  1.胆管缺损病人,病情常较复杂,必须详细了解病史。术前应行胆道造影,确定胆管位置、缺损程度,以便选择合宜的术式。

  2.病人常有黄疸、贫血、消瘦、脱水;同时,手术时间较长,需作充分术前准备。具体准备参见胆总管切开探查术。

  3.作好术中造影及胆道镜准备。

  [麻醉]

  一般采用硬膜外麻醉或全麻。

  [手术步骤]

  (一)胆总管部分狭窄修复术

  常由于切除胆囊时,胆囊管牵引过紧,误扎胆总管壁的一部分所引起。

图1 胆总管部分狭窄修复术

  病人取仰卧位。经右上腹直肌切口显露胆道。探查确诊后,在狭窄部分作小纵切口,或将狭窄段楔形切除。然后,用0号丝线间断外翻褥式横行缝合。在近段胆总管前壁另作小切口,放置T形管作支架,用细丝线间断缝合[图1]。检查无胆汁渗漏后,在修复处放香烟引流,与T形引流管自同侧腹壁另作小切口引出体外,然后按层缝合腹壁。

  (二)胆总管端端吻合术

  当胆总管全被误扎、切断,或缺损部分较短时,可将胆总管修整或部分切除,进行胆总管端端吻合,以恢复胆道的正常解剖关系,并保留括约肌作用。

  1.分离十二指肠 充分显露胆总管后,剪开十二指肠第二部外侧的后腹膜,稍稍分离十二指肠,以保证胆总管吻合后无张力。

  2.缝牵引线 在胆总管狭窄部或离断的胆总管上、下端各缝一牵引线。

  3.切除狭窄部 切除胆总管的狭窄部分(若有胆囊应同时切除)。

  4.吻合 胆总管两端行单纯外翻间断吻合。

图2 胆总管端端吻合术

  5.置T形管 在吻合口上端或下端作小切口置放T形管作内支持,再用细丝线紧密间断缝合[图2]。

  (三)胆总管十二指肠吻合术

  遇胆总管下端缺损范围较长,纤维化呈索条状,而胆总管上端能被分离,但进行胆总管端端吻合有困难时,可充分分离十二指肠上段,进行胆总管十二指肠吻合术。吻合手术步骤同胆总管十二指肠端侧吻合术。

  (四)肝外胆管空肠端端吻合术

  当十二指肠分离有困难,或十二指肠有病变,不能与胆总管吻合时,可采用肝外胆管空肠端端吻合术。一般用肝总管或左、右肝管与空肠上段作Y形吻合,以防止胆道逆行感染。

  本手术常用于肝总管或胆总管广泛性狭窄或缺损,同时十二指肠粘连固定者。

  1.分离肝门胆管 仔细分离肝门部肝总管或左、右肝管,切除瘢痕组织,尽量保留肝总管及左、右肝管。如左、右肝管贴近,可将左右肝管的前、后壁互相缝合,再剪开缝合的左右肝管间壁,使成一个新的肝总管[图3⑴]。或尽量保留肝总管及左、右肝管的后壁,将其前壁修呈卵圆形。吻合时以肝总管及左、右肝管的后壁作为吻合口的后壁,以吻合的空肠作为前壁。

⑴分离胆(肝)总管上段
(附图示缝合左、右肝管,
剪开内壁,形成新肝总管)
⑵距十二指肠悬韧带下约15cm处切断空肠

  2.切断空肠上段 在空肠上段距十二指肠悬韧带约15cm处切断空肠,切开肠系膜至近根部,注意勿损伤肠系膜血运[图3⑵]。将空肠远端用两层缝合关闭后,自横结肠前或后上提至肝门[图3⑶],以备吻合。

⑶自结肠后上提空肠远段 ⑷将空肠远端固定在肝门旁瘢痕组织上,
在肠端切一小口备吻合

  3.胆管空肠吻合 先将上提至肝门的空肠远端缝于肝门部后侧的瘢痕组织上[图3⑷]。再在空肠盲端的侧壁切一小口,大小相当于整修后的肝管口,将空肠与肝管两口间用1号丝线行单层外翻间断褥式吻合。先缝合吻合口后壁[图3⑸],再选用适宜的T形管或气囊导管置于吻合口内作支架引流[图3⑹],经空肠远段小切口引出。用荷包缝合缝闭空肠壁引出引流管的小切口。然后,缝合吻合口的前壁。将吻合口两侧与肝包膜加固缝合1~2针。

⑸肝总管前壁纵切小口以增加吻合口直径 ⑹缝合吻合口后壁后放入胶皮管并与
肠壁固定,其下端自空肠远段小切口
引出,然后缝合吻合口前壁

  如肝管太短或口径大小,与空肠吻合有困难,可将空肠残端开放,全口与肝门瘢痕结缔组织缝合,仅将胆管套入肠管中即可[图3⑺附图]。将大网膜(引流胶管穿过大网膜)覆盖空肠远段小切口,固定缝合1~2针。

⑺吻合口两侧加固定缝合2针
(附图为肝管与空肠套入吻合)
⑻空肠空肠端侧吻合
图3 肝外胆管空肠端端吻合术

  4.空肠空肠端侧吻合 将空肠近端与空肠远段距肝管空肠吻合口约30cm处进行端侧吻合。外层用细丝线作浆肌层间断缝合,内层用3-0肠线或0号丝线作全层间断内翻缝合[图3 ⑻]。缝闭肠系膜间隙,以防发生内疝。

  5.放置引流 在胆管空肠吻合口附近放置香烟引流,与胆道引流管一同沿肝下自右侧腹壁小切口引出。香烟引流用安全针固定,胆道引流胶管用细丝线缝合固定1~2针。逐层缝合腹壁切口。

  [术中注意事项]

  以上4种修复手术,均应注意以下事项:

  1.分离胆管时,若因粘连较多,解剖不清,不易辨认,狭窄部位较低已接近胰腺水平时,可先切开十二指肠第二部,显露十二指肠乳头,用胆道探稍加扩张,并向上伸入胆管,了解其狭窄的部位和程度。

  2.分离肝门粘连时,需注意避免损伤横结肠与十二指肠,以免引起肠瘘及腹腔内严重感染。分离胆总管上段时,宜自肝门开始较为安全,可先用细针头作试验穿刺,证实后再分,才不易损伤门静脉或肝动脉。分离胆总管下段时,应充分分离十二指肠球部、降部及胰头,注意勿损伤胰腺组织,以防发生难以控制的大出血。

  3.在修复胆管缺损及狭窄时,上段胆管常有扩大、增生、充血、水肿和肥厚,应放置T形管或胶管作为支架引流胆汁。保留导管的时间约3~6个月。

  4.胆管缺损、狭窄的修复困难较多,需经常注意肝动脉及胆管异常情况,应在直视下进行分离、钳夹、切开或剪断,以免术中再度损伤血管或胆管。

  5.胆管对端吻合时,吻合口各层组织,尤其是粘膜一定要对齐,并保护吻合口无张力,才能愈合良好。

   6.胆管狭窄应早期手术治疗。病程长会加重肝功能的损害,即使手术成功,肝功能也很难恢复,甚至术后发生肝细胞衰竭。

  7.若系胆管损伤,应在损伤当时或1周内手术为宜,术后效果较好。1周后由于局部组织充血、水肿,手术修补常常愈合不良。

  [术后处理]

  同胆总管切开探查术。


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