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左半肝切除术

来源:www.windrug.com 作者:自动采集 2005-4-8
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摘要: 左半肝切除术 转自37度医学网 左半肝切除术较常应用特别是对左叶的肝癌和肝内结石。切除界限在肝正中裂左侧0。5cm左右,这样才不会损伤行径在正中裂中、汇流中间两个肝叶回血的肝中静脉。原发性肝癌仅在非弥漫型的早期,无远距离转移,无恶病质,无明显黄疸、腹水、浮肿、门静脉高压时才可切除,继发性肝癌仅在原发......


左半肝切除术

转自37度医学网

  左半肝切除术较常应用特别是对左叶的肝癌和肝内结石。切除界限在肝正中裂左侧0.5cm左右,这样才不会损伤行径在正中裂中、汇流中间两个肝叶回血的肝中静脉。

  [适应证]

  1.肝肿瘤 良性肿瘤(肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝囊肿)和恶性肿瘤(肝癌、肝肉瘤)。肝癌分原发性和继发性两类。原发性肝癌仅在非弥漫型的早期,无远距离转移,无恶病质,无明显黄疸、腹水、浮肿、门静脉高压时才可切除,继发性肝癌仅在原发灶可获根治及转移灶是单发局限时才可切除。

  2.肝外伤 肝内较大的血管破裂,使部分肝失去血液供应,大块组织离断、碎裂;肝组织严重挫裂伤,单纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者。

  3.肝脓肿 并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿,在条件许可时,可行肝切除术。

  4.肝内胆管结石 局限于一叶的肝内结石,病变严重,造成肝叶萎缩者。

  5.胆道出血 因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆道出血不止时,可行肝切除出血,并去除病因。

  6.肝包囊虫病。

  [术前准备]

  1.病史中应注意有无肝癌转移引起的腰背痛;体检时注意有无肺转移、腹水和恶病质等。此外尚需作必要的术前检查,如肝功能检查、超声波或CT检查、放射性同位素扫描以及胎儿甲种球蛋白检查等。

  2.改善病人一般情况的治疗。除了应用各种维生素外,术前1~2周每日静脉注射50%葡萄糖液100ml~200ml。如有贫血,可给予铁剂。最好能达到白蛋白与球蛋白比例不倒置,胆红素不超过1mg%,凝血酶原时间不小于505。术前数日可酌情输1~2次新鲜血,每次200ml,以增强全身抵抗力,改善凝血功能。

  3.术前2日起,每日口服新霉素4~8g或甲硝唑0.2g每日3次,预防术后感染或肝昏迷。

  4.根据肝切除范围,酌量准备新鲜血液,备术中应用。

  [麻醉]

  对肝功能不佳的病人,宜使用连续硬膜外麻醉;对肝功能尚可或术中可能采用胸腹联合切口的病人,可使用气管内插管全麻。估计手术中有必要阻断肝门血流者,可根据具体条件在术中施行腹腔内降温。

  [手术步骤]

  1.体位 仰卧位。

⑴皮肤切口 ⑵分离左半肝上的结缔组织

  2.切口 一般采用上腹正中切口,必要时可向左上方延长,切断剑突和肋弓软骨,亦可采用右肋缘下斜切口,很少需作胸腹联合切口者[图1 ⑴]。

⑶剪断肝镰状韧带 ⑷剪断肝左三角韧带

  3.分离左半肝 在切除肝脏之前,先分离附着在左半肝上的结缔组织和韧带。先切断、结扎肝圆韧带,利用其肝侧残端将肝脏轻轻下拉,沿前腹壁剪断镰状韧带。将肝脏向后、向下推开,更好地显露、切断冠状韧带,并结扎、切断在膈面背侧的左三角韧带。然后,切断肝胃韧带和切开肝十二指肠韧带(注意勿损伤肝蒂),左半肝即被分离[图1 ⑵~⑸]。

⑸剪断肝胃韧带及肝十二指肠韧带 ⑹Glisson鞘外缝扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支

  4.处理第1肝门的肝门脉管 分离肝脏后,用大拉钩将肝脏拉向上方,显露第1肝门。有时为了防止切除肝叶过程中大出血。可先用一纱布条或导尿管套入肝蒂脉管处,以备控制血流。处理肝门脉管常用的方法有下面两种:

  ⑴鞘外结扎法:即在Glisson鞘外一并结扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支。先沿Glisson鞘左干上、下各0.5cm处作钝性分离并深入到肝实质内1cm左右。分离时勿撕裂在鞘内走行的血管。分离清楚后,在距门静脉主干分叉左侧2cm左右处,用粗丝线结扎两道;可暂不切断,待左肝叶实质全部离断后,再验证一下所结扎的左干是否正确无误。然后,在两结之间切断,取走左肝,脉管干残端作缝扎[图1 ⑹]。

  ⑵鞘内分别结扎法:当肝门脉管有异常走行时,需将Glisson鞘分开,分别结扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支。左肝管和肝左动脉需先切断,门静脉则暂不切断,作为以后切除肝叶的标志[图1 ⑺]。

⑺Glisson鞘内分别结扎左肝管肝左动脉和门静脉左支 ⑻分离第2肝门

  5.处理第2肝门的肝左静脉 第1肝门处理完毕后,将肝脏拉向下方,显露出第2肝门。此时,需先辨清肝左静脉与肝中静脉的解剖关系,有时肝中静脉与肝左静脉分别注入下腔静脉;有时肝中静脉先汇入肝左静脉后再注入下腔静脉。还应注意肝左静脉在肝外部分较短,常需切开肝包膜才能辨清[图1 ⑻]。用刀背慢慢分离肝左静脉与肝中静脉分叉处,保留肝中静脉,再用钝头粗圆针引粗丝线,贯穿肝实质,结扎肝左静脉,然后切断,分离第2肝门[图1 ⑼]。

⑼结扎、切断肝左静脉,沿肝中静脉左侧离断左半肝 ⑽钝性分离肝实质

  6.离断左半肝 沿肝中静脉左侧缘0.5cm处切开肝包膜,用刀背钝性分离肝实质,将所遇的左肝脉管,一一用弯止血钳钳夹后切断、结扎。在此过程中切勿损伤肝中静脉主干。再从肝的脏面前缘向肝实质内钝性分离,最后切断门静脉左支,完全离断左半肝[图1 ⑽ ⑾]。肝断面的血管和肝管应一一用细丝线结扎或缝扎,渗血可用热盐水纱布敷压止血。

⑾切除左半肝 ⑿左半肝窝、网膜孔置香烟引流后缝合腹壁
图1 左半肝切除术

  7.网膜覆盖肝断面 因左半肝切除术已将肝镰状韧带切除,故肝的断面需用丝线间断缝合再加用小网膜或大网膜缝合覆盖,既预防肠粘连,又有助于止血。如仍有出血,应在创缘用褥式缝合止血。检查无渗血或漏胆汁后,于左半肝窝及网膜孔处各置一香烟引流或双腔管引流[图1 ⑿],再逐层缝合腹壁。

  [术中注意事项]

  1.有时肝右前叶门静脉支起源于门静脉左支横部,因此在切断门静脉左支时,应先检查清楚,如发现此情况,应在右前叶门静脉支起源的远端结扎切断。

  2.肝门粘连严重或左半肝巨大肿瘤,左半肝脉管不能显露时,可间歇阻断肝门血流,切开附近肝实质,显露和处理脉管。每次阻断时间不超过15分钟,必要时可分次阻断。

  3.如肝恶性肿瘤体积大,血运丰富,与周围组织粘连紧密,分离左半肝时会引起大量出血者,应提前处理肝门,控制出血后再分离肝周围组织。

  [术后处理]

  1.肝部分切除术的病人,应注意出血、休克、缺氧、少尿等情况,采取必要的预防措施。一旦出现,应及时纠正。多次小量输血对预防和纠正低蛋白血症颇为重要。使用抗生素、维生素、保肝药物和充分给氧,也很重要。

  2.腹腔内的香烟引流或双腔管负压引流可在术后3~5日拔出,如出现胆汁或渗血较多,则宜多留置数日。术后如有腹腔感染征象,可自引流口注卡那霉素进入腹腔,每日1g或甲硝唑等药物。轻度感染一般注入3~5次即可,如感染严重,则应扩大引流。

  3.肝切除术切口较长,可在术后9~10日拆线。

  [常见并发症的处理]

  1.术后出血 发生的原因有术中血管结扎不牢、脱落,或肝组织感染、坏死;也可能因肝功能不佳、凝血功能障碍而发生广泛渗血。发生后应尽量辨清原因,及时处理。如血管出血,应拆开切口缝线,重新缝扎止血;如广泛渗血,则可用纱布条堵塞压迫止血。对全身有出血倾向的,可用凝血药物和输新鲜血等。

  2.胆汁性腹膜炎 如肝创面有较大的胆管结扎脱落或坏死,即可发生漏胆而造成胆汁性腹膜炎,这是比较严重的并发症。故在手术中应尽量少使肝组织缺血,肝管结扎要牢靠,术后引流要充分。一旦发生胆汁漏,应充分引流。

  3.肝功能衰竭 肝切除术后易发生肝细胞坏死,而致肝功能衰竭,临床表现有持续高热、出现黄疸、腹水、全身出血倾向、尿少,重者发生昏迷。肝功能衰竭常易发生在麻醉药量大、手术损伤重和术前肝功能差的病人。发生后需积极采取保肝措施,如输注葡萄糖、应用大量维生素、支链氨基酸,控制蛋白摄入,应用抗生素和结肠灌洗等。


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