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中期妊娠引产术

来源:www.windrug.com 作者:自动采集 2005-4-8
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摘要: 中期妊娠引产术 转自37度医学网 妊娠12周~24周,用引产终止妊娠的方法,称中期妊娠引产术(inducing abortion in second trimester)。常用的方法有水囊引产、药物引产和剖宫取胎术。 一、水囊引产术(inducing abortion by water bag) 水囊引产术最常用于中期妊娠的引产,用于晚期妊娠引产的是低位小水囊......


中期妊娠引产术

转自37度医学网

  妊娠12周~24周,用引产终止妊娠的方法,称中期妊娠引产术(inducing abortion in second trimester)。常用的方法有水囊引产、药物引产和剖宫取胎术。

  一、水囊引产术(inducing abortion by water bag)

  水囊引产术最常用于中期妊娠的引产,用于晚期妊娠引产的是低位小水囊术。水囊引产是操作简单,安全有效的引产方法之一。

  [类型和制作]

  1.类型 大水囊注水量350ml,中水囊注水量200~250ml,小水囊注水量100~150ml。除引产外,还可促宫颈成熟,提高引产成功率,且并发症少。

  2.水囊制作 用双层避孕套(排空两层间空气)、套于14~18号尿管前端,用粗丝线在距端5cm和8cm处各结扎一次,将气排尽,高压消毒备用。低位小水囊与之不同的是粗丝线在距尿管头端5cm处结扎一次。

  [适应证]

  1.妊娠13~24周要求终止妊娠者;因某种疾患不宜继续妊娠者;晚期妊娠因各种原因需终止妊娠者。

  2.阴道清洁度1~2度以内,无阴道炎症,三天内无性交史。

  3.体温不超过37.5℃。

  [禁忌证]

  1.各种全身疾病的急性期。

  2.子宫有瘢痕。

  3.生殖器官急性炎症。

  4.妊娠期间有反复阴道出血及前置胎盘、死胎或过期流产,对于晚期妊娠还包括重度妊高症、心脏病有心力衰竭、羊水过多和胎膜早破等。

  [术前准备]

  1.阴道分泌物检查。

  2.血尿常规和肝肾功能检查。

  3.B超检查确定胎盘位置,作为安放水囊的位置参考。

  4.阴道消毒1次/日,共3天。

  [手术步骤]

  1.外阴部备皮,术前排空膀胱。

  2.患者取膀胱截石位,外阴、阴道常规消毒、铺巾。

  3.用窥器扩张阴道,拭净阴道内分泌物,暴露宫颈。

  4.宫颈及颈管用碘酒及酒精消毒。

  5.将备好的水囊顶端涂以无菌润滑剂,用宫颈钳牵拉宫颈前唇,用无齿卵圆钳挟信水囊送入宫腔侧壁,对于中期妊娠引产待第二个线结进入宫颈外口即停止,表示已放入8cm,其下缘已达宫颈内口上方。对晚期妊娠引产,水囊送入至5cm结扎线即可,表示已达宫颈内口。解开导尿管丝线,注射器缓慢注入无菌生理盐水。中期引产,孕周大时可放置两个水囊,每个注入150~250ml生理盐水,常规以孕月×100ml计算注入量。注毕,导尿管末端折叠,用粗丝线扎紧,取下宫颈钳,纱布包裹后置入阴道后穹窿内,取出阴道窥器(图1)。放入水囊时应注意。

图1 水囊引产术

  ⑴切勿碰阴道壁。

  ⑵避免反复操作。

  ⑶放入时若有出血,量多,应立即取出停止操作,出血量少,可改换方向再放入。

  ⑷注水时遇有阻力,即停止操作。

  若第一次水囊引产失败后,可重复使用第二次,再失败者,应改用其它方法引产。

  6.水囊放置24小时后或有产兆后取出。

  [注意事项]

  1.术时严格执行无菌操作,必要时加用抗生素。

  2.术中、术后定期听胎心,观察产妇的体温,血压及宫缩。术后体温超过38℃,应取出水囊,加用抗生素。

  3.水囊放置2~4小时后即可发动宫缩,水囊脱出后,宫颈Bishop评分可达9~10分,宫缩减弱者加用催产素静滴或人工破膜,促使分娩

  观察宫缩需注意:

  ⑴宫缩由强变弱时,首先考虑水囊已脱至阴道的可能。

  ⑵水囊脱落至阴道宫口已开大2~3cm,及时取出,行人工破膜必要时加用催产素促产。

  4.为增强效果,可采用冰盐水(+4℃)注入水囊内。

  5.宫缩过强,颈管不能如期张开时,应立即取出水囊,必要时给予宫缩抑制剂,以防子宫破裂。

  6.分娩结束,应常规检查阴道、宫颈穹隆,如有撕裂予以缝合。有胎盘、胎膜残留时应行清宫术。

  二、羊膜腔内引产术(induction by intra-amniotic injection)

  将药物直接注入到羊膜腔内,方法简便易行,成功率高,感染率低,优于水囊引产和羊膜腔外注射药物引产。

  [常用药物及剂量]

  1.利凡诺 用量50~100mg,溶于5~10ml注射用水,利凡诺毒副作用小,引产效果高达98%左右,是中期妊娠最常用的药物。

  2.前列腺素常用的有PGE220mg、PGF25~50mg,因药物昂贵,副作用多,使用受限。

  3.其它 也有用芫花制剂、甘遂、高渗盐水、25%酒精宫腔内注射等方法,虽有一定的引产作用,但副反应多或药源不足,使用很少。

  [适应证]

  1.妊娠13~24周要求终止妊娠者,因某种疾患不宜继续妊娠者。

  2.阴道清洁度1~2度内,无阴道炎症,3天内无性交史。

  [禁忌证]

  1.与水囊引产术的禁忌证同。

  2.生殖道炎症,妊娠期阴道反复出血,不宜阴道操作者。

  3.过期流产,死胎。

  [术前准备]

  1.阴道分泌物检查。

  2.血尿常规及肝肾功能检查。

  3.B超监测胎盘位置及羊水深度,标记定位以便选择穿刺部位。

  4.腹部及外阴备皮。

  5.排空膀胱。

  [手术操作]

  1.孕妇取仰卧位,碘酒、酒精消毒腹部,铺无菌孔巾。

  2.在子宫底三横指下方中线上或中线两侧,选择囊性感最明显的部位作为穿刺点。

图2 羊膜腔内穿刺术

  3.9号穿刺针从选好的部位垂直进针(图2),通过3个抵抗即皮肤、肌鞘、子宫壁后有落空感,用注射器回抽见羊水,将准备好的药物缓慢注入羊膜腔内,而后拔出针头,用无菌纱布覆盖穿刺部位。

  [注意事项]

  1.如注射器回抽有血,可能是刺入胎盘,应将针再向深部进针,或略变方向进针,如仍有血液,可另换穿刺点,但不得超过3次。

  2.拨针前后,注意注意有无呼吸困难、发绀等征象。

  3.用药剂量准确,以防过量中毒,过少引产失败。

  [术后处理]

  1.羊膜腔内注射药物,如第1次不成功,72小时后可注射第2次。

  2.注药后24小时如仍无宫缩,可加用催产素静脉点滴。

  3.胎儿、胎盘娩出后,仔细检查胎盘、胎膜是否完整,本法缺点是胎膜残留者较多,需清宫处理。

  三、羊膜腔外引产术(indnction by extra-amniotic injection)

  妊娠12~14周,羊水较少,或经腹壁穿刺羊膜腔内失败者,可改用羊膜腔外引产,常用药物为利凡诺,剂量50~100mg。适应证、术前准备、术中注意要点及术后处理同水囊引产术。

  [手术操作]

  1.孕妇取膀胱截石位,常规消毒外阴和阴道,铺无菌孔巾。

  2.用窥器扩开阴道,暴露宫颈,碘酒、酒精消毒宫颈、颈管,鼠齿钳夹住子宫前唇,略向外轻轻牵拉。

  3.用长镊子将18号导尿管送入子宫侧壁(宫壁与胎囊之间)约全长的2/3左右,如有出血,改换方向。

图3 宫腔内羊膜腔外注药

  4.将配制好的药液从导尿管缓慢注入到宫腔内(图3),并用粗丝线将尿管末端结扎,无菌纱布包裹尿管盘屈在阴道穹隆部,防止脱出,卧床半小时后可下地活动。

  四、剖宫取胎术(hysterotomy)

  近年来,中期妊娠引产方法逐渐增多,且操作简便、易行、安全,剖宫取胎术已少用或不用。

  [适应证]

  1.已有子女,要求同时绝育术者。

  2.妊娠16~24周,其他引产方法不能奏效而又必需立即终止妊娠者。

  3.妊娠期反复阴道出血,B超诊断中央性前置胎盘。

  4.子宫壁有较大瘢痕(剖宫产史或子宫壁肌瘤剜除术)。

  [禁忌证]

  1.各种疾病的急性阶段。

  2.手术部位皮肤感染或严重皮肤疾病。

  3.严重神经官能症。

  4.术前24小时内体温两次37.5℃以上者。

  [术前准备]

  同妇科腹部手术。

  [麻醉]

  可选择局麻、腰麻或连续硬膜外麻醉。

  [手术操作]

  1.体位、消毒 同常规妇科手术。

  2.切口 切口上缘于宫底下2cm处取下腹左旁正中切口,逐层开腹止血,盐水大纱布垫保护肠管及子宫切口。

图4 纵形切开子宫壁

  3.探查 子宫有无右旋,拨正后于子宫前壁纵切口约4~6cm(图4)。切开宫壁后用艾利斯夹住子宫切口边缘止血勿破膜。

图5 用手指分离胎囊

  4.娩出胎儿及胎盘 术者以右手食指伸入胎囊与宫壁之间(图5),分离胎囊,直到胎盘全部剥离,完整托出。如不能完整托出,可将胎囊刺破,吸净羊水以臀牵引娩出胎儿,如出头困难,可从胎儿枕骨大孔刺入吸出脑浆再娩出胎头,此时,向子宫壁注入催产素20U促使子宫收缩,依次娩出盈盘、胎膜。

  5.清理宫腔 同足月剖宫产术。

  6.缝合子宫切口 用1号铬制肠线间断缝合肌层,注意不要穿透内膜,第2层连续缝合肌层及浆肌层。

  7.探查 双侧卵巢输卵管有无异常,要求结扎者行双侧输卵管绝育术。

  8.关腹 清理腹腔及器械纱布,逐层关腹。

  [注意事项]

  1.注意保护腹壁切口,避免羊水和蜕膜等流入腹腔,发生子宫内膜异位症。

  2.预防羊水栓塞,切子宫时,勿破膜,钳夹子宫切口后再破膜,娩出胎儿后再注射催产素。

  [术后处理]

  同常规妇科手术。


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