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良性前列腺开放手术术后常见并发症的原因分析及处理

来源:中华医学研究 作者:闵新民,张瑞明,孙超作者单位:410600 湖南宁乡,宁乡 2013-9-26

摘要: 【摘要】 通过回顾性总结,分析开放性前列腺切除术后并发症发生的原因,提出切实有效的预防措施及处理方法,以保证手术的成功,减轻病人痛苦及尽早康复。 【关键词】 前列腺。术后并发症。原因分析及处理 开放性前列腺切除术,目前仍是治疗良性前列腺增生特别是腺体特别大,而且合并有结石及其他并发症......


【摘要】  通过回顾性总结,分析开放性前列腺切除术后并发症发生的原因,提出切实有效的预防措施及处理方法,以保证手术的成功,减轻病人痛苦及尽早康复。

【关键词】  前列腺;开放手术;术后并发症;原因分析及处理

 开放性前列腺切除术,目前仍是治疗良性前列腺增生特别是腺体特别大,而且合并有结石及其他并发症者更是一种可靠的治疗手段。开放性前列腺切除术术后并发症较多,怎样减少或不发生并发症是每个临床医师非常重视的问题。我院自1985—2009年间,共收治前列腺病人1000多例,其中行开放手术切除的资料齐全的共816例,共发生各种术后并发症的116例,占14.27%;试图通过回顾性总结,分析发生的原因,提出预防及处理措施,以其减少或正确及时处理好并发症,减少病人痛苦。在116例并发症中,最常见以下并发症。

  1 出血

  出血是前列腺切除术后的早期并发症之一。一般出血量较小,无需特别处理,本组病例中,有64例出血,其中42例在术后3天内出血,22例在术后7~10天出血,而且量较多,膀胱内积血较多。再次手术止血12例。经过输血、解痉、止血药物的应用,加强牵引等处理后出血停止。

  1.1 出血的原因

  1.1.1 前列腺动脉缝扎不牢或缝扎线脱落 本组手术止血病例,有4例术中发现5点或7点处有活动性出血,并且呈喷射状,估计系动脉出血,分别予以缝扎后出血停止。

  1.1.2 膀胱颈未成形缩小或不够多,致使前列腺窝及尿道断端出血 流入膀胱,形成血凝块,致引流不畅,将膀胱颈成形缩小,气囊导尿管牵引压迫后止血。

  1.1.3 腺体较大,病程较长,术前准备时间不够 前列腺充血水肿明显,切除后腺窝内广泛渗血。本组2例在术中发现腺窝内渗血,用纱布填塞10min后并用双氧水冲洗腺窝,出血明显减少,术后加强牵引,出血停止。

  由于感染或肠线吸收脱落,有22例病人在术后7~10天无出血,绝大部分经过对症处理后止血,但有1例因反复出血,积极治疗35天后仍有较多的出血,经过各项检查排除全身其他的因素,决定再次手术止血,探查时发现膀胱颈部及前列腺窝有中度糜烂,广泛的点状渗血,量较多,经纱布填塞,双氧水冲洗等均无效,再后行双侧髂内动脉结扎,出血停止。

  1.2 预防及处理

  1.2.1 术中止血要彻底、可靠 特别是5、7点处要用0肠线“8”字缝合,打结牢固,并尽可能显露腺窝,以期发现出血点,予以缝扎止血。

  1.2.2 膀胱颈成形 一般前列腺较大,特别是腺体向膀胱内凸出者,前列腺切除后腺体及颈口较大,要用0肠线将颈口连续或间断缝合止血,并缩小膀胱颈,气囊充气适量,气囊置膀胱内,张力牵引导管后其气囊将膀胱颈口堵住,不让腺窝内的血液进入膀胱,腺窝内出血因其压力增加可自行止血。

  1.2.3 手术技巧和熟练程度的影响 本组出血的病例有51例,在开展该项手术的早期,其中再次开放止血的有10例,随着手术技巧的成熟和经验的增加,出血的病例明显减少。

  1.2.4 术前非那雄胺的应用 对减轻前列腺的充血、水肿,缩小腺体,减少前列腺血管和血流量,术中、术后有很重要的意义。

  非那雄胺是一种5α还原酶抑制剂,在治疗良性前列腺增生症所致的肉眼血尿方面有确切疗效,BPH出血可能与前列腺血管增多有关,认为非那雄胺的可能作用机制是阻断睾酮向双氢睾酮转化,雄激素控制的血管生成因子活性下降,使其血管数量减少,血流量明显减少,非那雄胺能够缩小腺体,腺体缩小后代谢要求减少,从而血流量自然减少。因而,非那雄胺的应用对预防术后出血并发症的发生有非常重要和确切的临床意义。

  2 排尿困难

  本组排尿困难28例,20例尿扩,8例再次手术。

  2.1 排尿困难的原因

  2.1.1 膀胱颈部狭窄 在行耻骨上或耻骨后前列腺切除时,前列腺窝后缘未行V形切除或重建膀胱颈口过小,经膀胱镜检查或尿道膀胱造影可观察其狭窄的程度。一般先行扩张治疗,若效果不佳,可经尿道做膀胱颈狭窄部切除。

  2.1.2 尿道狭窄 一般发生在术后2~6周。表现为排尿费力,尿流变细。狭窄的主要原因为手术损伤、尿路感染及长时间留置粗硬导尿管。好发于尿道生理狭窄部及外口,尤以球膜部交界多见。尿道狭窄的预防比治疗更为重要。尿道内器械操作要仔细,扩张尿道之探杆不宜太粗。尿道狭窄的治疗主要用尿道扩张术。狭窄轻的也可手指扩张法,尿道内留置18~20号导尿管2~3周,借导尿管的软性扩张改善狭窄。扩张治疗无效者应经尿道直视下狭窄切开术。

  2.1.3 膀胱失张 由于下尿路梗阻时间较长,反复发作的膀胱炎,使膀胱肌肉逐渐为纤维瘢痕所代替,致使膀胱收缩力减弱,出现排尿困难,可间断留置导尿管引流膀胱,应用收缩膀胱药物。

  2.1.4 膀胱颈部活瓣形成 本组3例有部分膀胱黏膜和前列腺包膜碎片形成活瓣,造成排尿困难,尿扩后无效,手术探查切除活瓣。

  2.1.5 前列腺复发增生 本组有2例前列腺切除后分别于5年、8年后再次出现排尿困难,经检查确认为前列腺复发增生,再次行耻骨上经膀胱前列腺切除,痊愈(因当时无条件电切)。

  2.1.6 膀胱颈部黏膜过度生长 本组有1例膀胱颈部黏膜过度生长,形成黏膜薄膜覆盖尿道内口,致排尿困难,尿道扩张时探子不能进入膀胱,行手术探查,切除增生的黏膜,排尿通畅。

  2.1.7 神经源性膀胱 本组有2例合并神经源性膀胱,术前未确诊,因排尿困难、尿失禁行前列腺切除,术中间膀胱壁增厚、广泛小梁增生,前列腺切除后分别为50g、55g。术后出现排尿困难,尿失禁,其他检查排除下尿路梗阻,转上级医院行尿流动力学检查确诊为神经性膀胱。因此,前列腺增生患者,术前作尿流动力学检查是非常必要的。

  2.2 预防处理 膀胱颈部后唇要V形切除,膀胱颈部黏膜及被膜不能有游离组织碎片,要彻底摘除前列腺组织,尿道扩张器及导尿管选择要适当,操作要轻柔,避免尿道损伤。

  3 尿失禁

  尿失禁为手术损伤尿道外括约肌或膀胱颈、前列腺周围平滑肌引起。根据尿失禁表现,膀胱尿道造影和尿流动力学检查,可将尿失禁分为三度。轻度:站起、坐下或其他体位时有不自主排尿,咳嗽或打喷嚏时无尿失禁。膀胱尿道造影前尿道充盈良好,括约肌位置可看到正常的缩窄,不需治疗,多能自行愈合。中度:表现为压力性尿失禁,在咳嗽或打喷嚏腹压增加时,尿液不自主排出。仰卧位控制力很好,能有意识排尿或中止排尿,膀胱尿道造影几乎正常,应用士的宁酸一类衍生物药物治疗有效。重度:完全性尿失禁,不能中止排尿,仰卧位膀胱有尿不超过50~80ml,立位时尿液全部流出。膀胱尿道造影看不到括约肌处缩窄,药物治疗无效,可应用聚四氟乙烯糊剂注射在外括约肌周围,人工尿道括约肌装置植入等手术治疗。本组出现4例轻度尿失禁,随访2~6个月后痊愈。

  预防术后尿失禁的关键在于前列腺切除时的技术操作,术中应遵守下列原则:(1)残存前列腺组织必须彻底切除;(2)分离前列腺时必须远离尿生殖膈;(3)应用任何器械或止血气囊,经过尿道时必须轻柔,避免损伤;(4)游离切除前列腺尖部一定要操作轻柔,避免暴力和用力牵引,处理尖端时可用剪刀剪断尿道,切忌用力过度。

  4 尿瘘

  尿瘘一般继发于切口感染和下尿路梗阻。因感染切口愈合慢,为继发性纤维化及上皮化,同时由于前列腺组织的残留和膀胱颈部的纤维化,或者由于尿道狭窄,膀胱内压力增高,尿液遂从伤口溢出,经久不愈,形成瘘管。因手术入路不同,尿瘘形式各异,预防尿瘘的措施是去除一切引起尿路梗阻的因素,耻骨后引流保持通畅,避免积液。耻骨上膀胱造口管应远离膀胱颈部,而置于近膀胱顶部。本组18例出现尿瘘,6例是因膀胱颈部梗阻所致,梗阻解除后痊愈,2例因感染,其中1例不排除包膜破裂,后经抗感染,留置导尿管后痊愈。

  5 小结

  前列腺增生梗阻严重,残余尿量较多,症状明显而药物治疗无效时应尽早考虑手术治疗。术前详细的体格检查,积极治疗并发症,纠正全身和局部情况,术中规范操作,重视术后处理,可最大限度地减少并发症的发生。出现了并发症,应早期积极采取有效措施,予以纠正,以保证手术的成功,减轻病人痛苦,使其尽早康复。

  


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