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以发作性嗜睡为首发症状的抑郁障碍1例报告

来源:《中华医药杂志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【关键词】 发作性嗜睡 首发症状 抑郁障碍 1 病例资料患者,男,22岁,中专毕业,无业。述自12岁上初中时出现不愿上学、情绪低落,每年有1~2次发作性嗜睡,其间难以被唤醒,除必需的饮食、大小便外一直昏睡不醒,睡十几天后突然醒来后便功能正常,但对睡眠过程不能完全回忆。坚持读完中专,3年前毕业并工作,工作......


【关键词】  发作性嗜睡 首发症状 抑郁障碍

  1 病例资料

  患者,男,22岁,中专毕业,无业。2007年9月26日来诊。述自12岁上初中时出现不愿上学、情绪低落,每年有1~2次发作性嗜睡,其间难以被唤醒,除必需的饮食、大小便外一直昏睡不醒,睡十几天后突然醒来后便功能正常,但对睡眠过程不能完全回忆。坚持读完中专,3年前毕业并工作,工作后未再有发作性嗜睡发生,但一直头昏,头部发紧发胀,整天不开心,找不到高兴的事;经常不愿上班,不愿见人,不愿到人多的场合去,不与人主动交往,不想做事,浑身没力气;自卑;有不真实感,看东西像隔了一层膜,整天好像生活在梦里;整天没精神,不愿吃饭,好发火、好着急,偶有自杀的念头。脑子不好使,注意力差,看东西常会漏看,做事丢三落四;睡眠差,睡得不深不沉、多梦、早醒,凌晨3~4点醒来再也不能入睡了。曾多方求医,做过头颅CT、MRI检查均未见异常,服用过多种中药均无效。3个月前辞去工作到北京求治,在北医六院行24h睡眠监测时烦躁不安,未完成检查返家。病史10年,加重2年。近2年全身无力,有说不出来的不舒服感,味觉、嗅觉丧失;头昏,自己做过的事好像也不记得了,头部紧胀感明显,生活懒散,入睡困难,躺下2~3h也睡不着,有明显的自罪感,称对不住家人、找不到自我、感觉不到自己的存在了。交谈中不时落泪。当医生告知诊断为抑郁症并对多年的求医经历表示同情,对其痛苦表示理解时,患者失声痛哭,说:“这么多年,到了这么多家医院都说我没病,没有人能理解我,终于找到理解我和能治疗我的病的医生了。”当向其介绍病因、病理过程及肯定地告诉他这病属于诊治范围时,患者突然激动地跪在地上说:“终于找对地方了,我无法用语言来表达内心的激动,什么也不说了,给您磕个头吧!”

  无阳性家族史,独子,父母对其较溺爱,与父母关系好,家庭经济状况中等水平。

  辅助检查:SCL-90:躯体化4.0, 强迫状态4.50, 人际关系3.67, 抑郁3.62,焦虑4.0,敌对3.0,恐怖3.29,偏执3.67,精神病性3.70,其他3.0;SDS:75。SAS:85。脑电图:提示边缘状态(慢波增多)。 初步诊断:恶劣心境。

  鉴别诊断:发作性睡病多在青春期以后起病,年龄一般在15~25岁之间,发作性睡病的主要症状有5种,一个病人可能具有其中的一种或几种。 (1)白天嗜睡,睡10~20min醒来后一切如常人,但过2~3h又可能再次发作。 (2)猝倒是发作性睡病最特异的症状,发作性睡病患者是脑部器质性病变所致,是由于患者的脑部缺少一种叫“下丘脑分泌素”的化学物质,其作用是维持大脑处于清醒状态。(3)Kleine-Levin综合征,又称周期性嗜睡与病理性饥饿综合征。通常见于男性少年,呈周期性发作(间隔数周或数月),每次持续3~10天,表现为嗜睡、贪食和行为异常。(4)发作性睡病主要表现为短暂发作性不可抗拒的睡眠或伴有猝倒、睡眠麻痹、睡眠幻觉等典型症状。

  治疗方案:抗抑郁焦虑药物+心理治疗[1]。西酞普兰(喜普妙)5mg起每隔2天加量1次至30mg,每天1次早饭后服用。氯硝西泮0.25mg早饭后服、0.5mg睡前服;舒必利100mg qn。肉蔻五味6粒bid。心理治疗:支持性心理治疗+认知行为治疗。

  2周后(10月10日)复诊述头部紧胀感减轻,心情略有改善,睡眠好多了,其余症状改善不明。增加脑蛋白酶水解片(古立西)2片,每天2次;舒必利200mg qn;苯海索1mg qn。停服早晨和中午的氯硝西泮。给予支持性心理治疗。

  20天后(10月19日)复诊时述脑子乱、头昏、发紧的感觉明显缓解,1周前去学驾驶,但近3天晨起后出现心慌厉害、心烦,伴胸闷,并称近几天抽烟厉害,还想喝酒,食欲差。药物治疗给予增加心得安10mg bid,减少舒必利100mg。心理治疗重点是讲解疾病相关知识,强调避免劳累和不良精神刺激的重要性。

  1个月后(11月5日)复诊述心慌减轻,除睡眠、饮食明显改善外,体诉仍较多:脑子不好使、易疲劳、容易累、梦多。对自我过分关注,给予认知疗法以及自我及时强化法,指导和鼓励患者坚持正常的活动,做些力所能及的劳动,制定每天的活动计划时要留有余地,使每天都可以顺利完成计划,从而增强自信心。每晚睡前充分肯定自己一天中的成绩和进步,家人和亲友及时配合给予鼓励,以增强生活的信心。停用心得安和舒必利,西酞普兰改为40mg qd。

  2个月后(12月4日),述脑子好使了,能转动起来了,头部不适基本没有了,体诉少了。称这一个月明显好了,成天像生活在梦里的感觉消失了。复查SCL-90:躯体化1.5,强迫状态2.30,人际关系1.67,抑郁1.69,焦虑1.8,敌对1.5,恐怖1.71,偏执1.67,精神病性1.80,其他1.29。SDS:46。药物治疗维持原方案,心理治疗以制定更高目标、学习人际交往及社交技巧为主,鼓励走出家门走向社会,实现其社会功能的完整。

  3个月后(12月28日)复诊时述症状基本消失,已基本恢复正常了,心情好,做事的能力增加了,未再出现头部不适已二十多天了,自信心增加,想上班了,已开始找工作,称像换了个人似的。

  1年后随诊,该患者已工作半年,工作状态好并结婚生子。

  2 讨论

  焦虑和抑郁的病因目前虽还不十分清楚,除了心理社会因素、遗传因素外,近几年精神科专家已普遍接受5-羟色氨(5-HT)在心境和情感调解中起着特异性关键作用[2]。5-HT能神经元调节如情感、睡眠、内分泌等功能,5-HT能神经元的变化会引起临床上的抑郁症状,如情感障碍、食欲下降、兴趣减退等临床表现。在青春期神经内分泌和中枢神经递质功能不稳定,当其分泌减少时即可引起抑郁的临床表现,而分泌增加后症状即可消退。该患者青春期发病,以情绪低落、不愿上学和发作性嗜睡为主要表现,未经治疗延续发展下来,来诊时的主诉、临床表现均符合抑郁症的诊断标准。患者多年的求医经过中,看了大量的内科、神经科,但由于缺乏心理卫生知识,并没有到心理咨询科或精神科就诊,这也是反复求医而无疗效的原因。经过抗抑郁药物及心理治疗,患者病情很快好转,社会功能恢复。

【参考文献】
    1 中华医学会. 精神病学分册.北京:人民卫生出版社,2007,46-47.

  2 郝伟. 精神病学,第5版.北京:人民卫生出版社,2004,100.

  (编辑:汪 洋)


作者单位:271000 山东泰安,泰安市中心医院心理门诊


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