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恶性肿瘤合并低钠血症66例分析

来源:《中华医药杂志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 目的 了解肿瘤合并低钠血症的临床特点。方法 对本院66例合并低钠血症患者进行回顾性分析。(3)肿瘤进展后有68%的患者低钠血症复发。结论 重视肿瘤合并低钠血症临床特点及非特异表现,尽早发现低钠血症并给予合适的治疗,改善患者生活质量。...


【摘要】  目的 了解肿瘤合并低钠血症的临床特点。方法 对本院66例合并低钠血症患者进行回顾性分析。结果 (1)66例患者中肺癌占27例,又以SCLC最多有20例,占74%;(2)患者常表现为纳差、乏力、 恶心,出现精神症状较少见;(3)肿瘤进展后有68%的患者低钠血症复发。结论 重视肿瘤合并低钠血症临床特点及非特异表现,尽早发现低钠血症并给予合适的治疗,改善患者生活质量。

【关键词】  肿瘤;低钠血症

 Analysis of 66 patients with cancer complicated with hyponatremia

    REN Li-li ,SHEN Li-qin. The Second People’s Hospital Affiliated to Suzhou University,Suzhou 215004,China

    【Abstract】  Objective  To evaluate the clinical characteristics of cancer complicated with hyponatremia.Method  66 tumor patients complicated with hyponatremia were studied retrospectively.Result  (1)Among 66 patients,lung cancer was the most common type which accounted for 40.9%(27/66),while up to 74% of these patients was small cell lung carcinoma (SCLC);(2)The most common symptoms were anorexia,fatigue,and nausea.The neurological complications was seldom;(3) Hyponatremia recurred in 68% patients with tumor progression.Conclusion  We should pay more attention to the clinical characteristics and unspecific symptoms of patients with cancer complicated with hyponatremia,which can help to improve early diagnosis ,appropriate treatment and thus the patients’ life quality.

    【Key words】  cancer;hyponatremia

    低钠血症是肿瘤相关最常见的电解质紊乱[1],大约有14%低钠血症与肿瘤存在相关性,但发生机制不同[3]。常见于支气管肺癌尤其小细胞肺癌、消化道肿瘤、中枢神经系统肿瘤等。急性严重低钠血症是危及生命、需要迅速强化治疗的并发症。慢性低钠血症也会明显使患者的治疗复杂化,并增加发病率和病死率。为了进一步了解肿瘤合并低钠血症的临床特点和指导临床诊治,本文就66例肿瘤合并低钠血症的病例进行分析。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  选择2006年7月-2008年8月我院收治的肿瘤合并低钠血症患者66例,其中男40例,女26例;年龄26~81岁,平均62岁。

    1.2  诊断依据  所有患者均经病理学或组织学确诊的原发性肿瘤,其中肺癌27例,食管癌13例,胃癌16例,胰腺癌1例,鼻咽癌5例,颅内肿瘤4例。入院时诊断低钠血症38例,住院过程中诊断28例。有时可为防止肿瘤以外的因素所致的血钠下降的干扰如肾上腺或甲状腺功能减退、水肿、血容量不足、严重疼痛、恶心、应激状态和低血压及利尿剂的使用等[4]。

    1.3  判断标准  低钠血症的判定标准:135~130mmol/L为轻度低钠, 130~120mmol/L为中度低钠,低于120mmol/L重度低钠。SIADH的诊断标准[4]:(1)血浆渗透压下降(常﹤280m0sm/kg);(2)尿渗透压升高大于血浆渗透压(通常600~800mOsm/kg);(3)钠摄入量正常及未使用利尿剂的情况下而尿中持续排钠﹥20mmol/L;(4)血尿酸﹤4mg/L和血尿素氮﹤10mg/L;(5)血中肾素活性不高;(6)甲状腺、肾上腺、肾脏功能正常。

    1.4  统计学处理  计数资料用构成比和率表示,计量资料的比较采用t检验

    2  结果

    2.1  临床特点及表现  肺癌患者中有20例SCLC表现为低钠血症,其中有3例符合SIADH的诊断标准。其中有4例患者在发现肿瘤前就表现为低钠血症,有5例在化疗1~5天后发现血钠下降,另有两例颅内转移后发生低钠血症。

    患者表现包括纳差、乏力、 恶心、精神症状及其他不适,低钠程度与临床症状的关系见表1。表1  血钠水平与临床症状的关系

    2.2  治疗与转归  所有病例一经诊断均进行限制水的摄入,补充高渗盐水,并对适合病例进行积极的综合治疗,低钠血症不同程度纠正。治愈50例(76%):血清钠恢复正常或接近正常范围;好转12例(18%):血清钠由中、重度低钠血症转为轻度低钠血症; 4例(6%)患者低钠血症持续存在,其中2例为重度低钠血症患者。尽管大多数患者的低钠血症开始得到控制,但是有45例患者在肿瘤进展或复发后低钠血症复发。

    3  讨论

    肿瘤产物、外源性输入、药物及各种原因引起的AVP分泌过多是导致低钠血症的原因,另外,终末期肿瘤病人引起的代谢紊乱也常见低钠血症。其中约有1%~2%的恶性肿瘤患者会发生SIADH[1]。SIADH是指各种原因引起的抗利尿激素分泌过多,导致体液潴留,稀释性低钠血症及尿钠增多[7]。引起SIADH的肿瘤相关性因素[4]包括:(1) 肿瘤性异位释放ADH而引起低钠血症,几乎所有分泌抗利尿激素的肿瘤是SCLC,而NSCLC较少见。系统分析显示[12],约10%~15%的此类患者出现具有临床意义的低钠血症,这与我们的研究结果一致。以及其他肿瘤、颅内占位性病变;(2) 抗肿瘤治疗, 如长春新碱、长春碱和环磷酰胺等会引起低钠血症,可能由于细胞毒性作用于视上核和室旁核的神经元,促进AVP的释放或增加它的活性有关[14]。(3) 甲状腺、肾上腺皮质功能减退。

    临床上对于有低钠血症的肿瘤患者,除积极治疗原发病及补钠治疗外,要注意补钠速度及浓度,有助于改善病人的预后及提高生活质量。(1)病因治疗是对肿瘤性低钠血症的理想的治疗。虽然低钠血症的严重程度并不取决于肿瘤的分期及部位,但SIADH引起的低钠血症的复发意味着肿瘤的复发[12]。因此,针对肿瘤有效的综合治疗,血清钠会上升到正常水平。由药物引起的,停药后,血浆钠恢复正常。细胞外液减少和脑性盐耗综合征,补盐补水可纠正。(2) 控制液体摄入量。SIADH的无症状性低血钠可以将24h液体摄入量控制在500~1000ml,维持负性水平衡7~10天可纠正低钠血症[7],但是,长期限制饮水患者的依从性差,治疗的效果会打折扣。(3)补钠治疗[2]。补钠速度及浓度取决于低钠血症的病因、持续时间、临床表现、血容量、肾功能及血清钾浓度。血钠纠正过快会导致致命性的脑桥脱髓鞘,表现为头痛、精神异常、视力下降、四肢瘫痪[2,5]。 (4)其他治疗。 由于伴有水潴留的低钠血症是让AVP 过剩的结果,因此,最合理的治疗途径是减少AVP的分泌或阻断其肾脏效应。如果血清钠不能通过控制水的摄入而纠正,可以用去甲金霉素600~1000mg/d,其通过抑制抗利尿激素对肾小管的作用,减少水的重吸收来纠正低钠血症。考尼伐坦是经FDA批准的抗利尿激素受体拮抗剂,精氨酸加压素V1a/V2受体的双重拮抗剂[4],主要用于血容量正常或过多的低钠血症如SIADH[6,8]。对于急性重度低钠血症,血液透析能按需要迅速纠正血清Na+、不减少血容量、减轻心脏负荷,使患者的症状、体征及生化指标完全恢复正常。

    研究证明,处理低钠血症重点在于防治神经系统并发症,提高患者生活质量。List等[12]的研究表明低钠血症对肿瘤的预后无影响,但亦有相反观点。低钠血症是肿瘤相关的临床最常见的电解质紊乱,迅速诊断和适当治疗低钠血症可降低症状严重程度和死亡风险,降低住院时间和费用,增加并发症治疗成功机会,改善患者生活质量。

【参考文献】
  1 Wakui A.Electrolyte abnormalities associated with cancer:a review.Gan To Kagaku Ryoho,1986,13:2031-2038.

2 David H,Ellison MD,Tomas Berl MD.The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis.N Engl J Med,2007,356(20):2064-2072.

3 Upadhyay A,Jaber BL,Madias NE.Incidence and prevalence of hyponatremia.AM J Med,2006,119(Suppl 1):30-35.

4 Adedayo A,Onitilo MD.Tumor-Related Hyponatremia.CM﹠R,2007,5(4):228-237.

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6 Richard M,Hays MD. Vasopressin antaponists-progress and promise.N Engl J Med,2006,355(20):2146-2148.

7 孙 燕,石远凯.临床肿瘤内科手册.北京:人民卫生出版社,2008,5.

8 Schrier RW,Gross P,Gheorghiade M,et al.Tolvaptan,a selective oral Vasopressin V2-receptor antagonists,for Hyponatremia. N Engl J Med, 2006,355:2099-2112.

9 Feldman BJ,Rosenthal SM,Varagas GA,et al.Nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis. N Engl J Med,2006,355:2099-2112.

10 Lauriat SM,Berl T. The hyponatremic patient:practical focus on therapy.J Am Soc Nephrol,1997,8:1599-607.

11 Ayua JC,Krothapalli RK,Arieff AI.Treatment of symptomatic hyponatremia and its relation to brain damage:a prospective study. N Engl J Med,1987,317:1190-1195.

12 List AF,Hainsworth JD,Davis BW,et al.The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone(SIADH) in small-cell lung cancer.J Clin Oncol,1986,4:1191-1198.

13 Anderson RJ, Chung HM, Kluge R,et al. Hyponatremia:a prospective analysis of its epidemiology and the pathogenetic role of vasopressin.Ann Intern Med,1985,102:164-168.

14 Sorensen JB,Andersen Mk,Hansen HH.The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone(SIADH) in malignant disease.J Intern Med,1995,238:97-110.

(编辑:邓 锋)


作者单位:215004 江苏苏州,苏州大学附属第二人民医院肿瘤科


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