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甲磺酸罗哌卡因与盐酸布比卡因低位硬膜外阻滞的效应比较

来源:《中华医药杂志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 目的 比较甲磺酸罗哌卡因和盐酸布比卡因用于低位硬膜外阻滞的临床效应,为甲磺酸罗哌卡因临床应用提供客观依据。方法 60例择期妇科手术病人,随机分别接受甲磺酸罗哌卡因(8。94mg/ml,观察组)或盐酸布比卡因(7。结论 甲磺酸罗哌卡因与盐酸布比卡因低位硬膜外麻醉均可产生良好的感觉和运动阻滞,两种......


【摘要】  目的 比较甲磺酸罗哌卡因和盐酸布比卡因用于低位硬膜外阻滞的临床效应,为甲磺酸罗哌卡因临床应用提供客观依据。方法 60例择期妇科手术病人,随机分别接受甲磺酸罗哌卡因(8.94mg/ml,观察组)或盐酸布比卡因(7.5mg/ml,对照组)施行的硬膜外阻滞。观察两组在感觉阻滞、运动阻滞、镇痛和肌肉松弛方面的效果,同时观察手术期间心电图P-R、QRS波间期的变化。结果 观察组和对照组感觉阻滞平面达到T6以上的病例分别为83.3%和86.7% ,Bromage≥2级的病例分别为76.7%和90%。观察组Bromage达到最大级别时间比对照组长(P<0.05),而观察组最大级别维持时间和运动阻滞维持时间均比对照组短(P<0.05),两组镇痛及肌松满意率差异无显著性。两组病人术中P-R、QRS波间期均在正常范围内。结论 甲磺酸罗哌卡因与盐酸布比卡因低位硬膜外麻醉均可产生良好的感觉和运动阻滞,两种药物药效学相似。

【关键词】  甲磺酸罗哌卡因;盐酸布比卡因;低位硬膜外阻滞

 An effective comparison of lower epidural block with methansulfonic ropivacaine and hydrochloric bupivacaine

    ZHANG Ling, HAN Qing.Department of Anesthesiology, Second People’s Hospital of Anqing City, Anhui 246004,China

    【Abstract】  Objective  To investigate the effect of methansulfonic ropivacaine and hydrochloric bupivacaine for lower epidural block in order to provide basis of the clinical application of methansulfonic ropivacaine.Methods  Sixty patients undergoing selective gynecologic surgery were randomly designed to receive 8.94mg/ml of methansulfonic ropivacaine (experiment group, n=30) and 7.5mg/ml of hydrochloric bupivacaine (control group, n=30) for lower epidural block. The sensory block, motor block, quality of analgesia and abdominal wall relaxation and the interval of P-R and QRS were assessed.Results  The percentage of sensory block to T6 level and Bromage≥2 scales were 83.3%, 86.7%, 76.7% and 90% in experiment and control groups respectively. The time of Bromage to maximal scale was longer in experiment group than that in control group (P<0.05). The duration of maximal Bromage scale and motor block were shorter in experiment group than those in control group (P<0.05). The quality of analgesia and abdominal wall relaxation were similar in both groups. In operation, the interval of P-R and QRS were all in the normal limits in both groups.Conclusion  Methansulfonic ropivacaine produces an epidrual block with the similar clinical effect as hydrochloric bupivacaine.

    【Key words】  methansulfonic ropivacaine; hydrochloric bupivacaine; lower epidural block

    甲磺酸罗哌卡因是国内开发生产的一种新型酰胺类长效局麻药,前期研究显示其结构、理化性质、药效学与药代动力学特点与盐酸布比卡因相似,但前者具有在高浓度时对心脏和中枢神经系统毒性低的特点。本研究对甲磺酸罗哌卡因和盐酸布比卡因低位硬膜外麻醉效果进行比较,为甲磺酸罗哌卡因临床应用提供依据。

  1  资料与方法

    1.1  一般资料  采用随机、单盲、成组平行对照设计,试验前对药物进行编盲。选择ASAⅠ~Ⅱ级、年龄25~60岁、体重55~65kg、择期妇科手术病人60例,根据随机表分为观察组和对照组。观察组30例,药物为安徽威尔曼振星药业有限公司研制生产的甲磺酸罗哌卡因(8.94mg/ml,批号:05072012);对照组30例,药物为上海禾丰制药有限公司生产的盐酸布比卡因(7.5mg/ml,批号:5H03072)。所有病人术前均无肝、肾功能异常,且心电图显示正常,均为首次接受腰段硬膜外阻滞,手术切口低于脐水平。

    1.2  麻醉方法  两组病人术前30min均肌注鲁米那钠0.1g和阿托品0.5mg,入室后建立常规监测:心电图(EKG)、无创血压(BP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及呼吸频率(RR),同时开放外周静脉输入复方氯化钠。待病人平卧休息5min后,于L2~3间隙常规硬膜外腔穿刺,向头侧置管3.5cm。改平卧后硬膜外腔注入试验剂量2%利多卡因4ml,5min后无脊麻或药物注入血管内征象,分两次注入研究药物10ml(中间间隔5min)。注药30min后,静注咪唑安定0.02mg/kg,开始手术。注药后超过2h,可根据需要追加用药5ml。术中牵拉痛明显者加用杜冷丁静注,如用杜冷丁效果不佳,或阻滞平面不能满足手术需要,则改为全身麻醉。

    1.3  观察指标

    1.3.1  硬膜外阻滞效应  (1)感觉神经阻滞效应:用7号注射针头针刺皮肤,以病人完全感觉无痛确定为感觉神经阻滞平面。记录感觉阻滞起效时间(从首次注射研究要物至T8平面感觉消失时间)和感觉阻滞上界(以脊髓阶段表示)。(2)运动神经阻滞效应[1]:采用Bromage评分法进行评定(0分,髋、膝、踝关节均可运动;1分,大腿不能对抗重力,但能运动膝和踝关节;2分,双膝以上不能运动,但能运动踝关节;3分,髋、膝、踝关节均不能运动)。运动阻滞起效时间(以Bromage评分为1分判定)为从首次注射研究药物至出现运动阻滞的时间。

    1.3.2  麻醉质量综合评价  以疼痛、肌肉松弛和病人反应为主要评价内容,观察者和手术医师在手术后进行麻醉满意度评分,分为3级:0分,完全无痛,麻醉效果满意,无腹肌紧张;1分,麻醉效果尚满意,疼痛轻微,用少量辅助用药即缓解,有腹肌紧张,但可接受;2分,麻醉效果不满意,疼痛明显,腹肌紧张,无法进行手术,需要改用其他麻醉方式。

    1.3.3  生命体征  包括BP、HR、SpO2及RR。用多功能监护仪标Ⅱ导联记录心电图,并规定低血压为SBP≤90mmHg,静注麻黄碱10mg;心动过缓为HR≤60次/min,静注阿托品0.25mg。如BP或HR不能回升可重复用药。

    1.3.4  观察时点  观察时点为麻醉前、注入试验量2%利多卡因4ml前后,注研究药物后每隔5min测定BP、HR、感觉神经阻滞平面和运动神经阻滞程度,直至手术开始,术中及术后改为每隔30min测定上述指标,直至Bromage评分恢复0时,终止观察。

    1.4  统计学处理  计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用单因素方差分析,计数资料比较采用卡方检验。所有资料采用SPSS11.0版软件处理,P<0.05为差异有显著性。

  2  结果

    2.1  一般情况  两组病人在年龄、身高、体重、ASA分级、手术时间、术中出血量及输液量等方面差异均无显著性。所有病人硬膜外均未追加用药。

    2.2  感觉神经阻滞效应  两组达到最高阻滞平面时间及阻滞平面固定时间约为24min,观察组和对照组分别有83.3%和86.7%病人的最高阻滞平面达T6以上,感觉阻滞达到的最高平面两组间差异无显著性(见表1)。表1  感觉和运动阻滞评定  注:与对照组比较,*P<0.05

    2.3  运动神经阻滞效应  观察组的运动阻滞起效时间比对照组长(P<0.05);而观察组Bromage达最大级别时间和最大级别恢复到0时间比对照组显著缩短(P<0.05),差异具有显著性;观察组和对照组分别有76.7%和90%病人Bromage评分达2级及以上(见表1,2)。表2  Bromage评分和麻醉质量评分注:与对照组比较,*P<0.05

    2.4  术中生命体征变化  硬膜外用药前两组病人BP和HR为差异无显著性,用药后两组变化趋势一致。随着硬膜外阻滞效应的产生,BP和HR渐轻度下降后维持平稳,之后随着硬膜外阻滞效应的消失,又渐恢复到或接近用药前水平,两组间差异无显著性。术中观察组和对照组各有6例发生低血压和(或)心动过缓。手术中,两组病人用甲磺酸罗哌卡因和盐酸布比卡因后均未出现明显的P-R、QRS间期延长等心电图变化,与未用药前差异无显著性。两组间比较差异亦无显著性。

    2.5  麻醉质量综合评估  术中镇痛效应、腹肌松弛程度及辅用杜冷丁的例数两组间差异无显著性。

  3  讨论

  局部麻醉药的重要理化特性是脂溶性、蛋白结合率和pKa。甲磺酸罗哌卡因和盐酸布比卡因都是酰胺类局麻药,研究表明[2],两者的蛋白结合率和pKa值相接近,但罗哌卡因相对于布比卡因而言脂溶性较低,浸润有粗大神经鞘膜A纤维慢且弱,因此出现对运动神经和感觉神经差异阻滞的效果,且此现象和药物浓度相关。本研究中,由于选用了较高浓度的局麻药,仅体现在运动阻滞起效时间甲磺酸罗哌卡因较晚于盐酸布比卡因,而Bromage达最大级别时间和最大级别恢复到0时间甲磺酸罗哌卡因均早于盐酸布比卡因,运动阻滞程度也稍弱于盐酸布比卡因。本研究中,因全组均为妇科手术,并且大多数病人均进行术后镇痛,影响感觉神经阻滞恢复判断的准确性,故以运动神经阻滞完全恢复(即Bromage=0)作为观察的终点。结果当大多数病人运动神经完全恢复时,感觉神经阻滞平面仍在T10以上,甚至有的病人感觉阻滞平面尚未开始下降,这些结果均与其他作者的报道作用相似[3,4]。硬膜外阻滞因节段性地阻滞了交感神经的传出纤维,使相应的阻滞区域血管扩张,引起相对血容量不足,出现BP下降;当阻滞平面上升达支配心脏的交感神经时,心迷走神经兴奋性相对增强,从而引起心动过缓。本研究中两组病人BP和HR变化趋势一致,硬膜外阻滞起效后渐下降,之后维持平稳。其中发生低血压和心动过缓病人的例数相同,并对用麻黄碱和阿托平的治疗效果反应一致。盐酸布比卡因是临床应用较多的局麻药,但其剂量过大或误入血管时,可导致严重的心脏毒性反应,主要表现为心血管功能衰竭,严重心动过缓,房室或室内传导阻滞或室性心律失常,甚至心搏停止且复苏相当困难[5]。而动物试验及临床研究表明[6,7],动物和人体对罗哌卡因的耐受性好,随剂量加大,出现心律失常的机会较少,其心脏毒性主要表现在心电图P-R、QRS波间期延长、心肌酶释放等[8]。本研究中,甲磺酸罗哌卡因对心脏毒性小于盐酸布比卡因的优点并未表现出来,这与硬膜外麻醉下,局麻药吸收较少,其血药浓度不足以引起毒性反应有关。但是,硬膜外穿刺及置管时有可能损伤血管或置管至血管内,可引起局麻药大量吸收入血,使其毒性反应增加。因此,尽管0.894%甲磺酸罗哌卡因和0.75%盐酸布比卡因在等容积时的临床疗效无明显差异,均可满足手术要求,达到满意的麻醉效果,但相对于布比卡因,罗哌卡因安全性较高。

【参考文献】
  1 张山,黄立宁,安波等. 罗哌卡因、左旋布比卡因与布比卡因低位硬膜外麻醉的比较. 临床麻醉学杂志,2007,23:113-115.

2 Winther JEW. Peripheral nerve block and ropivacaing. Am J Anesthesiol,1997,24(5;suppl):14-17.

3 周炬,贾瑞芳,左明章. 罗哌卡因和布比卡因在老年人脊麻中的应用. 临床麻醉学杂志,2006,22:580-581.

4 Tuttle AA, Katz JA, Bridenbaugh PO,et al. A doubleblind comparison of the abdominal wall relaxation produced by epidural 0.75% ropivacaine and 0.75% bupivacaine in gynecologic surgery. Reg Anesth, 1995,20:515-520.

5 Coyle DE, Porembka DT, Sehlhorst CS, et al. Echocardiographic evaluation of bupivacaine cardiotoxicity. Anesth Analg, 1994,79:335-339.

6 Rutten AJ, Nancarron C, Mather LE, et al. Hemodynamic and central nervous system effect of intravenous bolus doses of lidocaine, bupivacaine, and ropivacaine in sheep. Anesth Analg, 1989,69:291-299.

7 徐志明,李文硕. 临床麻醉学. 北京:人民卫生出版社,2000,315.

8 Knudsen K, Beckman SM, Sjovail J, et al. Central nervous and cardiovascular effects of i.v. influsion of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers. Br J Anaesth, 1997,78:507-514.


作者单位:246004 安徽安庆,安庆市第二人民医院麻醉科


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