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64例RBBB者Holter分析

来源:《中华医药杂志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【关键词】 RBBB Holter 鉴于右束支阻滞(RBBB)与冠心病与心律失常的关系[1~5],笔者对常规体表心电图RBBB者进行了24h动态心电图(Holter)监测,部分受检者尚进行了次极量活动平板负荷试验。现将结果报告分析如下。2008年来医院检查心电图的门诊与住院就诊者。从数万例资料中筛选出临床诊断明确、检查资料完整......


【关键词】  RBBB Holter

 鉴于右束支阻滞(RBBB)与冠心病心律失常的关系[1~5],笔者对常规体表心电图RBBB者进行了24h动态心电图(Holter)监测,部分受检者尚进行了次极量活动平板负荷试验。现将结果报告分析如下。

  1  资料与方法

    受检者系2003—2008年来医院检查心电图的门诊与住院就诊者。从数万例资料中筛选出临床诊断明确、检查资料完整的64例进行分析。选例标准是:(1)受检者常规体表心电图表现为典型的完全性RBBB,伴或不伴其他异常心电图表现、功能性右束支阻滞(3相右束支阻滞)、RBBB型室内差异性传导、发生于右束支内的蝉联现象等均剔除。(2)在体表心电图检查前后1个月内进行Holter监测,记录清晰,资料完整。有关的阳性标准为:平均24h心率<60次或总心搏数<8万次为持续性窦性心动过缓(SB),心率>60次时P-R间期>0.2s或实测P-R间期/相应心率最高P-R间期比值>1为P-R指数增大;(3)临床诊断明确。共64例,男47例,女17例,年龄27~76(平均52)岁。冠心病心绞痛23例,高血压心脏病21例,陈旧性心肌梗死10例,其中下壁4例,前壁及前侧壁6例。心肌炎后遗症期5例,健康者7例。   

    采用日本光电6353型3导心电图机,配以自行研制的PC586微机解释分析和档案系统,从数据库中调出相应的病历资料和原始心电图进行分析;Holter监护采用美国GE公司的闪光卡存储器式全息3导记录系统,为全面反映心脏情况,采用了CM5、CM1及MF导联进行监护,并在数据信息收取分析时,除进行常规程序操作外,进行24h心电图的全息扫查,借以发现系统程序所检测不出的异常心电事件。阳性片断均以等比例或减半幅度的格式进行图形报告的打印,ECG和Holter分析均由2名以上医师分析认同。

  2  结果

    Holter监测为持续性RBBB者59例,非持续性5例。非持续性RBBB中,2例为陈旧性下壁心肌梗死者,在夜间表现为QRS波一过性“常化”,伴一度及(或)文氏型房室传导阻滞;另外3例高血压心脏病患者表现为饮酒和剧烈活动时RBBB一过性消失,不伴P-R间期延长。有3例冠心病心绞痛者MF导联上QRS波一过性反向,并排除体位与电极接触原因。

    发生房性早搏36例,伴阵发性房性心动过速(PAT)17例,其中慢率AT 5例,短阵心房颤动(Af)3例。室性早搏(PVS)31例,其中频发13例,5例伴成对PVS,3例冠心病心绞痛者出现短阵室性心动过速(VT)伴CM1导联ST段一过性抬高,届时有典型心绞痛症状。持续性SB 2例,为高血压心脏病者。除上述1例伴QRS波形态改变的房室传导阻滞者外。25例在夜间发生P-R延长或P-R指数增大,其中3例为健康者。各种心律失常在部分病人中有多种表现。

    64例中共有13例发生ST段变化,其中CM1抬高伴胸痛2例,CM5及(或)MF压低11例。压低的11例中不典型胸痛4例,无症状7例。全部13例ST段原发异常在常规体表心电图上均无明显表现。

    64例中有20例进行了活动平板次极量负荷试验。其中阳性11例,可疑阳性3例,阴性6例。阳性和可疑阳性中,冠心病心绞痛12例,高血压心脏病5例,陈旧性心肌梗死1例。

 3  讨论

    传统的观点认为,RBBB若无其他心脏病临床证据,多无临床意义。这是因为:右束支位于右室流入道之右室间隔处,该部位血液动力活动较强,加之其主干细长,容易损伤断裂,发生激动的传导阻滞;右束支又是整个心脏不应期最长的部分之一,其激动的传导速度只要较对侧慢0.04s,便可产生体表心电图RBBB表现。换言之,体表心电图RBBB表现者,并不都是右束支的完全阻滞,其中相当一部分仅是激动在该部位的传导延迟。但是,近年来随着临床对RBBB引发心律失常、特别是“Brugada型ST段移位”[3]概念的提出和重视,对临床意义有了不同的认识。因为基于RBBB的Brugada综合征,可在无任何诱因的前提下自动引发室性心动过速(VT)、心室颤动(Vf)等严重的恶性心律失常、并极易导致心脏猝死[5]。有报告提示Brugada综合征右胸导联ST段抬高,部分病人可呈间歇性表现[4]。此外,RBBB不仅是心脏受损后的心电图表现之一[2],尚可作为缺血性心脏病预后的指征[1]。RBBB者心电图上表现为因除极顺序发生改变而导致的继发性ST-T改变。冠心病等心脏病变时常常掩盖因缺血所致的原发性ST-T改变,即在RBBB心电图中,很难从继发性改变中判断有否合并原发性改变,而Holter从动态对比观察的角度就比较容易。因此认为,Holter对RBBB者:(1)可发现是否为间歇性RBBB,因为临床间歇性出现的RBBB最大的可能是,传导仅属延缓而不是完全阻滞,借以与完全性RBBB分开。(2)容易在继发性ST-T改变的基础上发现对诊断心肌缺血极具诊断价值的活动性ST-T改变。(3)直接检测右胸导联ST段活动性抬高以及恶性室性心律失常的有无,诊断是否Brugada综合征。因此,对于RBBB者,特别是伴有临床冠心病易患病因素,有典型或非典型心绞痛、胸闷、心悸甚至晕厥症状者,常进行Holter检测,以发现常规体表心电图所不容易表现的缺血性ST段移位、室性特别是恶性心律失常,达到早期诊断、减少误诊之目的。

【参考文献】
  1 Brilakis ES,Wright RS.Bundle branch block as a predietor of long-term survival after acute myocardial infarction.Am J Cardiol,2001,88(3):205-209.

2 Seitelberger R,Wild T.Significurce of right bundle branch block in the diagnosis of myocardial ischemin in parients undergoing cardonary artery bypass grating.Eru J Canliothone Surg,2000,18(2):187-193.

3 Furubashi M,Uoo K.Prevalenca of asymptomatic ST segment elevation in right precordial leads wit right bundle branch block(Brugada - type ST shift) among the general Japnece pojmlation.Heart,2001,86(2):161-166.

4 Bertaglia E,Michieletto M.Right bundle branch block,internutent ST segment elevation and inducihle ventricular tachycarlia in an asymptonatic paient:an unusual praertion of the Brugda.G Ital Cardiol,1998,28(8):893-898.

5 Antezlevitch C,Yan GX.Cellular and inicmechanims responsiable for the Brugada sytmdrome.J Electrocardiol,2000,33:33-39.


作者单位:四川成都,攀钢集团成都医院B超室 广东惠州,南方医科大学惠州协和医院心内科


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