急性心肌梗死的治疗
摘要：急性心肌梗死是一种严重的心脏病，可随时危及患者的生命。现在，急性心肌梗死治疗已进入了再灌注时代［1～3］。急性心肌梗死后如果冠状动脉早期得不到再灌注，最终难免坏死，形成梗死区。急性心肌梗死的范围越大心肌丧失量就越多，心功能障碍越严重，病死率也越高。...
急性心肌梗死是
严重的心脏病，可随时危及
的生命。它是由于冠状动脉粥样硬化管腔狭窄，局部血栓形成，使血管闭塞，必须迅速采取有效措施，将闭塞的血管打通，以挽救濒死的心肌。现在，急性心肌梗死治疗已进入了再灌注时代［1～3］。急性心肌梗死后如果冠状动脉早期得不到再灌注，最终难免坏死，形成梗死区。急性心肌梗死的范围越大心肌丧失量就越多，心功能障碍越严重，病死率也越高。打通血管可减少并发症，降低病死率，改善近期、远期预后，必须尽快设法减少梗死范围。急性心肌梗死的治疗有紧急经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠脉搭桥术（CABG）、溶栓治疗及抗凝治疗等。
1 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）［4，5］
急诊经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）可将闭塞血管打通，为防止冠状动脉急性闭塞和再狭窄，可与冠状动脉内支架术合并应用。
1．1 经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） 是应用一种特制的远端球囊的心导管，通过另一引导管，在透视下经导丝引入冠状动脉狭窄部位，囊内局部加压后使狭窄的斑块崩裂及无斑块部分的血管壁撑大。本方法适用于一支或多支病变，但禁忌左主干病变。施行PTCA后，管腔狭窄直径比术前减少≥20%，并伴有症状改善作为成功的标准。
1．2 冠状动脉内支架术 为了防止PTCA后冠状动脉闭塞和再狭窄，狭窄部位>70%，可在病变处放置支架。
1．2．1 普通裸支架 在冠状动脉血管内机械地扩张和放入金属支架使冠状动脉闭塞的血管迅速开通，可挽救濒死心肌，缩小梗死面积。
1．2．2 药物洗脱支架和涂层支架［6～7］ 经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）术后的最突出问题是术后3～8
月再狭窄，单纯球囊扩张术后再狭窄发生率30％～50%［6］。普通裸支架术后冠状动脉再狭窄高达20％～40%［7］。
药物洗脱支架：通过包被于金属表面的聚合物携带药物，当支架置入病变血管内，药物自聚合物涂层中通过洗脱方式有控制地释放毛细血管组织而发生生物学效益。包括：雷帕霉素和紫杉醇洗脱支架，均通过抑制平滑肌细胞过度增生而预防支架内再狭窄。
涂层支架：通过不同方式将某种金属、药物或聚合物包被在金属支架表面，从而改变其表面特性，减少血栓形成，减轻平滑肌增生反应或增加X线可视性。涂层支架有：金涂层、铂涂层、碳化涂层、磷酸胆碱涂层。药物涂层有：肝素涂层支架，肝素主要在支架表面起作用，减少血栓形成，并非可控制性释放至血管壁组织之中，因此与药物洗脱支架不同。
2 溶栓治疗［8～9］
静脉溶栓治疗能有效使AMI病人血栓闭塞血管再通，使受累区域心肌恢复血液供应，减少梗死面积，改善心肌功能及提高成活率。治疗可在早期进行，费用相对低廉。但溶栓治疗存在一定缺陷，有25%的病人闭塞的血管不能再通，溶栓再通的血管存在高度狭窄，易发生再闭塞，而且部分病人因溶栓禁忌而不能接受治疗。
溶栓治疗的药物有：尿激酶、链激酶、重组的组织型纤溶酶原激活剂。它们可以使纤溶酶原转变成纤溶酶。后者是一种非特异性蛋白酶，不仅能溶解血栓中的纤维蛋白，还能分解血液中的纤维蛋白原和其他蛋白成分。从而使血栓溶解和血管再通，达到挽救缺血而濒于坏死心肌的目的。
PCI比溶栓治疗有较高的再通率，再通
安全、再灌注更快、更有效，因此能更多的挽救濒死的心肌，缩小梗死的面积。
3 抗凝和抗血小板治疗
患者AMI后，处于高凝状态，抗凝和抗血小板治疗可减少继发性的血栓形成，是
临床上心血管病治疗的重要组成部分。
3．1 静脉用肝素钠（又称肝素）抗凝治疗 肝素作为抗凝剂已广泛应用，肝素口服无效，主要采用静脉输注的方式，肝素在体内可以迅速起效。可用输液泵控制肝素用量，避免出血倾向。肝素用量应根据CT、APTT调节用量，一般肝素静脉滴注的情况下，上述凝血指标延长至正常对照的2～2.5倍，每天检测数次，达到肝素化后，在停用较大剂量肝素时，应逐渐减少肝素剂量后停用，以免发生“反跳”现象。肝素过量时可用鱼精蛋白1：1对抗。
3．2 低分子肝素钠 因肝素钠临床应用时的局限性，现目前多采用低分子肝素钠皮下注射，它的优点有出血并发症少，不需临床实验室检测，毒性小，安全、作用时间长，每日1～2次。常用低分子肝素有：法安明、速避凝等。
3．3 抗血小板治疗 没有应用禁忌的患者应立即给予300mg阿司匹林或巴米尔口服，连续服用3天。以后为75～150mg，每日１次。也可同时给予噻氯匹啶250mg口服每日1次，3天后改为每日1次。现在临床多采用口服阿司匹林的同时服用泰嘉300mg 1次，以后改为75mg，每日1次。
对于急性心肌梗死后的患者，向患者及家属介绍治疗方案后如果不同意接受介入治疗的患者，而且溶栓治疗时间已过，可采用抗凝和抗血小板治疗。
4 冠脉搭桥术（CABG）［10］
急性心肌梗死后，患者行冠状动脉造影证实为三支病变或冠状动脉阻塞部位在近段可行冠脉搭桥术（CABG），旁路移植术恢复心肌血液供应，提供一个良好的条件，由于现代外科的麻醉、体外循环、手术操作迅速发展，死亡率明显下降，是一种比较安全和合理的手术方式。
急诊介入治疗和静脉溶栓治疗为代表的早期梗死相关动脉血流重建术可显著降低死亡率，成为临床最基本的策略。
【参考文献】
1 石毓澍．关于冠心病的几个新概念． 临床荟萃，1990，5：1.
2 高润林． 急性心肌梗死的再灌注治疗现状．临床内科杂志，2001，18：11-14.
3 李广平，纪爱东，黄体纲．再灌注对左室收缩与舒张性能影响的实验研究．中国循环杂志，1995，10（7）：414-416.
4 李广平．实用心脏病诊断治疗学．北京：中国医药科技出版社，115-161.
5 沈卫峰．实用临床心血管疾病介入治疗学．上海：上海科技出版社，2004，5.
6 高润霖．药物涂层支架-介入心脏病学的突破性进展．中华心血管病杂志，2003，（3）161-162.
7 沈卫峰．药物洗脱支架临床展望．中华心血管病杂志，2003，11（11）：812-813.
8 中华心血管病杂志编委会．急性心肌梗死溶栓疗法参考方案．中华心血管病杂志，1996，24(5)：328.
9 陈再嘉，陈国芳，郭明．冠状动脉新鲜血栓与急性心肌梗死临床病理研究：Ⅱ．两者间因果关系的探讨．中华内科杂志，1980，19：433.
10 石毓澍，张鸿修．冠心病．天津：天津科学技术出版社，1981，6：264-272.
作者单位：300211 天津，天津医科大学第二医院心脏科
(编辑：罗 彬)
发布日期：2006-8-19
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