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异位肾4例的超声诊断

来源:中华医药杂志 作者:段承磊 2006-8-19
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摘要: 【摘要】 目的 探讨异位肾的临床超声诊断价值。方法 回顾性分析了4例异位肾患者应用实时超声多部位、多切面、多方位扫查,了解异位肾的超声显像特点。 结果 1例异位肾位于左侧胸腔伴胸腔积液,而肾盂无积水。1例为盆腔异位独肾。...


  【摘要】  目的  探讨异位肾的临床超声诊断价值。方法  回顾性分析了4例异位肾患者应用实时超声多部位、多切面、多方位扫查,了解异位肾的超声显像特点。 结果  1例异位肾位于左侧胸腔伴胸腔积液,而肾盂无积水;1例位于左侧腹合并肾旋转不良及输尿管结石伴肾盂积水;1例为盆腔异位独肾;1例盆腔异位肾合并感染、肾积脓;以上病例均经静脉肾盂造影及 CT 证实。  结论  超声能对异位肾做出准确诊断,并能了解其形态大小及有否并发症,并利用彩色多普勒探测肾蒂血管的位置及走行,而了解有否肾旋转不良,为临床提供了丰富的影像学依据。

     【关键词】  实时超声;异位肾

      异位肾是一种不多见的泌尿系畸形,若无合并症,临床多无症状,本院发现4例此类患者,进一步总结其伴有或不伴有合并症的声像图特点,同时结合其他检查对照分析,旨在提高其诊断率。

     1  资料与方法

     1.1  一般资料  回顾性分析本院超声诊断的4例异位肾患者,均为男性,年龄 31~47 岁,平均38岁,本组均由超声波首先检出,其中1例为体检时发现,1例为左侧腹绞痛就诊,1例为反复活动后心慌气短、左侧背部疼痛就诊,另1例为反复下腹痛伴尿频、尿急、尿痛就诊,均进行了尿常规检查、静脉肾盂造影及 CT 检查,且均支持超声诊断,例4有合并症经手术证实。

     1.2  方法  仪器采用百胜 AV—5 型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率 3.5MHz,增益调整适当,均在膀胱充盈时检查,行多部位、多切面、多方位扫查。

     2  结果

     例1:男性,31 岁,因反复活动后心慌气短就诊。胸部 X 线平片示:左侧肺基底段可见一 76mm×45mm 大小密度增高影,边缘清晰,余未见特殊,诊断:左肺基底段占位性病变。超声示:右肾形态大小及轮廓清晰,集合系统未见分离,左肾区未见肾脏图像,经多部位扫查,于左侧胸腔内见大小约 79mm×46mm 似肾脏图像,轮廓结构清晰,集合系统未见分离,输尿管不扩张,于该侧胸腔见前后径 79mm 暗区回声,CDFI 示肾门朝向内侧,肾血流正常,提示:左肾异位于左侧胸腔伴胸腔积液,后经静脉肾盂造影功能正常,CT亦证实,患者经住院抗痨治疗痊愈出院。

     例2:男性,47岁,因左侧腹突然绞痛而就诊,超声示:右肾大小 103mm×44.2mm,轮廓清晰,集合系统回声不均匀,内见多枚斑团状强回声,其中1枚约 6mm×5.6mm,后伴声影,右肾无分离,右侧输尿管不扩张;左肾区未见肾脏图像,经多部位扫查,于左侧腹见大小约 92mm×45mm 肾脏回声,轮廓清晰,肾实质回声均匀,肾门朝向肾前方,集合系统内见多枚约 4mm×4mm 强光斑回声,后伴声影,集合系统分离,肾盂大部分位于肾门外,前后径约 17.8mm,内为液性暗区回声,左侧输尿管上段内径约 6.7mm,于其上段见1枚约 5.8mm×5.4mm 强光团回声,后伴声影,其下方输尿管不扩张,输尿管膀胱开口位置正常,提示:(1)左侧异位肾旋转不良合并肾外肾盂;(2)左输尿管上段结石并左肾积水。经CT及静脉肾盂造影证实。

     例3:男性,38,岁,因体检发现肾异常。超声示:双侧肾区未见肾脏图像,于盆腔内膀胱右后方见一 116mm×58mm 肾脏图像,轮廓清晰,肾实质回声均匀,集合系统未见分离,输尿管不扩张,肾位置固定,提示:盆腔异位独肾。静脉肾盂造影:正常肾区未见双肾盂、肾盏显影,而于盆腔内见肾盂呈半月形边缘光滑清晰,密度较淡,其下方输尿管扩张清晰,膀胱充盈好,密度均匀,边缘清晰,意见:异位独肾。CT 检查意见同前。膀胱镜检查见膀胱内只有一个输尿管开口,位于右下壁。

     例4:男性,36 岁,反复下腹痛,伴尿频、尿急、尿痛,近半月来加重,出现畏寒、发热而就诊。查体:体温 37.4℃,心肺( - ),右下腹触及一 980mm×920mm 肿块,质中,实验室检查:尿红细胞( + )、白细胞( ++ )、脓细胞( - ),血白细胞 9.6x109/L,中性 0.86。超声示:左肾区见正常肾脏图像,实质与集合系统回声正常,无分离,输尿管膀胱开口正常;右肾区未见肾脏图像,于右下腹至盆腔内见一巨大液性暗区回声,大小约 980mm×940mm,周边清晰,壁厚薄不均匀,约 3~8mm,内透声性差,充满低回声光点群,CDFI 示暗区内无血流信号,右侧输尿管显示不清晰,膀胱受压。提示:盆腔囊性包块(异位肾囊性变不排除)。CT 诊断:盆腔内囊性包块。手术所见:膀胱右后方有一巨大囊性包块,直径 100mm,张力高,不活动,上方与腹主动脉紧贴,右侧与右髂血管紧贴,下方达小骨盆内,与周围紧密粘连,进行分离,发现囊性肿块有一蒂,极短,位于腹主动脉分叉处,疑诊为异位肾可能,其皮质菲薄约 5mm,右输尿管盘绕(较长),行右盆腔异位肾切除术。病理诊断:盆腔异位肾合并感染、肾积脓。

     3  讨论

     胚胎发育的早期,肾脏位置在盆腔内,以后由于脊柱的远端迅速生长,肾脏的位置则相对逐渐升高,并且从较高的平面获得新的血液供应,原有的血管亦随之消失,如果有胚胎时期的血管遗留,则可以阻碍肾脏的上升,使其停留于较低的位置,这就是形成异位肾的主要原因,致使肾脏上升发生障碍,或误升向对侧,即形成异位肾或交叉异位肾,异位肾可出现在髂腰部、盆腔或对侧,极少数异位肾穿过横膈进入胸腔。异位肾多无症状,或有下腹痛、肿物及压迫症状,常合并其他系统畸形,B 超、肾盂造影及 CT 检查可以诊断。

     盆腔异位肾约 600~1000 人中发生1例[1],占异位肾的 60%,约 10% 盆腔异位肾是孤立肾,少数可位于胸腔,若位于对侧称为交叉异位肾。异位肾常发育不良,一般较小,呈扁平状或球状,输尿管过长或过短,以过短多见,病因大多为胚胎期肾血管发育异常所致,使肾脏达不到正常位置而形成[2],盆腔异位肾的血供多来自远端腹主动脉或髂动脉,异位肾易继发感染,超声检查能清晰显示肾小盏、大盏、肾盂及输尿管,从而明确诊断。但须与肾下垂、游走肾、肾缺如或孤立肾鉴别[3],肾下垂多发生在成人,因解剖组织疏松,引起肾位置异常,输尿管长度及肾动脉位置均正常,因而输尿管常常是弯曲而松弛的,一般超声检查卧位变立位时,肾脏下降超过两个腰椎体高度,即可诊断肾下垂,有别于异位肾;游离肾是由于异常的肾动脉供应及肾脏为异常的腹膜所包裹而引起,表现为活动度特别大,在改变体位时尤其明显,输尿管长度正常,游离肾与肾下垂均能还纳到正常位置,而异位肾不能还纳到肾窝正常位置,异位肾、肾下垂及游离肾三者鉴别较困难,超声可较准确判断其位置及形态;一侧肾区未探到肾脏不能盲目做出肾缺如或孤立肾的诊断,肾缺如诊断前务必仔细探测异位肾可能出现的部位,如髂腰部、盆腔、对侧肾下方和同侧横膈附近,在确定不存在异位肾时才能下诊断,肾缺如还应与结核自截肾、肾发育不全或肾萎缩鉴别,肾缺如则对侧孤立肾可代偿性增生,肾形增大,而异位肾健侧肾形态大小正常。

     超声通过肾内部结构的显示可除外腹部肿块,本组2例盆腔异位肾,其中1例为盆腔孤立独肾,无并发症,另一例继发感染,导致输尿管粘连、梗阻,肾盂、肾盏大量积脓,肾盏进行性扩大,使异位肾失去了正常肾小盏、大盏的形态,表现为一巨大的囊性包块仅有很薄如囊壁的肾实质[4],因其位置异常,肾形态、内部结构异常,给超声诊断增加了一定难度,盆腔内囊性病变,须与盆腔脓肿、盆腔内囊性畸胎瘤,女性须与卵巢囊肿、囊腺瘤鉴别。结合CT、静脉肾盂造影、超声表现综合分析,有助于本病的诊断,选择性血管造影如能发现异位肾动脉可明确诊断。

     位于下腹或盆腔内的异位肾,可因压迫邻近器官或神经丛而引起下腹、腰骶部疼痛、膀胱刺激症状、顽固性便秘、甚至引起难产,体格检查时可因在下腹部扪及肿块而误诊为腹部或盆腔肿瘤,诊断可将超声作为首选检查。当异位肾并发感染、结石时,出现局部疼痛、尿频、脓尿等症状,盆腔内异位肾压迫邻近器官(如直肠、子宫等),而引起相应的症状,偶因腹部触及肿块,而误诊为阑尾炎、回盲部肿瘤或结核、卵巢肿瘤等疾病,排泄性尿路造影可明确显示肾盂的位置,逆行性肾盂造影可了解输尿管的走向,对交叉异位肾的诊断有价值。临床上往往把异位肾作为腹部肿块来做超声检查(有把异位肾当作肿瘤切除的报道),从超声声像图上很容易辨认出肾脏图形,从而得到确诊,避免误诊。

     异位肾位于胸腔极少见,在胚胎 8 周,肾脏继续上升,对未完全形成的膈可能有压力,故先天性胸内肾约半数合并横膈疝,多见于左侧及男性,较健侧肾小,其纵轴多较直与脊柱平行,多无症状,常在超声体检时发现胸内异位肾或胸部 X 线检查时发现横膈上有肿物,肾盂造影可确诊。

     异位肾常伴有旋转不良(肾盂、输尿管位置向前),其外形可呈三角形、圆盘形或卵圆形,表面分叶比较明显,肾旋转不良时,肾盂积水或肾血管的异常走行,使超声检查时易诊断为肾周积液,彩色多普勒血流可鉴别之。

     异位肾易并发感染、结石与积水;以往传统 X 线诊断主要依靠静脉肾盂造影,随着超声医学的发展,异位肾的诊断变得更容易,但盆腔内异位肾受浅表肠道内容物干扰,容易漏诊,检查前最好空腹,做肠道准备,检查时如有必要,应加压探测和充盈膀胱探测以减少影响。笔者认为诊断异位肾,超声可作为首选,它具有经济、简捷、迅速、准确、无创伤、可重复检查的优点,彩色多普勒对异位肾的识别和诊断很有帮助,为临床提供了有价值的影像学依据。

  【参考文献】

     1  吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学,第5版.北京:人民卫生出版社,1992,1772.

     2  上海第一医院. X 线诊断学,第3册.上海:上海科学技术出版社,1978,1192.

     3  周永昌,郭万学.超声医学,第3版.北京:北京科学技术文献出版社,2000,1004.

   4  李果珍.临床体部 CT 诊断学.北京:人民卫生出版社,1986,186.

  作者单位: 445600 湖北咸丰,咸丰县人民医院心超室

    (编辑:石  岚)


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