摘要: 随着社会主义市场经济体制的建立和完善，医疗体制改革及医保制度的实施，全民法制观念不断地提高，坚持以病人为中心和以效益为生命的质量宗旨和医疗服务方向，建立并完善病案管理规范和标准，以保证和提高病案质量为目标，将与病案服务有关的各质量要素和各项工作按照系统管理原理，组织起来，并形成一个目标明确、责任权......
随着社会主义市场经济体制的建立和完善，医疗体制改革及医保制度的实施，全民法制观念不断地提高，坚持以病人
中心和以效益为生命的质量宗旨和医疗服务方向，建立并完善病案管理规范和标准，以保证和提高病案质量为目标，将与病案服务有关的各质量要素和各项工作按照系统管理原理，组织起来，并形成
目标明确、责任权利相结合、协调而有效率的管理工作系统
为将病案作为医疗服务的产品，确保病案书写符合本行业标准，为临床医疗、医学研究及医学教学提供服务，以及为司法、公安、保险、病人和医院等方面提供法律证据。
病案是一个医院医疗、教学、科研和医院管理工作信息的重要载体，是病人病情及其病变和转归过程的记录。简单地说病案是信息的集成，是后续管理工作的源头，如何保证病案
个源头中信息既是必要的又是充分的，就必须建立一个统一且规范的标准。目
本市卫生局根据卫生部的通知和要求，结合本市的实际情况，已经通过文件形式下发了关于新版《住院病案首页》应用标准通知，要求从今年7月起全部按新标准执行，从行政上制定了病案首页的标准，为医院程序化和规范化管理病案，提高医院整体的素质，实现医院现代化和科学化管理提供了必要的保证。
1 领导重视适当投入
领导重视和各级职能部门相互协作是提高病案管理质量的前提保证。病案质量管理绝不是仅涉及某方面、几个人的事情，它需要建立从医院领导到参与病案的每个人完整的管理体系，在整个体系中每个环节都会影响到病案管理的质量，这就要求每个环节的传递始终处于受控状态。尤其是今年九月即将施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，明确规定了医院是医疗诉讼中的举证责任者，这一规定使医院病案质量管理工作显得尤为重要。因为病案质量的好坏不仅直接反映一个医院的医疗质量和医务人员的医疗技术水平，
重要的是医院和医师自我保护必备的法律依据。同时医院需要投入一定的资金购买必要的设备，确保病案管理工作的需要，如：计算机、装订机、复印机和滚动式病案储存密集架，改善管理的软件和硬件设施。
2 病案内容的规范化
从某
意义说病案规范化就是病案内容的标准化。虽然我市历来对住院病案首页的填写内容有严格的要求和标准，但实际工作中依然存在一些问题，具体表现为：(1)病案首页填写不完全，诊断名称不标准。(2)病案书写中有空项、漏项。(3)诊断依据不充分，主诉缺项或冗长。(4)病案记录如流水账，内容空洞，缺少实质内涵或有的病案中无入院记录、无病程记录等诸如此类的问题。
这些问题的存在，反映出病案规范化尚有不足。规范化程度不高的原因，在于没有统一完整的配套标准。由于医疗行业具有
学科融合的特点，医疗服务对象存在个体差异性，即不同病种、不同病人和不同病情间差异巨
，加上医师个人随意性等特点，增加了病案内容标准化的特殊性和复杂性，但目前仍可在几个方面可以进行标准化工作：(1)疾病分类标准化。在原有使用ICD－9的基础上更新使用ICD－10，使疾病诊断更加规范化，更好地与国际接轨。(2)病案格式的标准化。目前标准化程度比较高的是病案首页，所以病案首页计算机管理普及度比较高，而其他内容除某些专科检查项目外都缺少格式化标准，这也极大地限制了计算机的管理和应用。(3)病案内容的标准化。由于医疗行业自身存在的特殊性和复杂性决定了这是标准化的难点。病案质量仅依靠医生自主性就有很大的波动性，但具体细化到科室，编制规范化的表格、表单，将病案的文字叙述变为填写方式，既能克服书写重复、顺序混乱、漏项、记流水帐、内容冗长而无实质等问题，也为整个病案微机化管理创造了条件。
3 管理病案规范化
管理病案的工作主要由病案室承担。如何规范操作，是我们从事这项工作的人员要考虑和执行的。我们应该从几个方面着手：(1)制定管理制度，明确权责。(2)加强业务学习，增加从业人员的知识面。(3)制定工作流程标准，将病案这个信息源组织和整理好。(4)做好病案管理工作设施的标准化，其中微机软件系统需要有前瞻性和规范化的设计。(5)直接与临床收入挂钩，有效地控制病案质量，强化病案管理的规范化。
为了加强病案的全面科学化管理，我们建立了病案管理一整套切实可行的管理制度，如：《病案管理人员职责》、《病案管理制度》、《病案借阅制度》、《病案保管制度》等。建立了出入院登记、死亡登记、姓名索引、疾病分类索引、中毒损伤索引、手术索引、填写肿瘤和传染病卡片寄送有关研究单位，既满足了各项管理质量检查又能为临床教学、科研提供必要的
据资料。
提高病案管理人员的自身素质和业务素质。病案管理人员院要有良好的身体素质、心理素质外，还必须有熟练的专业技术和丰富的管理知识。为了提高病案管理人员的自身素质和业务素质，我们组织病案管理人员走出去参加各种病案管理学习班。对在职人员进行继续医学教育和岗位培训，鼓励大家多渠道、多方式学习专业知识、医学知识、计算机知识和其他新知识。支持大家积极参加一些学术交流会和研讨会，掌握病案管理方面的最新动态。
病案管理规范化需要系统研究，不能短期内就得出一个结果，事实上规范化工作永远没有结果，所做的任何工作都只能是相对于前一阶段的提高，因为规范化工作是个动态过程，随着新问题、新技术不断出现，规范化工作内容将更加丰富和完善。
4 病案质量考核的标准化
考核不是目的，但却是达到目的的重要手段。标准是测量事物的准则，是管理工作的依据。考核标准不规范，我们的质量行为就缺乏规范有效的评估依据，病案质量控制就不能全面落实。
抓病案书写质量，从源头把好质量关。我院制定了《住院病案质量标准》和《病案书写规范》下发各临床科室，对新毕业的住院医师及来院进修、聘用人员、实习医师加强岗前培训，学习规范化病案书写，定期组织病案评审，建立奖优罚劣奖惩制度，杜绝丙级病案归档。
患者在医院接收的诊断、治疗时间不同，检查内容不同，病历书写要求亦不同，考核标准也要有区别。考核的主要内容包括：(1)病案首页，(2)出院记录，(3)病案完整性，(4)住院记录，(5)病人主诉，(6)病史记录，(7)体格检查及专科情况，(8)诊断，(9)首次病程，(10)病程记录，(11)三级查房，(12)护理记录等内容，每一项又可细分为多个子项。制定相应的质量控制程序，使病案质量管理不仅以终末环节质量控制为主，而且将终末环节质量控制与中间环节质量控制相结合，以中间环节质量控制为主的病案质量控制方法，变被动为主动，使病案质量控制贯穿于病案形成的全过程。充分调动各级医生的积极性，及时发现问题，及时修正，而不仅靠最后环节的检查、修改。这无疑是提高医疗质量和病案质量的重要方面，是病案规范化的重要保障。
充分利用病案资料信息，在病案资料中寻求医院经营管理的现状及水平，提供对医院经济管理具有指导性的信息和建议，体现病案资料对提高医院社会效益和经济效益的价值。根据病案资料内容提供医院各种医疗统计指标的数据，供院领导制定计划和指导工作。根据各种诊疗费用的收入，统计各病种的平均费用成本，为有效控制药费占住院总费用的比例提供可靠的数据。在提高确诊率、保证疗效的前提下，有效控制医院感染及并发症的发生，缩短病人的平均住院日，有效地利用病床资源，加速病床周转，降低医药费用，医院和科室效益得到显著增长。
病案是医学信息的重要载体，随着医疗改革的不断发展，应进一步搞好病案管理工作，推动病案管理工作向计算机化、网络化方向发展，把我院的病案管理工作推向一个崭新的阶段。系统地解决了病案管理模式中质量要素，质量职能，质量管理范围、手段、方式和力度等环节中的问题。通过此控制程序的建立，将病案流程中的各个环节进行规范化，强化标准化管理的要求，实现PDCA循环运作的程序化。
病案管理是一种信息管理，其发展的外部条件和内在因素都在不断的成熟，它由过去的手工劳动转人对现代科技的应用。病案管理是一个复杂的系统工程，是一个源与流的铸造过程，使用和管理是使病案达到科学化、规范化、信息化的重要动力和源泉。
病案管理和管理病案是不同概念，病案管理是系统管理科学，其覆盖面更为广泛。因此病案管理规范化工作更为复杂。将规范病案管理工作局限于病案室是片面的。病案室只是整个病案质量管理中的最后一环，需要将病案管理工作分解到各环节中去，层层把关，病案管理的规范化既是病案本身的规范化，又是管理工作的规范，缺一不可，而病案规范化过程某种意义上就是病案标准化。管理规范化就是质量管理行为的规范化。
规范病案管理工作是个系统工程，日常工作中遇到的病案书写不规范、缺页、漏项等的情况，是病案管理中行为不规范的某种反映，是我们病案管理规范化需要解决的问题，但不是全部，其涉及到的内容应更为广泛。深入研究会发现病案管理规范化工作应从两个方面着手：一是病案的规范化，二是管理的规范化。这两方面涉及到整个病案管理质量全过程，两者是相辅相成的关系，仅强调其中任一方面，是不完整的，前者是源的制作控制，后者是流的过程控制，在此研究讨论病案管理规范化必须也涉及到事情的两个方面。
未来社会属于信息社会，它的实现依赖于信息技术的现代化。病案管理人员要参与信息的分析预测活动，将病案中的原始资料转化为数据，将数据转化为信息，这是病案管理工作中的一次全面的质的飞跃，也是适应社会主义市场经济条件下市场竞争和医疗保险制度改革的需要。
作者单位：200032 上海，复旦大学附属儿科医院信息科
(编辑：余 强)
