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慢性胃炎的治疗

来源:中华医药杂志 作者:宿美云 2006-8-19
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摘要: 治疗慢性胃炎,除了消除病因、调整生活方式外,药物治疗是常用方法之一。1 治疗前提是根治幽门螺杆菌目前,已研究证实幽门螺杆菌(Hp)与人类多种疾病有关,尤其与以下四种疾病密切相关:(1)慢性胃炎。Hp的致病机制并不是很清楚,但是现已公认Hp是B型胃炎的重要致病因子,慢性胃炎病人有95%感染Hp。根除Hp的方案很多可归......


    治疗慢性胃炎,除了消除病因、调整生活方式外,药物治疗是常用方法之一。

  1  治疗前提是根治幽门螺杆菌

  目前,已研究证实幽门螺杆菌(Hp)与人类多种疾病有关,尤其与以下四种疾病密切相关:(1)慢性胃炎;(2)消化性溃疡;(3)胃癌;(4)NALT淋巴瘤。Hp的致病机制并不是很清楚,但是现已公认Hp是B型胃炎的重要致病因子,慢性胃炎病人有95%感染Hp。其在溃疡病的发病机制中也起着不容忽视的作用。所以根除Hp可以降低溃疡复发率和改变十二指肠溃疡的自然病史。根除Hp的方案很多可归纳为两大类:一类含铋制剂;另一类含质子泵抑制剂(PPI)或H2受体阻断剂(H2RA)。现在认为一个理想的治疗方案应该包括:(1)Hp根除率≥90%;(2)溃疡愈合迅速,症状消失快;(3)病人依从性好;(4)不产生耐药;(5)疗程短,治疗简便;(6)价格便宜。目前倾向于用抗分泌药与两种抗生素联合低剂量、短疗程的治疗方案。常用PPI+阿莫西林+甲硝唑,Hp的根除率约在75%~85%,三联疗法中若将一种抗生素换成克拉霉素,Hp根除率可以增加10%~15%左右[1]。

    根据1999年全国幽门螺杆菌科研协作组专家会议,关于Hp感染的治疗在国内推荐如下方案:(1)PPI+两种抗生素;①PPI标准剂量+克拉霉素0.25g+阿莫西林1.0g bid×1周。②PPI标准剂量+阿莫西林1.0g+甲硝唑0.4g bid×1周。③PPI标准剂量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g bid×1周。(2)铋剂+两种抗生素:①铋剂标准剂量+四环素0.5g+甲硝唑0.4g bid×2周(也可用替硝唑0.5)。②铋剂标准剂量+阿莫西林0.5g+甲硝唑0.4g bid×2周。③铋剂标准剂量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g bid×1周。(3)其他方案:①雷尼替丁枸掾酸铋(RBC)0.4g替代推荐方案中的PPI。②H2受体阻断剂或PPI标准剂量+推荐方案2组成四联疗法。疗程1周[2]。

  综上所述,每一个方案都难以同时达到理想方案的标准,质子泵抑制剂如奥美拉唑与克拉霉素或阿莫西林、甲硝唑联合治疗Hp感染,其根除率可达79%~96%,但费用较高,难以广泛应用,而且阿莫西林不能用于青霉素过敏者,使该方案应用受到一定限制。传统三联虽然相对便宜,但病人依从性稍差,含痢特灵的治疗方案价格便宜,但也存在病人依从性问题。

  所以治疗方案的选择:首先应遵循理想方案的标准,即简单、有效、经济、无毒副作用、病人依从性好,其中疗效和副作用是决定选择何种方案的主要因素。概括起来分为以下几点:

  (1)方案因病种稍有差异:活动性消化性溃疡疼痛症状明显时,选用抗酸分泌剂为基础的方案。

  (2)以疗效为主:PPI+两种抗生素。抗生素选择克拉霉素,可使Hp的根除率提高10%~15%。

    (3)考虑经济问题:可选用H2受体拮抗剂(H2RA)或铋剂+两种抗生素,如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、阿莫西林。

  (4)疗程:推荐1周,一般不超过2周。

  (5)根除治疗失败者:可酌情更换敏感药物或适当增加抗生素(克拉霉素,阿莫西林)[2]。

  2  重点保护与营养胃黏膜

  慢性胃炎是一种胃黏膜损害。一些药物可在胃黏膜表面形成保护膜,使之与有害物隔离,或可吸附有害物,或可加强胃黏膜的保护力量,或加速修复过程。
常用药物的选择:

  (1)硫糖铝片(舒可菲):被称为“多功能保护伞”,常用量1.0g,每日3~4次,在餐前及睡前服用,偶有便秘、恶心、腹痛等不良反应,严重者可分别用胃肠舒(或镁铝合剂)、维生素B6、654-2(或颠茄片)等处理。此药不宜与雷尼替丁、甲氰咪胍、奥美拉唑、多酶片同服,必需时应隔0.5h以上。

  (2)胶态铋:国内常用的有枸橼酸二钾铋(得乐)、果胶铋(维敏),后者可能略优,常用量每日4次,每次1.0g,前3次饭前半小时服,第4次晚餐后2h服。1个疗程28天,连用时应间隔1周以上,服药期间可使大便及舌苔发黑,停药后可消失。注意服药时不得同时食用牛奶等高蛋白饮食和抗酸剂,以免减弱疗效。

  (3)氢氧化铝凝胶或镁铝合剂:除有保护作用外,尚有较弱的中和酸作用,注意前者可引起便秘。一般15mg,1日3次,餐前服。此药不宜用于有胃出血的病人和肾功能不全的病人,不宜与四环素同用。

  (4)其他:可酌情选用胃膜素、维酶素、猴头菌片等。

  3  辅助-对症药物的选用

  胃炎有多种症状,但并不都是由“炎症”引起,完全抗炎治疗也不一定有效,说明引起症状的机制比较复杂,对症治疗不但可解除患者的痛苦,还可以建立治疗信心,是慢性胃炎药物治疗不可缺少的部分。

  (1)胃肠动力药:对早饱、腹胀、反酸等症状有效,如吗丁啉10mg,1日3~4次,或普瑞博思5mg,1日3~4次,为常用药。后者对有便秘的患者效果较好,但有严重心脑血管疾病者应慎用。

  (2)抑酸药:慢性胃炎不一定高胃酸,有些慢性萎缩性胃炎胃酸就偏低,但对抑酸药的反应良好,可能与减轻胃酸刺激有关。常用雷尼替丁150mg,1日1~2次;甲氰咪胍400mg,1日1~2次;法莫替丁(信法丁)20mg,1日1~2次;亦可用奥美拉唑20mg,1日1次。

  (3)助消化药:多酶片、乳酸菌素片、乳酶生、干酵母片等均可选用。腹胀明显的病人,也可加服二甲基硅油(消胀片)。

  非处方药中有些沿用日久的复合制剂,常将数种功能集于一身,仍有使用价值,如胃仙-U、乐得胃、胃得乐、胃必治等。中药依辨证施治,也有较好的疗效。

  4  提醒—选药原则及注意事项

  如何选择合适的药物?笔者认为应根据患者的临床症状,并参考胃镜检查和过去用药的反应来选择,努力做到解决问题个体化,而不强求一律或理论上“合理”。当前在用药中有几种情况值得注意:

  (1)服药多而杂:同时处方4~5种或更多药物,这样同时使用的药物越多,药物不良反应率越高,对已有损害的胃难免负担过重。

  (2)随意使用抗生素:把胃炎当一般细菌性炎症来“消炎”,随意挑选单一抗生素来治疗幽门螺杆菌,这样做有害无益,尤其会给以后正规的根治幽门螺杆菌带来抗药性的困难。

  (3)要求“完全治愈”:慢性胃炎特别是肠腺化生(肠化)和不典型增生者,这些变化是机体对炎症与萎缩的一种补偿和修复反应,除非重度改变,并非全是癌前病变,要求治疗到完全正常(病理切片的完全正常)不切合实际。何况目前并无肯定的“灵丹妙药”,比较切实可行的方法是定期做胃镜复查,做到基本无临床不适症状即可。

  【参考文献】

  1  胡伏莲.幽门螺杆菌与消化性溃疡.中国医刊,2000,5.

  2  李新普.胃炎的药物选择.中国医学论坛报,2004,9.

  作者单位: 100038 北京,水利部发展研究中心医务室

  (编辑:邓锋)


 


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